IKATAN NERS KARDIOVASKULAR INDONESIA

( INKAVIN )
Sekretariat : RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, GP 1 Lt 4 Ruang Bidang Keperawatan
Jl. S. Parman Kav 87 Slipi Jakarta Barat, 11420, Telp. 08111002522, Email: inkavinpusat@yahoo.com

INSTRUMEN EVALUASI
PEREKAMAN EKG
Nama Perawat :
Hari/Tanggal :

Jumlah Penilaian
No Indikator Ketercapaian Keterangan
Elemen Ya Tidak
Persiapan pasien :
A
1. Melakukan teknik komunikasi yang terapeutik
dengan mengucapkan salam pembukaan
2. Melakukan identifikasi pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien. 6
4. Melakukan kontrak waktu
5. Menjelaskan maksud dan tujuan perekaman EKG
6. Menjelaskan hal-hal penting yang harus diketahui
pasien selama proses perekaman
Persiapan alat :
B
1. Mesin EKG
2. Kabel untuk sumber listrik
3. Kabel elektroda ekstremitas (4 buah)
4. Kabel elektroda dada (6 buah)
5. Plat elektroda pengikat
6. Balon penghisap elektroda dada 12
7. Kassa
8. Alkohol
9. Penghantar / jelly
10. Spidol
11. Tissue
12. Kertas perekaman EKG

Prosedur perekaman EKG :

C
1. Cuci tangan
2. Nyalakan mesin EKG
3. Atur mode yang akan digunakan : manual
4. Atur kalibrasi sesuai dengan standar internasional 7
atau sesuai dengan kondisi gambaran EKG pasien
5. Bersihkan dada, kedua pergelangan tangan dan kaki
6. Ke-4 elektroda ekstremitas diberi jelly
7. Pasang ke-4 elektroda ekstremitas tersebut pada ke-
2 pergelangan tangan dan kaki
 IKATAN NERS KARDIOVASKULAR INDONESIA
( INKAVIN )
Sekretariat : RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, GP 1 Lt 4 Ruang Bidang Keperawatan
Jl. S. Parman Kav 87 Slipi Jakarta Barat, 11420, Telp. 08111002522, Email: inkavinpusat@yahoo.com

8. Tentukan lokasi untuk penempatan elektroda V1 - V6

9. Beri tanda dengan spidol
10. Pasang elektroda dada dengan menekan karet
penghisapnya
11. Buat kalibrasi sebanyak 2-3 buah
12. Lakukan perekaman EKG, mulai dari lead I s/d V6
13. Rekam setiap lead 3-4 beat 15
14. Setelah selesai perekaman semua lead, buat
kalibrasi penutup
15. Periksa kembali hasil perekaman
16. Lepas semua elektroda
17. Bersihkan jelly dari tubuh pasien
18. Beritahu pasien bahwa perekaman telah selesai
19. Matikan mesin EKG
20. Catat : Nama pasien, umur, tanggal & jam
perekaman, nama masing-masing lead, nama
pembuat
21. Bersihkan dan rapikan alat-alat
22. Cuci tangan

Interpretasi hasil perekaman (EKG 12 Lead) 10

Jumlah 50
Rekomendasi :

Catatan :

Keterangan : Nilai Batas Lulus : 75

Total Skor
Nilai = X 100% = .............
50

Aspek positif
:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Aspek negative
 IKATAN NERS KARDIOVASKULAR INDONESIA
( INKAVIN )
Sekretariat : RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, GP 1 Lt 4 Ruang Bidang Keperawatan
Jl. S. Parman Kav 87 Slipi Jakarta Barat, 11420, Telp. 08111002522, Email: inkavinpusat@yahoo.com

:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan

:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

akarta,………………
Yang dievaluasi Yang mengevaluasi

(……………….......) (……………………...)