ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K DENGAN DIAGNOSA
MEDIS MHI (MILD HEAD INJURY) DENGAN MASALAH NYERI
AKIBAT TERJATUH DI RUANG MELATI RS DUSTIRA
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Ilmu Keperawatan Dasar II
Dosen Pembimbing Ns. Rahayu Savitri., M.Kep

Disusun Oleh:

Ambar Nursiffa C.0105.21.001

Dena Septina C.0105.21.044
Devia Seviani C.0105.21.045
Fauzan Ramdan C.0105.21.053
M. Ali Nurzaini C.0105.21.006
Regina Mulyani C.0105.21.086
Resty Amelia Agustina C.0105.21.087

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR
CIMAHI
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Menyetujui/ mengesahkan

Laporan Praktik Lapangan IKD II

Kelompok 1 Gelombang 1
Pendidikan Ners

Cimahi, Mei 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing CI

Ns. Rahayu Savitri., M.Kep

Mengetahui,

Ketua STIKes Budi Luhur Cimahi Kaprodi Pendidikan Ners

Sri Wahyuni, S.PD., M.Kes., Ph.D Aan Somana S.Kep., M.Pd., M.N.S
 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada ALLAH SWT atas rahmat dan karunia-Nya.
Sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Praktik Lapangan dengan judul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS MHI
(MILD HEAD INJURY) AKIBAT TERJATUH DI RUANG MELATI RS DUSTIRA”
yang dilakukan di Rumah Sakit Dustira yang telah dilaksanakan pada 25 Mei 2022
sampai dengan 09 Juni 2022.
Dengan selesainya laporan ini, banyak pihak yang telah mendukung dan membantu
proses pembaruan laporan ini dari awal hingga akhir, maka dari itu penulis
mengucapkan terimakasih banyak kepada.

1. Allah SWT.
2. Bapak Ir. H. Achmad Zulkarnain selaku Ketua Yayasan PAM Budi Luhur
3. Ibu Sri Wahyuni, S.PD., M.Kes., Ph.D selaku Ketua STIKes Budi Luhur
Cimahi
4. Bapak Aan Somana S.Kep., M.Pd., M.N.S selaku Kaprodi Pendidikan Ners
5. Ibu Ns. Rahayu Savitri., M.Kep selaku Pembimbing Akademik
6. Ibu Daniati selaku CI Ruangan
7. Seluruh perawat di RS Dustira beserta staf yang telah banyak membimbing dan
memfasilitasi kami dalam melaksanakan Praktik Lapangan IKD II
8. Bapak/Ibu Dosen serta staf STIKes Budi Luhur yang telah memberi dukungan
moral dan ilmu yang bermanfaat.
9. Ayah/Ibu tercinta serta keluarga yang senantiasa memberi
dukungan,do’a,maupun materil kepada penyusun.
10. Keluarga An. K yang telah bersedia bekerja sama dengan kami dan membantu
dalam penyusunan uji kompetensi.
11. Seluruh mahasiswa kelompok 1 gelombang 1 RS Dustira atas kerja sama yang
kompak dalam penyusunan laporan ini.
 Akhir kata penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan ini masih jauh
dari kata sempurna. Oleh karena itu, penulis memohon saran dan kritik yang sifatnya
demi kesempurnaan dan semoga bermanfaat bagi penulis maupun pembaca.

Cimahi, Mei 2022

Kelompok 1 Gelombang 1
 ii
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR……………………………………………………...…….……i

DAFTAR ISI…………………………………………………………….…...……….ii

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………….…….....………1

1.1 Latar Belakang………………………………………….………..……...…1

1.2 Rumusan Masalah……………………………….……………………...….3

1.3 Tujuan…………………………………………………………………...…4

1.4 Manfaat………………………………………………………………...…..4

1.5 Sistematika Pembahasan…………………………………………………...5

BAB II URAIAN UMUM……………………………………….……………………6

2.1 Definisi…………………………………………………………..………..6

2.2 Etiologi…………………………………………………………..………..6

2.3 Teori Nyeri………………………………………………………….…….7

2.4 Klasifikasi…………………………………………………………………8

2.5 Etiologi…………………………………………………………………..10

2.6 Pathway………………………………………………………………….11

2.7 Tanda dan gejala……………………………………..………………….12

2.8 Pemeriksaan diagnostic………………………………….………………14

2.9 Penatalaksanaan klinis……………………………………….…………..14

 2.10 Kondisi yang terkait………………………………………….…………16

2.11 Faktor yang mempengaruhi nyer……………………………...………..16

BAB III PEMBAHASAN…………………………………………………...……….18

3.1 Asuhan Keperawatan Nyeri……………………………………….……..18

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN………………………...…………………..76

4.1 Kesimpulan……………………………………………………...……….76

4.2 Saran……………………………………………………………………..76

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri akut dimana fenomena yang kompleks , dialami secara primer sebagai

suatu pengalaman psikologis . Penelitian yang berlangsung selama bertahun

- tahun ini oleh ahli - ahli dibidang psikosomatik menunjukkan bahwa selain

dipengaruhi oleh kondisi nyata dari fisik itu sendiri dan kondisi jiwa , nyeri

juga dipengaruhi secara kuat oleh kondisi emosi , fungsi kognitif , dan faktor

- faktor sosial yang menimbulkan serta mempertahankan rasa nyeri . Cedera

kepala menjadi penyebab utama kematian dan disabilitas pada usia muda .

Cedera otak sering terjadi karena trauma mekanik pada kepala yang terjadi

baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat

kepada gangguan fungsi neurologis , fungsi fisik , kognitif , psikososial ,

bersifat permanen ( Nasution , 2014 ) . Indonesia merupakan Negara

berkembang yang masih memiliki angka kejadian kecelakaan yang tinggi

penyebab cidera kepala ( Krisandi , 2013 ) . Untuk mengetahui tingkat

keparahan cedera otak terdapat berbagai cara penilaian prognosis trauma

kepala yakni diantaranya adalah dengan menggunakan Glasgow Coma Scale

( GCS ) ( Widiyanto , 2007 ) . GCS merupakan instrumen standar yang dapat

1
 2

digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien trauma kepala .

Biasanya pasien dengan cidera otak sedang masuk dalam tingkat kesadaran

yang somnolen .Menurut WHO setiap tahun hampir 1.500.000 kasus cedera

kepala . Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami kecacatan dan

50.000 orang meninggal dunia . Di Indonesia , cedera kepala merupakan

insiden cedera kepala dengan jumlah sebanyak 100.000 jiwa meninggal

dunia ( Depkes RI , 2013 ) . 10 % dari pasien dengan cidera otak merupakan

pasien dengan cidera otak sedang . Pasien cidera otak sedang biasanya masih

mampu menuruti perintah sederhana , namun tampak bingung dan

mengantuk . Dalam 30 menit pasien mengalami penurunan kesadaran dan

amnesia . Setelah itu pasien akan kembali ke kesadaran yang composmestis

. Dalam tahap inilah pasien dengan cidera otak sedang akan merasakan nyeri

pada bagian kepala akibat tekanan intra kranial yang disebabkan oleh

hematoma pada bagian otak dan fraktur pada tulang tengkorak . Nyeri

mempunyai sifat yang sangat unik karena di satu sisi nyeri akan

menimbulkan penderitaan bagi yang merasakan , tetapi di sisi lain nyeri juga

dapat menunjukkan manfaatnya . Setiap individu memiliki penilain yang

berbeda terhadap tingkat nyeri yang dirasakan . Sehingga penilain skala

nyeri biasanya diperoleh dari data subjektif pasien . Menurut SDKI ( 2017 )

nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusaakan jaringan actual atau fungsional , dengan onset mendadak

 3

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang

dari 3 bulan . Nyeri akut bila tidak dikelola secara cepat dan baik bisa lambat

laun bisa menjadi nyeri kronis . Tingginya angka kejadian cidera otak

sedang bisa menimbulkan manifestasi klinis berupa nyeri akut yang

disebabkan oleh tekanan intra kranial akibat hematoma atau fraktur tulang

tengkorak .

Tindakan yang dilakukan pada penderita Cidera Otak Sedang ( COS )

dengan masalah perubahan perfusi jaringan serebral adalah pemberian

oksigen dan atasi penyebabnya serta pemasangan ventilator . Pada pasien

Cidera Otak Sedang ( COS ) dan sudah terjadi disfungsi pernafasan , dirawat

di ruang perawatan intensif ( HCU ) dan terpasang selang endotrakeal

dengan ventilator dan sampai kondisi klien stabil . ( Muttaqin , 2008 ) .

Pasien juga diberikan posisi yang nyaman ( semi fowler ) supaya dapat

meningkatkan rasa nyaman dan juga mengurangi nyeri . Peran perawat

dalam membentuk asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan perfusi

jaringan serebral diantaranya memberikan asuhan keperawatan , sebagai (

advokad ) memberikan pelayanan pada klien , sebagai pendidik (educator),

kolaborasi antara tim medis (perawat dengan dokter , ahli gizi , fisioterapi).

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien dengan Cidera Otak Sedang

(COS) dengan masalah nyeri di ruang Melati RS Dustira?

 4

1.3 Tujuan

1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose
medis MHI/COS (cedera otak ringan)
2. Tujuan Khusus
untuk melakukan, menetapkan, dan menyusun setiap aspek dalam
Asuhan Keperawatan.
1.4 Manfaat

1. Manfaat teoritis

Agar kita mengetahui penatalaksaan klien dengan masalah cidera otak

sedang dan mengetahui perkembangan ilmu pengetahuan terhadap

penatalaksaan klien dengan masalah nyeri akut.

2. Manfaat praktis

1. Bagi perawat

Perawat dapat menentukan diagnose dan intervensi keperawatan

yang tepat pada pasien dengan Cidera Otak Sedang (COS)

2. Bagi rumah sakit

Supaya keefektifan perawatan pada klien dengan Cidera Otak

Sedang (COS) dengan nyeri akut dan mempercepat proses

penyembuhan.
 5

3. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat dijadikan referensi untuk pengembangan ilmu pendidikan

keperawatan yang lebih luas.

1.5 Sistematika Pembahasan

 BAB II

URAIAN UMUM

2.1 Definisi

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat

subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Sumber : Buku pengantar kebutuhan
dasar manusia edisi 2 buku 1)
Nyeri akut (D.0077) adalah pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan. (Sumber : Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
edisi 1 cetakan III Revisi)
Nyeri kronis (D.0078) adalah pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang
berlangsung lebih dari 3 bulan. (Sumber : Buku Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia edisi 1 cetakan III Revisi)

2.2 Etiologi / Penyebab

a. Nyeri akut
1) Agen pencedera fisiologis( misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (misalnya, terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
b. Nyeri kronis
1) Kondisi musculo skeletal kronis
6
 7
2) Kerusakan system saraf
3) Penekanan saraf
4) Infiltrasi tumor
5) Ketidakseimbangan neuroplasmitel, neuromodulator, danreseptor
6) Gangguan imunitas (misalnya, neuropatiterkait HIV, virus paricella,
zoster)
7) Gangguan fungsi metabolic riwayat posisi kerja statis
8) Riwayat posisi kerja statis
9) Peningkatan indeks masa tubuh
10) Kondisi paska trauma
11) Tekanan emosional
12) Riwayat penganiayaan (misalnya, fisik, psikologis, seksual)
13) Riwayat penyalahgunaan obat atau zat

2.3 Teori nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, diantaranya sebagai

berikut (Long, 1989)
1) Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Menurut teori ini, rangsangan sakit msuk ke medulla spinalis (spinalis cord)
melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke
tractus lissur dan menyilang digaris median ke sisi lannya,dan berakhir
dikorteks sensoris tempat vrangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2) Teori Pola (Pattern Theory)
Ragsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan
meragsag aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang
merangsang ke bagia yang lebih tinggi, yaitu korteks selebri, serta kontraksi
menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T.
 8
3) Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang
keduanya berada dalamakar ganglion dorsalis.rangsangan pada serat saraf
besar akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang
mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehinngga aktivitas sel T
terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat.
Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks selebri. Hasil
persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medula spinalis melalui sera eferen
dan reaksinya memengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil
akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa da membuka pintu
mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan
menghantarkan rangsagan nyeri.
4) Teori Transmisi dan Inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transimisi impuls - impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang
spesifik. Kemudin, inhibisi ipuls nyeri menjadi efektif oleh impuls - impuls
pada serabut - serabut besar yang memblok impuls ipulspada serabut lamban
dan endogen opiate sistem supresif.

2.4 Klasifikasi

Klsifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi 2, nyeri akut dan kronis. Nyeri akut
merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis
merupakan nyeri yang timbul secara perlahan lahan, biasanya berlangsung dalam
waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Hal yang termasuk dalam kategori
kronis adalah nyeri terminal, syndrome nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.
Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori
diantaranya nyeri yang tertusuk dan nyeri terbakar.
 9

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status eksitensi
Sumber Sebab eksternal atau Tidak diketahui atau
penyakit dari dalam pengobatan yang terlalu lama
Serangan Mendadak Bias mendadak berkembang,
dan terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan sampai
bertahun tahun
Kenyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit dibedakan
diketahui dengan pasti intensitasnya, sehingga sulit
dievaluasi(perubahan
perasaan)
Gejala-gejala Pola respons yang Polarespon yang bervariasi
klinis khas dengan gejala dengan sedikit gekala
yang lebih jelas (adaptasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus, dapat
bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat
setelah beberapa saat setelah beberapa saat
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat
setelah beberapa saat setelah beberapa saat
 10

2.5 Etiologi

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.

Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung syaraf
sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan merupakan tidak memiliki myelin
yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding
arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat
adanya simulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi
seperti histamin, bradikinin, prostagblandin dan macam – macam asam yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pada jarringan akibat kekurangan oksigenasi.
Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, dan mekanis.
Selanjutnya, stimulasi yang di terima oleh reseptor tersebut di transmisikan
berupa impuls – impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut
yang bermielinrapatatauserabut A ( delta ) dan serabut lamban ( serabut C ). Inpuls-
inpuls yang ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang
ditransmisikan keserabut C. serabut- serabut aperanmasuk ke spinal melalui akar
dorsal ( dorsal root ) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri atas
beberapa lapisan atau lamina yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga
terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saliran pertama inpuls. Kemudan,
inpuls nyeri menyebrangi sum-sum tulang belakang pada inter neuron dan
bersambung ke jalur seminal asendensyangpalingutama, yaitu jalur spnothalamic
tract ( STT ) atau jalur spinotallamus dan spinoreticular tract ( SRT ) yang
membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dan proses teransimisi terdapat
2 jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalurnonopiate. Jalur
opiate di tandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal
desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ketanduk dorsal
dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impulssipresif.
Serotonin merupakan neurotransmitter dalam impulssupresif. System supresif
 11
lebih mengaktifkan stimulasinociceptor yang di teransmisikan oleh serabut A.
jalur nonopiate merupakan jalur dedendens yang tidak memberikan respon
terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya.

2.6 Pathways

Kondisi klinis terkait

Agen pencedera fisiologi

Agen pencedera kimiawi
Agen pencedera fisik

Menstimulasi saraf perifer

atau organ organ tubuh

Perifer Organ tubuh

Terjadi sintesa Hantaran impuls melalui saraf

prostaglandin sensorik

Sentisisasi serabut A – delta dan serabut C dari

nosiceptor periferke medulla spinealis)
 12

Pengeluaran zat Diteruskan ke thalamus oleh tractus

mediator nyeri spinothalamic dan tractus
(bradykinin, Serotonin, spinoreticulalis
histamin )

Nyeri di persepsikan
Sensasi nyeri

2.7 Tanda dan Gejala

a. Nyeri akut
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
 Mengeluh nyeri
Objektif
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (misalnya, waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
 (tidak tersedia)
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Polanafas berubah
 Nafsu makan berubah
 13
 Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaphoresis
b. Nyeri kronis
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
 Mengeluh nyeri
 Merasa depresi (tekanan)
Objektif
 Tampak meringis
 Gelisah
 Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
 Rasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
 Bersikap protektif (misalnya, posisi menghindari nyeri)
 Waspada
 Pola tidur berubah
 Anoreksia
 Focus menyempit
 Berfokus pada diri sendiri
 14

2.8 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui

apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang
dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :

a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

b. Menggunakan skala nyeri
- Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
- Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang
diberikan
- Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
- Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.
9.Penatalaksanaan Klinis

a. Medis (Farmakologi)
- Pemberian obat analgesik seperti aspirin, asetaminofen, dan
antiinflamasi nonsteroid.
- Ibu profen, mefenamic acid, fenoprofen, nefrozen, zomefirac.
b. Keperawatan
1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya
ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan, dan kebosanan.
a. Ketidakpercayaan
Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang dideritapasien dapat
mengurangi nyeri. Hal ini dapat dilakukan melalui pernyataan verbal,
 15
mendengarkan denan penuh perhatian mengenai keluhan nyeri pasien,
dan mengatakan kepada pasien bahwa perawat mengkaji rasa nyeri
pasien agar dapat lebih memahami tentang nyerinya.
b. Kesalahpahaman Mengurangi ksalahpahaman pasien tentang nyerinya
akan mengurangi nyeri.hal ini dilakukan dengan memberi tahu pasien
bahwa nyeri yang
dialami sangat individual dan hanya pasien yang tahu secara pasti
tentang nyerinya.
c. Ketakutan
Memberikan informasi yang tepat dapat mengurngi ketakutan pasien
dengan menganjurkan pasien untuk mengekspresikan bagaimana
mereka menangani nyeri.
d. Kelelahan
Kelelahan dapat memperberat nyeri.untuk mengatasinya, kembangkan
pola aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup.
e. Kebosanan
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri. Untuk mengurangi nyeri
dapat digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapeutik. Beberapa
teknik pengaih perhatian adalah bernapas pelan dan berirama, memijat
secara perlahan, menyanyi berirama, aktif mendengarkan musik,
membayangkan hal - hal yang menyenangkan.
2. Memodifikasi stimulus nyeri degan menggunakan teknik teknik :
 Teknik latihan pengalihan : menonton televisi, berbincang bincang
dengan orang lain, mendegarkan musik
 Teknik relaksasi : menganjurkan pasien untuk tarik napas dalam
dan mengisi paru paru dengan udara dan menghembuskannya
perlahan lahan, melemaskan otot tangan, kaki, perut, punggung
 16

serta mengulangi hal yang sama hingga dapat merasa nyaman,

tenang dan rileks.
10.Kondisi Klinis Terkait
a. Nyeri akut
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
4) Sindrom coroner akut
5) Glaucoma
b. Nyeri kronis
1) Kondisi kronis (misalnya, arthritis rheumatoid)
2) Infeksi
3) Cedera medulla spinalis
4) Kondisipasca trauma
5) Tumor
11.Faktor - faktor yang mempengaruhi nyeri
a) Arti Nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampr sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seerti membahayakan, merusak, dan lain
lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin,
latar belakang sosial budya, lingkungan dan pengalaman.
b) Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada
korteks pada fungsi evaluatif kogntif). Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor
yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
 17
c) Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan insietas nyeri yang dapat
memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol, obat obatan,
hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian, keperayaan yang kuat.
Smentara itu faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lain - lain.
d) Reaksi Terhadap Nyeri
Merupakan bentuk respns seseorang tehadap nyeri,seperti ketaktam, gelisah,
cemas,meringis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk resons neri yang
dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti arti nyeri, tingkat persepsi
nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan
mental, rasa takut, cemas, usia dan lain - lain.
 BAB III

PEMBAHASAN

Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2022

Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2022
Ruangan : Melati
No Rekam Medis : 00666156
Diagnosis Medis : MHI (MILD HEAD INJURY)
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Kavin Ardhana Abiputra
Usia : 5 tahun 7 bulan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Komplek PEMDA Cimahi Selatan Kota
Cimahi
2. . Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ibu Kiki
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Komplek PEMDA cimahi selatan kota cimahi
Hubungan dengan Klien : Ibu kandung
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS : Nyeri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Masih terasa nyeri pada sekitar bekas
operasi

18
 19
III. RIWAYAT KESEHATAN :

1. Riwayat Penyakit sekarang (PQRST)

Pada tanggal 28 Mei 2022 telah dilakukan pengkajian dengan hasil pasien
merasa kesakitan jika dibagian kepalanya terkena sentuhan keras dan ketika
posisi duduk dan berkurang nyerinya jika meminum obat dan pasien
beristirahat. nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk.penyebaran nyeri berfokus
pada satu titik yaitu bekas operasi. skala nyeri 6 (1-10) . nyeri dirasakan
sesekali.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu atau riwayat kecelakaan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram dan Keterangan)

Ibu Bapak
 20

Keterangan:

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien : Garis serumah

: Meninggal
 21

IV. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola aktifitas sehari hari
ADL DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Pola Pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
Kebutuhan Nutrisi Jumlah : 1 porsi 3x1 hari Jumlah : ½ porsi 3x1
dan cairan Jenis hari
Nasi: putih Jenis
Lauk: Nasi: bubur tim
ikan,ayam,telur,tahu,tempe Lauk:
,dsb Sayur :
Sayur :
Minum : 5 gelas
sop,kangkung,capcay
Jenis. : air putih
Minum : 8 gelas
Pantangan :
Jenis : air putih Kesulitan Makan /
Pantangan : - Minum : sulit makan
Kesulitan Makan / Minum Usaha Mengatasi
:- kesulitan:dibujuk
Usaha Mengatasi kesulitan
:
Pola Eliminasi: BAK : ± 5x sehari,warna a. 5 jam
BAK : bening,bau khas urinetidak b. Tidak dapat tidur
ada masalah dengan nyenyak
Jumlah, Warna, Bau, c. Tidur pada saat
Masalah, Cara siang hari
Mengatasi. d. -
e. -
BAB :
Jumlah,Warna, BAB : 1x sehari,coklat
Konsistensi, kekuningan, bau khas feses,
Masalah, Cara tidak ada masalah
Mengatasi
Pola Istirahat Tidur a. 8 jam a. 1 hari sekali (dielap)
b. Tidak ada b. Tidak mencuci
a. Jumlah/Waktu c. - rambut karena ada
b. Gangguan Tidur d. Ketika sudah lelah bekas operasi
c. Upaya beraktifitas c. Belum menggosok
Mengatasi e. Bangun mudah dan gigi
 gangguan tidur selalu konsisten pada d. Bersih
d. Hal-hal yang waktu subuh e. 1x sehari
mempermudah
tidur
e. Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan a. 2x sehari
Diri (PH) b. 2 hari 1 kali
c. 2 x sehari
a. Frekuensi d. Bersih
mandi e. 2x sehari
b. Frekuensi
Mencuci
rambut
c. Frekuensi
Gosok gigi
d. Keadaan kuku
e. Ganti baju
Aktivitas Lain bermain

Aktivitas apa yang

dilakukan klien
untuk mengisi
waktu luang ?

2. Riwayat Psikologis

A. Status emosi
Ekspresi hati dan perasaan klien sedih stressing yang membuat pasien
tidak nyaman karena adanya rasa sakit sehingga pasien sesekali merengek.
B. Gaya Komunikasi
Klien ketika berbicara tampak hati hati, pola komunikasi lambat, klien
tidak menolak jika di ajak komunikasi, komunikasi klien jelas, tipe
kepribadian klien terbuka.
C. Pola pertahanan
Mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya klien dan
keluarga menjadi lebih berhati hati dan lebih menjaga dalam segi
kesehatan dan kemanan.
D. Dampak di rawat di rumah sakit
Perubahan fisik dan psikologis pasien menjadi adanya rasa trauma.
 23
E. Kondisi pasien/ perasaan klien
Suasana hati pasien sedih.
F. Riwayat social

Klien berespon kepada setiap orang, orang yang dekat dan di percaya klien
yaitu orang tua dan keluarga klien, klien dalam berinteraksi cukup aktif
G. Riwayat spiritual

Kebutuhan untuk beribadah tidak terpenuhi.

V. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Ketika dating ke IGD pasien dalam kondisi sempat tidak sadarkan diri,
lemas, keadaan pasien bersih.
2. Pemeriksaan tanda tanda vital
a. Tekanan darah (TD) : 110/60 mmHg
b. Nadi : 65 x/menit
c. Suhu : 36,2 C
d. Respiratory Rate : 25x/ menit
e. TB :-
f. BB : 19 Kg
g. LLA :-
h. LD :-
i. LK :-

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata tampak simetris, terdapat udem di bagian luar mata, adanya
peradangan, luka serta benjolan, Bulu mata rontok, Konjunctiva dan
sclera anemis , Warna iris mata hitam, Reaksi pupil terhadap cahaya
normal . ketajaman mata baik.
b. Hidung
Tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan adanya Kotoran dan
memar d area batang hidung.
 24
c. Mulut
Tidak ada kelainan, warna bibir pucat, tidak ada lesi, Bibir pecah, ada
Kotoran, Warna lidah putih,tidak ada pendarahan, tercium bau mulut.
d. Telinga
Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang (normal), warna coklat,
tidak adanya lesi dan nyeri tekan, tidak ada peradangan, adanya
penumpukan serumen pendengaran berfungsi dentgan baik

e. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala
Bentuk kepala (Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan. Adanya
Luka, Adanya Nyeri tekan.
2. Leher
Bentuk leher (simetris tidak ada pembesaran kelenjar limfe atau
pembesaran kelenjar tiroid
f. Pemeriksaan thoraks/Dada
1. Pemeriksan paru
Bentuk torak Normal chest, Susunan ruas tulang belakang normal,
Bentuk dada simetris, keadaan kulit sama, Pola nafas normal.
getaran antara kanan dan kiri teraba sama Suara nafas Area
Vesikuler bersih , Area Bronchial bersih Area Bronkovesikuler
bersih Suara Ucapan Terdengar bunyi tambahan lain tidak ada
(normal)
2. Pemeriksaan Jantung
Pelebaran normal, Pulsasi pada dinding torak teraba
g. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen datar ), tidak ada benjolanbentuk simetris, Frekuensi
peristaltic usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
perabaan lunak, permukaan halus, tepi hepar tajam teraba.
h. Pemeriksaan Genetalia dan Rectal
1. Genetalia Pria
Rambut pubis belum tumbuh, tidak ada lesi, benjolan, Lubang
uretra tidak ada penyumbatan, tidak adanya nyeri tekan, dan tidak
adanya pembengkakan.
 25
i. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Tidak adanya lesi, tidak ada kelainan, dan tidak ada deformitas, fraktur
dan nyeri tekan.
j. Pemeriksaan ekstremitas/musculoskeletal Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada fraktur dan tidak ada
nyeri tekan. Tidak terdapat udem, otot bekerja dengan baik dan
normal.
k. Pemeriksaan Fungsi neurologis
1. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata bernilai 2
Menilai respon Verbal bernilai 2
Menilai respon motorik bernilai 5
Dengan kesadaran Compos Mentis
l. Pemeriksaan Kulit/Integument

1. Integument/Kulit PR
Terdapat memar di bagian muka, udem di sebelah kiri muka
hingga bagian kulit telinga belakang.
2. Pememriksaan rambut
Penyebaran merata, tidak Bau rontok, warna hitam.
3. Pemeriksaan kuku
Warna kuku normal, bentuk simetris, bersih dan tidak ada
kelainan.
 26
VI. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
Tanggal : 24 Mei 2022 Jam 17. 39 WIB
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12,0 g/dl Anak <12 th: 11,0-
14,0
Dewasa: L: 14,0-
18,0
P: 12,0-
16,0
2 Leukosit 22.260/ul Anak <12 th: 4.500-
12.500
Dewasa: 4.000-
10.000
3 Trombosit 33.300/ul 150.000-450.000
4 Neutrofil 56,6 % 35-70
5 Limfosit 40,0 % 20-40
6 GDS 178 Mg/dl <150

Tanggal : 24 Mei 2022 Jam 22.47 WIB

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12,0 g/dl Anak <12 th: 11,0-
14,0
Dewasa: L: 14,0-
18,0
P: 12,0-
16,0
2 Leukosit 22.260/ul Anak <12 th: 4.500-
12.500
Dewasa: 4.000-
10.000
3 Trombosit 33.300/ul 150.000-450.000
4 Neutrofil 56,6 % 35-70
5 Limfosit 40,0 % 20-40
6 GDS 178 Mg/dl <150
 27
Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 11.55 WIB
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12,0 g/dl Anak <12 th: 11,0-
14,0
Dewasa: L: 14,0-
18,0
P: 12,0-
16,0
2 Leukosit 22.260/ul Anak <12 th: 4.500-
12.500
Dewasa: 4.000-
10.000
3 Trombosit 33.300/ul 150.000-450.000
4 Neutrofil 56,6 % 35-70
5 Limfosit 40,0 % 20-40
6 GDS 178 Mg/dl <150

Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 13.08 WIB

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12,0 g/dl Anak <12 th: 11,0-
14,0
Dewasa: L: 14,0-
18,0
P: 12,0-
16,0
2 Leukosit 22.260/ul Anak <12 th: 4.500-
12.500
Dewasa: 4.000-
10.000
3 Trombosit 33.300/ul 150.000-450.000
4 Neutrofil 56,6 % 35-70
5 Limfosit 40,0 % 20-40
6 GDS 178 Mg/dl <150
 28
Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 13.38 WIB
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12,0 g/dl Anak <12 th: 11,0-
14,0
Dewasa: L: 14,0-
18,0
P: 12,0-
16,0
2 Leukosit 22.260/ul Anak <12 th: 4.500-
12.500
Dewasa: 4.000-
10.000
3 Trombosit 33.300/ul 150.000-450.000
4 Neutrofil 56,6 % 35-70
5 Limfosit 40,0 % 20-40
6 GDS 178 Mg/dl <150
7 Na 132 mEq/L 135-145 mEq/L
8 K 4,2 mEq/L 3,5-5,3 mEq/L
9 CI 111 mEq/L 100-106 mEq/L
10 OT 116 5-40 µ/L
11 PT 37 7-56 µ/L
12 Ur 27 L : 8-21 mg/dl
P : 6-21 mg/dl
13 Cr 0,5 L : 0,6-1,1 mg/dl
P : 0,5-1,1 mg/dl
 29
Tanggal : 26 Mei 2022 Jam 06.06 WIB
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12,0 g/dl Anak <12 th: 11,0-
14,0
Dewasa: L: 14,0-
18,0
P: 12,0-
16,0
2 Leukosit 22.260/ul Anak <12 th: 4.500-
12.500
Dewasa: 4.000-
10.000
3 Trombosit 33.300/ul 150.000-450.000
4 Neutrofil 56,6 % 35-70
5 Limfosit 40,0 % 20-40
6 GDS 178 Mg/dl <150
7 Na 132 135-145 mEq/L
8 K 4,2 3,5-5,3 mEq/L
9 CI 111 100-106 mEq/L
10 OT 116 5–40 µ/L
11 PT 37 7–56 µ/L
12 Ur 27 L : 8-24 mg/dl
P : 6-21md/dl
13 Cr 0,5 L : 0,6-1,1 mg/dl
P : 0,5-1,1 md/dl

2. Radiologi
Tanggal : 24 Mei 2022 Jam 17. 39 WIB
Hasil radiologi Ro Cervical:
- Tidak tampak fraktur, listesis maupun kompresi
- Airway baik
Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 11.55 WIB
Hasil radiologi Ro Cervical:
- Tidak tampak fraktur, listesis maupun kompresi
- Airway baik
Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 13.08 WIB
Hasil radiologi Ro Cervical:
- Tidak tampak fraktur, listesis maupun kompresi
 30
- Airway baik
Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 13.38 WIB
Hasil radiologi Ro Cervical:
- Tidak tampak fraktur, listesis maupun kompresi
- Airway baik
Tanggal : 26 Mei 2022 Jam 06.06 WIB
Hasil radiologi Ro Cervical:
- Tidak tampak fraktur, listesis maupun kompresi
- Airway baik

VII. TERAPI
Tanggal : 24 Mei 2022 Jam 17.39 WIB

N NAMA CARA DOSIS JENIS KONTA INDIKASI

O OBAT PEMBE OBAT INDIKASI
RIAN
1 NACL 0,9 IV 1000 Larutan Kontraindikas Mengemba
% CC/24 steril i Kondisi likan
jm dimana keseimban
pemberian gan
natrium elektrolit
klorida dapat pada
membahayak keadaan
an, gagal dehidrasi
jantung
kongestif
2 Ceftriaxon IV 1x1 Gr Antibiot dikontraindik untuk
e ik asikan pada mengatasi
sefalosp individu yang berbagai
orin memiliki infeksi
riwayat bakteri
hipersensitivit yang
as terhadap terjadi
obat ini atau pada
obat golongan tubuh.
sefalosporin
lainnya.
3 Omeprazol IV 1x20 PPI Kontraindikas Mengurang
e Mg (Proton i omeprazole i kadar
 Pump jika terjadi asam
Inhibitor reaksi alergi lambung
) terhadap obat.
Pada
neonatus,
manfaat dan
keamanan
omeprazole
tidak
diketahui
sehingga
omeprazole
maupun
penghambat
pompa proton
lainnya
sebaiknya
tidak
diberikan
pada
neonatus.
4 Paracetam IV 3x500 analgesi Paracetamol Meredakan
ol Mg k tidak dapat demam dan
digunakan nyeri
pada pasien
yang
memiliki
hipersensitivit
as terhadap
paracetamol
dan penyakit
hepar aktif
derajat berat.
5 Kalnex IV 3x250 Tranexa Kontraindikas Digunakan
Mg mic acid i Kalnex tidak untuk
digunakan menghenti
pada pasien kan
dengan pendarahan
riwayat:
hipersensitif
 terhadap
asam
traneksamat,
sedang
mengonsumsi
obat hormon,
riwayat
penyakit
tromboemboli
vena atau
arteri,
6 Dexametha IV 2x1/2 kortikost kontraindikasi Menangani
sone amp eroid pada pasien peradangan
yang ,reaksi
dilaporkan alergi,peny
hipersensitif akit auto
terhadap obat imun
ini atau
kortikosteroid
lainnya
7 Manitol IV 20 % Diuretic Manitol Menurunka
Loading 95 CC osmotik dikontraindik n tekanan
Selanjutny 4x50 asikan pada intracranial
a CC pasien dengan ,
hipersensitivit intraocular,
as terhadap mengurang
obat ini, i cerebral
kondisi edema,dan
anuria, edema mengobati
paru yang oliguria
berat, gagal
ginjal,
dehidrasi
berat, edema
metabolik,
penyakit
ginjal
progresif, dan
perdarahan
 intrakranial
aktif.
8 Asering IV 1:1 Larutan Berhati- Pengganti
NaCL 0,9 steril hatilah atau cairan
% sebaiknya selama
dihindari dehidrasi
penggunaan (kehilanga
Asering Infus n cairan)
pada pasien seacara
dengan akut
riwayat gagal
jantung
kongestif,
kerusakan
ginjal, edema
paru yang
disebabkan
oleh retensi
kandungan
Na,
hiperhidrasi
dan
hiperkloremia
,
hipernatremia
dan
hiperproteine
mia,
disosiasi
elektromekani
s jantung
resustan,
sirosis hati
dan retensi
cairan,
toksisitas
digitalis
 34

Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 11.55 WIB

N NAMA CARA DOSIS JENIS KONTA INDIKASI
O OBAT PEMBE OBAT INDIKASI
RIAN
1 Asering IV 1:1 Larutan Berhati- Pengganti
NaCL 0,9 steril hatilah atau cairan
% sebaiknya selama
dihindari dehidrasi
penggunaan (kehilanga
Asering Infus n cairan)
pada pasien seacara
dengan akut
riwayat gagal
jantung
kongestif,
kerusakan
ginjal, edema
paru yang
disebabkan
oleh retensi
kandungan
Na,
hiperhidrasi
dan
hiperkloremia
,
hipernatremia
dan
hiperproteine
mia, disosiasi
elektromekani
s jantung
resustan,
sirosis hati
dan retensi
cairan,
toksisitas
digitalis
2 Ceftriaxon IV 1x1 Gr Antibiot dikontraindik untuk
e ik asikan pada mengatasi
sefalosp individu yang berbagai
orin memiliki infeksi
riwayat bakteri
hipersensitivit yang
as terhadap terjadi
obat ini atau pada
obat golongan tubuh.
sefalosporin
lainnya.
3 Omeprazol IV 1x20 PPI Kontraindikas Mengurang
e Mg (Proton i omeprazole i kadar
Pump jika terjadi asam
Inhibitor reaksi alergi lambung
) terhadap obat.
Pada
neonatus,
manfaat dan
keamanan
omeprazole
tidak
diketahui
sehingga
omeprazole
maupun
penghambat
pompa proton
lainnya
sebaiknya
tidak
diberikan
pada
neonatus.
4 Paracetam IV 3x500 analgesi Paracetamol Meredakan
ol Mg k tidak dapat demam dan
digunakan nyeri
pada pasien
yang
memiliki
 hipersensitivit
as terhadap
paracetamol
dan penyakit
hepar aktif
derajat berat.
5 Kalnex IV 3x250 Tranexa Kontraindikas Digunakan
Mg mic acid i Kalnex tidak untuk
digunakan menghenti
pada pasien kan
dengan pendarahan
riwayat:
hipersensitif
terhadap
asam
traneksamat,
sedang
mengonsumsi
obat hormon,
riwayat
penyakit
tromboemboli
vena atau
arteri,
6 Vitamin K IV 3x5 Mg Obat Kontraindikas Mengatasi
bebas i pemberian kekurangan
dan vitamin K1 Vit K pada
resep adalah bayi baru
terdapatnya lahir dan
hipersensitivit mengatasi
as terhadap perdarahan
komponen akibat
penyusun kelebihan
sediaan obat obat
vitamin K1. pengencer
Efek samping darah
yang (antikoagul
berbahaya, an)
yaitu reaksi
hipersensitivit
 as berat yang
bahkan dapat
menyebabkan
kematian.
Sebagian
besar reaksi
hipersensitivit
as terhadap
fitomenadion
terjadi pada
pemberian
intravena.
7 Dexametha IV 2x1/2 kortikost kontraindikasi Menangani
sone amp eroid pada pasien peradangan
yang ,reaksi
dilaporkan alergi,peny
hipersensitif akit auto
terhadap obat imun
ini atau
kortikosteroid
lainnya
8 Manitol IV 20 % Diuretic Manitol Menurunka
Loading 95 CC osmotik dikontraindik n tekanan
Selanjutny 4x50 asikan pada intracranial
a CC pasien dengan ,
hipersensitivit intraocular,
as terhadap mengurang
obat ini, i cerebral
kondisi edema,dan
anuria, edema mengobati
paru yang oliguria
berat, gagal
ginjal,
dehidrasi
berat, edema
metabolik,
penyakit
ginjal
progresif, dan
perdarahan
 intrakranial
aktif.

Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 13.38 WIB

N NAMA CARA DOSIS JENIS KONTA INDIKASI
O OBAT PEMBE OBAT INDIKASI
RIAN
1 Asering IV 1:1 Larutan Berhati- Pengganti
NaCL 0,9 steril hatilah atau cairan
% sebaiknya selama
dihindari dehidrasi
penggunaan (kehilanga
Asering Infus n cairan)
pada pasien seacara
dengan akut
riwayat gagal
jantung
kongestif,
kerusakan
ginjal, edema
paru yang
disebabkan
oleh retensi
kandungan
Na,
hiperhidrasi
dan
hiperkloremia
,
hipernatremia
dan
hiperproteine
mia, disosiasi
elektromekani
s jantung
resustan,
sirosis hati
dan retensi
cairan,
toksisitas
digitalis
2 Ceftriaxon IV 1x1 Gr Antibiot dikontraindik untuk
e ik asikan pada mengatasi
sefalosp individu yang berbagai
orin memiliki infeksi
riwayat bakteri
hipersensitivit yang
as terhadap terjadi
obat ini atau pada
obat golongan tubuh.
sefalosporin
lainnya.
3 Omeprazol IV 1x20 PPI Kontraindikas Mengurang
e Mg (Proton i omeprazole i kadar
Pump jika terjadi asam
Inhibitor reaksi alergi lambung
) terhadap obat.
Pada
neonatus,
manfaat dan
keamanan
omeprazole
tidak
diketahui
sehingga
omeprazole
maupun
penghambat
pompa proton
lainnya
sebaiknya
tidak
diberikan
pada
neonatus.
4 Paracetam IV 3x500 analgesi Paracetamol Meredakan
ol Mg k tidak dapat demam dan
digunakan nyeri
pada pasien
yang
memiliki
 hipersensitivit
as terhadap
paracetamol
dan penyakit
hepar aktif
derajat berat.
5 Kalnex IV 3x250 Tranexa Kontraindikas Digunakan
Mg mic acid i Kalnex tidak untuk
digunakan menghenti
pada pasien kan
dengan pendarahan
riwayat:
hipersensitif
terhadap
asam
traneksamat,
sedang
mengonsumsi
obat hormon,
riwayat
penyakit
tromboemboli
vena atau
arteri,
6 Vitamin K IV 3x5 Mg Obat Kontraindikas Mengatasi
bebas i pemberian kekurangan
dan vitamin K1 Vit K pada
resep adalah bayi baru
terdapatnya lahir dan
hipersensitivit mengatasi
as terhadap perdarahan
komponen akibat
penyusun kelebihan
sediaan obat obat
vitamin K1. pengencer
Efek samping darah
yang (antikoagul
berbahaya, an)
yaitu reaksi
hipersensitivit
 as berat yang
bahkan dapat
menyebabkan
kematian.
Sebagian
besar reaksi
hipersensitivit
as terhadap
fitomenadion
terjadi pada
pemberian
intravena.
7 Dexametha IV 2x1/2 kortikost kontraindikasi Menangani
sone amp eroid pada pasien peradangan
yang ,reaksi
dilaporkan alergi,peny
hipersensitif akit auto
terhadap obat imun
ini atau
kortikosteroid
lainnya
8 Manitol IV 20 % Diuretic Manitol Menurunka
Loading 95 CC osmotik dikontraindik n tekanan
Selanjutny 4x50 asikan pada intracranial
a CC pasien dengan ,
hipersensitivit intraocular,
as terhadap mengurang
obat ini, i cerebral
kondisi edema,dan
anuria, edema mengobati
paru yang oliguria
berat, gagal
ginjal,
dehidrasi
berat, edema
metabolik,
penyakit
ginjal
progresif, dan
perdarahan
 intrakranial
aktif.

Tanggal : 25 Mei 2022 Jam 18. 47 WIB

N NAMA CARA DOSIS JENIS KONTA INDIKASI
O OBAT PEMBE OBAT INDIKASI
RIAN
1 Asering IV 1:1 Larutan Berhati- Pengganti
NaCL 0,9 steril hatilah atau cairan
% sebaiknya selama
dihindari dehidrasi
penggunaan (kehilanga
Asering Infus n cairan)
pada pasien seacara
dengan akut
riwayat gagal
jantung
kongestif,
kerusakan
ginjal, edema
paru yang
disebabkan
oleh retensi
kandungan
Na,
hiperhidrasi
dan
hiperkloremia
,
hipernatremia
dan
hiperproteine
mia, disosiasi
elektromekani
s jantung
resustan,
sirosis hati
dan retensi
cairan,
toksisitas
digitalis
2 Ceftriaxon IV 1x1 Gr Antibiot dikontraindik untuk
e ik asikan pada mengatasi
sefalosp individu yang berbagai
orin memiliki infeksi
riwayat bakteri
hipersensitivit yang
as terhadap terjadi
obat ini atau pada
obat golongan tubuh.
sefalosporin
lainnya.
3 Omeprazol IV 1x20 PPI Kontraindikas Mengurang
e Mg (Proton i omeprazole i kadar
Pump jika terjadi asam
Inhibitor reaksi alergi lambung
) terhadap obat.
Pada
neonatus,
manfaat dan
keamanan
omeprazole
tidak
diketahui
sehingga
omeprazole
maupun
penghambat
pompa proton
lainnya
sebaiknya
tidak
diberikan
pada
neonatus.
4 Paracetam IV 3x500 analgesi Paracetamol Meredakan
ol Mg k tidak dapat demam dan
digunakan nyeri
pada pasien
yang
memiliki
 hipersensitivit
as terhadap
paracetamol
dan penyakit
hepar aktif
derajat berat.
5 Kalnex IV 3x250 Tranexa Kontraindikas Digunakan
Mg mic acid i Kalnex tidak untuk
digunakan menghenti
pada pasien kan
dengan pendarahan
riwayat:
hipersensitif
terhadap
asam
traneksamat,
sedang
mengonsumsi
obat hormon,
riwayat
penyakit
tromboemboli
vena atau
arteri,
6 Vitamin K IV 3x5 Mg Obat Kontraindikas Mengatasi
bebas i pemberian kekurangan
dan vitamin K1 Vit K pada
resep adalah bayi baru
terdapatnya lahir dan
hipersensitivit mengatasi
as terhadap perdarahan
komponen akibat
penyusun kelebihan
sediaan obat obat
vitamin K1. pengencer
Efek samping darah
yang (antikoagul
berbahaya, an)
yaitu reaksi
hipersensitivit
 as berat yang
bahkan dapat
menyebabkan
kematian.
Sebagian
besar reaksi
hipersensitivit
as terhadap
fitomenadion
terjadi pada
pemberian
intravena.
7 Dexametha IV 2x1/2 kortikost kontraindikasi Menangani
sone amp eroid pada pasien peradangan
yang ,reaksi
dilaporkan alergi,peny
hipersensitif akit auto
terhadap obat imun
ini atau
kortikosteroid
lainnya
8 Manitol IV 20 % Diuretic Manitol Menurunka
4x50 osmotik dikontraindik n tekanan
CC asikan pada intracranial
pasien dengan ,
hipersensitivit intraocular,
as terhadap mengurang
obat ini, i cerebral
kondisi edema,dan
anuria, edema mengobati
paru yang oliguria
berat, gagal
ginjal,
dehidrasi
berat, edema
metabolik,
penyakit
ginjal
progresif, dan
perdarahan
 intrakranial
aktif.

Tanggal : 26 Mei 2022 Jam 19.22 WIB

N NAMA CARA DOSIS JENIS KONTA INDIKASI
O OBAT PEMBE OBAT INDIKASI
RIAN
1 Asering IV 1:1 Larutan Berhati- Pengganti
NaCL 0,9 steril hatilah atau cairan
% sebaiknya selama
dihindari dehidrasi
penggunaan (kehilanga
Asering Infus n cairan)
pada pasien seacara
dengan akut
riwayat gagal
jantung
kongestif,
kerusakan
ginjal, edema
paru yang
disebabkan
oleh retensi
kandungan
Na,
hiperhidrasi
dan
hiperkloremia
,
hipernatremia
dan
hiperproteine
mia, disosiasi
elektromekani
s jantung
resustan,
sirosis hati
dan retensi
cairan,
toksisitas
digitalis
2 Ceftriaxon IV 1x1 Gr Antibiot dikontraindik untuk
e ik asikan pada mengatasi
sefalosp individu yang berbagai
orin memiliki infeksi
riwayat bakteri
hipersensitivit yang
as terhadap terjadi
obat ini atau pada
obat golongan tubuh.
sefalosporin
lainnya.
3 Omeprazol IV 1x20 PPI Kontraindikas Mengurang
e Mg (Proton i omeprazole i kadar
Pump jika terjadi asam
Inhibitor reaksi alergi lambung
) terhadap obat.
Pada
neonatus,
manfaat dan
keamanan
omeprazole
tidak
diketahui
sehingga
omeprazole
maupun
penghambat
pompa proton
lainnya
sebaiknya
tidak
diberikan
pada
neonatus.
4 Paracetam IV 3x500 analgesi Paracetamol Meredakan
ol Mg k tidak dapat demam dan
digunakan nyeri
pada pasien
yang
memiliki
 hipersensitivit
as terhadap
paracetamol
dan penyakit
hepar aktif
derajat berat.
5 Kalnex IV 3x250 Tranexa Kontraindikas Digunakan
Mg mic acid i Kalnex tidak untuk
digunakan menghenti
pada pasien kan
dengan pendarahan
riwayat:
hipersensitif
terhadap
asam
traneksamat,
sedang
mengonsumsi
obat hormon,
riwayat
penyakit
tromboemboli
vena atau
arteri,
6 Vitamin K IV 3x5 Mg Obat Kontraindikas Mengatasi
bebas i pemberian kekurangan
dan vitamin K1 Vit K pada
resep adalah bayi baru
terdapatnya lahir dan
hipersensitivit mengatasi
as terhadap perdarahan
komponen akibat
penyusun kelebihan
sediaan obat obat
vitamin K1. pengencer
Efek samping darah
yang (antikoagul
berbahaya, an)
yaitu reaksi
hipersensitivit
 as berat yang
bahkan dapat
menyebabkan
kematian.
Sebagian
besar reaksi
hipersensitivit
as terhadap
fitomenadion
terjadi pada
pemberian
intravena.
7 Dexametha IV 2x1/2 kortikost kontraindikasi Menangani
sone amp eroid pada pasien peradangan
yang ,reaksi
dilaporkan alergi,peny
hipersensitif akit auto
terhadap obat imun
ini atau
kortikosteroid
lainnya
8 Manitol IV 20 % Diuretic Manitol Menurunka
4x50 osmotik dikontraindik n tekanan
CC asikan pada intracranial
pasien dengan ,
hipersensitivit intraocular,
as terhadap mengurang
obat ini, i cerebral
kondisi edema,dan
anuria, edema mengobati
paru yang oliguria
berat, gagal
ginjal,
dehidrasi
berat, edema
metabolik,
penyakit
ginjal
progresif, dan
perdarahan
 intrakranial
aktif.

Tanggal : 27 Mei 2022 Jam 13.11 WIB

N NAMA CARA DOSIS JENIS KONTA INDIKASI
O OBAT PEMBE OBAT INDIKASI
RIAN
1 Manitol IV 20 % Diuretic Manitol Menurunka
4x50 osmotik dikontraindik n tekanan
CC asikan pada intracranial
pasien dengan ,
hipersensitivit intraocular,
as terhadap mengurang
obat ini, i cerebral
kondisi edema,dan
anuria, edema mengobati
paru yang oliguria
berat, gagal
ginjal,
dehidrasi
berat, edema
metabolik,
penyakit
ginjal
progresif, dan
perdarahan
intrakranial
aktif.
 51

I. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: pasien mengatkan Kondisi klinik terkait Nyeri akut
nyeri di area kepala
DO:
Agen pencedera
 Tampak meringis
fisiologis
 Bersikap protekif
Agen pencedera kimia
 Gelisah
Agen pencedera fisik
 Frekuensi nadi
meningkat
Menstimuasi syaraf
112x/mnt
perifer/organ-organ
 Sulit tidur
tubuh
 Pola napas
berubah
Organ tubuh
 Nafsu makan
berubah
Antara impuls melalui
 skala nyeri 6 (1-
sarag sensorik
10)

Serabut A delta dan

serabut C dari perifer ke
mdulla spenialis

Diteruskan ke thalamus
oleh traktur
spinothalamic dan
tractus spinoreticulalis
 Nyeri di
persepsikan

2 DS: klien mengeluh Kondisi klinik terkait Deficit nutrisi

lemas, mual
DO:
 pasien terlihat Agen pencedera
lemas berbaring fisiologis
 pada saat
dilakukan Agen pencedera kimia
pemeriksaan Agen pencedera fisik
nutrisi, nutrisi
pasien kurang
dari rata rata Menstimuasi syaraf
perifer/organ-organ
tubuh

Organ tubuh

Antara impuls melalui

sarag sensorik

Serabut A delta dan

serabut C dari perifer ke
mdulla spenialis

Diteruskan ke thalamus
oleh traktur
spinothalamic dan
tractus spinoreticulalis
 Nyeri di persepsikan

Mual muntah

3 DS: pasien mengatakn Kondisi klinik terkait Deficit

belum mandi selama perawatan diri
perawatan di rumah
sakit Agen pencedera
DO: fisiologis
 Pasien tampak
kotor Agen pencedera kimia
 Pasien tercium Agen pencedera fisik
bau
 Pasien terlihat
lesu Menstimuasi syaraf
perifer/organ-organ
tubuh

Organ tubuh

Antara impuls melalui

sarag sensorik

Serabut A delta dan

serabut C dari perifer ke
mdulla spenialis

Diteruskan ke thalamus
oleh traktur
spinothalamic dan
tractus spinoreticulalis
 Nyeri di persepsikan

Kelekahan

Bedrest total

DPD

II. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut B. D agen pencedera fisik D. D pasien tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah
2. Defisit nutrisi B. D peningkatan kebutuhan metabolisme D.D berat badan
menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, nafsu makan menurun,
otot pengunyah lemah, otot menelan lemah.
3. Deficit perawatan diri B.D kelemahan D. D menolak melakukan
perawatan diri, tidak mampu mandi, minat melakukan perawatan diri
kurang
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
N TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARA
O KRITERIA TINDAKAN F
D HASIL
X
1 Setelah Observasi : Observasi :
dilakukan - Identifikasi - Untuk
intervensi selama lokasi mengetahu
4 x 24 jam, maka karakteristik i lokasi
tingkat nyeri durasi, karakteristi
menurun, dengan frekuensi, k durasi,
kriteria hasil: kualitas, frekuensi,
 Kemamp intentitas kualitas,
uan nyeri intentitas
menuntas - Identifikasi nyeri
kan skala nyeri - Untuk
aktivitas - Identifikasi mengetahu
meningka faktor yang i skala
t memperberat nyeri
dan - Untuk
mengetahu
 Keluhan memperinga i faktor
nyeri n nyeri yang
menurun memperber
 Meringis Teraupeutik: at dan
menurun - Berikan mempering
 Sikap teknik- an nyeri
protektif nonfarmakol
menurun ogis untuk Terapeutik :
 Frekuensi mengurangi - Untuk
nadi rasa nyeri mengurang
membaik - Kontrol i rasanyeri
lingkungan - Untuk
yang mengetahu
memperberat i
rasa nyeri lingkungan
yang dapat
Edukasi : memperber
- Jelaskan at rasa
penyebab nyeri
periode dan
pemicu nyeri Edukasi :
- Jelaskan - Untuk
strategi mengetahu
meredakan i penyebab
nyeri periode
- Anjurkan dan
menggunaka pemicu
n analgetik nyeri
secara tepat - Untuk
- Ajarkan mengetahu
teknik i strategi
nonfarmakol meredakan
ogis untuk nyeri
mengurangi - Untuk
rasa nyeri mengurang
i rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi Kolaborasi :
pemberian - Untuk
analgetik mengurang
i rasa nyeri
2 Setelah Observasi: Observasi:
dilakukan - Monitor - Mengetahu
intervensi selama asupan i jumlah
4 x 24 jam, makanan makanan
ekspektasi - Monitor yang
membaik. berat badan masuk
Dengan kriteria - Identifikasi - Berat
hasil: makanan badan
 Porsi yang disukai normal
makanan Terapeutik: - Hasrat
yang - Lakukan oral ingin
dihabiska hygiene makan
n sebelum meningkat
meningka makan Terapeutik:
t - Sajikan - Daerah
 Kekuatan makanan mulut
otot secara segar
menarik dan - Hasrat
pengunya
suhu yang ingin
h
sesuai makan
meningka - Berikan
t meningkat
suplemen - Untuk
 Perasaan makanan menambah
cepat Edukasi: nafsu
kenyang - Anjurkan makan
menurun posisi duduk Edukasi:
 Berat - Ajarkan diet - Untuk
badan yang di kenyamana
membaik programkan n pasien
 Frekuensi Kolaborasi: ketika
makan - Kolaborasi makan dan
membaik pemberian menghinda
medikasi ri tersedak
sebelum - Keseimban
makan gan nutrisi
- Kolaborasi Kolaborasi:
dengan ahli - Menambah
gisi untuk nafsu
menentukan makan
jumlah - Nutrisi
kalori dan yang
jenis nutrient masuk
 yang di sesuai
butuhkan dengan
kebutuhan
3 Setelah Observasi: Observasi:
dilakukan - Identifikasi - Kebiasaan
intervensi selama kebiasaan aktifitas
4 x 24 jam, aktivitas perawatan
ekspektasi perawatan diri sesuai
meningkat, diri sesuai kebutuhan
dengan kriteria usia - Pasien
hasil: - Monitor lebih
- Kemamp tingkat mandiri
uan kemandirian dalam
mandi - Identifikasi perawatan
meningka kebutuhan diri
t alat bantu - Kebutuhan
- Kemamp kebersihan alat bantu
uan diri kebersihan
mengena Terapeutik: diri
kan baju - Sediakan terpenuhi
meningka lingkungan Terapeutik:
t yang - Suasana
- Kemamp terapeutik lingkungan
uan - Siapkan yang
makan keperluan hangat
meningka pribadi rileks
- Jadwalkan - Keperluan
t
rutinitas pribadi
- Melakuka
perawatan terpenuhi
n diri - Perawatan
perawata Edukasi:
diri
n diri - Anjurkan terpenuhi
meningka perawatan sesuai
t diri secara jadwal
- Kemamp konsisten Edukasi:
uan ke sesuai - Agar
toilet kemampuan mendapatk
meningka an hasil
t yang bagus
dalam
 perawatan
diri

IV. Implementasi
NO TANGGAL TINDAKAN PARAF EVALUAS
DX I
1 1. Melakukan 24 e S : Pasien
observasi i mengatakan
tanda-tanda 2 masih nyeri
vital 4 O:
2. Mengidentifik 2 Meringis,
asi skala nyeri 0 gelisah
E/ Berdasarkan2 A : Status
perhitungan 2 nyeri belum
skala nyeri 6 membaik
(0-10) P : lanjutan
3. Mengidentifik intervensi
asi faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri. R/
Pasien
mengatakan
faktor
memperberat
dan
memperingan
nyeri apabila
berbaring
4. Memberikan
teknik
nonfarmakolog
i untuk
memperingan
nyeri
(mendengarka
n musik)
5. Memberika
obat asam
mefenamat
2 24 Mei 1. Berikan nutrisi S: Klien
2022 tinggi kalori mengatakan
dan protein mual
2. Anjurkan O: Klien
pasien makan tampak
sedikit tapi lemas
sering A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
3 24 Mei 1. Melakukan S: Klien
2022
personal mengatakan
hygiene tidak ingin
(memandikan, dilakukan
keramas, oral personal
hygiene, hygiene
gunting kuku) O: Klien
tampak
lemas,
kotor, bau
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1 25 Mei 1. Melakukan S : Pasien
2022 observasi mengatakan
tanda-tanda masih nyeri
vital
 2. Mengidentifik O:
asi skala nyeri Meringis,
E/ Berdasarkan gelisah
perhitungan A : Status
skala nyeri 6 nyeri belum
(0-10) membaik
3. Mengidentifik P : lanjutan
asi faktor yang intervensi
memperberat
dan
memperingan
nyeri. R/
Pasien
mengatakan
faktor
memperberat
dan
memperingan
nyeri apabila
berbaring
4. Memberikan
teknik
nonfarmakolog
i untuk
memperingan
nyeri
(mendengarka
n musik)
5. Memberika
obat asam
mefenamat
2 25 Mei 1. Berikan nutrisi S: Klien
2022 tinggi kalori mengatakan
dan protein mual
2. Anjurkan O: Klien
pasien makan tampak
sedikit tapi lemas
sering A: Masalah
 Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
3 25 Mei 1. Melakukan S: Klien
2022 personal mengatakan
hygiene tidak ingin
(memandikan, dilakukan
keramas, oral personal
hygiene, hygiene
gunting kuku) O: Klien
tampak
lemas,
kotor, bau
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1 26 Mei 1. Melakukan S : Pasien
2022 observasi mengatakan
tanda-tanda masih nyeri
vital O:
2. Mengidentifik Meringis,
asi skala nyeri gelisah
E/ Berdasarkan A : Status
perhitungan nyeri belum
skala nyeri 6 membaik
(0-10) P : lanjutan
3. Mengidentifik intervensi
asi faktor yang
memperberat
dan
 memperingan
nyeri. R/
Pasien
mengatakan
faktor
memperberat
dan
memperingan
nyeri apabila
berbaring
4. Memberikan
teknik
nonfarmakolog
i untuk
memperingan
nyeri
(mendengarka
n musik)
5. Memberika
obat asam
mefenamat
2 26 Mei 1. Berikan nutrisi S: Klien
2022 tinggi kalori mengatakan
dan protein
mual
2. Anjurkan
pasien makan O: Klien
sedikit tapi tampak
sering
lemas
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
3 26 Mei 1. Melakukan S: Klien
2022
personal mengatakan
hygiene
 (memandikan, tidak ingin
keramas, oral dilakukan
hygiene, personal
gunting kuku) hygiene
O: Klien
tampak
lemas,
kotor, bau
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1 27 Mei 1. Melakukan S : Pasien
2022 observasi mengatakan
tanda-tanda masih nyeri
vital O:
2. Mengidentifik Meringis,
asi skala nyeri gelisah
E/ Berdasarkan A : Status
perhitungan nyeri belum
skala nyeri 6 membaik
(0-10) P : lanjutan
3. Mengidentifik intervensi
asi faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri. R/
Pasien
mengatakan
faktor
memperberat
dan
memperingan
 nyeri apabila
berbaring
4. Memberikan
teknik
nonfarmakolog
i untuk
memperingan
nyeri
(mendengarka
n musik)
5. Memberika
obat asam
mefenamat
2 27 Mei 1. Berikan nutrisi S: Klien
2022 tinggi kalori mengatakan
dan protein
mual
2. Anjurkan
pasien makan O: Klien
sedikit tapi tampak
sering
lemas
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
3 27 Mei 1. Melakukan S: Klien
2022
personal mengatakan
hygiene tidak ingin
(memandikan, dilakukan
keramas, oral personal
hygiene, hygiene
gunting kuku) O: Klien
tampak
 lemas,
kotor, bau
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1 28 Mei 1. Melakukan S : Pasien
2022 observasi mengatakan
tanda-tanda masih nyeri
vital O:
2. Mengidentifik Meringis,
asi skala nyeri gelisah
E/ Berdasarkan A : Status
perhitungan nyeri belum
skala nyeri 6 membaik
(0-10) P : lanjutan
3. Mengidentifik intervensi
asi faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri. R/
Pasien
mengatakan
faktor
memperberat
dan
memperingan
nyeri apabila
berbaring
4. Memberikan
teknik
nonfarmakolog
i untuk
memperingan
nyeri
(mendengarka
n musik)
 5. Memberika
obat asam
mefenamat
2 28 Mei 1. Berikan nutrisi S: Klien
2022 tinggi kalori mengatakan
dan protein
mual
2. Anjurkan
pasien makan O: Klien
sedikit tapi tampak
sering
lemas
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
3 28 Mei 1. Melakukan S: Klien
2022
personal mengatakan
hygiene tidak ingin
(memandikan, dilakukan
keramas, oral personal
hygiene, hygiene
gunting kuku) O: Klien
tampak
lemas,
kotor, bau
A: Masalah
Belum
Teratasi
P: lanjutkan
intervensi
 67
V. EVALUASI
TANGGAL NO DX IMPLEMENTASI DAN PARAF
RESPON
24 mei 2022 1 1. Melakukan
observasi tanda-
tanda vital
R: ttv pasien
normal
2. Mengidentifikasi
skala nyeri E/
Berdasarkan
perhitungan skala
nyeri 6 (0-10)
3. R: nyeri belum
menurun
4. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri. R/ Pasien
mengatakan faktor
memperberat dan
memperingan nyeri
apabila berbaring
R: klien
menganggap segala
factor bisa
menyebabkan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk
memperingan nyeri
(mendengarkan
musik)
R: nyeri teralihkan
6. Memberika obat
asam mefenamat
R: nyeri sedikit
berkurang
 2 1. Berikan nutrisi
tinggi kalori dan
protein
R: nutrisi pasien
sedikit terpenuhi
1. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
R: agar nutrisi
pasien terpenuhi

3 1. Melakukan
personal hygiene
(memandikan,
keramas, oral
hygiene, gunting
kuku)
R: pasien masih
belum menerima
anjuran untuk
melakukan personal
hygiene
25 mei 2022 1 1. Melakukan
observasi tanda-
tanda vital
R: ttv pasien
normal
2. Mengidentifikasi
skala nyeri E/
Berdasarkan
perhitungan skala
nyeri 6 (0-10)
3. R: nyeri belum
menurun
4. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri. R/ Pasien
mengatakan faktor
 memperberat dan
memperingan nyeri
apabila berbaring
R: klien
menganggap segala
factor bisa
menyebabkan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk
memperingan nyeri
(mendengarkan
musik)
R: nyeri
teralihkan
6. Memberika obat
asam mefenamat
R: nyeri sedikit
berkurang
2 1. Berikan nutrisi
tinggi kalori dan
protein
R: nutrisi pasien
sedikit terpenuhi
2. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
R: agar nutrisi
pasien terpenuhi

3 1. Melakukan
personal hygiene
(memandikan,
keramas, oral
hygiene, gunting
kuku)
 R: pasien masih
belum menerima
anjuran untuk
melakukan
personal hygiene
26 mei 2022 1 1. Melakukan
observasi tanda-
tanda vital
R: ttv pasien
normal
2. Mengidentifikasi
skala nyeri E/
Berdasarkan
perhitungan skala
nyeri 6 (0-10)
3. R: nyeri belum
menurun
4. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri. R/ Pasien
mengatakan faktor
memperberat dan
memperingan nyeri
apabila berbaring
R: klien
menganggap segala
factor bisa
menyebabkan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk
memperingan nyeri
(mendengarkan
musik)
R: nyeri teralihkan
6. Memberika obat
asam mefenamat
R: nyeri sedikit
berkurang
 2 1. Berikan nutrisi
tinggi kalori dan
protein
R: nutrisi pasien
sedikit terpenuhi
2. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
R: agar nutrisi
pasien terpenuhi

3 1. Melakukan
personal hygiene
(memandikan,
keramas, oral
hygiene, gunting
kuku)
R: pasien masih
belum menerima
anjuran untuk
melakukan
personal hygiene
27 mei 2022 1 1. Melakukan
observasi tanda-
tanda vital
R: ttv pasien
normal
2. Mengidentifikasi
skala nyeri E/
Berdasarkan
perhitungan skala
nyeri 6 (0-10)
3. R: nyeri belum
menurun
4. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri. R/ Pasien
mengatakan faktor
 memperberat dan
memperingan nyeri
apabila berbaring
R: klien
menganggap segala
factor bisa
menyebabkan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk
memperingan nyeri
(mendengarkan
musik)
R: nyeri teralihkan
6. Memberika obat
asam mefenamat
R: nyeri sedikit
berkurang
2 1. Berikan nutrisi
tinggi kalori dan
protein
R: nutrisi pasien
sedikit terpenuhi
2. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
R: agar nutrisi
pasien terpenuhi

3 1. Melakukan
personal hygiene
(memandikan,
keramas, oral
hygiene, gunting
2. personal hygiene
kuku)
R: pasien masih
belum menerima
anjuran untuk
melakukan
28 m3i 2022 1 1. Melakukan
observasi tanda-
tanda vital
R: ttv pasien
normal
2. Mengidentifikasi
skala nyeri E/
Berdasarkan
perhitungan skala
nyeri 6 (0-10)
R: nyeri belum
menurun
3. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri. R/ Pasien
mengatakan faktor
memperberat dan
memperingan nyeri
apabila berbaring
R: klien
menganggap segala
factor bisa
menyebabkan nyeri
4. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk
memperingan nyeri
(mendengarkan
musik)
R: nyeri teralihkan
5. Memberika obat
asam mefenamat
R: nyeri sedikit
berkurang
2 1. Berikan nutrisi
tinggi kalori dan
protein
R: nutrisi pasien
sedikit terpenuhi
 2. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
R: agar nutrisi
pasien terpenuhi

3 1. Melakukan
personal hygiene
(memandikan,
keramas, oral
hygiene, gunting
kuku)
R: pasien masih
belum menerima
anjuran untuk
melakukan personal
hygiene

VI. Catatan perkembangan

DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Nyeri akut B. S= klien mengatakan nyeri di area
D agen kepala
pencedera O= penurunan kesadaran, sakit
fisik berat
A= gangguan nyeri akut
P= anjurkan untuk teknik relaksasi
I= menganjurkan teknik relaksasi
E= masalah belum teratasi
R=lanjutkan intervensi
Defisit nutrisi S= klien mengatakan sulit makan
B. D O= lemas
peningkatan A= gangguan nutrisi
kebutuhan P= anjurkan makan sedikit tapi
metabolisme sering
I= menganjurkan makan sedikit
tapi sering
E= masalah belum teratasi
R= lanjutkan intervensi
Deficit S= pasien mengatakan belum
perawatan mandi selama perawatan
diri B.D O= pasien terlihat lesu, kotor, bau
kelemahan A= gangguan perawatan diri
P= anjurkan untuk personal
hygiene
I= menganjurkan untuk personal
hygiene
E= masalah belum teratasi
R= lanjutkan intervensi
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Pada tanggal 28 Mei 2022 telah dilakukan pengkajian dengan hasil pasien
merasa kesakitan jika dibagian kepalanya terkena sentuhan keras dan ketika
posisi duduk dan berkurang nyerinya jika meminum obat dan pasien
beristirahat. nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk.penyebaran nyeri berfokus
pada satu titik yaitu bekas operasi. skala nyeri 6 (1-10) . nyeri dirasakan
sesekali. Pasien mengeluh nyeri hingga pulang namun agak sedikit membaik.
Dengan hasil yang baik pula pasien rawat jalan.
4.2 Saran
jika pasien kooperatif terhadap penggunaan teknik manajemen nyeri untuk
pasien dengan nyeri akut. Sehingga dapat menurunkan tingkat nyeri yang
dirasakan oleh pasien.

76
 DAFTAR PUSTAKA
Buku SDKI
Buku SLKI
Buku SIKI
Buku pengantar kebutuhan dasar manusia edisi 2 buku 1
https://www.academia.edu/34213634/LAPORAN_PENDAHULUAN_NYERI
https://slideplayer.info/slide/3244399/