LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN

UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING 1

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat : Pemasangan EKG

KRITERIA PENILAIAN
A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar (sempurna)
B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak sempurna
C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68

DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PEMASANGAN EKG Februari 2016
BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Penilaiain
NO TINDAKAN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
ASPEK HAND
1 Pelaksanaan
1. Perawat mencuci tangan
2. Menghidupkan mesin EKG
3. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien serta
melepaskan jam tangan dan perhiasan yang terbuatr
dari logam
4. Membersihkan kotoran dan lemak dengan
menggunakan kapas alkoholdi daerah dada, kedua
tangan dan pada kedua kaki.
5. Megoleskan jelly pada bagian anggota tubuh yang
akan dipasang elektroda
6. Memasang elektroda di bagian ekstremitas (lead I,
II,II , aVR, aVF, AVL) dengan cara sebagai berikut:
a) Warna Merah pada tangan kanan
 b) Warna Hijau pada kaki kiri
c) Warna Hitam pada kaki kanan
d) Warna Kuning pada tangan kiri
7. Memasang elektroda dada untuk Precordial lead :
a) V1 : ICS IV Mid klavikula pinggir kanan
sternum
b) V2 : ICS ke IV sejajar dengan V1 pinggir kiri
sternum
c) V3 : Ditengah antara V2 dan V4
d) V4 : ICS ke V garis mid klavikula kiri
e) V5 : Sejajar V4 garis Aksilaris kiri
f) V6 : Sejajar V5 garis Mid aksilaris kiri
8. Melakukan kalibrasi 10mm dengan keadaan
25mm/volt/detik
9. Membuat rekaman EKG secara berurutandengan
pilihan lead yang ada pada mesin EKG
10. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman
selesai
11. Memberikan identitas pasien pada hasil rekaman :
nama, umur, jenis kelamin, tanggal dan waktu
merekam
12. Rapihkan dan bereskan alat
4 EVALUASI dan DOKUMENTASI
1. Respon pasien
2. Tanggal dan perawat yang melakukan tindakan
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
SCORE TOTAL
Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna

2 = dilakukan sempurna

Nilai akhir:
LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING 1
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat : Interpretasi EKG

KRITERIA PENILAIAN
A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar (sempurna)
B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak sempurna
C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68

DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

INTERPRETASI EKG Februari 2016
BIDANG KEILMUAN : NO REVISI : 02
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Penilaiain
NO TINDAKAN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
4
dilakukan
ASPEK HAND
Melakukan pemasangan EKG sesuai standar
1
internasional
Menuliskan identitas pasien (nama, umur, tempat tanggal
2
lahir, No RM) dan waktu pemeriksaan
3 Menentukan irama jantung
4 Menghitung frekuensi HR
Gel P : Gambaran yang ditimbulkan oleh depolarisasi
5 atrium (Normal ≤ 3 kotak kecil/ 0,12 S, selalu positif di
Lead II, selalu negative di AVR)
QRS Kompleks : Gambaran yang ditimbulkan oleh
6 depolarisasi ventrikel, normal 0,06 -0,12 S/ 1,5 – 3 kotak
kecil
 Gel Q : Normal Q < 1/3 Gel R atau < 0,04 s/ 1 kotak
kecil
7
Abnormalitas : Q patologis (nekrosis/infark yang sudah
lama)
8 PR Interval : Normal 0,12 -0,20 S / 3-5 kotak kecil
ST Segmen : Normal sejajar garis isoelektrik
ST Elevasi : Naik lebih dari 3 kotak kecil menunjukan
9 infark
ST Depresi : Turun lebih dari 3 kotak kecil menunjukan
iskemia
Axis Jantung :
Normal : - 300 sampai + 900
10 Sumbu X : Selisih R di Lead I
Sumbu Y : Selisih R di aVF
Abnormaliras RAD/LAD
Kesimpulan :
Menentukan jenis gelombang EKG apakah gelombang
11 sinus (normal) P selalu diikuti oleh QRS kompleks, irama
reguler/ireguler dengan melihat jarak antar gelombang R,
HR : normal, bradikardia atau takikardia.
EVALUASI dan DOKUMENTASI
12 1. Respon pasien
2. Tanggal dan perawat yang melakukan tindakan
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
SCORE TOTAL
Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna

2 = dilakukan sempurna

Nilai akhir:
LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING 1
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat : Perawatan Luka

KRITERIA PENILAIAN
A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar (sempurna)
B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak sempurna
C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68
DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

PERAWATAN LUKA Juli 2018

BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji
NIM Paraf

Nilai
No Aspek Penilaian 0 1 2

Aspek Head

1 a. Jelaskan analisa data kasus

b. Jelaskan Dx. Kep yang muncul
c. Jelaskan prinsip tindakan yang akan dilakukan
d. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang akan dilakukan
e. Kelengkapan alat
Di dalam bak steril :

1) Pinset anatomis 2 buah

2) pinset cirurgis 2 buah
3) Gunting angkat jahitan
4) Kom steril (2 buah)
5) Kassa steril secukupnya
6) bak instrument
 Tidak steril :
1) Bengkok
2) Gunting verban
3) Plester
4) Alas dan perlak
5) Alkohol/wash bensin
6) Lidi kapas secukupnya
7) Dressing Luka primer (Hidrokoloid, Hidrogel, Zinc Cream, Ca
Alginate, Silver, Iodosorb)
8) Dressing Luka sekunder (Gauze, Foam, Transparant Film)
9) Fiksasi (Orthopedic, Cohesive Bandage, Crepe Bandage,
Stockinet)
10) Sarung tangan bersih
11) Penggaris luka

Aspek Hand

2 Pelaksanaan

Membuka balutan lama

1. Cuci tangan
2. Pasang sampiran
3. Atur posisi pasien
4. Alas dipasang
5. Bengkok didekatkan
6. Gunting plester sesuai dengan kebutuhan
7. Pasang sarung tangan bersih
8. Basahi plester dengan wash bensin
9. Angkat balutan lama kemudian buang ke dalam bengkok
10. Simpan pinset ke dalam bengkok yang telah diisi oleh disinfektan
Membersihkan luka

1. Paket steril dibuka dengan benar

2. Larutan NaCl yang diperlukan di tuang ke kom (terlebih dahulu
dibuang ke bengkok, bila menggunakan larutan yang telah dipakai
sebelumnya)
3. Bila menggunakan sarung tangan steril digunakan dengan benar
4. Pincet anatomis dan cirurgis diambil
5. Kassa untuk kompres diperas dan dipersiapkan terlebih dahulu
6. Tangan kanan memegang pincet cirurgis dan tangan kiri memegang
pincet anatomis, lalu mengambil kapas basah dengan pincet anatomis
dan dipindahkan ke pincet cirurgis
7. Luka dibersihkan/ dicuci dengan benar lalu dikeringkan
8. Kaji kondisi luka :
- Lokasi dan Letak
- Stadium dan warna dasar luka (Merah, Kuning, HItam)
- Bentuk dan Ukuran (gunakan penggaris luka)
 - Tepi luka dan daerah sekitar luka
- Keadaan luka dikaji
- Eksudat dan Bau
9. Melakukan Wound Bed Preparation (TIME management) :
- T : Tisue
- I : Infection
- M : Moizture
- E : Edge
10. Luka di tutup dengan balutan sesuai kondisi luka
11. Luka difiksasi dengan yang rapih dan benar
12. Alat-alat dibereskan
13. Cuci tangan
14. Dokumentasi
Aspek heart

3 a. Melakukan komunikasi secara teurapetik

b. Menjaga privasi klien
c. Memperhatikan keselamatan klien
d. Bersikap empati kepada klien
Sub total

Total

Nilai akhir:

0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Mengetahui, Bandung, ………………………......

Koordinator Matakuliah Penguji,

MEDICAL SURGICAL NURSING 1

(Usan Daryaman, M.Kep) (……………………………………………)

 LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING 1
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat : Menjahit Luka/Hecting

KRITERIA PENILAIAN
A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar (sempurna)
B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak sempurna
C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68

DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

HECTING 29-11-2015
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 02
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji

NIM Paraf

Nilai
No Aspek Penilaian
0 1 2
Aspek Head

1 a. Jelaskan analisa data kasus

b. Jelaskan Dx. Kep yang muncul
c. Jelaskan prinsip tindakan yang akan dilakukan
d. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang akan
dilakukan
e. Kelengkapan alat
2 Pelaksanaan

1. Cuci tangan
2. Pasang sampiran
3. Atur posisi pasien senyaman mungkin
4. Alat – alat didekatkan pada pasien
5. Pasang handscoon bersih
6. pasang perlak dan alasnya pada daerah dibawah yang
akan diheacting
 7. buka perban/balutan luka jika ada
8. hentikan perdarahan jika terjadi perdarahan
9. cukur rambut disekitar daerah luka (jika ada)
10. bersihkan area luka dengan antiseptic disekitar luka. jika
luka sangat kotor bilas dengan NaCl/ gunakan cairan
steril (H2O2) untuk membuang kotoran dipermukaan luka
(apabila kondisi luka kotor)
11. tutup dulu luka dengan kasa steril (pake korentang)
12. buka lidocain, hand scoon, spuit, dan benang masukan ke
dalam bak instrument
13. pakai hand scoon steril
14. masukan lidocain ke dalam spuit (one hand)
15. oleskan betadine di sekitar area luka
16. lakukan anastesi setempat/tergantung dari keadaan luka
17. buang jaringan yang mati dan benda asing lainnya dan
klem serta ikat pembuluh darah yang mengalami
perdarahan
18. letakkan duk bolong di area luka
19. ambil needle holders kemudian jepit jarum hecting
gunakan needle holders dan masukkan benang sesuai
kebutuhan kemudian jepit pinggir luka dengan pincet
cirugis, masukkan nald begitu juga pinggiran luka
berikutnya. jepit nald dengan pincet dipegang dengan
tangan kiri dan tangan kanan mengikat benang
menggunakan needle holders. begitu seterusnya hingga
luka tertutup
20. jahitan diletakkan dekat tepi luka, setiap jahitan harus
sama dan berikan betadine
21. tutup luka dengan kassa yang mengandung vaselin
(supratule) ditutup dengan kasa kering.
22. buang handscoon kedalam tempat sampah infeksius dan
simpan alat-alat di dalam bengkok
23. Cuci tangan
24. Dokumentasi
3 a. Melakukan komunikasi secara teurapetik
b. Menjaga privasi klien
c. Memperhatikan keselamatan klien
d. Bersikap empati kepada klien
Sub total

Keterangan:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
 LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING 1
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat : Reposisi tirah Baring dan penggunaan Alat Bantu

KRITERIA PENILAIAN
A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar
(sempurna)
B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak
sempurna
C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68

DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

REPOSISI TIRAH BARING DAN September 2018
PENGGUNAAN ALAT BANTU
BIDANG KEILMUAN NO REVISI : 01
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Mahasiswa Penguji

NIM Paraf

Nilai
N
Aspek Penilaian
o
0 1 2

1 Persiapan Alat :

1. Bantal seperlunya
2. Handuk atau bantal pasir

2 Persiapan Perawat :
1. Informrd Cosent
2.Menjelaskan Prosedur
3.Mencuci tangan
 3 Pelaksanaan :

1. 1. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja ( sesuai dengan
tinggi perawat)
2. Pindahkan pasien ke posisi tempat tidur dengan arah berlawanan dengan
posisi yang diinginkan
3. Rapatkan kedua kaki pasien dan tekuk lututnya
4. Miringkan pasien sampai posisi agak tengkurap
5. Letakkan bantal kecil di bawah kepala
6. Tempatkan satu tangan di belakang tubuh
7. Atur bahu atas sedikit abduksi atau siku fleksi
8. Letakkan bantal diruang antara dada, abdomen serta lengan atas kasur
9. Letakkan bantal di ruang antara abdomen, pelvis, paha atas dan tempat tidur
10. Yakinkan bahwa bahu dan pinggul berada pada bidang yang sama
11. Letakkan gulungan handuk atau bantal pasir di bawah telapak kaki
12. 12.Lakukan reposisi setaiap 2 jam

1.
4 Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat

a. Kaji respon pasien

Sub total

Total

Keterangan : 0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tidak sempurna

2 = dilakukan sempurna

Nilai akhir:
 LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING I
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat :Irigasi Mata

KRITERIA PENILAIAN
A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar
(sempurna)
B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak
sempurna
C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68
DOKUMEN LEVEL KODE
DAFTAR TILIK DT

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

IRIGASI MATA Februari 2016

BIDANG KEILMUAN NO REVISI :

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH 02

Mahasiswa Penguji

NIM Paraf
 PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
dilakukan
5 Kelengkapan Alat
ASPEK HAND
1 Persiapan :
a. Cuci tangan
b. Menyiapkan dan mendekatkan alat
2 Pelaksanaan:
Kenakan hand scoon
3 Mengatur posisi pasien duduk atau tidur miring ke arah
mata yang diirigasi
4 Tutupi pasien dengan handuk/laken.
5 Menutup telinga dengan kapas bulat yang sudah dibasahi
dengan cairan Nacl, besihkan dengan lembut batas kelopak
mata dan bulu mata dari kantus dalam ke kantus luar, isi
spuit 10cc dengan cairan irigasi.
6 Menarik kelopak mata bawah dengan tangan yang tidak
dominan untuk mamaparkan kantung konjungtiva.
7 Memberikan tekanan pada tulang orbital dan tulang
prominens dibawah alis jangan menekan mata.
8 Tangan dominan mengalirkan cairan irigasi dengan tekanan
rendah ke kantung konjungtiva bawah dari kantus dalam ke
arah kantus luar dengan jarak 2cm.
9 Menganjurkan pasien untuk melihat keatas dan menutup
mata secara periodik.
10 Melakukan irigasi secara bersih.
11 Mengeringkan kelopak mata dan daerah wajah dengan
kapas bulat.
12 Melepas kapas penutup telinga.
13 Menutup mata dengan kassa steril.
14 Melepas sarung tangan steril
Evaluasi :
1. Respon pasien
2. Keamanan dan kenyamanan selama tindakan
Dokumentasi :
1. Tanggal dan waktu prosedur
2. Jenis tindakan
3. Tipe dan jumlah cairan (NaCl)
4. Karakter cairan keluar
5. Penampakan mata.
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
JUMALAH SKOR
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
 LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN

UJIAN PRAKTIK MEDICAL SURGICAL NURSING I

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Perasat : Irigasi Telinga

KRITERIA PENILAIAN

A (80 – 100) :Mampu menjawab & melakukan keterampilan dengan baik dan benar
(sempurna)

B (69 – 79) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak
sempurna

C (59 – 68) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan

D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap

Batas LULUS nilai : 68

DOKUMEN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK DT

JUDUL : TANGGAL DIKELUARKAN

IRIGASI TELINGA

BIDANG KEILMUAN NO REVISI :

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH 02

Mahasiswa Penguji

NIM Paraf
 PENILAIAN KET
NO KOMPONEN
0 : tidak dilakukan 0 1 2
1 : dilakukan tidak sempurna ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data
2 : Dilakukan dengan sempurna kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tidakan yang akan dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan yang
4
dilakukan
5 Kelengkapan Alat
ASPEK HAND
1 Pelaksanaan :
2
1. Membantu klien dalam posisi tidur miring, telinga yang
sakit mengarah keatas
32. Memasang alas/handuk
43. Bersihkan telinga luar
5
4. Periksa telinga dengan otoskop sebelum melakukan
tindakan
6
5. Isikan cairan irigasi (hidroegen peroksida/air) ke dalam
spuit
7
6. Sesuaikan suhu dengan suhu tubuh dengan memeriksakan
suhu pada siku bagian belakang atau gunakan termometer
87. Minta klien untuk memegang bengkok
98. Tarik daun telinga, kemudian irigasikan dengan perlahan
10
9. Setelah irigasi, isnpeksi lagi saluran telinga dari
kotoran/serumen/bend asing
11
10. Ulangi irigasi apabila kotoran masih ada (istirahatkan klien
diantara irigasi
12
11. Keringkan telinga dengan kapas, taruh (sumbat) telinga
dengan kapas 5 -10 menit untuk absorbsi kelembaban.
1312. Rapikan klien dan alat-alat
1413. Kembalikan alat-alat pada tempatnya
15
14. Membuka sarung tangan dan meletakkannya ke dalam
bengkok
1615. Mencuci tangan
Evaluasi :
17 1. Respon pasien
2. Keamanan dan kenyamanan selama tindakan
Dokumentasi :
1. Tanggal dan waktu prosedur
2. Jenis tindakan
18 3. Toleransi/respon pasien terhadap Prosedur
4. Karakteristik serumen yang keluar
5. Perawat yang dilakukan
ASPEK HEART
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
JUMLAH SKOR