LAPORAN AKHIR SEMINAR STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROFESI NERS DENGAN KASUS ASUHAN KEPARWATAN PADAN NY. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMORAGIC STROKE (HS)
DI RUANGAN MAWAR UPT. RSUD UNDATA
PROVINSI SULAWESI TENGAH

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK II

1. MARCHELIN CICILIA MOUTO, S.Kep ( 2021032047 )

2. MARIA ULFA, S.Kep ( 2021032049 )
3. MARTIN Y PAKAN, S.Kep ( 2021032050 )
4. MASTANG, S.Kep ( 2021032051 )
5. MOH. ANUGRAH A RIOEH, S.Kep ( 2021032054 )
6. SINDY AYU ANGGRAENI, S.Kep ( 2021032094 )
7. YULPUTRISNA OLVIAN VIVIS, S.Kep ( 2021032115 )

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2022
 LAPORAN SEMINAR KASUS PADA NY.M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS “ HEMORAGIC STROKE” DI RUANGAN MAWAR
UPT. RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

Telah Disahkan
Pada Tanggal 24 Mei 2022

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Abdul Rahman, S.Kep, M.H.Kes Nova Ningsih, S.Kep.,Ns

NIDK.890700020 198011232007012009

PROGRAM STUDI NERS PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2022

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur, kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat rahmat
dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan laporan akhir stase Asuhan
Keperawatan berjudul “Asuhan Keperawatan Ny. M dengan Hemoragic Stroke
(HS) di Ruangan Mawar UPT. RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI
TENGAH”. Dalam penyusunan laporan ini, kami tidak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Untuk itu, kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Harry Muliadi, M.Kes selaku Direktur RS UPT. RSUD Undata Provinsi
Sulawesi Tengah.
2. Ibu Mufliha Kamase, SE.,M.Si selaku Kepala Bidang Diklat UPT. RSUD
Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
3. Bapak Pamawang SKM., M.Kes, selaku Kasie Diklat UPT. RSUD Undata
Provinsi Sulawesi Tengah.
4. Ibu Ns.Nova Ningsih,S.Kep selaku pembimbing lahan praktik.
5. Bapak Ns. Abdul Rahman, S.Kep., M.H.Kes selaku dosen pembimbing
akademik.
6. Kampus STIKES Widya Nusantara Palu.
7. Teman-teman seperjuangan Program Profesi STIKES Widya Nusantara Palu.
8. Semua pihak yang tidak mungkin kami sebutkan satu per satu.

Kami menyadari, laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak
demi sempurnanya laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat baik bagi
kami maupun bagi pembaca.

Palu, 24 Mei 2022

Kelompok II

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………….…i

HALAMAN PENGESAHAN…………………………………………………ii
KATA PENGANTAR …………………………………………………iii
DAFTAR ISI …………………………………………………iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang …………………………………………………1
B. Tujuan Penulisan …………………………………………………1
C. Tempat dan Waktu …………………………………………………2
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Medis
1. Definisi …………………………………………………3
2. Anatomi Fisiologi …………………………………………………3
3. Etiologi …………………………………………………4
4. Patofisiologi …………………………………………………5
Pathway …………………………………………………7
5. Manifestasi Klinis …………………………………………………8
6. Komplikasi …………………………………………………8
7. Pemeriksaan Diagnostik …………………………………………8
8. Penatalaksanaan …………………………………………………8
9. Pengobatan ………………………………………………………...9
10. Pencegahan ………………………………………………………..9
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian …………………………………………………10
2. Diagnosa Keperawatan …………………………………………12
3. Intervensi Keperawatan …………………………………………13
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian …………………………………………………20
B. Diagnosa Keperawatan …………………………………………….….32
C. Intervensi ………………………………………………....33
D. Implementasi dan Evaluasi …………………………………………....37
BAB IV PEMBAHASAN …………………………………………………….60
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ……………………………………………….64
B. Saran ……………………………………………….64
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………...66

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh
darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab
stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi
arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun
(Ria Artiani, 2019).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2019).
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak
didalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Berat
jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak
menerima 20% dan seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari
pemakaian O2 tubuh. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai
energy dalam seluruh tubuh manusia dan membutuhkan O 2 serta glukosa
melalui aliran darah tetap konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila
aliran darah ke otak terhenti selama 10 detik saja dapat mengakibatkan
kesadaran mungkin sudah akan hilang dan dalam beberapa menit saja dapat
menimbulkan kerusakan irreversibel yang kritis sebagai pusat integritas dan
koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan berfungsi sebagai
penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Diperolehnya pengetahuan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.
M dengan diagnosa medis Hemoragic Stroke di ruang Mawar UPT. RSUD
Undata Provinsi Sulawesi Tengah.

1
 2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan
data obyektif pada Ny. M dengan diagnosa medis Hemoragic Stroke di
ruang Mawar UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
b. Menganalisa data yang diperoleh
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. M dengan diagnosa
medis Hemoragic Stroke di ruang Mawar UPT. RSUD Undata
Provinsi Sulawesi Tengah.
d. Membuat rencana tindakan keperawatan pada Ny. M dengan
diagnosa medis Hemoragic Stroke di ruang Mawar UPT. RSUD
Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
e. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
tentukan.
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
g. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada Ny. M dengan
diagnosa medis Hemoragic Stroke di ruang Mawar UPT. RSUD
Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
C. Tempat Dan Waktu
1. Tempat
Asuhan keperawatan ini di lakukan di ruang Mawar UPT. RSUD Undata
Provinsi Sulawesi Tengah
2. Waktu
Asuhan Keperawatan ini di lakukan pada tanggal 05-07 April 2022.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Definisi
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh
darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.
Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2019).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes
ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib,
2019).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah
salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh
darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya
yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.
2. Anatomi Fisiologi
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan
pusat komputer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang
terletak didalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak
yang kuat. Berat jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari
berat orang dewasa. Otak menerima 20% dan seluruh curah jantung dan
membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian O2 tubuh. Otak merupakan
jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap
konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak
terhenti selama 10 detik saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin
sudah akan hilang dan dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan

3
 kerusakan irreversibel yang kritis sebagai pusat integritas dan
koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan berfungsi
sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku.
Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam
4 lobus, yaitu: lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi
dari setiap lobus berbeda-beda. Lobus frontal terlihat dalam mental,
emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior mempunyai peran dalam
control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas intelektual yang
kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik. Lobus
parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada
satu sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental
bagian kontra lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri,
temperature, sentuhan dan tekanan, lobus pariental juga berperan dalam
proses memory. Lobus oksipital mengandung daerah veiseral primer
dan daerah gabungan visual. Daerah visual primer menerima informasi
dan menafsirkan warna. Lobus temporalis berfungsi dalam sensorik
pendengaran, penciuman dan rasa.
3. Etiologi
1. Trombosis adalah bekuan darah di dalam pembuluh darah otak
Contohnya : Arteriosklerosis.
2. Embolisme serebral adalah tertutupnya pembuluh arteri oleh
bekuan darah atau material lain (lemak, tumor) yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia adalah penurunan aliran darah atau kekurangan suplai
oksigen yang menuju otak, Contohnya : karena konstriksi ateroma
pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Hemoragi Serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral
dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak,
akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, Contohnya :
Hipertensi.
5. Pecahnya pembuluh darah diotak karena kerapuhan pembuluh
darah otak, Contohnya : aneurisma

4
4. Patofisiologi
Stroke hemoragik di sebabkan oleh pembuluh darah pecah
menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid
yang menimbulkan perubahan komponen intra kranial yang tidak dapat
di kompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila
berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehinga timbul kematian. Di
samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak
atau penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah
berkurang atau tidak baik, sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama
kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi
di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah
duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
Hemoragi ekstradural  (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur
tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain.
Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada
dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma
subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan
menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami
hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma
pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada
otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma. Hemoragi
intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit
ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang

5
lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan
oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga
disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan
penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat
aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal
ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila
hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam
bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien
dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran
dan abnormalitas pada tanda vital.

6
 Pathway

Stroke Hemoragic

Peningkatan Tekanan
Sistemik

Aneurisme

Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Penurunan Vasospasme
kapasitas adaptif Hematoma Cerebal arteri cerebal
intrakranial
PTIK/ Herniasi cerebal
Iskemik infark

Penurunan Penekanan
Risiko Deficit neurologi
cedera kesadaran saluran
pernafasan
Hemisfer kanan
Pola Nafas Tidak
Efektif
Area grocca
Defisit Hambatan
perawatan diri mobilitas fisik
Kerusakan fungsi
N.VII

Gangguan
komunikasi
verbal

Sumber ; Price & Patologis, 2018

7
5. Manifestasi Klinis
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah ( hepiparesis ) yang
timbul secara mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau anggota badan
3. Penurunan kesadaran ( konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
4. Afasia ( kesulitan dalam bicara )
5. Ataksia
6. Gangguan penglihatan, diplopia
6. Komplikasi
Peningkatan tekanan intracranial dan herniasai adalah komplikasi
yang paling di takutkan pada perdarahan intraserebral, perburukan
ederma serebri sering mengakibatkan deteonisasi pada 24 samai 48 jam
pwertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deternisasi
neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien dalam keadaan waspada,
25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama.
7. Pemeriksaan Diagnostik
1. Angiografi : Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan
penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan
tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal
menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
2. CT-Scan : CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark
dan perdarahan.
3. EEG (Elektro  Encephalogram) : Dapat menunjukkan lokasi
perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang
mengalami gangguan.
8. Penatalaksanaan
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih
bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa

8
 dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki
disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan
rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki
peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini
seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi,
diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
9. Pengobatan
1. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut
2. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik / emobolik
3. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
10. Pencegahan
1. Hindari merokok, kopi, dan alkohol
2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal ( cegah
kegemukan )
3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
4. Konsumsi gizi yang seimbang dan berolahraga secara teratur
5. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin
6. Hindari stress berlebihan

9
B. Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a. Anamnesa
Pada bagian ini, perawat mencari tahu mengenai identitas dan
mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit
klien, serta membantu menegakkan diagnose. Pada bagian ini
meliputi:
1) Identitas klien
2) Keluhan utama
3) Keluhan saat dikaji
4) Riwayat penyakit
5) Pola pemenuhan sehari-hari
b. Aktivitas dan istirahat
Tanda : Perubahan tingkat kesadaran, Perubahan tonus otot 
(flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umumGangguan penglihatan
Gejala : Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis, mudah lelah, kesulitan istirahat
(nyeri atau kejang otot),
c. Sirkulasi
Tanda : Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung endokarditis bacterial ),
polisitemia.
Gejala : Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG, Pulsasi :
kemungkinan bervariasi, Denyut karotis, femoral dan
arteri iliaka atau aorta abdominal
d. Integritas ego
Tanda : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan, Emosi yang labil
dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan,
Kesulitan berekspresi diri

10
e. Eliminasi
Tanda : Inkontinensia, anuria, Distensi abdomen (kandung kemih
sangat penuh),  tidak adanya suara usus (ileus paralitik )
f. Makan/ minum
Tanda : Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum
dan faring), Obesitas ( faktor resiko )
Gejala : Nafsu makan hilang, Nausea / vomitus menandakan
adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah, pipi,
tenggorokan, disfagia, Riwayat DM, peningkatan lemak
dalam darah
g. Sensori neural
Tanda : Status mental ; koma biasanya menandai stadium
perdarahan gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,
menyerang) dan gangguan fungsi kognitif, Ekstremitas :
kelemahan / paraliysis (kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya
reflek tendon dalam  (kontralateral), Wajah: paralisis /
parese (ipsilateral), Afasia  (kerusakan atau kehilangan
fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-
kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global
/ kombinasi dari keduanya, Kehilangan kemampuan
mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil,
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motoric,
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral
Gejala : Pusing / syncope  (sebelum CVA / sementara selama
TIA), Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau
perdarahan sub arachnoid, Kelemahan, kesemutan/kebas,
sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati, Penglihatan
berkurang, Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi
kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi
yang sama), Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

11
 h. Nyeri / kenyamanan
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot /
fasial
Gejala : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
i. Respirasi
Tanda : Perokok ( faktor resiko )
Gejala : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur,
Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
i. Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan,
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh
yang sakit, Tidak mampu mengenali objek, warna, kata,
dan wajah yang pernah dikenali, Gangguan berespon
terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh, Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)
b. Penurunan kapasitas adaptif intracranial yang berhubungan
dengan perdarahan intraserebral oklusi otak, vasospasme, dan
edema otak 
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler.
d. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan  neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/
koordinasi otot
f. Risiko cedera berhubungan dengan sinkop

12
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
1 Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan)
   
Tujuan dan Kriteria hasil
Tupan :
Pola napas efektif.
Tupen :
setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
pasien bisa bernapas dengan
normal
dengan kriteria hasil:
Menunjukkan pola napas
normal/efektif dengan GDA
normal,
  Bebas sianosis dan tanda
gejala hipoksia
13
Intervensi Rasional
1. identifikasi etiologi 1. Pemahaman penyebab kolaps
atau faktor pencetus. perlu untuk pemasangan
2. Evaluasi fungsi selang dada yang tepat dan
pernapasan (napas cepat, memilih tindakan terpeutik
sianosis, perubahan yang lain.
tanda vital) 2. Disteres pernafasan dan
3. Auskultasi bunyi napas. perubahan pada tanda- tanda
4. Kaji pasien adanya nyeri vital dapat terjadi karena stress
tekan bila batuk, nafas foisiologis dan nyeri qatau
dalam dapat menunjukan terjadinya
5. Pertahankan posisi syok sehubungan dengan
nyaman biasanya hipoksia/ perdarahan .
peninggian kepala 3. Bunyi nafas dapat menurun
tempat tidur atau tak ada pada lobus,
6. Bila selang dada segmen paru atau seluruh area
dipasang : paru ( unilateral). Area
- periksa pengontrol atelektasis tak ada bunyi nafas,
 penghisap, batas dan sebagian area kolaps
cairan. menurun bunyinya
- Observasi 4. Sokongan terhadap dada dan
gelembung udara otot abnormal membuat batuk
botol penampung. efektif/ mengurangi trauma.
- Klem selang pada 5. menurunkan resiko obstruksi
bagian bawah unit drainase/ terlepasnya selang
drainase bila terjadi 6. Mempertahankan tekanan
kebocoran. negative intrapleural sesuai
- Awasi pasang yang diberikan , yang
surutnya air meningkatkan ekspansi
penampung. optimum dan drainase cairan
- Catat dan melakukan intervensi
karakter/jumlah selanjutnya.
drainase selang 7. Alat dalam menurunkan kerja
dada. nafas; meningkatkan
7. Kolaborasi untuk penghilangan distres respirasi
pmberian oksigen dan sianosis sehubungan
melalui kanul/masker dengan hipoksemia.

14
2. Penurunan kapasitas adaptif Tujuan : 1) Tentukan faktor 1) Mempengaruhi  penetapan
intrakranial yang berhubungan Perfusi jaringan otak dapat penyebab penurunan intervensi
dengan perdarahan intraserebral  tercapai secara maksimal perfusi serebral dan tanda kerusakan/kemunduran
oklusi otak, vasospasme, dan peningkatan TIK tanda/gejala neurologi atau
Kriteria hasil :
edema otak kegagalan memperbaiki setelah
 Tingkat kesadaran
fase awalmemerlukan tindakan
komposmentis
pembedahan atau pasien
  Tidak ada tanda tanda penin dipindahkan ke ruang  ICU.
gkatan tekanan Intrakranial 2) Tinggikan posisi kepala
2) Menurunkan tekanan arteri dan
 Tanda vital stabil dalambatas tempat tidur 30 derajat
meningkatkan drainase serta m
normal (BP: 90/60-140/90 eningkatkan sirkulasi/ perfusi
mmHg, HR 60-100x/m ) serebral. Untuk
 Tidak ada tanda deficit
3) Monitor status neurologis 
mencegah peningkatan tekanan

neurologis dan perburukan intrakranial

 (tingkat kesadaran,
3) Mengetahui kecenderungan
reflek patologis dan
penurunan kesadaran
fisiologis, pupil) secara
dan potensial peningkatan TIK
berkala dan bandingkan
dan mengetahui luas serta
dengan nilai normal.
lokasi dan kerusakan SSP.
4) Monitor tanda-tanda vital
4) Adanya penyumbatan  pada

15
 arteri subklavikula
dapat dinyatakan dengan
adanya perbedaan tekanan
darah pada kedua
lengan.  Frekuensi dan irama
jantung. Kemungkinan adanya 
bradikardi sebagai akibat
adanya kerusakan
otak. Ketidakteraturan pernapas
5) Pertahankan suhu tubuh an memberikan gambaran
tetap normal lokasi kerusakan serebral
5) Peningkatan suhu tubuh dapat
meningkatkan metabolisme tub
uh sehingga kebutuhan oksigen
tubuh meningkat. Hal ini dapat
6) Catat perubahan dalam p memperburuk gangguan
englihatan, seperti adany serebral.
a kebutaan, penurunan 6) Gangguan penglihatan yang
lapang pandang bila spesifik mencerminkan
pasien telah sadar. daerah otak yang terkena,

16
 mengindikasikan keamanan
yang harus mendapat perhatian
Dan mempengaruhi intervensi
yang akan
dilakukan. Pengkajian persepsi
ini penting dilakukan, karena
stroke dapat mengakibatkan
disfungsi persepsi visual dan
kehilangan sensori.
Homonimus hemianopsia
(kehilangan setengah lapang
pandang) sisi yang terkena
sama dengan sisi yang
mengalami paralysis.
3 Gangguan komunikasi Tujuan : 1) Kaji tingkat kemampuan 1) Perubahan dalam isi kognitif
verbal berhubungan dengan keru Dapat berkomunikasi klien dalam dan bicara merupakan
sakan neuromuskuler. sesuai dengan keadaannya berkomunikasi indikator dari derajat
gangguan serebral
2) Minta klien untuk 2) Melakukan penilaian
Kriteria Hasil :
mengikuti perintah terhadap adanya kerusakan
 Klien dapat

17
 sederhana sensorik
mengemukakan
3) Tunjukkan objek dan 3) Melakukan penilaian
bahasa isyarat dengan tepat
minta pasien terhadap adanya kerusakan
 Tidak Terjadi kesalapaham
menyebutkan nama motorik
an bahasa antara klien, pera
benda tersebut
wat dan keluarga 4) Ajarkan klien tekhnik be 4) Bahasa isyarat dapat
rkomunikasi non verbal membantu untuk
(bahasa isyarat) menyampaikan isi pesan
yang dimaksud
5) Konsultasikan dengan/ 5) Untuk mengidentifikasi
rujuk kepada ahli terapi kekurangan/ kebutuhan terapi
wicara
4 Kerusakan mobilitas fisik Tujuan : 1)  Kaji kemampuan klien 1) Mengidentifikasi kelemahan/
berhubungan dengan Dapat melakukan dalam kekuatan dan dapat
kelemahan aktivitas secara minimum melakukan aktifitas memberikan informasi bagi
2) Ubah posisi minimal pemulihan
Kriteria Hasil :
setiap 2 jam (telentang, 2) Menurunkan resiko terjadinya
 Mempertahankan
miring) trauma/ iskemia jaringan
posisi yang
3) Mulailah melakukan lati
optimal, 3) Meminimalkan atrofi otot, me
han rentang gerak aktif
  Meningkatkan kekuatan dan

18
 dan pasif pada ningkatkan sirkulasi,
fungsi bagian tubuh yang
semua  ekstremitas membantu mencegah
terkena
4) Anjurkan pasien untuk kontraktur.
 Mendemonstrasikan perilaku 
membantu pergerakan 4) Dapat berespons dengan baik
yang memungkinkan
dan latihan dengan jika daerah yang sakit tidak
aktivitas. menggunakan menjadi lebih terganggu.
ekstremitas yang tidak
sakit.
5) Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi secara 5) program khusus dapat

aktif, latihan resistif, dan dikembangkan

ambulasi pasien. untuk menemukan kebutuhan 

yang berarti/ menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.
5 Defisit perawatan diri Tujuan : 1) Kaji kemampuan klien 1) Jika klien tidak mampu
berhubungan Kebutuhan perawatan diri dan keluarga dalam perawatan diri perawat dan
dengan  neuromuskuler, klien  terpenuhi perawatan diri keluarga membantu dalam
penurunan kekuatan dan perawatan diri
Kriteria Hasil :
ketahanan, kehilangan kontrol/ 2) Bantu klien dalam 2) Klien terlihat bersih dan rapi

19
 koordinasi otot personal hygiene dan memberi rasa nyaman
 Klien bersih
3) Rapikan klien jika klien pada klien
 Klien dapat melakukan
terlihat berantakan dan 3) Memberi kesan yang indah
kegiatan personal hygiene
ganti pakaian klien dan klien tetap terlihat rapi
secara minimal
setiap hari
4) Libatkan keluarga dalam  4) Dukungan keluarga sangat
melakukan personal dibutuhkan dalam program
hygiene peningkatan aktivitas klien
5) Konsultasikan dengan ah 5) Memberikan bantuan yang
li fisioterapi/ ahli terapi mantap untuk
okupasi mengembangkan rencana
terapi
6 Risiko cedera berhubungan Tujuan : 1) Identifikasi area 1) Mengetahui lingkungan yang
dengan sinkop Tingkat cedera menurun lingkungan yang dapat menyebabkan cedera
berpotensi menyebabkan dapat mengurangi risiko
Kriteria Hasil :
cedera cedera
 Kejadian cedera menurun
2) Identifikasi obat yang 2) Mengurangi risiko cedera
 Klien dapat melakukan
menyebabkan cedera
luka/lecet menurun
3) Diskusikan mengenai 3) Latihan fisik serta terapi yang
latihan dan terapi fisik diberikan perlu didiskusikan

20
 yang diperlukan sesuai dengan tolernasi pasien
4) Tingkatkan frekuensi
4) Mengurangi risiko cedera
observasi dan
pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan

21
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 04 April 2022

Jam pengkajian : 10.35 Wita
Ruang / kelas : Mawar / III
Nomor Register : 00442439
Tanggal masuk : 02 April 2022

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jln. I Gusti Ngurah Rai
5. Status : Menikah
6. Keluarga terdekat : Tn. N
7. Diagnose medis : Hemoragik Stroke
B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Nama : Tn.N
2. Umur : 36 Tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Jln. I Gusti Ngurah Rai
5. Status : Menikah
C. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (Alasan MRS)
a. Saat masuk Rumah Sakit
Klien masuk rumah sakit UPT. Undata Provinsi Sulawesi Tengah
melalui IGD dengan keluhan sesuai dengan penuturan keluarga bahwa
klien tidak dapat berbicara, ekstremitas sebelah kanan lemah, sesak
secara tiba-tiba.

22
b. Saat pengkajian
Keluarga klien mengatakan, klien mengeluh sakit kepala ditandai
dengan klien sering memukul kepala, ekstremitas sebelah kanan
lemah, klien tampak meringis, klien tampak gelisah dan mengalami
penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang serupa dengan klien.
P : keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri dibagian kepala.
Q : keluarga klien mengatakan nyeri yang dirasakan klien seperti
ditusuk-tusuk
R : keluarga mengatakan nyeri dirasakan klien dibagian kepala kiri
S : skala nyeri 6 (nyeri sedang) diukur menggunakan skala ukur
wong baker face
T : keluarga mengatakan nyeri hilang-timbul dengan durasi 3-5
menit.
d. Riwayat penyakit yang lalu
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu klien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Melitus.

23
 f. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien
= Tinggal serumah

= Pernikahan

= Keturunan

D. POLA PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Pola Pemenuhan Nutrisi
Dirumah Dirumah Sakit
Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan selama di
makan 3x sehari, dengan porsi rumah sakit klien makan 3 x sehari
makanan dihabiskan, tidak ada dengan porsi makan tidak dihabiskan.
kesulitan serta masalah

24
2. Pola Eliminasi
Dirumah Dirumah Sakit
Keluarga klien mengatakan BAK BAK menggunakan kateter warna urin
klien normal dengan frekuensi 3x normal, selama dirumah sakit klien
sehari, warna urin normal, BAB belum pernah BAB
normal, sekali sehari dengan
konsistensi padat.
3. Pola Istirahat Tidur
Dirumah Dirumah Sakit
Keluarga klien mengatakan klien Klien nampak sering tertidur klien
sering tidur siang dan malam hari tidak mengalami kesulitan tidur
dan tidak ada gangguan tidur yang
dialami.
4. Pola kebersihan diri
Dirumah Dirumah sakit
Keluarga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan selama
mandi 2x sehari pada pagi dan klien dirumah sakit klien tidak mandi
sore hari, serta menggosok gigi hanya di lap dengan menggunakan
pada saat mandi. keluarga klien kain basah dan tisu basah dan selama
mengatakan klien biasanya dirumah sakit klien tidak
keramas 3x sehari dalam keramas,keadan kuku baik
seminggu, keadaan kuku baik
5. Aktivitas lain
Dirumah Dirumah Sakit
Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan selama
aktivitas klien selama di rumah dirumah sakit klien hanya beraktivitas
yaitu mencuci baju, mencuci piring, di tempat tidur baik makan dan
menyapu, layaknya IRT lainnya minum, serta BAK dan BAB
dan dapat dilakukan secara mandiri

25
E. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Latar Belakang sosial budaya dan spiritual
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan
sosialnya, keluarga klien mengatakan selama dirawat tidak pernah
meninggalkan ibadah selama dirumah.
2. Ekonomi
Keluarga klien mengatakan biaya perawatan klien ditanggung dengan
menggunakan BPJS program pemerintah.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan TTV
a. TD : 184/106 mmhg
b. N : 90 x/menit
c. R : 22x/menit
d. S : 37,1 ºC
e. SpO2 : 96 %
2. Keadaan Umum : Klien nampak Lemah
3. Pemeriksaan Integumen, rambut, dan kuku
a. Integumen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, terlihat pucat, tidak terdapat lesi
Palpasi : Terdapat edema dan nyeri tekan pada tangan kanan
b. Rambut
Inspeksi : penyebaran rambut merata, dan rambut rontok
c. Kuku
Inspeksi : kuku baik, pendek dan bersih
Palpasi : CRT < 3 detik
4. Pemeriksaan Kepala, wajah dan leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk bulat, simetris, tidak ada lesi dan terdapat ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

26
 b. Mata
Inspeksi : mata lengkap, dan simetris, konjungtiva anemis, respon
pupil melambat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi : telinga lengkap dan simetris, tidak ada lesi terdapat serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan septum dan tidak ada
polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan faring
Inspeksi : tidak terdapat lesi, bibir pucat
f. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien tanpa ekspresi, kulit wajah pucat ( tidak
berhias)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa
g. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi dan jaringan parut
Palpasi: tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan tidak ada nyeri tekan
5. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi : Payudara simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
6. Pemeriksaan Thorax dan Paru
Inspeksi : Bentuk normal dan simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, simetris

27
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa
Perkusi : Tympani
Auskultasi : peristaltik usus 15 x/menit
8. Pemeriksaan Genitalia
Terpasang kateter dengan jumlah urin 200 cc
9. Pemeriksaan Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : Simetris, terdapat edema pada tangan kanan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada tangan kanan
Kekuatan otot :

2 5
2 5
11. Pemeriksaan Neurologis
a. Kesadaran delirium
b. GCS = E3 M6 V2
c. Nervus Cranialis : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
d. Fungsi Motorik
Ekstremitas kiri dapat digerakkan secara mandiri sedangkan
ekstremitas kanan tidak mampu di gerakkan secara mandiri dan
memerlukan bantuan
e. Fungsi Sensorik
Klien dapat merasakan saat diberi sentuhan
f. Riwayat Psikologis
1) Status emosi : ekspresi sesuai keadaan klien
2) Gaya komunikasi : klien tidak bisa berbicara
3) Pola interaksi : klien tidak merespon tapi mampu mendengar
g. Status Mental dan Spritual
1) Emosional : klien tampak lemah, emosi sesuai dengan
ekspresi wajah

28
 2) Spritual : kelurga klien mengatakan selama klien di
rumah sakit klien tidak pernah beribadah
3) Konsep diri : keluarga klien mengatakan bahwa klien sakit ini
merupakan ujian dan penggunggur dosa
h. Pemeriksaan Laboratorium
1) Kimia darah
a) LDL 203.8 mg/dl
b) Trigliserida 97 mg/dl
c) Ureum : 196 mg/dl
d) Kreatinin : 8.10 mg/dl
i. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG
2) Laboratorium
3) CT- Scan kepala
4) Photo Thorax
j. Terapi yang di berikan
1) Cairan RL 20 Tpm/8 jam
2) Piracetam 3x3 gr/IV/8 jam
3) Lapibal 1x1 / IV / 24 jam
4) Manitol 125 mg / IV / taping
5) Obat oral capsul nyeri 2x1 / 12 jam pagi dan malam

29
 PENGUMPULAN DATA

1. Skala nyeri 6 (nyeri sedang)

2. Terdapat edema pada tanggan kanan
3. Klien tampak lemas
4. Rentan gerak tampak menurun
5. Klien tampak meringis
6. Klien tampak gelisah
7. Respon pupil lambat
8. Aktivitas klien tampak dilakukan di atas tempat tidur
9. Klien tidak mampu mengerakan ekremitas sebelah kanan
10. Klien mampu mendengar tapi tidak mampu berbicara
11. Kekuatan otot

2 5
2 5

12. Kesadaran delirium GCS : E3 M6 V2

13. Kimia darah :
a. LDL : 203.8 mg/dl
b. Trigliserida : 97 mg/dl
c. Ureum : 196 mg/dl
d. Kreatinin : 8.10 mg/dl
14. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 184/106 Mmhg
b. Nadi : 90 x/menit
c. Suhu tubuh : 37,2 ℃
d. Respirasi : 22 x/ menit
e. Spo2 : 96 %

30
15. Keluarga klien mengatakan klien sakit kepala ditandai dengan klien sering
memukul kepala dimana nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
16. Keluarga klien mengatakan kaki dan tangan sebelah kanan tidak mampu
digerakan
17. Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara

31
 KLASIFIKASI DATA

A. Data Subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan klien sakit kepala ditandai dengan klien sering
memukul kepala dimana nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
2. Keluarga klien mengatakan kaki dan tangan sebelah kanan tidaak mampu
digerakan
3. Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara
B. Data Objektif :
1. Skala nyeri 6 ( nyeri sedang )
2. Terdapat edema pada tangan kanan
3. Klien tampak lemas
4. Rentan gerak tampak menurun
5. Klien tampak meringis
6. Klien tampak melakukan aktivitas di atas tampak tidur
7. Klien tampak gelisah
8. Respon pupil lambat
9. Klien mampu mendengar tapi tidak mampu berbicara
10. Klien tidak mampu menggerakan ekremitas sebelah kanan
11. Kekuatan otot

2 5
2 5
12. Kesadaran delirium GCS : E3 M6 V2
13. Kimia darah :
a. LDL : 203.8 mg/dl
b. Trigliserida : 97 mg/dl
c. Ureum : 196 mg/dl
d. Kreatinin : 8.10 mg/dl
14. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 184/106 Mmhg
b. Nadi : 90 x/menit

32
c. Suhu : 37,2 ℃
d. Respirasi : 22 x/ menit
e. Spo2 : 96 %

33
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Hemoragik stroke Nyeri akut
1. Keluarga klien
mengatakan klien sakit peningkatan tekanan
kepala ditandai dengan sistemik
klien sering memukul
kepala dimana nyeri yang Aneurisme

dirasakan seperti ditusuk-

tusuk perdarahan

Do : arkhnoid/ventrikel

1. Klien tampak lemas

Hematoma cerebral
2. Klien tampak meringis
3. Klien tidak mampu
Tekanan intra kranial
mengerakan eksremitas
meningkat
sebelah kanan
4. skala nyeri 6 (nyeri
Nyeri akut
sedang)
5. TTV:
a. Td: 184/106 Mmhg
b. N :90 x/menit
c. R: 22x/menit
d. S: 37,1℃
e. SPO2 : 96%
2 DS : Hemoragik stroke Penurunan
1. Keluarga klien kapasitas adaptif
mengatakan klien sakit peningkatan tekanan intrakranial
kepala ditandai dengan sistemik
klien sering memukul
kepala dimana nyeri yang

34
 dirasakan seperti ditusuk- Aneurisme
tusuk
DO: perdarahan
1. Kesadran delirium GCS arkhnoid/ventrikel
E3 M6 V2
2. Respon pupil melambat Hematoma cerebral

3. Klien tampak gelisah

4. TTV: Penurunan kapasitas

a. Td: 184/106 Mmhg adaptif intrakranial

b. N :90 x/menit
c. R: 22x/menit
d. S: 37,1℃
e. SPO2 : 96%
3 DS : Hemoragik stroke Gangguan
1. Keluarga pasien mobilitas fisisk
mengatakan kaki dan Imobilisasi
tangan sebelah kanan
tidak mampu digerakan Tirah baring lama

DO:
1. Rentang gerak menurun Penurunan otot

2. Klien tampak melakukan

Perubahan sistem
aktivitas di tempat tidur
muskuloskeletal
3. Klien tampak lemas
4. TTV:
Gangguan mobilitas
a. Td: 184/106 Mmhg
fisik
b. N :90 x/menit
c. R: 22x/menit
d. S: 37,1℃
e. SPO2 : 96%
5. Kekuatan otot

35
 2 5
2 5

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan adanya
perdarahan cerebral.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

36
 ASUHAN KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab 1. Mengethui penyebab
berhubungan dengan adanya perdarahan cerebral. tindakan keparawatan peningkatan TIK terjadinya peningkatan
DS: selama 3x24 jam 2. Monitor TTV TIK
2. Keluarga klien mengatakan klien sakit diharapkan penurunan 3. Monitor tingkat 2. Mengetahui keadaan
kepala ditandai dengan klien sering kapasitas adaptif kesadaran umum klien
memukul kepala dimana nyeri yang intrakranial meningkat 4. Pertahakan posisi kepala 3. Mengetahui tingkat
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan kriteria hasil: dan leher netral kesadaran klien
DO: 1. tingkat kesadaran 5. Beri health education 4. Meningkatkan suplai O2
5. Kesadran delirium GCS E3 M6 V2 meningkat (HE) kepada keluarga ke otak
6. Respon pupil melambat 2. gelisah menurun mengenai keadaan klien 5. Meningkatkan
7. Klien tampak gelisah 3. kesadaran membaik 6. Kolaborasi pemberian pengetahuan keluarga
8. TTV: obat megenai keadaan klien
a. Td: 184/106 Mmhg 6. Mempercepat proses
b. N :90 x/menit penyembuhan
c. R: 22x/menit

37
 d. S: 37,1℃
a. SPO2 : 96%
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1.mengetahui karakteristik
fisiologis tindakan keparawatan lokasi,karakteristik,durasi nyeri secara menyeluruh
Ds : selama 3x24 jam nyeri. untuk menentukan
1. Keluarga klien mengatakan klien sakit diharapkan nyeri dapat 2. Identifikasi respon nyeri intervensi selanjutnya
kepala ditandai dengan klien sering teratasi dengan kriteria nonverbal 2.untuk mengetahui
memukul kepala dimana nyeri yang hasil: 3. Identifikasi faktor yang perkembangan respon nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk 1. Keluhan nyeri memperberat dan 3.mengurangi peningkatan
Do : menurun memperingan nyeri nyeri
1. Klien tampak lemas 2. Meringgis menurun 4. Monitor TTV 4.mengetahuai keadaan
2. Klien tampak meringis 5. Fasilitasi istrahat dan pasien
3. Klien tidak mampu mengerakan eksremitas tidur 5.terapi farmakologi untuk
sebelah kanan 6. Anjurkan tehnik non menguranggi rasa nyeri
4. skala nyeri 6 (nyeri sedang) farmakologi untuk 6.merilekskan tubuh untuk
5. TTV: menguranggi nyeri menguranggi nyeri
a. Td: 184/106 Mmhg 7. Kolaborasi pemberian 7.pemberian analgetik dapat
b. N :90 x/menit analgetik. mengurangi rasa nyeri

38
 c. R: 22x/menit
d. S: 37,1℃
e. SPO2 : 96%
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi keterbatasan 1. Mengetahui keterbatsan
penurunan kekuatan otot tindakan keperawatan fungsi dan gerak sandi pergerakan sendi klien
DS: selama 3x24 jam 2. Berikan posisi tubuh 2. Memberikan posisi semi
Keluarga klien mengatakan kaki dan tanggan diharapkan klien dapat optimal untuk fowler
sebelah kanan tidak mampu di gerakan mempertahankan menggerakan sandi pasif 3. Memudahkan klien untuk
DO: pergerakan sandi dengan atau aktif mobilisasi
1. Rentan gerak menurun kriteria hasil: 3. Fasilitasi gerak sendi 4. Mengetahui tentang
2. Klien tampak melakukan aktifitas di tempat 1. Pergerakan eksremitas teratur dalam mobilitas tindakan yang akan
tidur meningkat sendi diberikan
3. TTV: 2. Kekuatan otot 4. Jelaskan kepada klien dan 5. Melatih pergerakan sendi
a. Td: 184/106 Mmh meningkat keluarga tujuan dan klien
b. N :90 x/menit 3. Rentan gerak ROM rencana latihan bersama
c. R: 22x/menit meningkat 5. Anjurkan melakukan
d. S: 37,1℃ 4. Kaku sendi menurun latihan rentang gerak
e. SPO2 : 96% aktif dan pasif secara
sistematik

39
4. Kekuatan otot:

2 5
2 5

40
 NO
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
1. Selasa,05/04/2022 Rabu 06/04/2022 Jam 07: 00
Dinas pagi S:-
08:35 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK O:
Hasil : adanya perdarahan pada otak 1. Kesadran delirium GCS E3 M6 V2
08:40 2. Memonitor tingkat kesadaran 2. Klien tampak gelisah
Hasil : 3. Tanda-tanda vital :
a. kesadaran delirium GCS : E3 M6 V2 a. TD : 175/111 mmhg
b. klien tampak gelisah b. N : 89 x/m
08:45 3. Mempertahakan posisi kepala dan leher netral c. S : 36 ˚C
Hasil : posisi supinasi d. R : 20 x/m
09:10 4. Memberi HE kepada keluarga mengenai keadaan klien e. SPO2 : 98%
Hasil : keluarga paham dengan penjelasan perawat dan
A : Masalah Belum Teratasi
memahami keadaan klien
12.00 P : Lanjutkan Intervenasi
5. Memonitor TTV
1. Monitor TTV
Hasil :
2. Monitor tingkat kesadaran
a. TD : 180/100 mmhg
3. Pertahakan posisi kepala dan leher netral

41
 b. N : 86 x/m 4. Beri HE kepada keluarga mengenai keadaan
c. S : 36,3 ˚C klien
Dinas sore d. R : 21 x/m 5. Kolaborasi pemberian obat
15.00 e. SPO2 : 96%

1. Berkolaborasi melayani pemberian obat

Hasil :
16.30
a. Piracetam 3 gr/IV
b. Lapibal 1 amp/IV
2. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 105/101 mmhg
b. N : 80 x/m
18.00 c. S : 36,2 ˚C
d. R : 20 x/m
e. SPO2 : 98%
19.30 3. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
Citicoline 250 mg/IV

42
Dinas malam 4. Berkolaborasi melayani pemberian obat
23.00 Hasil :
Manitol 125 ml/IV

05.45 1. Berkolaborasi melayani pemberian obat

Hasil :
Piracetam 3 gr/IV
2. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 175/111 mmhg
b. N : 89 x/m
06.00
c. S : 36 ˚C
d. R : 20 x/m

07.00 e. SPO2 : 98%

3. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
Citicoline 250 mg/IV
4. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :

43
 Manitol 125 mg/IV
Rabu, 06/04/2022 Kamis, 07/04/2022 Jam: 07: 00
Dinas pagi S:-
09.00 1. Memonitor tingkat kesadaran O:
Hasil : 1. Kesadran Apatis GCS E3 M6 V3
a. kesadaran delirium GCS : E3 M6 V3 2. Klien tampak gelisah
b. klien tampak gelisah 3. TTV :
09.15 2. Mempertahakan posisi kepala dan leher netral a. TD : 167/100 mmhg
Hasil : posisi supinasi b. N : 87 x/m
09.45 3. Memberi HE kepada keluarga mengenai keadaan klien c. S : 36,3 ˚C
Hasil : keluarga paham dengan penjelasan perawat dan d. R : 20 x/m
memahami keadaan klien e. SPO2 : 97%
12.00
4. Memonitor TTV A : Masalah Belum Teratasi
Hasil : P : Lanjutkan Intervenasi
a. TD : 167/100 mmhg 1. Monitor TTV
b. N : 87 x/m 2. Monitor tingkat kesadaran
c. S : 36,3 ˚C 3. Pertahakan posisi kepala dan leher netral
d. R : 20 x/m 4. Beri HE kepada keluarga mengenai keadaan
e. SPO2 : 97% klien

44
 Dinas sore 5. Kolaborasi pemberian obat
15.00
1. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
a. Piracetam 3 gr/IV
16.40 b. Lapibal 1 amp/IV
2. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 173/103 mmhg
b. N : 89 x/m
c. S : 36,2 ˚C
d. R : 18 x/m
18.00
e. SPO2 : 98%
3. Berkolaborasi melayani pemberian obat

Dinas malam Hasil :

23.00 Manitol 125 mg/IV

1. Berkolaborasi melayani pemberian obat

05. 55 Hasil :

45
 Piracetam 3 gr/IV
2. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 167/100 mmhg
b. N : 87 x/m
c. S : 36,3 ˚C
d. R : 20 x/m
06.00 e. SPO2 : 97%
3. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
Manitol 125 mg/IV
07.00 4. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
Piracetam 3 gr/IV

Kamis,07/04/2022 Jumat, 08/04/2022 Jam: 07: 00

Dinas pagi S :-
08: 30 1. Memonitor tingkat kesadaran O:
Hasil : 1. Kesadran composmentis GCS E4 M6 V4

46
 a. kesadaran delirium GCS : E3 M6 V4 2. Klien tampak rileks
b. klien tampak rileks 3. TTV :
08.40 2. Mempertahakan posisi kepala dan leher netral a. TD : 153/98 mmhg
Hasil : posisi supinasi b. N : 78 x/m
09.15 3. Memberi HE kepada keluarga mengenai keadaan klien c. S : 36˚C
Hasil : keluarga paham dengan penjelasan perawat dan d. R : 18 x/m
memahami keadaan klien e. SPO2 : 99%
12.00
4. Memonitor TTV A : Masalah Teratasi
Hasil : P : Pertahankan Intervenasi
a. TD : 167/98 mmhg 1. Monitor TTV
b. N : 76 x/m 2. Monitor tingkat kesadaran
c. S : 36,1 ˚C 3. Pertahakan posisi kepala dan leher netral
d. R : 18 x/m 4. Beri HE kepada keluarga mengenai keadaan
Dinas sore e. SPO2 : 99% klien
15.00 5. Kolaborasi pemberian obat
1. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
a. Piracetam 3 gr/IV
16.45

47
 b. Lapibal 1 amp/IV
2. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 167/98 mmhg
b. N : 76 x/m
c. S : 36,1 ˚C
Dinas malam
d. R : 18 x/m
23.00
e. SPO2 : 99%

1. Berkolaborasi melayani pemberian obat

Hasil :
05.50
Piracetam 3 gr/IV
2. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 153/98 mmhg
b. N : 78 x/m
06.00 c. S : 36 ˚C
d. R : 18 x/m

48
 e. SPO2 : 99%
4. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
07.00
Manitol 125 mg/IV
5. Berkolaborasi melayani pemberian obat
Hasil :
Piracetam 3 gr/IV
2. Selasa,05/04/2022 Rabu 06/04/2022 Jam 07: 00
Dinas pagi S : Keluarga klien mengatakan nyeri yang dirasakan
08:35 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, lokasi ,durasi, klien berkurang
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri O:
Hasil : Nyeri dikepala dengan skala 6 ( nyeri sedang ) 1. Klien nampak meringis
seperti ditusuk-tusuk 2. Klien nampak memegang kepalanya
08:40 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 3. Skala nyeri 5 ( nyeri sedang )
Hasil : Klien nampak meringis 4. Tanda-tanda vital :
08:45 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan a. TD : 175/111 mmhg
memperingan nyeri b. N : 89 x/m
Hasil : Keluarga klien mengatakan nyeri yang dirasakan c. S : 36 ˚C
hilang timbul d. R : 20

49
 09:10 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur e. SPO2 : 98%
Hasil : memberikan posisi nyaman (fowler) A : Masalah Belum Teratasi
12.00 5. Memonitor TTV P : Lanjutkan Intervenasi
Hasil : 1. Identifikasi karakteristik nyeri, lokasi durasi,
a. TD : 180/100 mmhg frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
b. N : 86 x/m 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
c. S : 36,3 ˚C 3. Monitor TTV
d. SPO2 : 97% 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
e. R : 21 5. Anjurkan teknik non farmakologi untuk
f. SPO2 : 96% mengurangi nyeri
Dinas sore
6. Kolaborasi pemberian analgetik
16.30
1. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 105/101 mmhg
b. N : 80 x/m
c. S : 36,2 ˚C
d. R : 20 x/m
17:00 e. SPO2 : 98%
2. Berkolaborasi melayani pemberian analgetik

50
 Hasil : Obat oral kapsul nyeri 1 cap
19.30 3. Menganjurkan tehnik non farmakologi untuk
menguranggi nyeri
Hasil : bersama-sama dengan keluarga melakukan
massage kepala untuk meringankan nyeri
Dinas malam
05.45
1. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 175/111 mmhg
b. N : 89 x/m
c. S : 36 ˚C
d. R : 20 x/m

06.00 e. SPO2 : 98%

2. Berkolaborasi melayani pemberian analgetik
Hasil : Obat oral kapsul nyeri 1 cap
Rabu, 06/04/2022 Kamis, 07/04/2022 Jam: 07: 00
Dinas pagi 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, lokasi ,durasi, S : Keluarga klien mengatakan nyeri yang dirasakan
09.00 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri klien berkurang
Hasil : Nyeri dikepala dengan skala 5 (nyeri sedang) O :

51
 seperti ditusuk-tusuk 1. Klien nampak meringis
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 2. Klien nampak memegang kepalanya
09.15 Hasil : Klien nampak meringis 3. Skala nyeri 5 ( nyeri sedang )
09.45 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur 4. TTV :
Hasil : memberikan posisi nyaman (fowler) a. TD : 167/100 mmhg
12.00 4. Memonitor TTV b. N : 87 x/m
Hasil : c. S : 36,3 ˚C
a. TD : 167/100 mmhg d. R : 20 x/m
b. N : 87 x/m e. SPO2 : 97%
c. S : 36,3 ˚C A : Masalah Belum Teratasi
d. R : 20 x/m P : Lanjutkan Intervenasi

Dinas sore e. SPO2 : 97% 1. Identifikasi karakteristik nyeri, lokasi durasi,

16.40 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

1. Memonitor TTV 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : 3. Monitor TTV
a. TD : 173/103 mmhg 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
b. N : 89 x/m 5. Anjurkan teknik non farmakologi untuk
c. S : 36,2 ˚C mengurangi nyeri
d. R : 18 x/m 6. Kolaborasi pemberian analgetik

52
 e. SPO2 : 98%
17.00 2. Berkolaborasi melayani pemberian analgetik
Hasil : Obat oral kapsul nyeri 1 cap
20:30 3. Menganjurkantehnik non farmakologi untuk
menguranggi nyeri
Hasil : keluarga melakukan massage kepala untuk
meringankan nyeri
Dinas malam
05. 55
1. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 167/100 mmhg
b. N : 87 x/m
c. S : 36,3 ˚C
d. R : 20 x/m
06.00 e. SPO2 : 97%
2. Berkolaborasi melayani pemberian analgetik
Hasil : Obat oral kapsul nyeri 1 cap
Kamis,07/04/2022 Jumat, 08/04/2022 Jam: 07: 00
Dinas pagi S : Keluarga klien mengatakan nyeri yang

53
 08: 30 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, lokasi ,durasi, dirasakan klien berkurang
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri O:
Hasil : Nyeri dikepala dengan skala 3 ( nyeri ringan) 1. Klien nampak rileks
seperti ditusuk-tusuk 2. Skala nyeri 3 ( nyeri ringan)
08.40 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 3. TTV :
Hasil : Klien nampak rileks a. TD : 153/98 mmhg
09.15
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur b. N : 78 x/m
Hasil : memberikan posisi nyaman (fowler) c. S : 36˚C
12.00
4. Memonitor TTV d. R : 18 x/m
Hasil : e. SPO2 : 99%
a. TD : 150/100 mmhg A : Masalah Teratasi
b. N : 88 x/m P : Pertahankan Intervenasi
c. S : 36,3 ˚C 4. Identifikasi karakteristik nyeri, lokasi durasi,
d. R : 20 x/m frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Dinas sore e. SPO2 : 97% 5. Identifikasi respon nyeri non verbal
16.45 6. Monitor TTV
1. Memonitor TTV 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : 8. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri

54
 a. TD : 167/98 mmhg 9. Kolaborasi pemberian analgetik
b. N : 76 x/m
c. S : 36,1 ˚C
17.00 d. R : 18 x/m
e. SPO2 : 99%
19.00
2. Berkolaborasi melayani pemberian analgetik
Hasil : Obat oral kapsul nyeri 1 cap
3. Menganjurkan tehnik non farmakologi untuk
menguranggi nyeri
Dinas malam
Hasil : keluarga melakukan massage kepala untuk
05.50
meringankan nyeri

1. Memonitor TTV
Hasil :
a. TD : 153/98 mmhg
b. N : 78 x/m

06.00 c. S : 36˚C
d. R : 18 x/m
e. SPO2 : 99%

55
 2. Berkolaborasi melayani pemberian analgetik
Hasil : Obat oral kapsul nyeri 1 cap
3. Selasa,05/04/2022 Rabu, 06/04/2022 07:10
Dinas pagi S : Keluarga klien mengatakan ekstremitas bagian
09.30 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi kanan tidak mampu digerakkan oleh klien
Hasil : ektremitas sebelah kanan tidak bisa digerakkan O :
atau kekuatan otot lemah 1. Klien nampak tidak bisa menggerakkan
10.23 2. Memberikan posisi tubuh optimal untuk menggerakan ekstremitas bagian kanan
sendi pasif atau aktif 2. kekuatan otot
Hasil : klien berbaring ditempat tidur 2 5
11.15 3. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa 2 5

sakit A : Masalah belum teratasi

Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan P : Lanjutkan intervenasi
yang sulit digerakkan, klien mampu melakukan ROM 1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-
dengan bantuan dikarenakan otot ekstremitas kanannya batas rasa sakit
masih lemah 2. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dan
Dinas sore
rencana latihan bersama
14.13
1. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dan rencana latihan 3. Menganjurkan melakukan latihan rentang
bersama gerak aktif dan pasif secara sistematis

56
 15.33 Hasil : keluarga mengetahui tujuan dan rencana ROM
2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
Dinas malam Hasil : klien belum dapat berlatih ROM
21.20
1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa
sakit
Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan
yang sulit digerakkan, klien mampu melakukan ROM
dengan bantuan dikarenakan otot ekstremitas kanannya
21.30
masih lemah
2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
Hasil : klien belum dapat berlatih ROM
Rabu, 06/04/2022 Kamis ,07/04/2022 Jam: 07:15
S : Keluarga klien mengatakan ekstremitas bagian
Dinas pagi
1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa kanan tidak mampu digerakkan oleh klien
09.00
sakit O :

Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan 1. Klien nampak tidak bisa menggerakkan

57
 09: 15 2. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dan rencana latihan ekstremitas bagian kanan
bersama 2. kekuatan otot
Hasil : keluarga mengetahui tujuan dan rencana latihan 2 5
09:45 2 5
ROM
3. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif A : Masalah belum teratasi
dan pasif secara sistematis P : Lanjutkan intervenasi
Hasil : klien belum dapat berlatih ROM 1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam
Dinas sore
batas-batas rasa sakit
14.30
1. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dan rencana latihan 2. Menganjurkan melakukan latihan rentang
bersama gerak aktif dan pasif secara sistematis
Hasil : keluarga mengetahui tujuan dan rencana latihan
ROM
14.50
2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif secara sistematis

Dinas malam Hasil : klien belum dapat berlatih ROM

21.20
1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa
sakit
Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan

58
 yang sulit digerakkan, klien mampu melakukan ROM
dengan bantuan dikarenakan otot ekstremitas kanannya
21.30 masih lemah
2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif secara sistematis
Hasil : klien masih belum mampu berlatih ROM
Kamis,07/04/2022 Jumat, 08/04/2022 Jam: 07:10
S : Keluarga klien mengatakan ekstremitas bagian
Dinas pagi
1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa kanan tidak mampu digerakkan oleh klien
09.00
sakit O :

Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan 1. Klien nampak kesulitan menggerakan

09.30 2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan ekstremitas bagian kanan

pasif secara sistematis 2. kekuatan otot

Hasil : klien masih belum mampu berlatih ROM 2 5

2 5
Dinas sore
14.30 1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam A : Masalah belum teratasi
batas-batas rasa sakit P : Lanjutkan intervenasi
Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan 1. Menganjurkan melakukan latihan rentang
14.50 2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan gerak aktif dan pasif secara sistematis

59
 pasif secara sistematis
Hasil : klien masih belum mampu berlatih ROM
Dinas malam
21.00 1. Memfasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa
sakit
Hasil : melakukan ROM pada ekstremitas sebelah kanan
21.05 2. Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif secara sistematis
Hasil : klien masih belum mampu berlatih ROM

60
 BAB IV
PEMBAHASAN

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di

otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2019).
Selama kelompok melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. M
dengan diagnosa medis Hemoragic Stroke di ruang Mawar UPT. RSUD Undata
Provinsi Sulawesi Tengah pada tanggal 05-07 April 2022. Beberapa hal yang
perlu dibahas dan diperhatikan dalam penerapan kasus keperawatan tersebut,
kelompok telah berusaha mencoba menerapkan dan mengaplikasikan proses
Asuhan Keperawatan pada klien dengan diagnose medis HS sesuai dengan teori-
teori yang ada. Untuk melihat lebih jelas asuhan keperawatan yang diberikan dan
sejauh mana keberhasilan yang dicapai akan diuraikan sesuai dengan prosedur
keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan
evaluasi.
Pengkajian kasus yang dilakukan pada klien Ny.M didapatkan data dari
klien yaitu klien masuk IGD Rumah Sakit Provinsi Undata Palu pada tanggal 02
April 2022 dengan keluhan Nyeri kepala, keluarga klien mengatakan nyeri
dirasakan klien seperti ditususk-tusuk, keluarga mengatakan nyeri dirasakan klien
dibagian kepala kiri, skala nyeri 6 (nyeri sedang), keluarga mengatakan nyeri
hilang-timbul dengan durasi 3-5 menit.
Dalam melakukan pemeriksaan fisik pada Ny. M Kelompok tidak
mengalami hambatan, tidak semua pemeriksaan fisik pada klien yang dapat
dilakukan, namun dalam pemeriksaan teoritis dan tinjauan kasus tidak terdapat
kesenjangan karena pemeriksaan sangat penting dilakukan untuk menggali sejauh
mana perkembangan penyakit dan kondisi klien. Menurut teoritis pemeriksaan
head to toe harus dilakukan pada setiap pasien yaitu berupa pemeriksaan secara
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada kasus Ny. M didapatkan kelainan

61
pada beberapa pemeriksaan yaitu : pada ekstremitas mengalami penurunan
rentang gerak, dan terjadi penurunan kesadaran.
Pada tinjauan kasus kelompok menemukan bebeerapa diagnosa
keperawatan, diagnosa yang muncul pada tinjauan kasus adalah Nyeri akut,
penurunan kapasitas adaptif intrakranial dan gangguan mobilitas fisik. Dalam
menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien berdasarkan prioritas masalah
yang ditemukan, tidak semua rencana tindakan pada teori dapat ditegakkan pada
tinjauan kasus karena rencana tindakan pada tinjauan kasus disesuaikan dengan
keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian dilakukan.
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi, dan mengatasi masalah- masalah yang telah diidentifikasikan dalam
diagnosis keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan sejauh man perawat
mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efisien (Nikmatur
rohmah & Saiful walid, 2012). Intervensi atau perencanaan yang akan dilakukan
oleh penulis disesuaikan dengan kondisi klien dan fasilitas yang ada, sehingga
rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SMART spesifik, measurable,
acceptance, rasional dan timing (Nikmatur rohmah & Siful walid, 2012).
Intervensi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien telah
menggunakan standar intervensi keperawatan indonesia (SIKI) dan standar luaran
keperawatan indonesia (SLKI). Adapun tindakan pada standar intervensi
keperawatan Indonesia terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi
(PPNI, 2018).
Untuk diagnosa nyeri akut rencana tindakan yang dilakukan adalah
lakukan pengkajian secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Ajarkan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. Manajemen nonfarmakologis
merupakan pilihan pengobatan untuk melengkapi terapi farmakologis yang
sudah dilakukan. Manajemen nyeri neuropati diabetik bertujuan untuk,
mengurangi perilaku nyeri dan tingkat nyeri, mengurangi gejala,
mencegah perburukan, mengurangi dosis analgetik yang dibutuhkan
sehingga mengurangi efek samping obat yang akhirnya memberikan rasa

62
nyaman dan meningkatkan kualitas hidup pasien (Metin, & Ozdemir, 2016;
Gok Metinet al,2017).
Untuk diagnosa penurunan kapasitas adaptif intrakranial rencana tindakan
yang dilakukan adalah identifikasi penyebab peningkatan TIK, monitor TTV,
pastikan posisi leher dan kepala sejajar, beri health education pada keluarga, dan
kolaborasi pemberian obat.
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan
yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu
klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons
yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan (Ali, 2014)
Setelah rencana tindakan ditetapkan maka dilanjutkan dengan melakukan
rencana tersebut dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada klien terlebih
dahulu melakukan pendekatan pada klien dan keluarga klien agar tindakan yang
akan diberikan dapat disetujui klien dan keluarga klien, sehingga seluruh rencana
tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi klien.
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya (Setiadi, 2012). Dari 3 diagnosa keperawatan yang kelompok tegakkan
sesuai dengan apa yang kelompok temukan dalam melakukan studi kasus dan
melakukan asuhan keperawatan belum mencapai perkembangan yang diharapkan,
dikarenakan waktu yang singkat oleh karena itu diharapkan kepada perawat dan
tenaga medis lainnya untuk melanjutkan intervensi yang telah kelompok
rencanakan. Dalam melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai hasil yang
maksimal memerlukan adanya kerja sama antara penulis dengan klien, perawat,
dokter, dan tim kesehatan lainnya.

63
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penerapan asuhan keperawatan pada pasien Ny. M
diruangan Mawar UPT. RSU Undata Provins Sulawesi Tengah, kelompok
dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pada pengkajian pasien dengan diagnosa Hemoragic Stroke ditemukan
data berupa nyeri kepala
2. Diagnosa Keperawatan
Pada kasus Hemoragic Stroke kelompok menemukan 3 diagnosa yang
dapat muncul pada penderita Hemoragic Stroke yaitu nyeri akut,
gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas fisik
3. Perencanaan
Kelompok menyusun rencana asuhan keperawatan yang telah disusun
berdasarkan specific, measurable, achievable, reasonable and time.
Dengan menggunakan standar luaran dan kriteria hasil, serta standar
intevensi tindakan sesuai dengan intevensi yang telah dibuat
4. Pelaksanaan
Kelompok melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien yang
telah dilakukan penyusunan rencana asuhan keperawatan. Kelompok
melakukan tindak sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.
5. Evaluasi
Peneliti melakukan evaluasi pada pasien sesuai dengan kriteria hasil yang
telah dibuat oleh peneliti untuk target uang akan dicapai pada pasien.
B. Saran
1. Bagi kelompok
Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien Fraktur
Maxilla yang diberikan tepat, kelompok selanjutnya harus benar-benar
menguasai konsep tentang Hemoragic Stroke itu sendiri, terutama pada
faktor etiologi, anatomi fisiologi dan patofiologi tentang Hemoragic

64
 Stroke, selain itu peneliti juga harus melakukan pengkajian dengan tepat
agar asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai dengan masalah yang
ditemukan pada pasien.
Kelompok juga harus teliti dalam mengangkat dan merumuskan
diagniosa keperawatan yang ada pada pasien agar masalah keperawatan
yang muncul pada pasien dapat teratasi dan mendapatkan penanganan
secara komprehensif dan menyeluruh, tidak hanya berfokos pada masalah
biologis pasien, namun juga terhadap masalah psiko, sosio, spritual
pasien. Sehingga asuhan keperawatan yang dilakukan dapat terlaksana
secara optimal, dan mendapatkan hasil yang memuaskan bagi pasien dan
juga peneliti itu sendiri.
2. Bagi Rumah Sakit
Bagi pihak rumah sakit hendaknya penanganan pasien Hemoragic
Stroke lebih ditingkatkan lagi kerja sama antar petugas pelayanan
kesehatan dalam hal menjaga keadaan pasien serta memperlihatkan aspek
bio, psiko, sosio, social dan spritual pasien. Serta diharapkan dapat
menjaga kebersihan pasien agar infeksi yang terjadi pada pasien tidak
memburuk.
3. Bagi Perawat Ruangan
Disamping mendapatkan perawatan dan pengobatan pada saat
dirumah sakit, alangkah baiknya jika tenaga kesehatan yang ada
memberikan pengetahuan tentang penyakit Hemoragic Stroke yang
dialami oleh pasien dan keluarganya, sehingga itu dapat memotivasi
pasien dalam mempertahankan kesehatannya baik saat berada dirumah
sakit maupun dirumah.

65
 DAFTAR PUSTAKA

Adib,M. 2019. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan
Stroke. Edisi ke-2.Yogyakarta : Dianloka Printika.
Artini, Ria.2019. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan, Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E.dkk.2017.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih
Bahasa: I Made Kriasa.EGC.Jakarta
Muttaqin, Arif. (2018). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nanda, Nic-Noc, 2019. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis, Edisi
Revisi Jilid 2. Yogyakarta

66