MAKALAH SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA (OKSIGENASI) DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKB

(Cidera Kepala Berat) pada Ny. D DI RUANG USAMAH

RSI MUHAMMADIYAH KENDAL

Disusun guna memenuhi tugas praktik profesi Keperawatan Dasar Profesi

Dosen Pembimbing : Dafid Arifiyanto, S.Kep., Ns.,Sp.Kep.MB
Clinical Instructure : Ns. Gati Sulistyowati, S.Kep

Disusun Oleh :
1. Ahmad Khodhi Mayliyan (202202040028)
2. Atika Noviyanti (202202040029)
3. Diah Aprillia Savitri (202202040043)
4. Yossy Saputri (202202040046)
5. Muhamat Efendi (202202040058)
6. Siti Amiroh Khoirunnisa (202202040063)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

DAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

MAKALAH KASUS SEMINAR

Judul Makalah : Asuhan Keperawatan Pada Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi)

Dengan Diagnosa Medis CKB (cidera Kepala Berat) Pada Ny.D Di
Ruang Usamah RSI Muhammadiyah Kendal.
Disusun oleh :
1. Ahmad Khodhi Mayliyan (202202040028)
2. Atika Noviyanti (202202040029)
3. Diah Aprillia Savitri (202202040043)
4. Yossy Saputri (202202040046)
5. Muhamat Efendi (202202040058)
6. Siti Amiroh Khoirunnisa (202202040063)

Program studi : Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Pekajangan pekalongan

Kendal, Oktober 2022

Mengesahkan

Dosen Pembimbing Pembimbing Klinik I

Dafid Arifiyanto, S.Kep., Ns.,Sp.Kep.MB Ns. Gati Sulistyowati, S.Kep

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat tuhan yang maha esa yang telah memberikan
rahmat dan juga karunia-nya kepada kami, sehingga dapat berhasil menyelesaikan tugas
makalah ini secara tepat pada waktunya yang berjudul “Makalah Seminar Asuhan
Keperawatan Pada Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi) Dengan Diagnosa Medis CKB
(cidera Kepala Berat) Pada Ny.D Di Ruang Usama RSI Muhammadiyah Kendal”.
Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada Gati selaku Clinical Instructure Ruang
Usama RSI Muhammadiyah Kendal dan Dafid Arifiyanto, S.Kep., Ns.,Sp.Kep.MB selaku
dosen pembimbing akademik yang membimbing kami dalam pengerjaan tugas makalah ini.
Kami juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang selalu setia membantu
proses pembuatan tugas makalah ini. Dalam makalah ini kami banyak membahas mengenai
permasalahan pada pasien kebutuhan dasar manusia (oksigenasi) dengan Diagnosa Medis
CKB.
Diharapkan dengan adanya makalah ini dapat memberikan informasi kepada kami
semua. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik
dan saran dari semua pihak yang bersifat baik dan membangun selalu kami harapkan untuk
kesempurnaan makalah ini. Diakhir kata, kami ucapkan terima kasih kepada anda semua
yang telah berperan didalam meyusun  Makalah ini dari awal sampai selesasi . Semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan apa yang baik untuk segala usaha kita. Amin.

3
DAFTAR ISI

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma merupakan penyebab utama kematian pada populasi di bawah 45
tahun, dan merupakan penyebab kematrian nomor 4 di dunia. Lebih dari 50%
kematian disebebkan oleh cedera kepala dan kecelakaan kendaraan bermotor. Setiap
tahun yang mengalami cedera kepala lebih dari 2 juta orang, 75.000 orang di
antarannya meninggal dunia. Lebih Dario 100.000 orang yang selamat akan
mengalami disabilitas permanen (Widiyanto, 2018).
Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena
trauma, baik tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robeknya
subtansi alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cerebral
disekitar jaringanm otak akibat cidera kepala (Batticaca, 2020).
Cedera kepala memberikan gangguan yang sifatnya lebih kompleks bila
dibandingkan dengan trauma pada organ tubuh lainnya. Hal ini disebabkan karena
struktur anatomic dan fisiologik dari isi ruang tengkorak yang majemuk, dengan
konsistensi cair, lunak dan padat yaitu cairan otak, selaput otak, jaringan saraf,
pembuluh darah dan tulang (Retnaningsih, 2019).
Angka kejadian cedera kepala pada laki-laki 58% lebih banyak dibandingkan
perempuan. Ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi dikalangan usia produktif
sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah disamping
penanganan pertama yang belum benar-benar rujukan terlambat (Smeltzer & Bare,
2017). Kematian sebagai akibat dari cedera kepala dari tahun ke tahun bertambah,
pertambahan angka kematian ini antara lain karena jumlah penderita cedera kepala
yang bertambah dan penanganan yang kurang tepat atau sesuai dengan harapan kita
(Smeltzer & Bare, 2018).
Semua bentuk trauma cedera kepala membutuhkan terapi dan penatalaksanaan
yang intensif mulai dari tindakan premedikasi, pembedahan sanpai perawatan pasca
operasi (Ignatavikus, 2020). Menurut Mendelow (2018), kurang dari 0-5% dari semua
pasien dengan cedera kepala membutuhkan kraniotomi untuk hematoma intracranial
serta diperlukan penanganan yang serius didalam memberikan asuhan keperawatan

5
 pada klien cedera kepala, dalam hal ini perawat memegang penanan pentimh terutama
dalam hal pencegahan komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus cedera kepala.
Pada pasien dengan cidera kepala berat akan mengalami gangguan oksigenasi.
Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas berbagai organ atau sel
(Carpenito Lynda Juall, 2012)
Berdasarkan latar belakang diatas kelompok tergugah untuk mengambil kasus
kelolaan kelompok untuk diseminarkan pada pasien cidera kepala berat dengan
tindakan posisi tidur nyaman (30 derajat atau tanpa pengalas) dan pemantauan GCS
secara berkala di ruang usamah RSI Kendal.
B. Tujuan
1. Umum :
Makalah ini bertujuan untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Pada Kebutuhan
Dasar Manusia (Oksigenasi) Dengan Diagnosa Medis CKB (cidera Kepala Berat)
Pada Ny.D Di Ruang Usamah RSI Muhammadiyah Kendal dengan menggunakan
asuhan keperawatan.
2. Perawat :
Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar manusia (oksigenasi) Dengan
Diagnosa Medis CKB (cidera Kepala Berat) Pada Ny.D Di Ruang Usamah RSI
Muhammadiyah Kendal.
3. Klien/keluarga :
Untuk mengetahui cara mengontrol dan menangani saat tekanan
intrakanial/pusing muncul.

6
 BAB II
KONSEP DASAR
1. Pengertian
Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, daaktaktivitas berbagai organ
atau atau sel (Carpenito Lynda Juall, 2012). Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar
manusia yang palingmendasar.Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen
gas dan unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan
kelangsunganhidup seluruh sel-sel tubuh (Andarmoyo, sulistyo, 2012).

2. Tinjauan Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi
a. Saluran pernafasan atas terdiri dari : Hidung, Faring, Laring, Epiglottis
Fungsi: menyaring, menghangatkan dan melembabkan yang dihirup.
b. Saluran pernafasan bawah terdiri dari: Trachea, bronchus, segmen bronci dan
bronchioles
Fungsi: mengalirkan udara, membersihkan dengan mucouliary dan memproduksi
subcutan

2) Fisiologi
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
a. Menghirup udara (inpirasi) adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk
melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume
rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.
b. Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif
yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga
dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi.

a. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau
dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:

7
 1) Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat,
maka tekanan udaranya semakin rendah.
2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
3) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang
di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
b. Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan
CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor, yaitu:
1) Luasnya permukaan paru-paru.
2) Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi
proses penebalan.
3) Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O²
dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam
rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena
vulmonalis.
4) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.
c. Transportasi gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh
dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
1) Curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
2) Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah
secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
3. Tinjauan Medis
Terapi oksigen

4. Faktor Yang Mempengaruhi

a. Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
napas bagian atas.

8
 3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport
O2 terganggu.
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka,
dan lain-lain.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik
seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
c. Faktor Perilaku
1) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,
gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet
yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
2) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.
4) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan
depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
d. Faktor Lingkungan
1) Tempat kerja
2) Suhu lingkungan
3) Ketinggian tempat dan permukaan laut.

9
5. Mekanisme / Proses Kerja
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda
asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari
alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard
juga dapat mempengaruhi pertukaran gas.

6. Keluhan – keluhan yang sering muncul

- Pusing
- Demam
- Sesak
- Sulit tidur

10
7. Pathway

8. Pengkajian Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Data Subjektif
1) Pasien mengeluh sesak saat bernafas
2) Pasien mengeluh batuk tertahan
3) Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas
4) Pasien merasa ada suara nafas tambahan.

Data Objektif

1) Pasien tampak tersengal-sengal dan pernafasan dangkal

2) Terdapat bunyi nafas tambahan
3) Pasien tampak bernafas dengan mulut
4) Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung
5) Pasien tampak susah untuk batuk

11
 b. Pola nafas tidak efektif
Data Subjektif
1) Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal
2) Pasien mengatakan berat saat bernafas

Data Objektif

1) Irama nafas pasien tidak teratur

2) Orthopnea
3) Pernafasan disritmik
4) Letargi
c. Gangguan pernafasan gas
Data Subjektif
1) Pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala
2) Pasien mengeluh susah tidur
3) Pasien merasa lelah
4) Pasien merasa gelisah

Data Objektif

1) Pasien tampak pucat

2) Pasien tampak gelisah
3) Perubahan pada nadi
4) Pasien tampak Lelah

9. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan:
1) Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau
influenza.
2) Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif
3) Sumbatan jalan nafas karena benda asing
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan:
1) Lemahnya otot pernafasan
2) Penurunan ekspansi paru
c. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan:
1) Perubahan suplai oksigen

12
 2) Adanya penumpukan cairan dalam paru
3) Edema paru

10. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa yang diangkat:
a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan energi
c. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring

No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
Dx

1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri 1. Mengukur skala nyeri untuk

tindakan keperawatan 2. Berikan teknik memudahkan dalam pengkajian
selama 3 x 24 jam nonfarmakologis nyeri
diharapkan nyeri (relaksasi napas dalam)’ 2. Relaksasi napas dalam
menurun sesuai dengan 3. Jelaskan strategi mengurangi rasa nyeri
kriteria: meredakan nyeri 3. Teknik napas dalam dapat
4. Kolaborasi pemberian meredakan nyeri
1. Keluhan nyeri
analgetic 4. Obat analgetic upaya untuk
menurun (5)
(1.09290) mengurangi nyeri
2. Gelisah menurun
SIKI hal.203
(5)
3. Kesulitan tidur
menurun (5)

(L.08066)

SLKI Hal. 145

2 Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas 1. Mengetahui frekuensi,usaha

tindakan keperawatan (frekuensi, usaha napas) dalam pernafasan
selama 3X24 jam 2. Pertahankan kepatenan 2. Mempertahankan jalan napas
diharapkan pola napas jalan napas agar tetap efektif
membaik dengan 3. Posisikan semi fowler untuk

13
 kriteria : 3. Posisikan semi fowler jalan napas efektif
4. Kolaborasi pemberian 4. Kolaborasikan untuk pola napas
1. Dispnea menurun
bronkodilator efektif
(5)
(1.01011)
2. Penggunaan otot
SIKI hal.186
bantu napas
menurun (5)
(L.01004)
SIKI hal.95       

3 Setelah dilakukan 1. Identifikasi sumber daya 1. Mengidentifikasi sumber daya

tindakan keperawatan untuk aktivitas yang di aktivitas untuk mengetahui
selama 3X 24 jam inginkan kemampuan
diharapkan toleransi 2. Fasilitasi aktivitas fisik 2. Berikan fasilitas aktivitas untuk
aktivitas dapat teratasi rutin melatih melakukan aktivitas
dengan kriteria : 3. Anjurkan melakukan 3. Menganjurkan gerak kanan kiri
gerak miring kanan kiri untuk melatih kebiasaan gerak
1. Kemudahan
4. Kolaborasi dengan awal
dalam melakukan
keluarga untuk melatih 4. Kolaborasikan dengan keluarga
aktivitas sehari-
gerak untuk membantu pemulihan
hari meningkat (5)
(1.05186)
2. Keluhan Lelah
SIKI hal.415
menurun (5)
(L.05047)
SLKI Hal.149

14
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Ny.D 40 tahun berjenis kelamin perempuan beralamat Budimulya,
Kaliwungu. Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 13 oktober 2022
pukul 14.30 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran dengan diagnose CKB
(Cidera Kepala Berat). Pasien mengalami Kecelakaan Lalu Lintas Tunggal
saat akan menjemput anaknya didekat warung pada tanggal 12 oktober 2022
pukul 11.45 WIB dan langsung dibawa ke IGD RSI Kendal pukul 12.00 WIB.
Hasil pemeriksaan pasien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS
E:1 M:4 V:2 dan adanya luka dibagian wajah disamping mata kanan dan mata
kanan yang lebam meran dan adanya jahitan diatas mata kanan, luka sudah
dibersihkan dan dibalut serta dilakukan pemasangan infus di tangan kanan RL
20tpm. Pasien tampak gelisah dan ibu pasien mengatakan anaknya tidak bisa
bergerak, pasien memejamkan mata karena menahan nyeri dan merintih
pusing serta lemas. Dengan pengukuran skala nyeri P: luka karena kecelakaan
Q:nyeri cekot-cekot R:di bagian wajah S:skala nyeri 5 T:terus menerus. Hasil
pengkajian tanda-tanda vital TD: 100/70 mmHg, N:64 x/mnt, S:36,6oC, RR:
24x/mnt, SPO2: 97%.

B. Diagnosa
Diagnosa yang muncul setelah dilakukan pengkajian adalah resiko perfusi
serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala, nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, intoleransi aktivitas
berhubungan dengan tirah baring.

C. Intervensi
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
Intervensi yang akan dilakukan adalah monitor tanda/gejala peningkatan
tekanan intrakanial, berikan posisi tidur nyaman untuk mengurangi pusing
(30 derajat atau tanpa pengalas), pertahankan suhu tubuh normal,
kolaborasi pemberian O2 nasal kanul 3lpm.

15
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Intervensi yang akan dilakukan adalah identifikasi skala nyeri, berikan
teknik non farmakologis (relaksasi napas dalam), anjurkan pasien posisi
miring kanan kiri dengan alih baring, kolaborasi dengan dokter pemberian
analgetik.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Intervensi yang akan dilakukan adalah identifikasi deficit tingkat aktivitas,
fasilitasi aktivitas fisik rutin (seperti mobilisasi), anjurkan melakukan
gerak miring kanan kiri, libatkan dengan keluarga untuk melatih gerak
sedikit tapi sering.

D. Implementasi
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
Implementasi yang telah dilakukan adalah memonitor adanya tanda gejala
terjadinya peningkatan tekanan intrakanial (seperti adanya sakit kepala,
penurunan kesadaran, muntah). Respon pasien menunjukkan adanya
penurunan kesadaran, sakit kepala dan disertai muntah frekuensi jarang.
Menganjurkan posisi tidur nyaman untuk mengurangi pusing serta
mempertahan suhu tubuh normal. Respon non verbal pasien terlihat tidur
dengan nyaman tanpa pengalas. Mengkolaborasikan pemberian O2 nasal
kanul 3lpm. Respon non verbal pasien menggunakan O2 dengan nasal
kanul 3lpm.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Implementasi yang telah dilakukan mengidentifikasi nyeri (karakteristik,
durasi, frekuensi, skala dan intensitas). Respon pasien mengatakan luka
karena kecelakaan, nyeri terasa cekot-cekot, dibagian wajah, skala nyeri 5,
nyeri terasa terus menerus. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi napas
dalam dan posisi miring kanan kiri dengan alih baring. Respon pasien dan
keluarga baru mengetahui cara relaksasi napas dalam dan pengaturan
posisi. Memberikan obat analgetik.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Implementasi yang telah dilakukan adalah mingidentifikasi
ketidakmampuan aktivitas pasien. respon non verbal pasien tidak dapat
beraktivitas. memfasilitasi aktivitas fisik rutin (seperti mobilisasi) dan

16
 menganjurkan melakukan gerak miring kanan kiri. Respon non verbal
pasien tampak miring kanan kiri. Melibatkan dengan keluarga untuk
melatih gerak sedikit tapi sering. Respon keluarga pasien mengatakan
selalu memiringkan posisi tidur pasien.
E. Evaluasi
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
Pasien mengatakan pusing sudah berkurang, pasien tampak alih baring dan
tidur dengan posisi nyaman (tidur tanpa pengalas) dengan nilai GCS, E:4
M:6 V:4. Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi pemantauan GCS,
menganjurkan posisi tidur nyaman (30 derajat atau tanpa pengalas) untuk
mengurangi pusing.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan tunggal pada wajah bagian
pelipis mata kanan pada luka sudah berkurang, pasien mengatakan
nyerinya cekot-cekot dan nyeri timbul secara terus menerus dengan skala
3. Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi mengidentifikasi kembali
nyeri nyeri (karakteristik, durasi, frekuensi, skala dan intensitas).
Menganjurkan untuk tetap melakukan relaksasi napas dalam secara
mandiri untuk mengontrol nyeri saat timbul.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Pasien mengatakan sudah mampu bergerak dengan miring kanan kiri alih
baring tanpa bantuan. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi
untuk tetap melanjutkan gerak miring kanan kiri dengan alih baring, tetap
melibatkan dengan keluarga untuk melatih gerak sedikit tapi sering.

17