KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Dibuat Guna Memenuhi Tugas

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

Dosen Pengampu :

Rosiah, S.Kep.Ners., M.Kep.

Disusun oleh :
Hildan Agustian 10404036
Mekar Saati 10404051

Kelas 2C

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI SUBANG

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
limpahan rahmatnya penyusun dapat menyelesaikan makalah ini tepat waktu tanpa
ada halangan yang berarti dan sesuai dengan harapan.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Ibu Rosiah, S.Kep.Ners.,
M.Kep sebagai dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 2 yang
telah membantu memberikan arahan dan pemahaman dalam penyusunan makalah
ini.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak
kekurangan karena keterbatasan kami. Maka dari itu penyusun sangat
mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan makalah ini. Semoga apa
yang ditulis dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Subang, 6 Februari 2024

i
 Daftar Isi

KATA PENGANTAR ........................................................................... i

DAFTAR ISI ......................................................................................... ii
BAB I TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 1
A. Konsep Dasar Medis................................................................... 1
1. Definisi Stroke....................................................................... 1
2. Etiologi ................................................................................. 4
3. Patofisiologi ......................................................................... 5
Pathway ................................................................................. 7
4. Manifestasi Klinik ................................................................. 7
5. Peneriksaan penunjang........................................................... 8
6. Penatalaksanaan medis........................................................... 9
B. Konsep Dasar Keperawatan ..................................................... 11
1. Pengkajian ............................................................................ 11
2. Diagnosa .............................................................................. 12
3. Rencana asuhan keperawatan ................................................ 12
4. Implementasi ......................................................................... 26
5. Evaluasi ................................................................................ 26
BAB II TINJAUAN KASUS ................................................................. 28
A. Pengkajian .................................................................................... 28
B. Daignosa ..................................................................................... 37
C. Rencana Tindakan ....................................................................... 37
D. Implementasi ............................................................................... 41
E. Evalausi ....................................................................................... 49
BAB III PENUTUP ................................................................................ 51
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 52

ii
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi Stroke
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (Deficit Neurologic) akibat terhambatnya aliran darah
ke otak. Otak adalah salah satu organ vital yang dimiliki manusia karna di
dalamnya terdiri dari 100 - 200 milyar sel aktif yang saling berhubungan
mendukung satu dengan lainya dan bertanggung jawab atas fungsi mental
dan intelektual kita (Risa Nur Pajri Ds, 2017). Darah mengangkut zat
asam, makanan dan substansi lainnya yang diperlukan bagi fungsi jaringan
hidup yang baik. Kebutuhan otak sangat mendesak dan vital, sehingga
aliran darah yang konstan harus terus dipertahankan. Suplai darah arteri ke
otak merupakan suatu jalinan pembuluh - pembuluh darah yang bercabang
- cabang, berhubungan erat satu dengan yang lain sehingga dapat
menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel. Penyebab stroke sangat
beragam namun semuanya berhubungan dengan aliran darah yang masuk
kedalam otak yang disalurkan oleh tubuh. Dalam jaringan otak, kurangnya
aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat
merusakan atau mematikan sel-sel saraf otak (Kemenkes, 2018). Kematian
jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh
jaringan itu. Aliran darah yang berhenti membuat suplai oksigen dan zat
makanan ke otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi
sebagaimana mestinya.

Secara sederhana stroke akut didefinisikan sebagai penyakit otak akibat

terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau
perdarahan (stroke hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak
terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat
suatu pembuluh darah, melaui proses aterosklerosis. Sedangkan pada stroke

1
pendarahan (hemoragik), pembuluh darah pecah sehingga aliran darah
menjadi tidak normal dan darah yang keluar merembes masuk ke dalam
suatu daerah di otak dan merusaknya. Stroke akut baik yang iskemik
maupun hemoragik merupakan kedaruratan medis yang memerlukan
penanganan segera karena dapat menimbulkan kecacatan permanen atau
kematian.

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel sel otak mengalami
kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya
pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah
menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusakan atau
mematikan sel-sel saraf otak (Kemenkes, 2018). Kematian jaringan otak
dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu.
Aliran darah yang berhenti membuat suplai oksigen dan zat makanan ke
otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi sebagaimana
mestinya.

Menurut WHO, stroke is a rapidly developing clinical sign of focal or

global disturbance of cerebral function with symptoms lasting 24 hours or
longer, or leading to death with no apparent cause other than vascular signs
(1988). Stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun
global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam, akibat
gangguan aliran darah otak. Stroke adalah gangguan fungsional otak akut
fokal maupun global akibat terhambatnya aliran darah ke otak karena
perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak
yang terkena; yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau
kematian.

Pada tahun 2020 diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal karena stroke
Peningkatan tertinggi akan terjadi di negara berkembang, terutama wilayah

2
Asia Pasifik. Di Indonesia sendiri diperkirakan terjadi sekitar 800-1.000
kasus stroke setiap tahunnya. Salah satu penyebab meningkatnya kasus
penyakit pembuluh darah, seperti jantung dan stroke adalah kurangnya
kesadaran masyarakat untuk menerapkan pola gaya hidup sehat. Selain itu,
meningkatnya usia harapan hidup, kemajuan die bidang sosial ekonomi,
serta perbaikan di bidang pangan yang tidak diikuti dengan kesadaran
menerapkan gaya hidup sehat juga menjadi pemicunya. Sebaliknya,
masyarakat kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup
sembarangan, yang kurang memerhatikan pola hidup sehat.

Menurut berbagai literatur, insiden stroke perdarahan antara 15%-30% dan

stroke iskemik antara 70% - 85%. Akan tetapi, untuk negara-negara
berkembang atau Asia kejadian stroke perdarahan sekitar 30% dan iskemik
70%. Stroke iskemik disebabkan antara lain oleh trombosis otak (penebalan
dinding arteri) 60%, emboli 5% (sumbatan mendadak), dan lain-lain 35%.
Di Amerika diperkirakan setiap tahunnya masih terjadi sekitar 500.000
pasien stroke baru dan sekitar 150.000 yang meninggal berkenaan dengan
stroke. Meski kasusnya lebih sedikit dibandingkan stroke iskemik, namun
stroke hemoragik sering mengakibatkan kematian. Umumnya sekitar 50
persen kasus stroke hemoragik akan berujung kematian, sedangkan pada
stroke iskemik hanya 20 persen yang berakibat kematian.

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami
kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya
pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah
menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusakan atau
mematikan sel-sel saraf otak (Kemenkes, 2018). Kematian jaringan otak
dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu.
Aliran darah yang berhenti membuat suplai oksigen dan zat makanan ke
otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi sebagaimana

3
 Mestinya. Mulanya stroke ini dikenal dengan nama apoplexy, kata ini
berasal dari bahasa Yunani yang berarti "memukul jatuh" atau to strike
down. Dalam perkembangannya lalu dipakai istilah CVA atau
cerebrovascular accident yang berarti suatu kecelakaan pada pembuluh
darah dan otak. Dahulu stroke merupakan kejadian yang sulit diperbaiki lagi
walaupun lokasi anatomisnya dapat diketahui secara tepat. Akan tetapi
dengan bertambahnya pengetahuan mengenai apa yang sesungguhnya
terjadi pada stroke, khususnya stroke iskemik akut maka pandangan para
ahli terhadap penyakit ini juga berubah total. Dengan memanfatkan
pengetahuan tentang proses terjadinya penyakit (patofisiologi) yang
mendasarinya, kini pengobatan stroke dapat dilakukan secara lebih rasional
dengan hasil yang lebih baik.

2. Etiologi
a) Stroke hemoragik (pendarahan) disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah dan mengalirkan darah ke otak dan area extravasekular yang
terletak di antara kranium (Juwita, 2018). Stroke hemoragik 6 hingga
7% terjadi akibat adanya perdarahan subaraknoid (subarachnoid
hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang subbaraknoid
yang biasanya berasal dari pecahan aneurisma otak atau AV
(malformasi arteriovenosa). Faktor resiko dari penyakit strok
hemoragik berupa hipertensi, merokok, alkohol. Dan peredaran darah
subaraknoid bisa berakibat pada kematian atau koma. Pada aneurisma
otak, dinding pembuluh darah melemah dan bisa terjadi kongenital
atau akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan
tengah dinding arteri(Terry & Weaver, 2013).
b) Stroke iskemik disebabkan oleh adanya gumpalan yang dapat
menyumabat pembuluh darah di otak sehingga menimbulkan
hilangnya suplai darah ke bagian otak (Heart and Stroke Fondation,
2019). Stroke iskemik disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah
pada otak otak yang disebabkan oleh tumpukan thrombus akibat

4
 timbunan lemak (plak) didalam pembuluh darah arteri karotis,
pembuluh darah sedang arteri serebri atau pembuluh darah kecil. Plak
dapat menyebabkan dinding dalam pembuluh darah tebal dan kasar,
sehingga aliran darah tindak lancar. Tetapi plak tidak langsung
terbentuk pada pembuluh darah organ lain yang kemudian plak
tersebut lepas dan tersangkut di pembuluh darah otak. Terjadinya
penyumbatan ini biasanya diawali dengan luka kecil dalam pembuluh
darah yang bisa disebabkan oleh situasi tekanan darah tinggi,
merokok, atau makanan yang mengandung kolesterol (Farida, 2009).
Stroke iskemik disebabkan oleh terjadinya trombosis atau embolis
yang mengenai pembuluh darah di otak dan mengakibatkan obstruksi
aliran darah ke bagian otak yang mengenai satu atau lebih pembuluh
darah di otak (Juwita, 2018). Stroke non hemoragik dapat terjadi
akibat penurunan atau berhentinya sirkulasi darah sehingga sel- sel
tidak mendapatkan substrat yang dibutuhkan. Efek iskemia yang
cukup cepat terjadi karena otak kekurangan kebutuhan glukosa
(energi yang utama) dan memiliki kemampuan melakukan
metabolisme anaerob (Sid Shah, 2010).

3. Patofisiologi
a) Patofisiologi Stroke Iskemik
Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan cerebral blood flow
(CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak berkurang. Jaringan
serebrovaskular yang terjadi pada keadaan iskemia terdiri dari dua
lapisan, yaitu: Lapisan luar yang mengalami iskemia yang lebih ringan
atau disebut dengan jaringan penumbra, yang dapat diselamatkan
dengan intervensi segera lapisan dalam yang mengalami iskemia berat
yang telah mengalami nekrosis. Pada lapisan dalam yang mengalami
nekrosis, nilai CBF sekitar 10-12 ml/100 gram/menit, sedangkan
lapisan iskemik yang dikelilingi oleh penumbra memiliki CBF sekitar
18-20 ml/100 gram/menit dan berisiko menjadi nekrosis dalam waktu

5
 beberapa jam. Jaringan penumbra memiliki CBF sekitar 60 ml/100
gram/menit. Stroke iskemik biasanya terjadi secara fokal. Patofisiologi
stroke iskemik dibagi menjadi dua bagian, vaskular dan metabolisme.
Iskemia terjadi disebabkan oleh oklusi vaskular. Oklusi vaskular yang
menyebabkan iskemia ini dapat disebabkan oleh emboli, thrombus,
plak, dan penyebab lain. Iskemia menyebabkan hipoksia dan akhirnya
kematian jaringan otak. Tanda dan gejala pada stroke iskemik muncul
berdasarkan lokasi terjadinya iskemia.
b) Patofisiologi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi karena adanya satu atau beberapa dari
pembuluh darah di otak yang melemah kemudian pecah sehingga
terjadinya perdarahan disekitar otak. Umumnya stroke hemoragik
didahului oleh adanya penyakit hipertensi. Hipertensi merupakan faktor
risiko yang potensial pada kejadian stroke karena hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh
darah otak akan mengakibatkan perdarahan otak (Annisa et al., 2022).
Stroke hemoragik juga dapat dipengaruhi oleh faktor genetik, usia, jenis
kelamin, serta suku/ras. Keluhan yang menjadi tanda klinis yang biasa
muncul pada stroke hemoragik adalah terjadinya defisit neurologis
fokal dengan omset mendadak, antara lain sakit kepala, muntah, kejang,
tekanan darah yang sangat tinggi, dan penurunan tingkat kesadaran.
Gejala awal yang paling sering dialami adalah sakit kepala. Pada semua
pasien stroke hemoragik, perlu dilakukan pemerikasaan umum
neurologis, tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital sebagai satu bentuk
penilaaian klinis. Umumnya pada pasien stroke hemogenik memiliki
keadaan lebih buruk dibandingkan dengan pasien stroke iskemik
(Setiawan, 2020).

6
 Patway

4. Manifestasi klinis
Gejala stroke yang muncul sangat bergantung pada bagian otak yang
terganggu, gejala kelemahan sampai kelumpuhan anggota gerak, bibir
tidak simetris, bicara pelo atau tidak dapat berbicara (afasia), nyeri
kepala, penurunan kesadaran, dan gangguan rasa (misalnya kebas di
salah satu anggota gerak).
Gejala stroke iskemik dapat melibatkan satu atau lebih hal berikut:
a) Kelemahan atau kelumpuhan satu sisi.
b) Afasia (kesulitan atau kehilangan kemampuan berbicara).
c) Bicara cadel atau kacau (disartria).
d) Hilangnya kontrol otot pada satu sisi wajah atau wajah terkulai.
e) Hilangnya satu atau lebih indera secara tiba-tiba - baik sebagian atau
seluruhnya (penglihatan , pendengaran ,penciuman , rasa dan
sentuhan).
f) Penglihatan kabur atau ganda (diplopia).

7
 g) Hilangnya koordinasi atau kecanggungan (ataksia).
h) Pusing atau vertigo.
i) Mual dan muntah.
j) Leher kaku.
k) Ketidakstabilan emosi dan perubahan kepribadian.
l) Kebingungan atau agitasi.
m) Kehilangan ingatan (amnesia).
n) Sakit kepala (biasanya tiba-tiba dan parah).
o) Pingsan atau pingsan.
p) Koma.

Gejala Stroke Hemoregik.

a) Kesulitan dalam berbicara.
b) Mengalami kelumpuhan di bagian tubuh tertentu.
c) Tidak dapat mengendalikan pergerakan bola mata.
d) Kesulitan berjalan, bahkan tidak bisa.
e) Muntah.
f) Napas tidak beraturan.
g) Pingsan.
h) Koma.

5. Pemeriksaan penunjang
a) MRI
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging atau lebih dikenal dengan
MRI, dilakukan dengan tujuan agar menghasilkan gambaran detail otak
pasien. Pemeriksaan MRI berguna untuk mendeteksi jaringan otak yang
mengalami kerusakan yang disebabkan oleh stroke iskemik atau
pendarahan otak.
b) CT Scan
Pemeriksaan CT scan dapat memudahkan dokter dalam melihat kondisi
otak secara lebih detail. Pemeriksaan CT scan berguna dalam

8
 mendeteksi apakah ada tanda-tanda pendaraham, tumor, stroke atau
kondisi lainnya.
c) Elektrokardiografi
Pemeriksaan elektrokardiografi atau EKG dilakukan untuk mengetahui
aktivitas listrik pada jantung. Pemeriksaan EKG ini berguna agar dokter
dapat mendeteksi bila ada gangguan irama jantung maupun penyakit
jantung coroner yang bisa saja menyertai stroke.
d) Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan untuk mendeteksi bila ada
penurunan fungsi pompa jantung dan sumber gumpalan yang ada di
dalam jantung. Karena gumpalan tersebut dapat bergerak dari
pembuluh darah jantung ke pembuluh darah otak yang dapat
mengakibatkan stroke.
e) USG dropples karotis
Pemeriksaan USG dropples karotis dilakukan untuk mendeteksi adanya
penumpukan lemak (plak) dan kondisi aliran darah dalam arteri karotis.
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara agar menghasilkan
gambar detail aliran darah pada pembulih arteri karotis di leher.

6. Penatalaksanaan Medis
Penanganan stroke ditentukan oleh penyebab stroke dan dapat berupa terapi
farmasi, radiologi intervensional, atau pun pembedahan. Untuk stroke
iskemik, terapi bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah keotak,
membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi
jaringan otak yang 25 masih aktif, dan mencegah cedera sekunder lain. Pada
stroke hemoragik, tujuan terapi adalah mencegah kerusakan sekunder
dengan mengendalikan tekanan intrakranial dan vasospasme, serta
mencegah perdarahan lebih lanjut.Berikut lebih terperinci tentang
penatalaksanaan penyakit stroke (Nasution, 2013).
a) Farmakologis

9
 1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaveri
intraarterial.
3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan
ambolisasi. Antiagresi trombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
4) Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam
sistem kardiovaskuler.
b) Non Farmakologi
1) Terapi Wicara
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara,
maupun mengerti kembali kata – kata.
2) Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani
kondisi stroke stadium akut bertujuan untuk :
(a) Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang
lama.
(b) Menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan
tonus.
(c) Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi sakit.
(d) Merangsang timbulnya tonus ke arah normal, pola gerak dan
koordinasi gerak.
(e) Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional.
3) Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara
memasukkan jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke.

10
 Akupuntur dapat mempersingkat waktu penyembuhan dan
pemulihan gerak motorik serta ketrampilan sehari-hari 4.
4) Terapi Ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke otak,
membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak,
mencegah kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen,
merehabilitasi pasien pasca serangan stroke agar fungsi organ tubuh
yang terganggu dapat pulih kembali, meningkatkan sistem
kekebalan tubuh, serta mengendalikan kadar kolestrol dan tekanan
darah.
c) Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :
1) Endoseterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis dileher.
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA.
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4) Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

B. Konsep dasar keperawatan

1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan perawat dari klien dengan kemungkinan
dermatitis meliputi Nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, pekerjaan
Riwayat kesehatan :
a) Identitas Pasien: Nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan agama, suku bangsa, tangal
dan jam MRS, nomer register, diagnose medis.
b) Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak bandan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi.
c) Riwayat Penyakit Sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai

11
 tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau
ganguan fungsi otak yang lain.
d) Riwayat Kesehatan Dahulu : Adanya riwayat hipertensi, DM,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kotrasepsi orang
yang lama, peggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan.
e) Riwayat Penyakit Keluarga. Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertansi dan DM.

2. Diagnosa
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI,2017 diagnosis yang muncul pada
kasus dermatitis adalah :
a) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
b) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler
c) Gangguan memori b.d gangguan sirkulasi ke otak
d) Gangguan menelan b.d serebrovaskuler
e) Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d hipertensi
f) Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler
g) Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler

3. Rencana asuhan keperawatan

SDKI SLKI SIKI
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
ketidakmapuan intervensi selama ...... Observasi
menelan makanan berat badan membaik - Identifikasi status
dengan kriteria hasil : nutrisi
- Berat badan - Identifikasi alergi dan
membaik intoleransi makanan
- Tebal lipatan kulit - Identifikasi makanan
membaik yang disukai
- Indeks massa tubuh
membaik

12
SDKI SLKI SIKI
- Identifikasi
kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan
makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
- Lakukan oral
hygienis sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
piramida makanan)
- Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein

13
SDKI SLKI SIKI
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian
makanan melalui
selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. pereda
nyeri, antlemetik),
jika perlu
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu

14
 SDKI SLKI SIKI
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
fisik b.d gangguan intervensi selama ...... Observasi
neuromuskuler mobilitas fisik
meningkat dengan - Identifikasi adanya
kriteria hasil : nyeri atau keluhan
- Pergerakan fisik lainnya
ekstremitas - Identifikasi toleransi
meningkat fisik melakukan
- Kekuatan otot pergerakan
meningkat - Monitor frekuensi
- Rentang gerak jantung dan tekanan
(ROM) meningkat darah sebelum
- Gerakan tidak memulai mobilisasi
terkoordinasi - Monitor kondisi
menurun umum selama
- Gerakan terbatas melakukan mobilisas
menurun Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (misal.
pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, Jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi

15
 SDKI SLKI SIKI
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal.
duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Gangguan memori Setelah dilakukan Orientasi realita
b.d gangguan intervensi selama ...... Observasi
sirkulasi ke otak memori meningkat - Monitor perubahan
dengan kriteria hasil : orientasi
- Verbalisasi - Monitor perubahan
kemampuan kognitif dan perilaku
mempelajari hal baru
meningkat Terapeutik
- Verbalisasi - Perkenalkan nama
kemampuan saat memulai
mengingat informasi interaksi
faktual meningkat - Orientasikan orang,
- Verbalisasi tempat, dan waktu
kemampuan - Hadirkan realita (mis.
mengingat perilaku beri penjelasan
tertentu yang pernah alternatif, hindari
dilakukan meningkat perdebatan)

16
SDKI SLKI SIKI
- Verbalisasi - Sediakan lingkungan
kemampuan dan rutinitas secara
mengingat peristiwa konsisten
maningkan - Atur stimulus
- Melakukan sensorik dan
kemampuan yang lingkungan (mis.
dipelajari meningkat kunjungan,
pemandangan, suara,
pencahayaan, bau,
dan sentuhan)
- Gunakan simbol
dalam
mengorientasikan
lingkungan (mis.
tanda, gambar,
warna)
- Libatkan dalam terapi
kelompokorientasi
- Berikan waktu
istirahat dan tidur
yang cukup, sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi akses
informasi (mis.
televisi, surat kabar,
radio), jika perlu

Edukasi
- Anjurkan perawatan
diri secara mandiri

17
 SDKI SLKI SIKI
- Anjurkan penggunaan
alat bantu (mis.
kacamata, alat bantu
dengar, gigi palsu
- Ajarkan keluarga
dalam perawatan
orientasi realita
Gangguan menelan Setelah dilakukan Dukungan Perawatan
b.d gangguan intervensi selama ...... Diri: Makan atau
neuromuskuler status menelan Minum
meningkat dengan Observasi
kriteria hasil : - Identifikasi diet yang
- Mempertahankan dianjurkan
makanan di mulut - Monitor kemampuan
meningkat menelan
- Reflek menelan - Monitor status hidrasi
meningkat pasien, Jika perlu
- Kemampuan
mengosongkan Terapeutik
mulut meningkat - Ciptakan lingkungan
- Kemampuan yang menyenangkan
mengunyah selama makan
meningkat - Atur posisi yang
- Usaha menelan nyaman untuk makan
meningkat atau minum
- Pembentukan bolus - Lakukan oral hygiene
meningkat sebelum makan, Jika
- Frekuensi tersedak perlu
menurun

18
SDKI SLKI SIKI
- Batuk menurun - Letakkan makanan di
- Muntah menurun sisi mata yang sehat
- Refluks lambung - Sediakan sedotan
menurun untuk minum, sesuai
- Gelisah Regurgitasi kebutuhan
menurun - Siapkan makanan
dengan suhu yang
meningkatkan nafsu
makan
- Sediakan makanan
dan minuman yang
disukai
- Berikan bantuan saat
makan atau minum
sesuai tingkat
kemandirian, Jika
perlu
- Motivasi untuk
makan di ruang
makan, jika tersedia

Edukasi
- Jelaskan posisi
makanan pada pasien
yang mengalami
gangguan penglihatan
dengan menggunakan
arah jarum jam ( mis.
sayur jam 12, rendang
di jam 3)

19
 SDKI SLKI SIKI

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat (
mis. analgesik,
antiemetik), sesuai
indikasi
Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen
serebral tidak efektif intervensi selama Peningkatan Tekanan
d.d hipertensi ......perfusi serebral Intrakranial
meningkat pdengan Observasi
kriteria hasil : - Identifikasi penyebab
- Tingkat kesadaran peningkatan TIK
meningkat (mis. lesi, gangguan
- Kognitif meningkat metabolisme, edema
- Sakit kepala serebral)
menurun - Monitor tanda atau
- Gelisah menurun gejala peningkatan
- Cemas TIK (mis. tekanan
- Agitasi menurun darah meningkat,
- Demam menurun tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
- Monitor CVP
(Central Verious
Pressure), jika perlu

20
SDKI SLKI SIKI
- Monitor PAWP, jika
perlu
- Monitor PAP, jika
perlu
- Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
- Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
- Monitor gelombang
ICP
- Monitor status
pernapasan
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor cairan
serebro-spinalis (mis.
warna, konsistensi)

Terapeutik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
Fowler
- Hindari manuver
Valsava

21
 SDKI SLKI SIKI
- Cegah terjadinya
kejang
- Hindari penggunaan
PEEP
- Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu
tubuh normal

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu
Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan
diri b.d gangguan intervensi selama ...... diri
neuromuskuler perawatan diri Observasi
meningkat dengan - Identifikasi kebiasaan
kriteria hasil : aktivitas perawatan
- Kemampuan mandi diri sesuai usia
meningkat - Monitor tingkat
kemandirian

22
SDKI SLKI SIKI
- Kemampuan - Identifikasi
mengenakan pakaian kebutuhan alat bantu
meningkat kebersihan diri,
- Kemampuan makan berpakaian, berhias
meningkat dan makan
- Kemampuan ke
toilet (BAB/BAK) Terapeutik
meningkat - Sediakan lingkungan
- Verbalisasi yang terapeutik (mis.
keinginan suasana hangat,
melakukan rileks, privasi)
perawatan diri - Siapkan keperluan
meningkat pribadi(mis. parfum,
- Minat melakukan sikat gigi, dan sabun
perawatan diri mandi)
meningkat - Dampingi dalam
Mempertahankan lakukan perawatan
kebersihan diri diri sampai mandiri
meningkat - Fasilitasi untuk
- Mempertahankan menerima keadaan
kebersihan mulut ketergantungan
meningkat - Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi

23
 SDKI SLKI SIKI
Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konstitusi sesuai
kemampuan
Gangguan Setelah dilakukan Promosi Komunikasi:
komunikasi verbal intervensi selama ...... Defisit Bicara
b.d gangguan komuniaksi verbal
neuromuskuler meningkat kriteria
hasil : Observasi
- Kemampuan - Monitor kecepatan,
berbicara meningkat tekanan, kualitas,
- Kemampuan volume, dan diksi
mendengar bicara
meningkat - Monitor proses
- Kesesuaian ekspresi kognitif, anatomis,
wajah/tubuh dan fisiologis yang
meningkat Kontak berkaitan dengan
mata meningkat bicara (mis. memori,
- Kemampuan pendengaran, dan
memahami bahasa)
komunikasi - Monitor frustasi,
meningkat marah, depresi, atau
- Afasia menurun hal lain yang
- Disfasia menurun mengganggu bicara
- Apraksia menurun - Identifikasi perilaku
- Disleksia menurun emosional dan fisik
- Diartria menurun sebagai bentuk
- Afonia menurun komunikasi
- Dislalia menurun

24
SDKI SLKI SIKI
- Pelo menurun Terapeutik
- Gagap menurun - Gunakan metode
komunikasi alternatif
(mis. menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan
komputer)
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis.
berdiri didepan
pasien, dengarkan
dengan seksama
tunjukkan satu
gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
untuk memahami
ucapan pasien)
- Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bantuan

25
 SDKI SLKI SIKI
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
- Berikan dukungan
psikologis
- Gunakan juru bicara,
jika perlu

Edukasi
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara

Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

4. Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat
bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu
diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

5. Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan

26
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini
merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.

27
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identifikasi pasien
Nama : Tn. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 02 November 1967
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jln. Otto Iskandar Dinata gg. Budiman
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. U
Umur : 47 tahun
Pendidikan : SD/sederajat
Alamat : Pedagang
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
Kronologi penyakit saat ini : Pasien datang ke IGD pada tanggal 28 april
2023 pukul 07.46 dengan keluhan jatuh saat sedang bekerja lalu pasien di
rawat selama 2 hari di puskesmas. Pasien mengalami penurunan kesadaran
pasien sehingga di rujuk ke rumah sakit parikesit dan di lakukan perawatan
selama 12 hari karena tidak ada perubahan pada kondisi pasien maka pasien
di rujuk kerumah sakit abdul wahab sjahranie dan di rawat selama 4 hari di
ruang ICU dan pada tanggal 02 mei 2023 pasien di pindahkan ke ruang
seroja (stroke centre). TTV pasien saat dilakukan pengkajian di ruang
seroja pada tanggal 02 Mei 2023 yaitu, TD: 121/73 mmHg , MAP : 92
mmHg, N: 94 x/menit ,T: 37,5 °C , RR: 24x/menit , SPO2: 100%

28
 Riwayat penyakit masa lalu : Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol
4. Genogram

: Laki laki

: Perempuan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

5. Pengkajian Biologis
Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit
Rasa aman dan - Klien tidak - Keluarga pasien
nyaman mengeluh apapun mengatakan
sebelum sakit dan mobilisasi klien

29
 dapat melakukan dibantu sepenuhya
aktivitas dengan oleh keluarga
normal
Istirahat - Beraktifitas normal - Pasien lebih
sebelum sakit banyak di
tempat tidur

Tidur - Keluarga - Pasien lebih

pasien banyak tidur
mengatakan
waktu tidur
pasien 2-8 jam
per hari

Cairan - Keluarga - Pasien minum

pasien menggunakan
mengatakan NGT
pasien
meminum 7-8
gelas perhari
Nutrisi - Keluarga - Pasien
pasien menggunakan
mengatakan NGT untuk
pasien makan memenuhi
2-3 kali sehari nutrisi
Eliminasi Feses - Keluarga - Keluarga pasien
pasien mengatakan
mengatakan BAB tidak
pasien BAB 2- lancar
3 sehari

30
 Eliminasi urin - Keluarga - Pasien
pasien terpasang
mengatakan selang kateter
pasien BAK 3
kali sehari
Kardiovaskuler - Normal - Pembuluh
- Namun darah
terkadang pengalami
terasa penyempitan
berdebar-debar dan pecah
Personal Hygiene - Mandi 3 kali - Selama di RS
sehari pasien belum
- Gosok gigi pernah mandi
- Keramas
Sex - Keluarga - Keluarga
paasien tidak paasien tidak
bersedia dikaji bersedia dikaji

6. Pemeriksaan Psikososial
a) Psikologis
Pasien tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran, pasien tampak
tenang dan tidak banyak melakukan gerakan.
b) Hubungan Sosial
Yang dipercaya pasien adalah keluarganya, terbukti keluarga selalu
menemani dan berada disamping pasien selama di RS.
c) Spiritual
Pasien menganut agama islam, kegiatan keagamaan yang dilakukan
pasien adalah solat 5 waktu
7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
1) Kesadaran : Pasien mengalami penurunan kesadaran

31
 2) Tanda-tanda vital :
- TD : 121/73 mmHg
- MAP : 92 mmHg
- S : 37,5 °C
- RR : 24 x/menit
- SPO2 : 100% (Saat terpasang trakeostomi dan simple mask 4
lpm)
b) Sistem penglihatan
Sklera mata pada psien tampak putih, konjungtiva tampak berwarna
merah muda, palpebra tampak tidak terdapat edema, kornea terlihat
jernih, pupil mengecil saat disorot cahaya dan tampak membesar jika
tidak disorot cahaya.
c) Sistem pendengaran
Daun telinga pada pasien tampak simetris dan elastis kanan dan kiri.
d) Sistem wicara
Bibir pasien tampak berwarna merah muda, tidak ada karies gigi, lidah
tampak merah muda, mukosa tampak kering.
e) Sistem pernapasan
Pasien tidak ada pernapasan cuping hidung, posisi septum nasal terletak
ditengah, terdapat 2 lubang hidung yang tampak bersih dan terpasang
NGT pada lubang hidung sebelah kiri. Ketajama penciuman tidak dapat
dikaji.
f) Sistem saraf pusat
Kesadaran pasien sopor dengan nilai GCS 6:E2V1(trakeostomi)M3.
g) Sistem pencernaan
Pada inspeksi didapatkan bentuk abdomen pasien tampak bulat, tidak
tampak ada bayangan vena, tidak ada terlihat adanya benjolan atau
massa, tidak ada terlihat luka operasi, dan tidak terpasang drain.
Pada auskultasi didapatkan peristaltik usus 5x/menit. Pada palpasi
didapatkan tidak ada massa, tidak ada pembesaran pada hepar, lien
maupun ginjal, nyeri tekan pada pasien tidak dikaji arena pasien

32
 penurunan kesadara. Pada perkusi didapatkan tidak ada shifting dullnes
dan nyeri ketuk pada ginjal tidak dapat dikaji.
h) Sistem endokrin
Pada pasien tidak tampak ada pembesaran tyroid. Tidak tampak ada
pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada tanda dan gejala trias
DM. Tidak terlihat ada riwayat luka sebelumnya dan tidak ada riwayat
amputasi.
i) Sistem integumen
Tidak ada kompartemen syndrome. Tidak tampak ada ikterik atau
sianosis pada kulit. Turgor kulit baik. Tidak tampak ada luka dan tidak
ada edema pada ekstremitas. Tidak ada pitting edema. Tidak ada
ekskoriasis. Tidak ada psoriasis. Tidak ada urtikaria. Nilai Risiko
Dekubitus dengan Skala Braden yaitu dengan nilai 12 (Risiko
Dekubitus Tinggi).
j) Sistem muskuloskeletal
Pergerakan sendi pada pasien didapatkan keterbatasan pada ekstremitas
atas dan bawah pada sisi kanan pasien. Kekuatan otot pasien tidak
dikaji karena pasien penurunan kesadaran. Tidak tampak ada kelainan
tulang belakang. Tidak tampak ada fraktur pada pasien. Tidak ada
terpasang traksi, spalk, maupun gips.

8. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Rotgent
Cor : Besar dan bentuk kesan normal, Pulmo : tak tampak infiltrate,
Sudut costophrenicus kanan kiri tajam, Diafragma kanan kiri tampak
baik, Tulang - tulang dan soft tissue yang tervisualisasi tampak baik.
Kesimpulan: Cor dan pulmo tak tampak.
b) Pemeriksaan Labolatorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
1. Hemogblobin 12,0 g/dL 14.0 – 18.0

33
 2. Hematokrit 35,7 % 37.0 – 54.0
3. Leukosit 10,30 10^3/µL 4.80 – 10.80
4. Eritrosit 4,14 10^6/µL 4.70 – 6.10
5. MCV 86,2 fL 81.0 – 99.0
6. MCH 29,0 Pg 27.0 – 31.0
7. MCHC 33,6 g/dL 33.0 – 37.0

9. Penatalaksanaan Medis
Tanggal/ Jenis obat Dosis
waktu
Selasa, 02 Mei Ceftazidine 3 x 2 gr
2023
Levofloxacin 1 x 750 mg
Paracetamol 4 x 4 x 1 gr
1 gr
Ranitidine 2 x 50 2 x 50 mg
mg
Manitol 2 x 150 2 x 150
Nebu ventolin + 3 x 1 ampul
pulmicort
Nacl 0,9 % 20 tpm
Rabu, 03 Mei Amlodipin 1 x 5mg
2023
Ceftazidine 3 x 2 gr
Levofloxacin 1 x 750 mg

Kalnex 3 x 500 mg
Paracetamol 4 x 1 gr
Ranitidine 2 x 50 mg
Manitol 1 x 150 1 x 150

34
 Nebu ventolin + 3 x 1 ampul
pulmicort
Nacl 0,9 % 20 tpm
Kamis, 04 Mei Amlodipin Nacl
2023 0,9 % Nacl 0,9 1 x 5mg
%
Ceftazidine 3 x 2 gr
Paracetamol 3 x 1 gr
Kalnek 3 x 500 mg
Ranitidine 2x1g
Nebu ventolin + 3 x 1 ampul
pulnicort
Nacl 0,9 % Nacl 0,9 %

10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Pecahnya pembuluh Penurunan Kapasitas
- Pasien tidak darah serebral Adaptif Intrakranial
dapat dikaji I
Do : Penumpukan darah pada
- Pasien serebral
mengalami
I
penurunan
Edema serebral
kesadaran
I
(GCS 6,
Penurunan kedasaran
E2V1M3)
I
Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakranial

35
2 Ds : Aneurisma Pola napas tidak
- Pasien tidak I efektif
dapat dikaji Perdarahan
Do : arakhonoid/ventrikel
- Pola napas
I
pasien
Hematoma cerebral
tampak cepat
I
- Pasien
Herniasi Cerebral
tampak
menggunakan I
alat bantu Penekanan saluran
napas pernapasan
(trakeostomi I
dan simple Pola napas tidak efektif
mask 4 lpm)
- Frekuensi
napas pasien
25 kali per
menit

3. Ds : Pecahnya pembuluh Gangguan mobilitas

- Pasien tidak darah serebral fisik
dapat dikaji I
Do : Penumpukan darah pada
- Pada Pemeriksaan serebral
status fungsional/
I
barthel indeks skor
Edema serebral
pasien adalah 0
I
dengan
Peningkatan TIK
kategoritingkat
ketergantungan I

36
 adalah Kompresi jaringan pada
ketergantung an otak
berat I
- Aktivitas dan Menekan jaringan otak
mobilisasi pasien pada cerebrum
sepenuhnya
I
dibantu oleh
Gangguan fungsi
perawat
motorik
I
Kelemahan anggota
gerak
I
Hemiparese
I
Gangguan mobilitas
fisik

B. Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neuromuskuler
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri b.d ganguan neuromuskuler

C. Rencana Tindakan
SDKI SLKI SIKI
Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
Adaptif Intrakranial b.d tindakan keperawatan tekanan intrakranial
edema serebral selama 3 x 24 jam, Observasi
maka diharapkan 1. Identifikasi
Perfusi Serebral penyebab

37
SDKI SLKI SIKI
(L02014) meningkat peningkatan TIK
dengan kriteria hasil : (mis. Lesi,
1. Tingkat kesadaran gangguan
meningkat metabolisme,
2. Tekanan intrakranial edema serebral)
menurun 2. Monitor
3. Demam menurun tanda/gejala
4. Nilai rata-rata peningkatan TIK
tekanan darah (mis. Tekanan
membaik darah meningkat,
tekanan nadi
melebar,
bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP
(Mean Arterial
Pressure)
4. Monitor status
pernapasan
5. Monitor intake
dan output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang

38
 SDKI SLKI SIKI
2. Berikan posisi
semi fowler
3. Cegah terjadinya
kejang
4. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
b.d gangguan tindakan keperawatan Observasi
neuromuskuler selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola napas
diharapkan pola napas (frekuensi,
membaik dengan kriteria kedalaman,usaha
hasil : napas)
1. Dipsnea menurun 2. Monitor bunyi napas
2. Frekuensi napas tambahan (misalnya:
membaik gurgling, mengi
wheezing, ronchi
kering)
Terapeutik
1. Posisikan semi-fowler
atau fowler
2. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,

39
 SDKI SLKI SIKI
jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Perawatan Tiarah Baring
b.d gangguan tindakan keperawatan Observasi
neumuskuler selama 3 x 24 jam 1. Monitor kondisi
diharapkan mobilitas kulit
fisik meningkat dengan 2. Monitor komplikasi
kriteria hasil : tirah baring (mis.
1. Pergerakan Kehilangan massa
ekstremitas otot,sakit punggung,
meningkat konstipasi, stress,
2. Kekuatan Otot depresi,
meningkat kebingungan,
3. Rentang gerak perubahan irama
(ROM) meningkat tidur, infeksi saluran
4. Gerakan terbatas kemih, sulit buang
menurun air kecil,
5. Kelemahan fisik pneumonia)
menurun Terapeutik
1. Posisikan senyaman
mungkin
2. Pertahankan seprei
tetap kering, bersih
dan tidak kusut

40
 SDKI SLKI SIKI
pasan siderails, jika
perlu
3. Berikan latihan
gerak aktif atau
pasif
4. Pertahankan
kebersihan pasien
5. Ubah posisi setiap 2
jam
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
2. dilakukan tirah
baring

D. Implementasi
Tgl Implementasi Evaluasi
2/Mei/2023 Penurunan Kapasitas Adaptif S:
Intrakranial O:
- TD : 121/73 mmHg
- Melakukan pemeriksaan - N : 94 x/menit
tanda-tanda vital dan - RR : 24 x/menit
melakukan pemeriksaan - T : 37,5 °C
tingkat kesadaran - SpO2 : 100 %
- Memonitor MAP - GCS : E2V1M3
- - MAP : 94 mmHg
A:
- Manajemen
peningkatan tekanan

41
 intrakranial belum
teratasi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:
- Melakukan
Manajemen
peningkatan tekanan
intrakranial
E:
- Klien mengalami
penurunan kesadaran

2/Mei/2023 Pola napas tidak efektif S:

O:
- Memonitor pola napas - Pasien terpasang
- Memposisikan pasien trakeostomi dan
senyaman mungkin (semi simple mask 4 lpm
fowler) - Spo2 : 100%
- Berkolaborasi pemberian - RR : 24x/ menit
obat nebu ventolin + - Pasien tampak
pulmicort nyaman dengan
posisinya
A:
- Manajemen jalan
napas belum teratasi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:

42
 - Melakukan
manajemen jalan
napas
E:
- Pasien masih
menggunakan alat
bantu

2/Mei/2023 Gangguan mobilitas fisik S:

O:
- Mengidentifikasi faktor - Pasien masuk
jatuh ketegori risiko tinggi
- Memasang siderails dengan skala morse
- Memberikan latihan gerak berjumlah 45
pasif dengan berkolaborasi - Pasien tampak aman
dengan fisioterapi - Pasien tampak kaku
saat melakukan
gerakan pasif
A:
- Perawatan tirah
baring belum
perpenuhi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:
- Melakukan
perawatan tirah
baring
E:

43
 - Klien kaku saat
bergerak
3/Mei/2023 Penurunan Kapasitas Adaptif S:
Intrakranial O:
- TD : 130/80 mmHg
- Melakukan pemeriksaan - N : 76 x/menit
tanda-tanda vital dan - RR : 21 x/menit
melakukan pemeriksaan - T : 36,9 C
tingkat kesadaran - SpO2 :100 %
- Memonitor MAP - GCS : E3V1M3
- Berkolaborasi pemberian - MAP : 95 mmHg
obat A:
a. Amlodipin 1 x 5mg - Manajemen
b. Ceftazidine 3 x 2 gr peningkatan tekanan
c. Levofloxacin 1 x 750 intrakranial belum
mg teratasi
d. Kalnex 3 x 500 mg P:
e. Paracetamol 4 x 1 gr - Intervensi
f. Ranitidine 2 x 50 mg dilanjutkan
g. Manitol 1 x 150 I:
- Melakukan
Manajemen
peningkatan tekanan
intrakranial
-
E:
- Pasien dapat
membuka mata
dengan rangsangan
suara

44
 Pola napas tidak efektif S:
O:
- Memonitor pola napas - Pasien terpasang
- Memposisikan pasien semi trakeostomi dan
fowler simple mask 4 lpm
- Berkolaborasi pemberian - Spo2 : 100%
obat nebu ventolin + - RR : 21 x/menit
pulmicort - Pasien tampak
nyaman dengan
posisinya
A:
- Manajemen jalan
napas belum teratasi

P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:
- Melakukan
manajemen jalan
napas

E:
- Pola napas pasien
membaik

3/Mei/2023 Gangguan mobilitas fisik S:

O:
- Mempertahankan sprei
tetap kering dan bersih
- Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
- Bed pasien tampah
bersih dan rapi
- Lingkungan pasien
tampak aman

45
 meningkatkan risiko
jatuh
- Memasang handrall
tempat tidur
- Memberikan latihan
gerak pasif dengan
berkolaborasi dengan A:
fisioterapi - Perawatan tirah
- Saat dilakukan gerak
pasif ekstremitas
atas dan bawah
sebelah kanan dan
kiri pasien masih
kaku
baring belum
perpenuhi

P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:
- Melakukan
perawatan tirah
baring

E:
- Pergerakan klien
masih kaku

4/Mei/2023 Penurunan Kapasitas Adaptif S:

Intrakranial O:
- Melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital dan
melakukan pemeriksaan
tingkat kesadaran
- Memonitor MAP
- Pemberian kolaborasi obat A:
- TD : 128/75 mmHg
- N : 95 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 98 %
- GCS : E3V1M3
- MAP : 90 mmHg

46
  Amlodipin 1 x 5mg - Manajemen
 Ceftazidine 3 x 2 gr peningkatan tekanan
 Paracetamol 3 x 1 gr intrakranial belum

 Kalnek 3 x 500 mg teratasi

 Ranitidine 2 x 1 g P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:
- Melakukan
Manajemen
peningkatan tekanan
intrakranial
E:
- Tekanan darah naik
turun dan GCS
masih sama

4/Mei/2023 Pola napas tidak efektif S:

O:
- Memonitor pola napas - Spo2 : 98 %
- Memposisikan pasien - RR : 20x/menit
fowler - Terpasang
- Berkolaborasi pemberian trakeostomi
obat nebu ventolin + - Pola napas pasien
pulmicort membaik
A:
- Manajemen jalan
napas teratasi

P:

47
 - Intervensi dihentikan

4/Mei/2023 Gangguan mobilitas fisik S:

O:
- Memberikan latihan
gerak pasif dengan
berkolaborasi dengan
fisioterapi
- Memasang handrall
tempat tidur
- Mempertahankan sprei
tetap kering dan bersih
A:
- Bed pasien tampah
bersih dan rapi
- Lingkungan pasien
tampak aman
- Saat dilakukan gerak
pasif ekstremitas
atas dan bawah
sebelah kanan dan
kiri pasien masih
kaku
- Perawatan tirah
baring belum
perpenuhi

P:
- Intervensi
dilanjutkan
I:
- Melakukan
perawatan tirah
baring
-
E:
- Pergerakan pasien
masih kaku

48
E. Evaluasi
Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan
4/Mei/2023 Penurunan Kapasitas S:
Adaptif Intrakranial O:
- TD : 128/75 mmHg
- N : 95 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 98 %
- GCS : E3V1M3
- MAP : 90 mmHg

A:
- Manajemen peningkatan
tekanan intrakranial tidak
teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
4/Mei/2023 Pola napas tidak efektif S:
O:
- Spo2 : 100 %
- RR : 20x/menit
- Terpasang trakeostomi

A:
- Manajemen jalan napas
teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
4/Mei/2023 Gangguan mobilitas fisik S:
O:

49
 - Pergerakan pasien masih
kaku

A:
- Perawatan tirah baring tidak
teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

50
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Kesimpulannya, stroke adalah suatu kondisi dimana suplai darah ke suatu
bagian otak terganggu secara tiba-tiba sehingga menyebabkan kematian sel-
sel otak dan hilangnya fungsi otak. Hal ini dapat disebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak. Stroke merupakan
keadaan darurat medis yang memerlukan penanganan segera untuk
mencegah cacat permanen atau kematian. Stroke hemoragik (pendarahan)
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah dan mengalirkan darah ke otak
dan area extravasekular yang terletak di antara kranium sedangkan stroke
iskemik disebabkan oleh adanya gumpalan yang dapat menyumabat
pembuluh darah di otak sehingga menimbulkan hilangnya suplai darah ke
bagian otak.

B. Saran
Dengan terselesaikannya makalah yang kami buat ini, maka kami sebagai
penulis menyadari bahwa banyaknya kesalahan dalam pembuatan makalah
ini. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang
membangun dari para pembaca sekalian, agar dalam pembuatan makalah
kami selanjutnya dapat lebih baik dari sebelumnya.

51
 DAFTAR PUSTAKA

Junaidi, I. (2011). Stroke, waspadai ancamannya. Penerbit Andi.

Siswanti, H. (2021). Kenali Tanda Gejala Stroke.

TEMORUBUN, B., & PUSPITA SARI PATALLE, I. L. M. A. (2022). FAKTOR

RISIKO KEJADIAN STROKE BERULANG DI RUMAH SAKIT STELLA
MARIS MAKASSAR (Doctoral dissertation, STIK Stella Maris Makassar).

Khairy, A. S., & Milkhatun, M. (2019). Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada
Pasien Stroke Non Hemoragik dengan Intervensi Inovasi Latihan Activity Daily
Living (ADL) Terhadap Peningkatan Kemandirian Pasien di Ruang Stroke Centre
AFI RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2018.

Dirdjo, M. M. (2017). Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada Pasien Stroke non
Hemoragik dengan Intervensi Inovasi Pemberian Mobilisasi Dini terhadap
Peningkatan Kekuatan Fungsional di ruang Stroke Centre RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Tahun 2017.

Daulay, N. M., & Hidayah, A. (2021). Pengaruh Latihan Range Of Motion (ROM)
Pasif Terhadap Kekuatan Otot dan Rentang Gerak Sendi Ekstremitas Pada Pasien
Pasca Stroke. Jurnal Kesehatan Ilmiah Indonesia (Indonesian Health Scientific
Journal), 6(1), 22-26.

Ummaroh, E. N. (2019). Asuhan keperawatan pasien CVA (Cerebro Vaskuler

Accident) dengan gangguan komunikasi verbal di ruang Aster RSUD Dr.
Harjono (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).

52