ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN MASALAH SISTEM

NEUROLOGI: STROKE

Disusun untuk Melengkapi

Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Kritis Semester Ganjil/2022

Dosen Pengampu:

Rycco Darmareja, M.Kep.

Disusun Oleh:

Fauziah Mawaddah (1910711021)

Salsa Billa Taftahzani (1910711025)

Nadhira Salma Syahdan (1910711027)

Muhamad Fathurahman (1910711052)

Bayu Sri Ramadhan (1910711069)

Jurusan Keperawatan Program Sarjana

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Jakarta
2022

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nyalah kami mampu
menyelesaikan makalah ini dengan baik. Proses pembuatan makalah ini memakan waktu 1 minggu sejak
tanggal 28 Agustus 2022.

Makalah tentang "ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN MASALAH

SISTEM NEUROLOGI: STROKE " ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi tugas mata kuliah
Keperawatan Kritis, diharapkan kami selaku penulis dapat lebih memahami bagaimana asuhan
keperawatan pada klien dengan stroke di ICU.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu saya dalam proses
penyusunan makalah ini, khususnya kepada dosen Keperawatan Kritis, Ns. Rycco Darmareja, M.Kep.
yang bersedia membimbing dan mengarahkan kami dalam penyusunan makalah ini.

Semoga penyusunan makalah ini dapat memberikan inspirasi bagi penulis yang lain.

Depok, 1 September 2022

Penulis
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI 3
BAB I 4
LANDASAN TEORITIS 4
A. KONSEP DASAR 4
1. Anatomi Fisiologi 4
2. Pengertian Stroke 6
3. Etiologi Stroke 6
4. Patofisiologi 7
5. Manifestasi Klinik 8
6. Komplikasi 9
7. Penatalaksanaan Medis 10
B. ASUHAN KEPERAWATAN 12
1. Pengkajian 12
2. Diagnosa Keperawatan 17
3. Rencana Keperawatan 19
4. Implementasi Keperawatan 23
5. Evaluasi 23
BAB II 24
TINJAUAN KASUS 24
A. KASUS 24
B. PENGKAJIAN 25
C. DATA FOKUS 29
D. ANALISA DATA 31
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 34
F. RENCANA KEPERAWATAN 35
G. JURNAL ANALISIS 39
BAB III 41
PENUTUP 41
A. SIMPULAN 41
B. SARAN 42

DAFTAR PUSTAKA 43
 BAB I

LANDASAN TEORITIS

I.1 KONSEP DASAR

I.1.1 Anatomi Fisiologi

Otak adalah organ vital bagi tubuh manusia yang sangat kompleks. Otak
bertanggung jawab untuk mengintegrasikan dan memproses informasi secara
sensorik dan motorik serta menjadi tempat kedudukan fungsi mental yang lebih
tinggi seperti kecerdasan, ingatan, dan emosi. Otak memiliki berat 2% dari total
berat badan manusia, dan hanya menerima 20% darah dari curah jantung yang
harus menyuplai ke otak. Otak memiliki volume 1200 mL, ukuran otak sangat
bervariasi antar individu. Otak laki – laki lebih besar 10% dari wanita. Ukuran
otak terkecil sekitar 750 mL dan otak besar 2100 mL yang berfungsi secara
normal (Martini et al., 2018). Otak tidak dapat menyimpan glukosa, maka otak
memerlukan suplai darah yang mengangkut karbohidrat makanan. Otak hanya
bertahan sekitar 10 menit sebelum terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki
apabila tidak ada oksigen atau glukosa (Carter et al., 2019).

Otak memiliki 4 bagian yang terdiri dari otak besar, otak depan, otak
tengah, dan otak belakang (Martini et al., 2018).

 Otak Besar Otak besar atau cerebrum merupakan bagian terbesar dan
terdepan dari otak manusia. Otak besar terdiri dari 2 belahan kanan dan
kiri yang dihubungkan oleh serabut saraf (Greenberg et al., 2016). Otak
besar mempunyai fungsi mengatur kesadaran pikiran, sensasi, intelek,
memori, dan gerakan kompleks. Otak besar terdiri atas Lobus Oksipitalis
sebagai pusat penglihatan, Lobus temporalis yang berfungsi sebagai pusat
pendengaran, dan Lobus frontalis yang berfungsi sebagai pusat
kepribadian dan pusat komunikasi. Permukaan otak besar terlindungi oleh
beberapa neuron yang terlindungi oleh lapisan superfisial disebut dengan
cortex. Bentuk korteks serebral ini berupa lapisan tebal yang disebut

4
 dengan gyri berfungsi untuk meningkatkan luas permukaan (Martini et al.,
2018).

 Otak Kecil Otak kecil atau cerebellum adalah bagian terbesar kedua dari
otak, ukurannya sekitar 10% dari volume otak dan sebanyak 50% terdiri
dari neuron (Carter et al., 2019). Otak kecil terletak di fossa kranial
posterior, dipisahkan secara transversal dari otak besar oleh celah (fisura).
Otak kecil berfungsi dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot,
keseimbangan dan posisi tubuh. Otak kecil mengkoordinasi gerakan yang
halus dan cepat, bila terdapat rangsang yang berbahaya maka gerakan
sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan, dan juga menyesuaikan
gerakan yang sedang berlangsung dengan sensasi yang diberikan sehingga
memungkinkan untuk mengulangi gerakan tersebut (Saladin, 2017).

 Otak Depan Otak depan atau diencephalon memiliki dinding yang

tersusun dari dua bagian, yaitu talamus dan hipotalamus (Tsementzis,
2019). Talamus berfungsi sebagai penerima dan penyampaian untuk
impuls saraf sensorik. Hipotalamus berfungsi sebagai pusat pengendalian
dari diencephalon yang berkaitan dengan emosi, fungsi otonom, dan
produksi hormon. Hormon tersebut merupakan yang bagian dari sistem
endokrin, ini memiliki informasi tentang saraf endokrin dan endokrin
Diencephalon merupakan penghubung struktural dan fungsional antara
belahan otak dan batang otak (Martini et al., 2018).

 Otak Tengah Otak tengah atau mesensefalon merupakan batang otak yang
berada di depan otak kecil dan jembatan varol (Tsementzis, 2019). Otak
tengah berisi berbagai pusat pemrosesan penting dan inti. Fungsi utamanya
menyampaikan informasi menuju ke atau dari otak besar atau otak kecil
misalnya, rangsangan dan tanggapan langsung pada suara keras yang
diikuti dengan gerakan mata dan kepala berputar. Daerah ini juga memiliki

5
 fungsi sel saraf yang mengatur fungsi spesifik dalam menjaga kesadaran
(Martini et al., 2018).

I.1.2 Pengertian

Stroke adalah serangan akut mendadak dari disfungsi otak fokal dan global
yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak, yang berlangsung lebih dari
24 jam. Stroke adalah ensefalopati fungsional fokal dan global yang disebabkan
oleh obstruksi aliran darah otak yang disebabkan oleh perdarahan atau obstruksi,
dan gejala serta tandanya sesuai dengan bagian otak yang terkena. Orang yang
bisa sembuh total, cacat atau bahkan meninggal (Goleman et al., 2019).

Menurut definisi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), stroke adalah

disfungsi otak yang terjadi secara tiba-tiba akibat sirkulasi darah otak yang tidak
normal, disertai gejala dan tanda klinis fokal dan sistemik, berlangsung selama
lebih dari 24 jam atau dapat mengakibatkan kematian. Orang berusia di atas 40
tahun. Semakin tua semakin tua, semakin besar risiko terkena stroke (Imran et al.,
2020).

Stroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskular dan penyebab

utama kematian di Indonesia, jumlah penderita stroke di bawah usia 45 tahun di
seluruh dunia terus meningkat. Kematian fisik akibat stroke diperkirakan akan
meningkat dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker. Stroke adalah
penyebab kematian ketiga paling umum di Amerika Serikat dan penyebab utama
kecacatan permanen (Handayani & Dominica, 2019). Berdasarkan ketiga definisi
diatas maka dapat disimpulkan bahwa stroke adalah penyakit yang disebabkan
oleh kekurangan darah dan oksigen pada jaringan otak yang dapat mengakibatkan
kematian jaringan otak.

I.1.3 Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2012) stroke biasanya diakibatkan oleh salah satu
dari empat kejadian dibawah ini, yaitu :

6
 a. Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
Arteriosklerosis serebral adalah penyebab utama trombosis, yang adalah
penyebab paling umum dari stroke. Secara umum, trombosis tidak terjadi
secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului paralisis berat pada
beberapa jam atau hari.
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain. Embolus biasanya menyumbat arteri
serebral tengah atau cabang-cabangnya yang merusak sirkulasi serebral
(Valante et al, 2015).
c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak. Iskemia terutama
karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak
(Valante et al, 2015).
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pasien dengan
perdarahan dan hemoragik mengalami penurunan nyata pada tingkat
kesadaran dan dapat menjadi stupor atau tidak responsif. Akibat dari
keempat kejadian di atas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak,
yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen fungsi otak
dalam gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi.

I.1.4 Patofisiologis

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus,
maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1
menit dapat mengarah pada gejala yang dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik
neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebut infark. Kekurangan oksigen pada
awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau
hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke
karena emboli dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, plaque,
ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhage maka faktor

7
pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat
terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemoragik (Wijaya & Putri, 2013).

I.1.5 Manifestasi Klinik

 Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik.

 Kehilangan komunikasi

Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa
dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir
dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
 Gangguan persepsi

Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat

mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan
visual-spasial dan kehilangan sensori.

 Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman,

lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi
masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.

Menurut (Ummaroh, 2019), tanda dan gejala stroke, yaitu :

8
 1. Mati rasa tiba-tiba di wajah, lengan atau tungkai, terutama di sisi kiri atau
kanan.
2. Tiba-tiba merasa bingung, kesulitan berbicara atau susah memahami
3. Gangguan penglihatan yang tiba-tiba pada salah satu atau kedua mata
4. Hilangnya keseimbangan secara tiba-tiba menyebabkan kesulitan dalam
berjalan, biasanya disertai pusing
5. Sakit kepala tanpa sebab yang jelas

I.1.6 Komplikasi
a. Hipoksia serebral
Fungsi otak bergantung pada kesediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian oksigenasi
adekuat ke otak. Pemberian oksigen, mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

b. Embolisme serebral
Terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran
darah ke serbral. Disritmia dapat menimbulkan curah jantung tidak konsisten,
disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus segera diperbaiki.

c. Bekuan darah (Trombosis)

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme
paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan
darah ke paru.

d. Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi
kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi
ulkus dekubitus dan infeksi.

e. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)

9
 Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi.

I.1.7 Penatalaksanaan Medis

a. Pencegahan

Agens antiplatelet digunakan untuk menangani pasien yang mengalami TIA

atau yang mengalami stroke sebelumnya. Tujuannya untuk mencegah
pembentukan bekuan dan oklusi pembuluh darah dan mengganggu agregasi
trombosit serta kontraindikasi stroke hemoragik. Contoh obatnya antara lain:
Aspirin, Klopidogrel (plavix), Dipriridamol (persantin), Tiklopidin (Ticlid).

b. Stroke Akut

Tujuan : mencegah pembekuan trombosit lebih lanjut, meningkatkan aliran

darah serebral dan melindungi neuron serebral. Nama obat :

· Terapi Fibrinolitik, cara kerjanya obat mengubah plasminogen menjadi

plasmin menyebabkan fibrinolisis bekuan diberikan terus menerus dengan
antikoagulan (warfarin, heparin, enoksapirin) untuk menangani stroke
iskemik. Pemberian secara IV dalam 3 jam awitan manifestasi setelah
ditegaskan (dengan CT scan) bahwa pasien tidak mengalami stroke
hemoragik.
· Obat antitrombosis (contoh : aspirin , dipiridamol), cara kerjanya
menghamat fase trombosis pembentukan bekuan dengan mencegah
peluasan bekuan lebih lanjut dan pembentukan bekuan baru. Pemberian
dengan cara, jika tekanan darah terus berada pada tingkat sistolik >185
mmHg atau diastoik >110 pasien tidak dapat ditangan dengan tPA secara
IV.

c. Terapi Pembedahan
 Pembedahan : Tujuannya mencegah terjadinya stroke,
menegembalikan aliran darah ketika stroke telah terjadi atau untuk

10
 memperbaiki kerusakan vaskular dan malformasier. terbagi menjadi 4
macam :
- Endarterektomi Karotis, yaitu pembedahan yang dapat dilakukan
pada penderita TIA atau dalam bahaya mengalami stroke lainnya.
Endarterektomi karotis pada bifurkasi arteri karotis dapat dilakukan
untuk menghilangkan plak arterosklerosis.

- Bypass ekstrakranial-intrakranial, pembedahan ini dilakukan pada

oklusi atau stenosis, dapat dilakukan melalui bypass arteri karotis
internal, arteri serebral tengah atau arteri vertebral. Prosedur
menetapkan kembali aliran darah ke area otak yang terkena.

- Angioplasti Karotis dengan stenting, pembedahan ini dapat dilakukan

pada penderita stenosis selebral. Selama prosedur kateter balon
angiplasti dipasang melalui arteri pada lengan atau tungkai pasien.
Dibawah fluoroskopi kateter dimasukkan lebih lanjut ke area stenosis
arteri karotis dan penyaring kecil dimasukkan untuk menangkap
semu bekuan atau potongan debris yang mungkin lepas. Balon
kemudian dikembangkan untuk melebarkan arteri, diikuti dengan
pemasangan penyangga diarea angioplasti.

- Terapi lainnya, Menghisap bekuan keluar arteri atau memasang

kawat melalui bekuan dan menariknya keluar. Metode non invasif
meningkatkan penyembuhan dari stroke disebut stimulasi aliran
langsung transkranial non-invasif (transcranial direct current
stimulation, TDCS) telah menunjukkan memperbaiki hasil motorik
dan dalam penelitian.

d. Rehabilitasi

11
 - Fisik:
Tujuannya mencegah kotraktur dan memperbaiki kekuatan dan
koordinasi otot. terapi fisik mengajarkan latihan untuk
memampukkan pasien belajar kembali cara berjalan, duduk,
berbaring dan mengubah dari satu gerakan ke gerakan lain.
- Okupasi:

Tujuannya memberi alat bantu dan merencanakan memperoleh

kembali keterampilan motorik yang hilang yang sangat
memperbaiki kualiats hidup stelah store. Keterampilan ini termasuk
makan, minum, mandi memasak, membaca, menulis dan toileting.

- Bicara:

Tujuannya untuk membantu pasien memperbaiki menelan dan

juga cara mempelajari kembali keterampilan bahasa dan
komunikasi.

I.2 ASUHAN KEPERAWATAN

I.2.1 Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain
d. Riwayat Penyakit Dahulu

12
 Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes melitus.
Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum
Biasanya pada pasien stroke, tingkat kesadaran pasien adalah
mengantuk namun dapat sadar saat dirangsang (somnolent), pasien acuh
tak acuh terhadap lingkungan (apatis), mengantuk yang dalam (sopor),
sopor coma hingga penurunan kesadaran (koma), dengan GCS < 12 pada
awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki
tingkat kesadaran letargi dan compos mentis dengan GCS 13-15.
b. TTV
 Tekanan Darah
Biasanya pasien dengan stroke non hemoragik memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80.
Tekanan darah akan meningkat dan menurun secara spontan.
Perubahan tekanan darah akibat stroke akan kembali stabil dalam 2-3
hari pertama.
 Nadi
Nadi biasanya normal 60-100 x/menit
 Pernafasan
Biasanya pasien stroke non hemoragik mengalami gangguan bersihan
jalan nafas
 Suhu
Biasanya tidak ada masalah, suhu normal (36-37°C)
Pengkajian Head To Toe

a. Kepala

13
 Pada wajah biasanya simetris atau sedikit miring ke kanan atau kiri.
Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminus) : biasanya pasien bisa
menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea
mata dengan kapas halus, pasien akan menutup kelopak mata. Sedangkan
pada nervus VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat
alis, mengerutkan dahi, mengerutkan hidung, menggembungkan pipi, saat
pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung
lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien kesulitan untuk
mengunyah.
b. Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopak mata tidak edema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus): biasanya
luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotorius):
biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor,
palpebra dan refleks kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata.
Nervus IV (troklearis): biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen): biasanya hasil yang di
dapat pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
c. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan nervus I (olfaktorius):
kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat namun
ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan
kanan berbeda dan pada nervus VIII (vetibulokoklearis): biasanya pada
pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan – hidung.
d. Mulut dan Gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, sopor coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis): biasanya lidah dapat mendorong pipi
kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin.
Pada nervus IX (glossofaringeus): biasanya ovule yang terangkat tidak

14
 simetris, mencong ke arah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglosus) : biasanya
pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dimencongkan ke kiri dan
kanan, namun artikulasi kurang jelas saat bicara
e. Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus
VIII (vestibulokoklearis): biasanya pasien kurang bisa mendengarkan
gesekan jari dariperawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien
hanya dapat mendengar jika suara dan keras dengan artikulasi yang jelas
f. Leher
Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien mengalami
gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya (+) dan
brudzinsky 1 (+).
g. Paru-paru
 Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
 Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
 Perkusi : biasanya bunyi normal sonor
 Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler, jika ada gangguan
pernafasan suaranya akan wheezing atau ronchi
h. Jantung
 Inspeksi : biasanya iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : biasanya iktus kordis teraba
 Perkusi : biasanya batas jantung normal
 Auskultasi : biasanya suara vesikuler
i. Abdomen
 Inspeksi : biasanya simetris tidak ada asites
 Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
 Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
 Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Pada pemeriksaan refleks dinding perut, pada saat perut pasien digores,
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa
j. Ekstrimitas Atas

15
 Terpasang infus. CRT normal. Pada pemeriksaan nervus XI
(aksesorius) biasanya pasien tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang
diberikan perawat. Pada pemeriksaan refleks, biasanya saat siku diketuk
tidak ada respons apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (refleks
bicep (-))
k. Ekstrimitas Bawah
Pada pemeriksaan refleks, biasanya pada saat pemeriksaan brudzunski,
1 kaki kiri pasien fleksi (brudzunski (+)). Pada saat telapak kaki digores
biasanya jari tidak mengembang (refleks babinsky (+)).

Pengkajian Terfokus

a. Aktivitas / Istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia, dan hipertensi arterial
c. Integritas Ego
Emosi labil, respons yang tidak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya inkontinensia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang
e. Makanan / Cairan
Nausea, vomitting, daya sensori hilang di pipi, lidah, tenggorokan,
dysphagia.
f. Neurosensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan,
kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori
pada bagian yang berlawanan di bagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman / nyeri

16
 Sakit kepala, perubahan tingkah laku, kelemahan, tegang pada otak /
muka.
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
wheezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensori motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi, tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi Sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi
Pengkajian Kritis
a. APACHE

b. SOFA

17
I.2.2 Diagnosis Keperawatan
Diagnosa adalah fase kedua proses keperawatan. Pada fase ini, perawat
menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menginterpretasi data
pengkajian dan mengidentifikasi kekuatan serta masalah pasien (Kozier,
2011). Berdasarkan data pengkajian, Diagnosa keperawatan untuk pasien
stroke meliputi hal berikut :
a. gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus
otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisiologis (infark)
c. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromuskuler
d. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
e. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
f. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia, kelemahan neuromuskuler pada ekstremitas
g. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan
kontrol/koordinasi otot.
h. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan
imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.

18
 i. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan
lesi pada neuron motor atas.
j. Perubahan persepsi-sensori yang berhubungan dengan perubahan resepsi
sensori, integrasi (trauma neurologis atau defisit) yang ditandai dengan
disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang; perubahan dalam pola
perilaku/respons terhadap rangsangan, respons emosional berlebihan;
konsentrasi buruk, perubahan proses berpikir; perubahan dalam ketajaman
sensori; ketidakmampuan untuk menyebutkan posisi bagian tubuh
(propriosepsi), ketidakmampuan mengenali/mendekati makna terhadap
objek (agnosia visual) (Doenges, 2000).
k. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang
berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah makan dan
menelan.
l. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang, penurunan sensori rasa (panas, dingin), penurunan tingkat
kesadaran.
m. Risiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah
baring yang lama.
I.2.3 Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Observasi

1 Resiko Setelah dilakukan Observasi
Perfusi intervensi · Identifikasi penyebab
Serebral tidak keperawatan selama peningkatan TIK (mis.lesi
efektif 1 x 24 jam maka menempati ruang, gangguan
berhubungan perfusi jaringan metabolism, edema serebral,
dengan serebral membaik peningkatan tekanan vena,
embolisme dengan kriteria hasil obstruksi cairan
· Tingkat serebrospinalis, hipertensi
kesadaran intrakranial idiopatik.
meningkat · Monitor peningkatan tekanan
· Kognitif darah
meningkat · Monitor pelebaran tekanan
· Tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
intrakranial · Monitor penurunan frekuensi
menurun jantung
· Sakit kepala · Monitor ireguleritas irama
menurun nafas
· Gelisah menurun

19
· Agitasi menurun · Monitor penurunan tingkat
· Demam kesadaran
menurun · Monitor perlambatan atau
· Tekanan darah kesimetrisan respon pupil
membaik · Monitor kadar CO₂ dan
· Refleks saraf pertahankan dalam rentang
membaik yang diindikasikan
· Monitor tekanan perfusi
serebral
· Monitor jumlah, kecepatan
dan karakteristik dranase
cairan serebrospinalis
· Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
· Monitor status pernafasan
· Monitor intake dan output
cairan
· Monitor cairan serebrospinalis
Terapeutik
· Ambil sampel drainase cairan
serebrospinalis
· Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
· Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
· Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
· Dokumentasi hasil
pemantauan
· Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
· Berikan posisi semi fowler
· Cegah terjadinya kejang
· Hindari penggunaan PEEP
· Hindari menggunakan cairan
IV hipotonik
· Atur ventilator agar PaCO₂
optimal
· Pertahankan suhu tubuh
Edukasi
· Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
· Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Kolaborasi

20
 · Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan
· Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
· Kolaborasi pemberian pelunak
tinja
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan intervensi · Identifikasi lokasi,
dengan cedera keperawatan selama karakteristik, durasi,
biologis 1 x 24 jam maka frekuensi, kualitas, intensitas
(iritasi selaput tingkat nyeri nyeri
dan jaringan menurun dengan · Identifikasi skala nyeri
otak) kriteria hasil · Identifikasi respons nyeri non
· Kemampuan verbal
menuntaskan · Identifikasi faktor yang
aktivitas memperberat dan
meningkat meringankan nyeri
· Keluhan nyeri · Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
· Meringis · Identifikasi pengaruh nyeri
menurun pada kualitas hidup
· Sikap protektif · Monitor keberhasilan terapi
menurun komplementer yang sudah
· Gelisah menurun diberikan
· Kesulitan tidur · Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik
· Muntah menurun Terapeutik
· Mual menurun · Berikan teknik
· Frekuensi nadi nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
(Misalnya, TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat /
dingin, terapi bermain)
· Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis
suhu, pencahayaan)
· Fasilitasi istirahat dan tidur
· Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
· Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
· Jelaskan strategi meredakan

21
 nyeri
· Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
· Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
· Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
· Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi
berhubungan intervensi · Identifikasi status nutrisi
dengan keperawatan selama · Identifikasi alergi dan
ketidakmamp 1x24jam maka intoleransi makanan
uan menelan status nutrisi · Identifikasi makanan yang
makanan membaik dengan disukai
kriteria hasil : · Identifikasi kebutuhan kalori
· Porsi makan dan jenis nutrien
yang dihabiskan · Identifikasi perlunya
meningkat penggunaan selang
· Kekuatan otot nasogastrik
pengunyah · Monitor asupan makanan
meningkat · Monitor berat badan
· Kekuatan otot · Monitor hasil pemeriksaan
menelan laboratorium
meningkat · Identifikasi kemungkinan
· Pengetahuan penyebab BB kurang
tentang makanan · Monitor adanya mual dan
sehat meningkat muntah
· Pengetahuan · Monitor jumlah kalori yang
tentang standar dikonsumsi sehari-hari
asupan nutrisi
· Monitor berat badan
yang tepat
· Monitor albumin, limfosit dan
meningkat
elektrolit serum
· Penyiapan
makanan dan
Terapeutik
penyimpanan
· Lakukan oral hygiene
yang aman
sebelum makan
· Perasaan cepat
· Fasilitasi menentukan
kenyang
pedoman diet
menurun
· Sajikan makanan secara
· Nyeri abdomen
menarik dan suhu yang sesuai
menurun
· Berikan makanan tinggi serat
· Sariawan
untuk mencegah kontipasi
menurun
· Berikan makanan tinggi kalori
· Berat badan
dan tinggi protein

22
 membaik · Berikan suplemen makanan
· Frekuensi makan · Hentikan pemberian makan
membaik melalui selang nasogastrik
· Nafsu makan jika asupan oral ditoleransi
membaik · Sediakan makanan yang tepat
· Bising usus sesuai kondisi pasien
membaik · Berikan pujian pada pasien
atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
· Jelaskan tujuan dan prosedur
pemberian nutrisi parenteral
· Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi
· Jelaskan peningkatan asupan
kalori
Kolaborasi
· Kolaborasi pemasangan akses
vena sentral, jika perlu

I.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencenaan ( Setiadi, 2012).
Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama
merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi
rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua
merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan.
Pada fase ini, perawat berusaha menyimpulkan data yang di hubungkan
dengan reaksi pasien. Fase ketiga merupakan terminasi perawat pasien
setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).
I.2.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatan kondisi klien (Potter & Perry, 2009).

23
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Tn.A (58 tahun) dirawat di ICU dengan diagnosis medis Penurunan Kesadaran
Ensefalopati metabolik dd Lesi intracranial dd Stroke, iskemi yang meluas,
pneumonia, ketosis DM. Pasien merupakan pindahan dari UGD dengan keluhan
penurunan kesadaran 3 jam sebelum pasien masuk RS. Pasien tidak sadar saat di
rumah setelah jatuh dari tempat tidur. Sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien
sempat mengeluh pusing berputar mulai dari 14 jam sebelum masuk RS. Pasien
juga sempat mengeluh bibirnya agak miring dan muntah 1x.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit

hipertensi. Pasien mengalami stroke sejak 1 tahun yang lalu. Pasien adalah
perokok berat.

Tanda – tanda vital pasien : TD: 140/67 mmHg, MAP: 91 mmHg, HR:
107x/menit, Suhu : 36,5°C. RR: 15x/menit on ventilator dengan mode Volume
Control, Pressure Control: 20, FiO2: 70%, PEEP: 6, I : E rasio 1:2. Hasil
pengkajian : GCS: E1M1VETT, tingkat kesadaran koma, diameter pupil:
4mm/4mm, reflex terhadap cahaya : +/+,

Hasil pemeriksaan Hematologis : Hb : 16,1 g/dl Hematokrit : 46% Leukosit :

13,5 x103/uL Trombosit : 227 x103/uL Eritrosit : 5,57 x106/uL GDS : 244 mg/dl
SGOT: 112 U/L SGPT: 13U/L Bilirubin : 1,5 mmol/L Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin : 1,37mg/dL Hasil AGD : PH : 7,32 PCO2 : 47,3 mmHg HCO3: 22,1
mmol/L PO2: 70,4 mmHg SpO2 :99,8% BE: 6,9 mmol/L

Hasil Foto thorax Jantung tidak melebar, aorta dan mediastinum superior tidak
melebar, trakea di garis tengah, kedua hilus tidak menebal, tampak infiltrate pada
lapang bawah paru kanan-kiri, lengkungan diafragma regular, sinus kostofrenikus
lancip, tracheal tube terpasang dengan ujung tip setinggi CV T4 proyeksi diatas
crania. Hasil : Bronkhopneumonia

24
 Hasil CT-Scan Kortikal suci dan fissure sylvii melebar, diferensiasi dan white
matter baik, tak tampak lesi hipo/hiperdensintraparenkimal hemisfer cerebri
kanan-kiri, basal ganglia, kapsula interna dan thalamus baik, tak tampak
pergeseran garis tengah, sistem ventrikel dan system sisterna sedikit melebar, sella
dan parasella baik. Infratentorial : pons, cerebelum, dan CPA tidak tampak
kelainan, sinus paranasal yang tervisualisasi tidak berselubung, pneumatisasi
mastoid baik, kedua orbitasimetris. Hasil : atrofi cerebri ringan

Pasien mendapatkan terapi : IVFD NaCl 0,9%, Omefrazol (OMZ) 2x40 mg,
Ondansentron 3x4 mg, Citicolin 2x500 mg, Combivent, Pulmicort via nebulizer,
Colopidogrel 1x75 mg, Acetylcysteine 3x200 mg, Vascon : 8mg, Dobutamin 500
mg, Gelofusin 500cc/24 jam.

II.1 PENGKAJIAN
A. Pengkajian Sekunder
1) Identitas Pasien
a. Nama: Tn. A (58 tahun)
b. Tanggal lahir: Jakarta, 28 Agustus 1964
c. Jenis kelamin: Laki-laki
d. Diagnosa medis: Penurunan kesadaran enselopati metabolik dd
lesi intracranial dd stroke, iskemi yang meluas, pneumonia,
ketosis DM.
e. Berat badan: 65 Kg
f. Tinggi badan: 168 cm
2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien merupakan pindahan dari UGD dengan keluhan penurunan

kesadaran 3 jam sebelum pasien masuk RS

3) Riwayat saat masuk RS

Pasien tidak sadar saat dirumah setelah jatuh dari tempat tidur.
Sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien sempat mengeluh pusing
berputar muali dari 14 jam sebelum masuk RS. Pasien juga sempat
mengeluh bibirnya agak miring dan muntah 1x.

25
 4) Keluhan Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi. Pasien

mengalami stroke sejak 1 tahun yang lalu. Pasien adalah perokok
berat.

B. Pengkajian Primer
1) Airway
 Tidak terdapat sputum
2) Breathing
 Sesak (-), Penggunaan otot bantu nafas (-), terpasang ETT (+),
Irama tidak teratur, napas dangkal
 RR 15 x/menit on ventilator dengan mode volume control,
pressure control: 20, FiO2 70%, PEEP 6, I:E rasio 1:2
3) Circulation
 Nadi 107 x/menit
 TD 140/67 mmHg
 SpO2 70,4 mmHg
 MAP 91 mmHg
 Pulsasi kuat, Distensi Vena Jugularis (-), akral hangat, warna kulit
pucat, edema (-)
 Perdarahan (+)
 Tidak nampak kardiomegali
4) Disability
 Kesadaran: Tingkat kesadaran koma
 GCS: E1M1VETT
 Diameter pupil: 4mm/4mm
5) Exposure
 Suhu: 36°C
C. Obat-obatan
 IVFD NaCl 0,9%, Omefrazol (OMZ) 2x40 mg, Ondansentron 3x4
mg, Citicolin 2x500 mg, Combivent, Pulmicort via nebulizer,

26
 Colopidogrel 1x75 mg, Acetylcysteine 3x200 mg, Vascon: 8mg,
Dobutamin 500 mg, Gelofusin 500cc/24 jam.
D. Equipment (Peralatan yang terpasang)
 ETT (+)
 Infus (+)
 Ventilator (+)
 Catheter urine (+)
 Gelang identitas (+)
E. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
 RR 15 x/menit on ventilator dengan mode volume control,
pressure control: 20, FiO2 70%, PEEP 6, I:E rasio 1:2
 Terpasang ETT dan Ventilator
b. Sistem Kardiovaskular
 Nadi 107 x/menit
 MAP 91 mmHg
 Perdarahan (+)
 Pulsasi kuat, Distensi Vena Jugularis (-), Akral hangat, Warna
Kulit Pucat, Edema (-)
 Tidak nampak kardiomegali
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran: Tingkat kesadaran koma
 GCS: E1M1VETT
 Diameter pupil: 4mm/4mm
d. Sistem Perkemihan
 Warna: Bening
 Distensi Kandung Kemih (-)
 Penggunaan Catheter Urine (+)
e. Sistem Hematologi
 Perdarahan (+)
f. Sistem Musculoskeletal & Integumen

27
  Turgor kulit: Elastis
 Tidak terdapat luka
 Tidak ada fraktur
F. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
 Koping: (-)
 Afek: (-)
 HDR: (-)
 Persepsi penyakit: (-)
 Hubungan Keluarga Harmonis: (+)
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga atau pasien untuk mengatasi stress dari
spiritual:
G. Kebutuhan Edukasi
 Tidak terdapat hambatan dalam pembelajaran
 Kebutuhan edukasi : Diagnosa dan manajemen penyakit, Obat-obatan
atau terapi
H. Risiko Cedera/Jatuh
 Tidak
I. Status Fungsional
 Aktivitas dan Mobilisasi: Perlu bantuan
J. Pemeriksaan Penunjang. Laboratorium, Rontgen
a. Pemeriksaan Hematologis
 Hb: 16,1 g/dl
 Hematokrit: 46 %
 Leukosit: 13,5 x 10³/uL
 Trombosit: 227 x 10³/uL
 Eritrosit: 5,57 x 10⁶/uL
 GDS: 244 mg/dl
 SGOT: 112 U/L
 SGPT: 13 U/L

28
  Bilirubin: 1,5 mmol/L
 Ureum: 35 mg/dL
 Kreatinin: 1,37 mg/dL
b. AGD
 Ph: 7,32
 PCO2: 47,3 mmHg
 HCO3: 22,1 mmol/L
 PO2: 70,4 mmHg
 SpO2: 99,8%
 BE: 6,9 mmol/L
c. Rontgen

Jantung tidak melebar, aorta dan mediastinum superior tidak

melebar, trakea di garis tengah, kedua hilus tidak menebal, tampak
infiltrate pada lapang bawah paru kanan-kiri, lengkungan
diafragma regular, sinus kostofrenikus lancip, tracheal tube
terpasang dengan ujung tip setinggi CV T4 proyeksi diatas crania.
Hasil: Bronkhopneumonia

d. CT Scan

Kortikal suci dan fissure sylvii melebar, diferensiasi dan white

matter baik, tak tampak lesi hipo/hiperdensintraparenkimal
hemisfer cerebri kanan-kiri, basal ganglia, kapsula interna dan
thalamus baik, tak tampak pergeseran garis tengah, sistem ventrikel
dan system sisterna sedikit melebar, sella dan parasella baik.
Infratentorial: pons, cerebelum, dan CPA tidak tampak kelainan,
sinus paranasal yang tervisualisasi tidak berselubung, pneumatisasi
mastoid baik, kedua orbitasimetris. Hasil: atrofi cerebri ringan

II.2 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh bibirnya 1. Hasil TTV
agak miring

29
2. Keluarga pasien  TD 140/67 mmHg
mengatakan memiliki  Nadi 107 x/menit
penyakit hipertensi  RR 15 x/menit on ventilator
dengan mode Volume Control,
Pressure Control 20, FiO2 70%,
PEEP 6, I:E rasio 1:2
 Suhu 36°C
 MAP 91 mmHg
2. Hasil Pengkajian
 GCS E1M1VETT
 Tingkat kesadaran koma
 Diameter pupil: 4mm/4mm
 Reflek terhadap cahaya (+/+)
3. Hasil AGD
 PH 7,32
 PCO2 47,3 mmHg
 HCO3 22,1 mmol/L
 PO2 70,4 mmHg
 SpO2 99,8%
 BE 6,9 mmol/L
4. Hasil Foto Thorax
Jantung tidak melebar, aorta dan
mediastinum superior tidak melebar,
trakea di garis tengah, kedua hilus
tidak menebal, tampak infiltrate
pada lapang bawah paru kanan-kiri,
lengkungan diafragma regular, sinus
kostofrenikus lancip, tracheal tube
terpasang dengan ujung tip setinggi
CV T4 proyeksi diatas crania.
Hasil: Bronkhopneumonia

30
 5. Hasil CT-Scan
Kortikal suci dan fissure sylvii
melebar, diferensiasi dan white
matter baik, tak tampak lesi
hipo/hiperdensintraparenkimal
hemisfer cerebri kanan-kiri, basal
ganglia, kapsula interna dan
thalamus baik, tak tampak
pergeseran garis tengah, sistem
ventrikel dan system sisterna sedikit
melebar, sella dan parasella baik.
Infratentorial: pons, cerebelum, dan
CPA tidak tampak kelainan, sinus
paranasal yang tervisualisasi tidak
berselubung, pneumatisasi mastoid
baik, kedua orbitasimetris.
Hasil: atrofi cerebri ringan
II.3 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem Simple

Pathway
1 DS: Stroke Gangguan Merokok
- Pasien mengeluh komunikasi v
bibirnya agak miring verbal (SDKI Hipertensi
- Keluarga pasien D.0119) v
mengatakan memiliki Penyumbatan
penyakit hipertensi aliran darah ke
DO: otak
1. Hasil TTV v
 TD 140/67 Penurunan
mmHg sirkulasi
 Nadi 107 cerebral

31
 x/menit V
 RR 15 x/menit Bibir miring
on ventilator V
dengan mode Gg.
Volume Komunikasi
Control, verbal
Pressure
Control 20,
FiO2 70%,
PEEP 6, I:E
rasio 1:2
 Suhu 36°C
 MAP 91
mmHg
2. Hasil Pengkajian
 GCS
E1M1VETT
 Tingkat
kesadaran
koma
 Diameter
pupil:
4mm/4mm
 Reflek
terhadap
cahaya (+/+)

2 DS: Agd Gangguan Bronkopneume

1. Keluargamengatakan abnormal pertukaran gas nia
pasien adalah (SDKI. V
perokok berat. D.0003. hal: Atelektasis
22) paru

32
 DO: V
1. tingkat kesadaran Pertukaran o2
koma dan co2
2. TD : 140/67 mmHg terganggu
3. HR: 107x/menit V
4. Suhu : 36,5oC. Hasil agd
5. RR: 15x/menit on abnormal
ventilator V
6. Hasil foto toraks: Gangguan
Bronkopneumonia pertukaran gas
Hasil AGD
 PH : 7,32
 PCO2 : 47,3 mmHg
 HCO3: 22,1
mmol/L
 PO2: 70,4 mmHg
5.
 SpO2 :99,8%
3 DS:- Penurunan Risiko luka Permukaan
DO: kesadaran tekan (SDKI. kulit
1. TD : 140/67 D.0144. hal: bergesekka
mmHg, 308) n dengan
permukaan
2. HR:
luar
107x/menit,
v
3. Suhu : 36,5oC
Periode
Imobilisasi
4. RR: 15x/menit
on ventilator v

dengan mode Peningkatan

Volume kelembapan/
Control, moist

Pressure v

33
 Control: 20, Jaringan
hipoksia
5. FiO2: 70%,
v
PEEP: I:E rasio
Iskemik
1:2 jaringan
Hasil pengkajian : v
1. GCS: E1M1VETT, Resiko luka
tekan
tingkat kesadaran
koma
2. Diagnosis medis:
Penurunan
Kesadaran
Ensefalopati
metabolik d.d Lesi
intrakranial d.d
Stroke, iskemik
yang meluas,
pneumonia, ketosis
DM.
Kesadaran
Ensefalopati
metabolik d.d Lesi
intrakranial d.d
Stroke, iskemik
yang meluas,
pneumonia,

II.4 DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi verbal d.d
stroke (SDKI D.0119)
2. Gangguan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
d.d. infiltrate pada lapang bawah paru kanan kiri d.d. AGD abnormal
(SDKI. D.0003. hal: 22)

34
 3. Risiko luka tekan b.d. penurunan mobilisasi .d.d. penurunan
kesadaran E1M1VETT (SDKI. D.0144. hal: 308)

II.5 RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan & Rencana Paraf

Dx Criteria tindakan dan &
hasil (SLKI) Rasional (SIKI) nama
jelas
1 Setelah di lakukan tindak Promosi komunikasi:
perawatan 3x24 jam, di devisit bicara (I.13402)

harapkan gangguan Observasi

komunikasi verbal dapat a. Monitor kecepatan, tekanan,
teratasi dengn kriteria hasil : kuantitas, volume dan diksi
bicarta
(SDKI D.0119 hal.
264) b. Monitor proses kognitif,
Komunikasi verbal anatomis, dan fisiologis yang
(L.13118)
berkaitan dengan bicara
a. Kemampuan
c. Monitor frustrasi, marah,
bicara meningkat
depresi atau hal lain yang
b. Kemampuan menganggu bicara
mendengar
d. Identifikasi prilaku emosional
meningkat
dan fisik sebagai bentuk
c. Kesesuaian komunikasi
ekspetasi
Terapeutik
wajah/tubuh
meningkat a. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan

35
 b. Ulangi apa yang disampaikan
pasien

c. Berikan dukungan psikologis

Edukasi

a. Ajarkan pasien dan keluarga

proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan bicara

2 Setelah di lakukan tindak Pemantauan Respirasi (I.01014)

perawatan 3x24 jam, di Observasi
harapkan gangguan a. Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas dapat kedalaman, dan upaya napas
teratasi dengn kriteria hasil :
b. Monitor pola napas (seperti
(SDKI. D.0003. hal: 22) bradipnea, takipnea,
Pertukaran gas (L.01003) hiperventilasi, Kussmaul)
d. pusing menurun e. Monitor adanya sumbatan jalan
e. penglihatan kabur napas
menurun f. Palpasi kesimetrisan ekspansi
f. PCO2 membaik paru
g. pola napas membaik g. Auskultasi bunyi napas
Keseimbangan asam h. Monitor saturasi oksigen
basa (L.04034) i. Monitor nilai AGD
a. tingkat kesadaran
cukup meningkat Terapeutik
b. frekuensi d. Atur interval waktu
napas pemantauan respirasi sesuai
meningkat kondisi pasien
c. PH membaik e. Dokumentasikan hasil
d. kadar Co2 membaik Pemantauan

36
 e. kadar Hb membaik
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi
a. Monitor kecepatan aliran
oksigen
b. Monitor posisi alat terapi
oksigen
c. Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. oksimetri, analisa
gas darah ), jika perlu
d. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi

Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
b. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu

Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
3 Setelah di lakukan tindak Pencegahan Luka Tekan
perawatan 3x24 jam, di Edukasi pencegahan luka
harapkan Resiko Luka Tekan tekan (I.12408)
teratasi dengan kriteria hasil:
a. Identifikasi gangguan
Risiko luka tekan (SDKI.
fisik yang memungkinkan

37
D.0144. hal: 308) terjadinya luka tekan
b. Periksa kesiapan,
Integritas kulit dan jaringan
kemampuan menerima
(L.14125)
informasi dan persepsi
a. Elastisitas meningkat terhadap risiko luka tekan
b. Hidrasi meningkat
c. Perfusi jaringan meningkat
d. Kerusakan jaringan
menurun

38
 ANALISIS ARTIKEL JURNAL
III.1 Deskripsi Jurnal
Tabel 1 Deskripsi Jurnal 1 dan 2
N Penulis Judul Tahun Publikasi
o
1 Fekri, Z., The effects of abdominal" I 2021 Complement
Aghebati, LOV U" massage along with ary
N., lifestyle training on Therapies in
Sadeghi, T., constipation and distension in Medicine
& taghi the elderly with stroke. (Q1)
Farzadfard,
M.
2 Rahmadani, Peningkatan Kekuatan Otot 2019 Journal of
E., & Pasien Stroke Non Hemoragik Telenursing
Rustandi, dengan Hemiparese melalui (JOTING)
H. Latihan Range of Motion (SINTA 3)
(ROM) Pasif

III.2 Resume Jurnal

Tabel 2 Resume Jurnal 1 dan 2

N Prosedur Intervensi Subje Hasil Evaluasi

o k Intervensi
1 Langkah-langkah pijat perut Pasien Skor CAS Pijat perut
ILOVU lansia (constipation disertai
 Pada awalnya peneliti meminta denga assessment dengan
pasien dalam posisi terlentang n score) pelatihan
dengan santai. stroke menurun gaya hidup
 Peneliti menjelaskan prosedur secara dapat
secara langsung kepada pasien dan signifikan memperbaik
caregiver. pada i konstipasi
 Kemudian prosedur pernapasan kelompok dan distensi
diafragma diajarkan ke pasien. intervensi serta
 Tangan dominan pemijat lebih dari meningkatka
berbentuk seperti dayung, kelompok n toleransi
kemudian pijatan melingkar searah kontrol (0,30 asupan
jarum jam dilakukan sejalan < 0,98 < 1,59, makanan
dengan gerakan usus pada dinding P = 0,001, EF pada pasien
perut dengan tekanan sedang. = 0,44). lansia
 Pijat perut memiliki teknik "I dengan
LOV U". Gerakan pijat perut Frekuensi stroke.
melingkar dilakukan dalam bentuk toleransi
huruf I, L, U, dan O terhadap makanan

39
 gerakan kolon dan usus halus. melalui
 Untuk pemijatan sisi kiri, pasien Gavage (P =
dalam posisi supine, dan pemijatan 0,20), dan
dilakukan secara melingkar dengan juga secara
menuliskan huruf I pada kuadran oral (P
kiri atas (LUQ) dan dilanjutkan <0,001)
secara vertikal ke bawah sepanjang meningkat
kuadran kiri bawah (LLQ). secara
 Untuk menulis huruf L, signifikan
pemijatan dimulai dari kuadran pada
kanan bawah (RLQ) perut kelompok
sepanjang segmen atas usus besar intervensi.
ke kuadran kanan atas (RUQ), dan
kemudian dari segmen melintang
usus besar pijat ke kuadran kiri
atas (LUQ).
 Untuk menulis huruf O persis di
sekitar pusar di daerah pusar,
pijatnya di sepanjang usus kecil.
 Untuk menulis huruf U, semua
area yang telah dipijat dengan
tulisan I dan L, dipijat ulang terus
menerus. Untuk menulis huruf U,
pemijatan dimulai dari kuadran
kanan bawah (RLQ) sepanjang
segmen atas usus besar ke kuadran
kanan atas (RUQ), kemudian
dilanjutkan sepanjang segmen
melintang usus besar ke kuadran
kiri atas (LUQ). Kemudian,
kuadran kiri atas (LUQ) dipijat,
dan secara vertikal melanjutkan ke
bawah sepanjang segmen usus
besar turun ke LLQ.

Durasi setiap pijatan adalah 15

menit dua kali sehari, sekali pada
dua jam setelah sarapan dan pada 2
jam setelah makan siang selama
sepuluh hari.
2 Latihan ROM Pasif Pasien Hasil Ada
stroke penelitian ini pengaruh
non menunjukkan latihan
hemor nilai rata-rata range of
agik kekuatan otot motion
denga pre-test dan terhadap
n post-test. kekuatan
hemip meningkat otot pasien

40
 arese pada stroke non-
ekstre kelompok hemoragik.
mitas intervensi dan
atas tidak ada
peningkatan
pada
kelompok
kontrol. nilai
signifikan (p =
0,008) pada
kelompok
intervensi dan
(p = 0,5) pada
kelompok
kontrol.

BAB III

PENUTUP

A. simpulan

Stroke merupakan kehilangan fungsi otak akibat terhentinya suplai darah

kebagian otak (Smeltzer & Bare 2001 dalam Masriadi, 2016). Stroke adalah
sindrom klinis yang timbul awal mendadak, progresif, cepat berupa defisit
neurologis vokal atau global yang berlangsung selama 24 jam. Efek yang akan
terjadi yakni biasanya akan langsung menimbulkan kematian. Stroke mengacu
kepada setiap neurologik mendadak akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui sistem suplai arteri otak.

Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa

dicegah atau dipulihkan jika recombinant tissue plasminogen activator (RTPA)
atau streptokinase yang berfungsi menghancurkan bekuan darah diberikan dalam
waktu 3 jam setelah timbulnya stroke.

Stroke biasanya tidak berdiri sendiri, sehingga bila ada kelainan fisiologis yang
menyertai harus diobati misalnya gagal jantung, irama jantung yang tidak teratur,
tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru. Setelah serangan stroke, biasanya

41
terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi), yang bisa diatasi dengan obat
obatan atau terapi psikis.

B. SARAN

Perawat memiliki peran penting dalam penanganan pasien yang menderita

stroke, oleh karena itu kita sebagai mahasiswi keperawatan harus memahami
benar-benar tentang penanganan dalam pemberian asuhan keperawatan penyakit
stroke ini supaya kita dapat memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien.

42
 DAFTAR PUSTAKA

AFIANTI, I. A. (2019). GAMBARAN KEMAMPUAN PEMENUHAN ADL

(ACTIVITY DAILY LIVING) PADA PASIEN POST STROKE DI RSUD SLEMAN
[Undergraduate Thesis]. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Fekri, Z., Aghebati, N., Sadeghi, T., & taghi Farzadfard, M. (2021). The effects of
abdominal" I LOV U" massage along with lifestyle training on constipation and
distension in the elderly with stroke. Complementary Therapies in Medicine, 57,
102665.
KUMALASARI, W. (2021). STUDI PENGGUNAAN NIKARDIPIN PADA
PASIEN STROKE HEMORAGIK di RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
[Undergraduate Thesis]. Universitas Muhammadiyah Malang.
Nurdiana, L. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON
HEMORAGIK DI RUANG STROKE CENTER RSUD ABDUL WAHAB
SJAHRANIE SAMARINDA [Undergraduate Thesis]. Poltekkes Kaltim.
Rahmadani, E., & Rustandi, H. (2019). Peningkatan Kekuatan Otot Pasien Stroke
Non Hemoragik dengan Hemiparese melalui Latihan Range of Motion (ROM)
Pasif. Journal of Telenursing (JOTING), 1(2), 354–363.
Susilowati, E. (2021). PERAN ISTRI DALAM PEMENUHAN ACTIVITY DAILY
LIVING AND GIVING MOTIVATION PADA USIA PRODUKTIF (ADULT)
DENGAN STROKE [Undergraduate Thesis]. Universitas Muhammadiyah Malang.
VIRDA, N. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA) INFARK DI
RUANG ICU CENTRAL RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA [Undergraduate
Thesis]. Stikes Hang Tuah Surabaya.

43