FORMAT CHECKLIST TANDA DAN GEJALA PADA PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V

(......................) (......................) (......................) (......................) (......................)

No Tanda dan Gejala Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

1 Menolak melakukan
perawatan diri:
Kebersihan diri,
berpakaian, makan
dan minum dan
eliminasi

2 Menyampaikan
ketidakinginan
melakukan perawatan
diri: Kebersihan diri,
berpakaian, makan
dan minum dan
eliminasi

3 Menyatakan tidak
tahu cara perawatan
diri: Kebersihan diri,
berpakaian, makan
dan minum dan
eliminasi
4 Kulit, rambut, gigi,
kuku kotor

5 Pakaian kotor, tidak

rapi dan tidak tepat

6 Makan dan minum

tidak beraturan

7 Eliminasi (buang air

besar/BAB, buang air
kecil (BAK) tidak
pada tempatnya

8 Lingkungan tempat
tinggal kotor dan tidak
rapi

Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V

(......................) (......................) (......................) (......................) (......................)

No Tanda dan Gejala Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

9 Ketidakmampuan
menyiapkan
perlengkapan mandi

10 Ketidakmampuan
melepas dan
mengenakan pakaian
11 Ketidakmampuan
mengambil
makanan/minum
sendiri

12 Ketidakmampuan
menggunakan toilet

JUMLAH