Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0197B020 - KLINIK PRATAMA CITRA HUSADA

No Kunjungan: 0197B0201120P000133

Nomor Rekam Medis : 240.18.00.2031 Tanggal Lahir : 22/08/1962

Nomor Kartu Peserta : 0000109124695 Umur : 58 tahun 2 bulan 16 hari

NIK : 3517082208620001 Tanggal Pelayanan : 07/11/2020

Nama : CHUSUSIN HM Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DSN KEDAWONG

Nomor HP : 085100154684

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

CHUSUSIN HM

No telp yang dapat dihubungi:

07/11/2020 09:51:21