LAPORAN CASE STUDY

CLINICAL PRACTICE STASE GAWATDARURAT

DIRUANG IGD RS.TK. II DUSTIRA CIMAHI

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1A
Adila Hardiani Razbi 4002190017
Ai Komariah 4002190016
Ainun Habibah 4002190056
Asep Gunawan 4002190142
Dea Dini Fithriani 4002190134
Della Meiriza N 4002190065
Dikna Febiana 4002190015
Elisa Salsyabila L 4002190061
Eneng Egga Martiantiny 4002190014
Rodum Al Ashar 4002190004

CLINICAL PRACTICE I & II

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
2022-2023
 KATA PENGATAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya
dan karunianya sehingga kami dapat menyusun dan menyelesaikan makalah
seminar ini tepat pada waktu yang telah ditentukan. Makalah ini ditunjukan guna
memenuhi tugas yang diberikan oleh preceptor akademik dan preceptor CI klinik
IGD.

Pada kesempatan ini juga kami berterima kasih atas bimbingan dan
masukan dari preceptor akademik yaitu Putri Puspitasari,M.Kep dan Deris
Riyandi.,S.Kep.,Ners dan juga kepada preceptor klinik yaitu Setiaji,S.Kep.,Ners
yang telah memberi kami bantuan wawasan untuk dapat menyelesaikan makalah
ini baik secara langsung maupun secara tidak langsung.

Kami menyadari isi makalah ini masih jauh dari kategori sempurna, baik
dari segi kalimat, isi maupun dalam penyusunan. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang membangun dari preceptor akademik dan preceptor klinik yang
bersangkutan serta rekan-rekan semuanya, sangat kami harapkan demi
kesempurnaan makalah ini dan makalah-makalah selanjutnya.

Bandung, Maret
2023

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGATAR.........................................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
BAB I................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.................................................................................................1
BAB II...............................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................................3
2.1 Definisi..............................................................................................................3
2.2 Klasifikasi Gagal Nafas....................................................................................3
2.3 Etiologi..............................................................................................................4
2.4 Manifestasi Klinis.............................................................................................6
2.5 Patofisiologi.......................................................................................................7
2.6 Gambar.............................................................................................................8
2.7 Penatalaksanaan...............................................................................................9
2.8 pemeriksaan penunjang / diagnostik..............................................................9
2.9 Asuhan keperawatan......................................................................................10
BAB III...........................................................................................................................22
KASUS & PEMBAHASAN...........................................................................................22
3.1 Pengkajian Pasien..........................................................................................22
3.2 PRIMARY SURVEY...........................................................................................23
3.3 SECONDARY SURVEY :.............................................................................25
3.4 ANALISA DATA............................................................................................31
3.5 DIAGNOSA KEPERAWATAN..........................................................................32
3.6 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN...............................................33
3.7 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN..........................................................38
BAB IV............................................................................................................................40
PENUTUP.......................................................................................................................40
4.1 Kesimpulan.....................................................................................................40
4.2 Saran...............................................................................................................40
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................42
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem respirasi adalah suatu proses pengambilan udara yang mengandung
oksigen dari atmosfir dan mengeluarkan karbon dioksida dari sel-sel tubuh ke
udara bebas. proses pernapasan berlangsung dalam beberapa langkah
dan berlangsung dengan dukungan sistem saraf pusat dan sistem
kardiovaskular. Fungsi dari sistem pernapasan ini diantaranya adalah
menjamin tersedianya oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel
tubuh serta mengeluarkan karbondioksida hasil kerja sel Secara terus
mene rus, sehingga sangat diperlukan fungsi respirasi yang adekuat.
Seperti sistem lainnya dalam tubuh, sistem pernapasan juga dapat
mengalami gangguan, salah satunya adalah gagal napas.

Gagal nafas adalah ketidakmampuan alat pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi didalam darah dengan atau tanpa penumpukan
CO2. Terdapat 6 sistem kegawatan salah satunya adalah gagal nafas yang
menempati urutan pertama. Hal ini dapat dimengerti karena apabila terjadi
gagal nafas waktu yang tersedia terbatas sehingga memerlukan ketepatan dan
kecepatan dalam bertindak. Untuk itu harus dapat mengenal tanda-tanda dan
gejala gagal nafas dan menanganinya dengan cepat walaupun tanpa
menggunakan alat yang canggih.

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut
adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang memiliki struktural dan
fungsional paru yang normal sebelum awitan penyakit muncul. Sedangkan
gagal nafas kronis adalah gagal nafas yang terjadi pada pasien dengan
penyakit paru kronis seperti bronkitis kronis,emfisema. Pasien mengalami
toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap.
 Gagal napas timbul ketika pertukaran oksigen dengan karbondioksida
pada paru-paru tidak dapat mengimbangi laju konsumsi oksigen dan
produksi karbondioksida pada sel tubuh (Soemantri, 2007; 135). Gagal napas
terjadi apabila paru tidak dapat lagi menjalankan fungsi primernya dalam
melakukan pertukaran gas, yaitu oksigenasi daran arteri dan
pembuangan karbon dioksida. Hal ini akan mengakibatkan tegangan
oksigen arteri kurang dari 50 mmHg (hipoksemia) dan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia).

Gagal nafas dapat diakibatkan oleh kelainan pada paru, jantung, dinding
dada. otot pernafasan dan mekanisme pengendalian sentral ventilasi di medula
oblongata. Meskipun tidak dianggap sebagai penyebab langsung gagal nafas,
disfungsi dari jantung, sirkulasi paru, sirkulasi sistemik, transport oksigen
hemoglobin dan disfungsi kapiler sistemik mempunyai peran penting pada
gagal nafas. Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak
adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernafasan terletak di bawah batang otak(pons dan medulla).

Gagal nafas merupakan diagnosa klinis, namun dengan adanya analisa gas
darah(AGD), gagal nafas dipertimbangkan sebagai kegagalan fungsi
pertukaran gas yang nyata dalam bentuk kegagalan oksigenasi( hipoksemia)
atau kegagalan dalam pengeluaran CO: (hiperkapnia, kegagalan ventilasi) atau
merupakan kegagalan kedua fungsi tersebut.

Perkembangan penyakit dewasa ini semakin meningkat, tidak

terkecuali penyakit pada sistem respirasi. Sebagai seorang perawat
profesional, penting untuk mengetahui mengenai penyakit sehingga dapat
bertindak sesuai dengan kebutuhan dan keadaan klien. Dalam
pembahasan makalah ini, maka penyusun akan menggambarkan secara
jelas dan ringkas mengenai gagal napas.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Definisi Gagal Nafas Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana
oksigen tidak cukup masuk dari paru-paru ke dalam darah. Organ tubuh,
seperti jantung dan otak, membutuhkan darah yang kaya oksigen untuk
bekerja dengan baik. Kegagalan pernapasan juga bisa terjadi jika paru-paru
tidak dapat membuang karbon dioksida dari darah. Terlalu banyak karbon
dioksida dalam darah dapat membahayakan organ tubuh (Viswanatha & Putra,
2017).
Keadaan ini disebabkan oleh pertukaran gas antara paru dan darah yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat mempertahankan pH, pO2, dan pCO2,
darah arteri dalam batas normal dan menyebabkan hipoksia tanpa atau disertai
hiperkapnia. Gagal napas merupakan suatu kondisi gawat darurat pada sistem
respirasi berupa kegagalan sistem respirasi dalam menjalankan fungsinya,
yaitu oksigenasi dan eliminasi karbon dioksida. Gagal nafas merupakan
diagnosa klinis, namun dengan adanya analisa gas darah (AGD), gagal nafas
dipertimbangkan sebagai kegagalan fungsi pertukaran gas yang nyata dalam
bentuk kegagalan oksigenasi (hipoksemia) atau kegagalan dalam pengeluaran
CO2 (hiperkapnia, kegagalan ventilasi) atau merupakan kegagalan kedua
fungsi tersebut (Viswanatha & Putra, 2017).

2.2 Klasifikasi Gagal Nafas

Menurut (Syarani, 2017), gagal nafas dibagi menjadi dua yaitu gagal nafas
tipe I dan gagal nafas tipe II yaitu :

1. Gagal Nafas Tipe I

Biasa disebut gagal nafas normokapnu hipoksemia dan merupakan

kegagalan paru untuk mengoksigenasi darah, ditandai dengan PaO2 menurun
dan PaCO2 normal atau menurun. Gagal napas tipe I ini terjadi pada kelainan
 pulmoner dan tidak disebabkan oleh kelainan ekstrapulmoner. Mekanisme
terjadinya hipoksemia terutama terjadi akibat:

a. Gangguan ventilasi/perfusi (V/Q mismatch), terjadi bila darah

mengalir kebagian paru yang ventilasinya buruk atau rendah.
Contohnya adalah posisi terlentang ditempat tidur, ARDS, atelectasis,
pneumonia, emboli paru dan dysplasia bronkopulmonal.
b. Gangguan difusi disebabkan oleh penebalan membrane alveolar atau
pembentukan cairan interstitial pada sambungan alveolar-kapiler.
Contohnya: edema paru, ARDS dan pneumonia interstitial.
c. Pirau intrapulmonal yang terjadi bila aliran darah melalui area
paruparu yang tidak pernah mengalami ventilasi. Contohnya:
malformasi arterio-vena paru, malformasi adenomatoid kongenital.

2. Gagal Nafas Tipe II

Biasa disebut gagal nafas Hiperkapnu hipoksemia: PaO2 rendah dan

PCO2 Tinggi dan merupakan kegagalan tubuh untuk mengeluarkan CO2,
pada umumnya disebabkan oleh kegagalan ventilasi yang ditandai dengan
retensi CO2 (peningkatan PaCO2 atau hiperkapnia) disertai dengan
penurunan pH yang abnormal dan penurunan PaO2 atau hipoksemia. Gagal
napas hiperkapnia (tipe II) ditandai dengan meningkatnya PaCO2 melebihi 50
mm Hg. Hipoksemia biasa terjadi pada pasien dengan gagal napas tipe ini
yang bernapas dengan udara ruangan. Keasaman atau pH bergantung pada
kadar bikarbonat, yang kembali lagi bergantung pada durasi hiperkapnia.
Etiologi umum termasuk overdosis obat, penyakit neuromuskular,
abnormalitas dinding dada, dan gangguan jalan napas berat (contohnya pada
asma dan PPOK / penyakit paru obstruktif kronis).

2.3 Etiologi
Penyebab dari gagal nafas menurut (Shebl & Burns, 2018) diantaranya:
1. Depresi sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi
tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernafasan, terletak
dibawah otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer Akan mempengaruhi fungsi pernapasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke spinal
ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti
gangguan medulla spinalis, otototot pernafasan atau pertemuan
neuromuscular yang terjadi pada pernafasan akan sangat mempengaruhi
ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumotoraks Merupakan kondisi yang
mengganggu ventilasi melalui pengahambatan ekspansi paru. Kondisi ini
biasanya diakibatkan penyakit paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan motor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstuksi jalan
nafas atas dan depresi pernafasan. Hemothoraks, pneumotoraks dan fraktur
tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas.
5. Penyakit akut paru Pneumoni disebabkan oleh bakteri atau virus.
Pneumoni kimiawi diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi
dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronchial, embolisme paru
dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyebabkan
menyebabkan gagal nafas.
6. Kelainan pada alveolus Kelainan pada alveolus yang mengakibatkan gagal
napas tipe 1 (hipoksemik) seperti pada kasus edema paru dan pneumonia
berat

Penyebab gagal nafas berdasarkan lokasi adalah:

1. Penyebab sentral
a. Trauma kepala : contusio cerebri
b. Radang otak : encephaliti
 c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi

2. Penyebab perifer
a) Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle
relaxans
b) Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c) Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS edema
paru, atelektasis, ARDS
d) Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax,
Haematothoraks
e) Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

2.4 Manifestasi Klinis

Menurut (Arifputera, 2014), Tanda dan Gejala pada pasien gagal nafas antara
lain:
1. Gagal napas hipoksemia Nilai PaCO2 pada gagal napas tipe ini
menunjukkan nilai normal atau rendah. Gejala yang timbul merupakan
campuran hipoksemia arteri dan hipoksia jaringan, antara lain:
a) Dispneu (takipneu, hipeventilasi)
b) Perubahan status mental, cemas, bingung, kejang, asidosis laktat
c) Sinosis di distal dan sentral (mukosa bibir)
d) Peningkatan simpatis, takikardia, diaforesis, hipertensi
e) Hipotensi , bradikardia, iskemi miokard, infark, anemia, hingga
gagal jantung dapat terjadi pada hipoksia berat.
2. Gagal napas hiperkapnia Kadar PCO2 yang cukup tinggi dalam alveolus
menyebabkan pO2 alveolus dari arteri turun. Hal tersebut dapat
disebabkan oleh gangguan di dinding dada, otot pernapasan, atau batang
otak. Contoh pada PPOK berat, asma berat, fibrosis paru stadium akhir,
ARDS berat, atau sindroma guillain barre. Gejala hiperkapnia antara lain:
 a) Penurunan kesadaran
b) Gelisah
c) Dispneu (takipneu, bradipneu)
d) Tremor
e) Bicara kacau
f) Sakit kepala
g) Papil edema

2.5 Patofisiologi
Gagal nafas merupakan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi paru yang
menyebabkan hipoksemia atau peningkatan produksi karbon dioksida dan
gangguan pembuangan karbon dioksida yang menyebabkan hiperkapnia.
Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru
kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan
yang irreversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan
kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/menit. Kapasitas
vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab
terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan
nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di
bawah batang otak (pons dan medulla) (Lamba et al., 2016).
 2.6 Gambar

Trauma Depresi Penyakit Kelainan Efusi pleura,

sistem saraf Akut paru neurologis hemothokrat dan
pusat penumotokrat

Gangguan saraf pernafasan dan otot

pernafasan

Gagal nafas Pernafasan tidak

adekuat

Meningkatkan permeabilitas membrane alveolan kapiler

Pergerakan
terbatas

Gg. Evitalium alveolar Gg. Endothelium

kapiler Gangguan
mobilitas fisik
Edema paru
Cairan masuk
ke intertisial
↓ comlain paru
↑Tahanan jalan
nafas
↓ cairan surfaktan

Kelainan fungsi
Gg. Pengembangan paru, kolap silia sal pernafasan
alveoli

Peningkatan produksi
Ventilasi dan Ekspansi paru
sekret
perfusi tidak
seimbang

Bersihan jalan nafas

Pola nafas
Gangguan
tidak efektif
pertukaran gas
2.7 Penatalaksanaan
1. Terapi oksigen
2. Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
3. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
4. Inhalasi nebuliser : pemberian obat yang dilakukan secara
hirupan/inhalasi dalam bentuk aerosol ke dalam saluran napas
5. Fisioterapi dada
6. Pemantauan hemodinamik/jantung
7. Pengobatan
8. Brokodilator : kelompok obat yang digunakan untuk meredakan gejala
akibat penyempitan saluran pernapasan, seperti batuk, mengi, atau sesak
napas.
9. Steroid
10. dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

2.8 pemeriksaan penunjang / diagnostik

1. Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia: Ringan: PaO2 < 80 mmHg
Sedang: PaO2 < 60 mmHg Berat: PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan
proses penyakit yang tidak diketahui
3. Hemodinamik
4. EKG: Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi
kanan, Disritma
2.9 Asuhan keperawatan
1. Data fokus pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, nomor
registrasi, diagnosemedis, dan tanggal medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau
peningkatan frekuensi nafas. Secara umum perlu dikaji tentang
gambaran secara menyeluruh apakah klien tampak takut, mengalami
sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran bernafas. Perlu
diperhatikan juga apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat
marah (iritability), tanpak bingung (confusion) atau mengantuk
(somnolen). Yang tak kalah penting adalah kemampuan orientasi klien
terhadap tempat dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena
gangguan funngsi paru akut dan berat sering direfeksikan dalam
bentuk perubahan status mental. Selain itu, gangguan keadaan sering
dihubungkan dengan asidemia, hipoksemia dan hiperkapnea karena
gas beracun. Serta kaji riwayat penyakit masa lalu, riwayat penyakit
keluarga, lingkungan dan habit atau kebiasaan klien.
c. Riwayat
a) Adanya factor pencetus
b) Adanya manifestasi klinis
c) Airway
- Peningkatan sekresi pernafasan.
- Bunyi nafas krekles, ronki atau mengi.
d) Breating
- Distress pernafasan: pernafasan cupping hidung,
takipneu/bradipneu Retraksi
- Menggunakan otot aksesori pernafasan
- Kesulitan bernafas: lapar udara, diaphoresis, sianosis.
e) Circulation
 - Penurunan curah jantung: gelisah, letargi, takikardi
f) Sakit kepala
g) Gangguan tingkat kesadaran: ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk.
h) Papiledema
i) Penurunan haluan urine.
d. Keadaan Umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan
suara bicara. Denyut nadi, frekuensi nafas yang meningkat,
penggunaan otot- otot bantu pernafasan, sianosis.
e. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
 Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan
frekuensi pernafasan. Keadaan normal frekuensi pernafasan 16-20
x/menit dengan amplitude yangcukup besar. Jika seseorang
bernafas lambat dan dangkal, itu menunjukan adanya depresi pusat
pernafasan. Penyakit akut paru sering menunjukan frekuensi
pernafasan >20x/menit atau karena penyakit sistemik seperti
sepsis, perdarahan, syok, dan gangguan metabolic seperti diabetes
militus.
 Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan
taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal nafas.
 Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat
ditemukan daerah redup sampai daerah dengan daerah nafas
melemah yang disebabkanoleh penebalan pleura, efusi pleura yang
cukup banyak, dan hipersonor bila ditemukan pneumothoraks atau
emfisema paru. Auskultasi
 Auskultasi
 Untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing dan ronki serta untuk menentukan dengan tepat lokasi
yang didapat dari kelainan yang ada.
2. B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan
CRT.
3. B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan
perawat karena merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat
gangguan pertukaran gas. Diperlukan pemeriksaan GCS unruk
menentukan tingkat kesadaran.
4. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena
berkaitan dengan intakecairan. Oleh karena itu, perlu memonitor
adanya oliguria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari
syok.
5. B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah,
frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhanya.
Pada klien sesak nafas potensial terjadi kekurangan pemenuhan
nutrisi, hal ini karena terjadi dipnea saat makan, laju metabolisme,
serta kecemasan yang dialami klien.
6. B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi
pada ekstermitas, turgor kulit, kelembaban, pengelupasan atau
bersik pada dermis/ integument
 2. Analisa Data

No Masalah
Data Fokus Pathway
. Keperawatan
1. Ds : Gagal Nafas Bersihan jalan
- Dispnea ↓ nafas tidak efektif
- Sulit Bicara Meningkatkan permeabilitas
- Ortopnea membrane alveolan kapiler
↓
Do : Gg. Endothelium kapiler
- Batuk tidak efektif ↓
- Tidak mampu batuk Cairan masuk ke intertisial
- Sputum berlebih ↓
- Mengi, wheezing dan ↑ Tahanan jalan nafas
atau ronkhi kering ↓
Kehilangan fungsi silia sal
pernafasan
↓
Peningkatan produksi sekret
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
2. Ds ; Gagal Nafas Pola nafas tidak
- Ortopnea ↓ efektif
- Dispnea Meningkatkan permeabilitas
Do: membrane alveolan kapiler
- Pengguynaan otot ↓
bantu pernafasan Gg. Evitalium alveolar
- Fase ekpirasi ↓
memanjang Edema paru
- Pola napas abnormal ↓
(mis. Takipnea, ↓ comlain paru
bradipnea, ↓
hiperventilasi, ↓cairan surfaktan
kussmaul, cheyne- ↓
stokes) Gg.pengembangan paru, kolap
- Tekanan ekspirasi dan alveoli
inspirasi menurun ↓
- Kapastitas vital Ekpansi paru
menurun ↓
Pola nafas tidak efektif
3. Ds : Gagal Nafas Gangguan
- Dispneu ↓ pertukaran gas
- Pusing Meningkatkan permeabilitas
- Penglihatan kabur membrane alveolan kapiler
Do : ↓
- PCO2 Gg. Evitalium alveolar
meningkat/menurun ↓
- PO2 menurun Edema paru
- Takikardi ↓
- pH arteri ↓ comlain paru
meningkat/menurun ↓
- Bunyi nafas tambahan ↓cairan surfaktan
- Sianosis ↓
- Diaforesis Gg.pengembangan paru, kolap
- Gelisah alveoli
- Kesadaran menurun ↓
Ventilasi dan perfusi tidak
seimbang
↓
Gangguan pertukaran gas
4. - Mengeluh sulit Gagal nafas Gangguan
menggerakan ↓ mobilitas fisik
ekstremitas Pernafasan tidak adekuat
- Nyeri saat bergeran ↓
- Enggan melakukan Penurunan kesadaran
pergerakan ↓
- Merasa cemas saat Pergerakan terbatas
bergerak ↓
Do : Gangguan mobilitas fisik
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM)
 menurun
- Sendi kaku
- Gerakan tidak
terkoordinasi
- Gerakan lemah
- Fisik lemah

3. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan
dan kelelahan
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan, penurunan
ekspansi paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran udara
ke alveoli atau kebagian utama paru
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran

4. Intervensi keperawatan

Perencanaan
Diagnosa
No Intervensi
Keperawatan Tujuan Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah Manajemen jalan 1. Untuk mengatsi
nafas tidak dilakukan nafas apakah adanya
efektf b/d tindakan Observasi gangguan pada pola
peningkatan keperawatan 1. Monitor poal nafas napas
produksi 3x24 jam (frekuensi, 2. Untuk mengetahui
secret/mucus, oksigenasi dan kedalaman, usaha apakah terdapat
keterbatasan eliminasi napas) terdapat bunyi
gerakan dada, karbondioksida 2. Monitor bunyi napas tambahan
 nyeri, pada membran napas tambahan 3. Untuk mengetahui
kelemahan alveolus kapiler (mis. Gurgling, apakh terdapat
dan kelelahan normal dengan mengi, wheezing, perubahan warna
kriteria hasil : ronkhi kering) dan aroma pada
- batuk efektif 3. Monitor sputum sputum
- produksi (jumlah, warna, 4. Agar kepatenan
sputum aroma) jalan napas tetap
- mengi Terapeutik terjaga
- sianosis 4. Pertahankan 5. Agar pasien tidak
- gelisah kepatenan jalan terlalu merasakan
nafas dengan head- sesak yang dialami
til dan chin lift 6. Untuk mengurangi
(jaw-thrust jik rasa sakit yang
curiga trauma dirasakan
servikal) 7. Agar pasien
5. Posisikan semi mengerti sehingga
fowler atau fowler pada saat
6. Lakukan fisioterapi melakukan
dada tindakan berjalan
Edukasi dengan lancar
7. Ajarkan teknik 8. Agar dapat
batuk efektif meradakan gejala
Kolaborasi akibat penyempitan
8. Kolaborasi salura pernafasan
pemberian
bronkodilator
2. Pola nafas Setelah 1. Untuk
1. Monitor pola
tidak efektif dilakukan menentukan
napas, monitor
b/d. tindakan normal tidaknya
saturasi oksigen
kelelahan, keperawatan pola napas dan
2. Monitor
penurunan 3x24 jam saturasi oksigen
frekuensi,irama,ke
ekspansi paru inspirasi dan ( 95% )
dalaman pola
ekspirasi yang 2. Agar mengetahui
napas
tidak normal engganya
3. Monitor adanya
memberikan frekuensi,irama,d
sumbatan jalan
ventilasi adekuat an kedalaman
napas
membaik dengan pola napas
4. Monitor
kriteria hasil : 3. Untuk
kecepatan aliran
- Tidak menentukan
oksigen
adanya adanya sumbatan
5. Monitor tanda-
dispneu napas yang
tanda
- Tidak menyebabkan
hipoventilasi
menggun napas tidak efektif
6. Pertahankan
akan otot dan tindakan yang
kepatenan jalan
bantu dilakukan
napas
napas 4. Untuk menambah
7. Berikan Oksigen
- Frekuensi saturasi oksigen
sesuai kebutuhan
napas dan membantu
8. Atur interval
dalam pernafasan saat
pemantauan
rentang sesak
respirasi sesuai
normal 5. Untuk mengkaji
kondisi pasien
adanya tanda dan
gejala
hipoventilasi pada
pasien
6. Agar pola napas
teratur dan
meminimalisir
kesesakan
7. Untuk membantu
pernafasan
8. Agar mengetahui
 normal atau
tidaknya respirasi
pada pasien
3. Gangguan Setelah 1. Monitor pola 1. Untuk menentukan
pertukaran dilakukan napas, monitor normal atau tidak
gas b/d tindakan saturasi oksigen pola napas dan
gangguan keperawatan 3 x 2. Monitor saturasi oksigen
aliran udara 24 jam frekuensi,irama,k ( 95% )
ke alveoli atau diharapkan edalaman pola 2. Agar mengetahui
kebagian karbondioksaida napas normal engganya
utama paru pada membran 3. Monitor adanya frekuensi,
alveolus – sumbatan jalan irama,dan
kapiler dalam napas kedalaman pola
batas normal 4. Monitor napas
dengan kriteria kecepatan aliran 3. Untuk melihat
hasil ; oksigen adanya sumbatan
- Tingkat 5. Monitor napas yang
kesadaran tanda"hipoventila menyebabkan
meningka si napas tidak efektif
t 6. Pertahankan dan tindakan yang
- Tidak kepatenan jalan dilakukan
dyspnea napas 4. Untuk menambah
- Tidak ada 7. Berikan Oksigen saturasi oksigen
bunyi sesuai kebutuhan dan pernapasan
nafas 8. Atur interval saat terjadi sesak
tambahan pemantauan 5. Untuk mengkaji
- Tidak respirasi sesuai adanya tanda
gelisah kondisi pasien gejala hipoventilasi
- Diaforesi 9. Bersihkan pada pasien
s sekret,pada mulut 6. Agar pola napas
- PCO2 hidung dan trakea teratur dan
 dalam jika perlu meminimalisir
rentang 10. Kolaborasi kesesakan
normal penentuan dosis 7. Untuk membantu
- PO2 oksigen pernapasan
dalam 8. Agar mengetahui
rentang normal atau
normal tidaknya respirasi
pada pasien
9. Di lakukan
tindakan sucsion
Agar napas tidak
terhambat dan pola
napas bisa teratur
10. Untuk menentukan
kebutuhan oksigen
pada pasien
4. Gangguan Setelah 1. Identifikasi adanya 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik dilakukan keluhan nyeri atau nyeri dna kleuhan
b/d penurunan tindakan keluhan fisik fisik yang dirasakan
kesadaran keperawatan 3 x lainya oleh klien
24 jam 2. Identifikasi 2. Untuk mengethui
diharapkan toleransi fisik sejauh mana
mobilitas fisik melakukan gerakan kemampuan
meningkta 3. Monitor prekuensi melakukan ambulasi
dengan kriteria jantung dan 3. Terkontrolnya
hasil : tekanan frekuensi jantung
- Meningka darah,sebelum dan tekanan darah
tnya memulai sebelum ambulasi
pergeraka mobilisasi 4. Terkontrolnya
n 4. Monitor kondisi kondisi umum
ektremita umum selama selama melakukan
 s melakukan ambulasi
- Meningkt mobilisasi 5. Agar ambulasi dapat
anya 5. Fasilitasi berjalan dan
kekuatan melakukan memandirikan
otot pergerakan jika pasien
- Berkuran perlu 6. Membantu pasien
gnya rasa 6. Anjurkan dalam emningkatkan
nyeri mobilisasi sebuah ambulasi
- Tidak sederhana yang 7. Mengertinya tujuan
adanya harus di lakukan dan prosedur
kaku ( duduk di tempat transportasi
sendi tidur)
- Gerakan 7. Jelaskam tujuan
tidak lagi dan prosedur
terbatas mobilisasi
- Tidak
adanya
kelemaha
n fisik
 BAB III

KASUS & PEMBAHASAN

3.1 Pengkajian Pasien

Waktu Pengkajian : Senin, 27 Februari 2023
Jam : 13.30
Tempat : Ruang IGD
Oleh : Kel.1A
Sumber Data : Klien, Keluarga Klien dan Status Pasien
Metode : Wawancara, Observasi danStudi Dokumen

PENGKAJIAN PASIEN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial : An. R
2) No. RM : 00273910
3) Usia : 12 Tahun, 8 Bulan, 5 Hari
4) Status perkawinan : Belum Menikah
5) Pekerjaan : Belum Bekerja
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : Masih Sekolah
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Kp.Rancabogo Ngamprah Bandung
10) Sumber biaya : Jamkesda
11) Tanggal masuk RS : 27-02-2023
12) Diagnosa medis : Respiration Faillure
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. Iis
2) Umur : 59 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Nenek
4) Alamat :Kp.Rancabogo Ngamprah Bandung
 3.2 PRIMARY SURVEY

PRIMARY SURVEY

Respon :
o Alert DIAGNOSA
TINDAKAN :
o Verbal KEPERAWATAN

o Pain
o Unresponsive

Airway :
o Bersih o Penurunan kesadaran o Suctioning
o Tidak Bersih b.d gangguan sirkulasi o OPA
Data lain yang mendukung : darah di otak o ETT
Saat bernafas seperti ada suara nafas o Bershihan jalan nafas
tambahan Rhonki
tidak efektif b.d
Pasien mengeluh batuk akhir-akhir ini
sekresi yang tertahan
Breathing : o Gangguan pertukaran
o Pergerakan Dada : gas b.d perubahan
Nafas Cepat dan Dangkal (Takipnea) membran alveolus-
o Frekuensi Nafas :
kapiler
32 x/menit
o Hipovolemia b.d
o Suara Nafas :
Ada bunyi suara nafas tambahan
(Rhonki)
o Perkusi Dada :
Redup
Data Lain Yang Mendukung :
SPO2 : 84%

Circulation :
o Nadi : 180 x/menit teraba lemah o Jumlah IV Line : 2
o Akral : dingin o Jenis Cairan : RL
o Kesadaran : 8 Sopor (E2, V3,M3) 40 Mg/KgBB/Jam x
o Tekanan Darah : 160/90 mmHg 2 + Bolus RL 400
o Suhu : 37,50c ml
o Kateter
Urine/diuresis :
150 cc
o Monitor EKG :

Resusitasi Jantung Paru :

Waktu Mulai :
Penggunaan Monitor EKG : Diberikan
Volume Cairan Masuk : RL 40 Mg/KgBB/Jam x 2
Waktu Selesai : 14.00
Penggunaan Defibrilator : Tidak diberikan
Penggunaan Obat-Obatan :
- Diazepam 10 Mg Per-Rectal (Anti Kejang)
- Zybital 500 Mg/Iv Bolus lambat
- Inj PCT Inf 1 Gr/Iv (Extra)

Disability :
o GCS : 3 koma (E1, V1,M1)
o Pupil : Ada refleks terhadap cahaya lewat
o Lateralisasi Motorik : Kekuatan otot
o Data lain yang mendukung : Terpasang IV line 2, NGT, Kateter, ETT

Exposure :

Wajah tampak pucat bengkak, Akralnya dingin, Tidak ada lesi disekitar tubuh
Evaluasi :
o Kesadan/GCS : 8 Sopor (E2, V3,M3)
o Tekanan Darah : 120/90 mmHg
o Nadi : 118 x/menit teraba lemah
o Respirasi : 24 x/menit
o Urin Output : 150 cc
o Suhu : 36,50c
o Kondisi pasien sudah lebih stabil dan sempat terbangun dan mengamuk
o Rawat R.PICU

3.3 SECONDARY SURVEY :

I. Tanda Vital :
Nadi : 118 x/menit
Respirasi : 24x/menit
Tekanan Darah:120/90x/menit
Suhu : 36,5 c
SPo2 : 97% NRM 10 LPM
II. Pemeriksaan Head To Toe dan Colok Lubang :
Kepala :
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada edema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks pupil isokor, penglihatan normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada
pengeluaran
cairan, tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidu normal, terdapat secret
Mulut dan gigi : Gigi penuh, mukosa bibir kering dan pucat
Wajah : Bentuk simetris, tidak ada memar, adanya edema
Leher :
Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba, tidak ada benjolan, memar maupun nyeri
Dada :
Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris pengembangan paru simetri, ada retraksi
otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : Bunyi nafas ronchi
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran jantung
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auslultasi : S1 S2 tunggal reguler
Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Pelvis dan Ekremitas :
Pelvis
Inspeksi : Tidak ada perubahan bentuk, memar atau jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT <2 detik
Keadaan injury : Tidak ditemukan adanya nyeri ekstremitas

III. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan kejang
b. Riwayat Kesehatan saat pengkajian /riwayat penyakit sekarang (pqrst) :
Pasien datang dengan keluhan kejang 2x sejak tadi pagi , Kejang sekitar
2-3 menit , kelojotan ,mata mendelik ke atas . Pasien juga mengalami
mual dan muntah yang berisi sisa makanan , intake makanan dan
minuman berkurang, Batuk berkurang, Pilek tidak ada juga Sesak tidak
ada.
c. Riwayat Kesehatan Lalu :
 Dua tahun yang lalu pasien pernah sakit paru dan berobat selama 1 tahun
dan dinyatakan bersih di Riwayat di RS Dustira. Panas Badan saat
sebelum ke RS juga disangkal, serta menyangkal Riwayat Kejang
sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan ada paman nya yang mengidap Epilepsi sampai
sekarang
e. Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Support system terdiri dari dukungan keluarga ,lingkungan,fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya :
Keluarga pasien mengatakan selalu memberi dukungan kepada
anakya agar anaknya cepat sembuh kembali dan keluarga pasien
mengatakan setiap hari selalu berdoa agar anak nya cepat sehat
kembali .
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit pasien baik dengan
sesama anggota keluarganya juga teman-temannya.
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Pasien dan keluarga percaya bahwa segala sesuatunya perlu
disyukuri dan dihadapi.
f. Lingkungan
1. Rumah
Keadaan rumah pasien lumayan dekat dengan tempat penampungan
sampah sementara sebelum diangkut, Kebersihannya terjaga,
ventilasi cukup
2. Pekerjaan
Pasien masih sekolah dan belum bekerja

IV. Anamnesis : ( Kompak / Sample )

Keluhan : Pasien Mengeluh Kejang Saat Datang Ke RS
 Obat : Sebelum datang Ke IGD hari Senin, Pasien sempat berobat ke
Puskesmas di hari sabtu dan diberikan obat PCT, Antasida dan .
Makan : Asupan makanan pasien selama sakit agak kurang karena ada
mual
Penyakit : Dua tahun yang lalu pernah dirawat di RS Dustira dengan sakit
paru dimana ia berobbat selama 1 tahun dan dinyatakan bersih.
Alergi : Keluarga menyangkal riwayat alergi baik makanan maupun obat-
obatan
Kejadian : Pasien datang ke IGD dengan keadaan kejang, sebelumnya
sempat kejang diperjalanan menuju IGD, saat kejang mata pasien
mendelik ke atas terus kelonjotan juga berlangsung selam 2-3
menit.

V. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :
COR membesar, Kranialisasi (+)
Sinuses dan Diafragma tidak tampak kelainan
Pulmo : Hili Kabur
Corakan Broncovascular Bertambah
Tampak Bercak di 2/3 Medical ke dua paru
Kesan : Kardiomegali dengan edema paru

USG : tidak dilakukan

Hasil Lab :

o Tanggal 27 februari 2023 pukul 10.07

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12,0 g/dl 11,8 – 15,0
 Eritrosit 4,3 10^6/uL 4,0 – 5,5
Leukosit 24,48 10^3/uL 4,50 – 13,50
Hematokrit 36,7 % 33,0 – 45,0
Trombosit 67 10^3/uL 156 - 408
MCV,MCH,MCHC
MCV 84,6 fL 74,0 – 102,0
MCH 27,6 Pq 23,0 – 31,0
MCHC 32,7 g/dL 32,0 – 36,0
RDW 13,8 % 10,0 – 16,0
Hitung jenis
Basofil 0,3 % 0,0 – 1,0
Eosinofil 0,2 % 1,0 – 4,0
Neutrofil Segmen 73,8 % 50,0 – 80,0
Limfosit 20,0 % 25,0 – 50,0
Monosit 5,7 % 4.0
NLR 3,69

Hasil Pemeriksaan AGD tanggal 27 februari 2023 pukul 14.45 wib

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7,215 7,350 – 7,450
PCO2 37,3 mmHg 35,0 – 45,0
PO2 43,3 mmHg 83,0 – 108,0
HCO3 15,3 Mmol/L 22,0 – 26,0
SO2 66,6 % 96,0 – 99,0
BE (Base Excess) -10.90 mmol/L -2,00 – 3,00
TCO2 16,4 mmol/L 23,0 – 27,0
Temperatur 36,8 Celcius
Waktu pengambilan sampel 14,30 WIB
Waktu terima sampel 14,45 WIB
 Tipe sampel Arteri

Program terapi :
1. Pemasangan infus anak
IV Line : 2
Jenis cairan : RL 40 Mg/KgBB/Jam x 2 + Bolus RL 400 ml
2. Pemasangan NGT
3. Pemasangan Cateter urine
4. Pemasangan OPA
5. Pemasangan ETT
6. Kolaborasi pemberian obat
o Diazepam 100 mg per-rectal
o Zybital 500 mg/iv bolus lambat
o Inj Paracetamol 1 gr/iv (extra)
3.4 ANALISA DATA

No. Symptom Etiologi Problem

1. Ds : Efusi Pleura Penurunan
- keluarga pasien mengatakan ↓ kesadaran
pasien sudah tidak bisa Gangguan Saraf Pernafasan dan
merespon Otot Pernafasan
↓
Gagal Nafas
Do : ↓
- GCS : 3 koma Pernafasan Tidak Adekuat
- Pasien mengalami kejang ↓
- Ekstremitas atas dan bawah Penurunan Kesadaran
terasa lemas

2. Ds : Efusi Pleura Bersihan jalan

- Keluarga pasien mengatakan ↓ nafas tidak
pasien mengalami batuk Gangguan Saraf Pernafasan dan efektif
semenjak beberapa hari yang Otot Pernafasan
lalu ↓
Gagal Nafas
↓
Do : Meningkatkan Permeabilitas
- Pasien tampak sesak Membrane Alveoran Kapiler
- Pergerakan dada : nafas cepat ↓
dan dangkal (Takipnea) Gangguan Endothelium Kapiler
- Frekuensi Nafas : 32 x/menit ↓
- Suara Nafas : Ada bunyi Cairan Masuk Ke Interstisial
suara nafas tambahan ↓
(Rhonki) Meningkatnya tahanan jalan nafas
- Perkusi Dada : Redup ↓
- SPO2 : 84% Kehilangan fungsi silia sal
- Terdapat sekret pernafasan
↓
Peningkatan produksi sekret
↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Ds : Efusi Pleura Gangguan
- keluarga pasien mengatakan ↓ pertukaran gas
pasien mengeluh pusing dan Gangguan Saraf Pernafasan dan
penglihatannya kabur disertai Otot Pernafasan
sesak nafas ↓
Gagal Nafas
↓
Do: Meningkatkan Permeabilitas
- Suara nafas : Ada bunyi Membrane Alveoran Kapiler
suara nafas tambahan ↓
(Rhonki) Gangguan Evitalium Alveolar
- Warna kulit abnormal (pucat) ↓
- Kesadaran menurun 8 Sopor Edema Paru
(E2, V3,M3) ↓
Hasil AGD tanggal 27 Menurunnya Comlain Paru
februari pukul 14.45 wib ↓
- pH : 7,215 Menurunnya cairan surfaktan
- PCO2 : 37,3 ↓
- PO2 : 43,3 Gangguan Pengembangan Paru,
(menurun) Kolap Alveoli
- HCO3 : 15,3 (menurun) ↓
- SO2 : 66,6 (menurun) Ventilasi dan perfusi tidak
- BE : -10,90 seimbang
(menurun) ↓
- TCO2 : 16,4 Gangguan Pertukaran Gas
(menurun)
- Temperatur : 36,8

3.5 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kesadaran b.d gangguan sirkulasi darah di otak
2. Bershihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus- kapiler
 3.6 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
No.
KEPERAWATAN
TUJUAN
1 Penurunan kesadaran b.d Setelah dilakukan pengkajian
gangguan sirkulasi darah selam 1x6 jam diharpkan
di otak penurunan kesadaran dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
- Tingkat kesadaran
meningkat
2 Bershihan jalan nafas Setelah dilakukan pengkajian
tidak efektif b.d sekresi selama 1x6 jam diharapkan
yang tertahan bersihan jalan nafas dapat
teratasi dengan keriteria hasil:
- Produksi sputum
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
Pencegahan aspirasi - Untuk mengetahui tingkat
kesadaran pasien
Observasi
- Untuk mengetahui tatus
- Monitor tingkat kesadaran
pernafasan
- Monitor tatus pernafasan
- Monitor
Manajemen jalan nafas
observasi
- Untuk mengetahui batuk efektif
- Identifikasi kemampuan batuk - Untuk mengetahui adanya retensi
- Monitor adanya retensi sputum sputum
 menurun
- Frekuensi nafas
membaik
- Sianosis menurun
- Pola nafas membaik
- Batu efektif meningkat
- Rhonki menurun
3 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas b.d perubahan keperawatan selama 1x6 jam
membran alveolus- diharapkan gangguan
kapiler pertukaran gas meningkat
dengan kriteria hasil:
- Frekuensi nafas dalm
rentang normal
- Monitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui adanya
saluran nafas infeksi saluran pernafasan
Terapeutik - Agar jalan naas teratasi
- Atur posisi semifowler - Untuk mengetahui adanya batuk
efektif
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian ekspektorat
jika perlu.
Pemantauan respirasi
Observasi - untuk mengetahui adanya
hambatan oksigen kedalam
- Monitor adanya sumbatan jalan
paru
nafas
- untuk melihat adanya
- Auskustalsi bunyi nafas
akumulasi cairan di paru akibat
adanya infeksi bakteri pada
 22-28x/menit - Monitor saturasi oksigen
- Analisis gas darah dalm - Monitor nilai AGD
rentang normal
- Monitor hasil rontgen thorax
(PCO2,PO2,pH)
Terapeutik
- Saturasi oksigen
- Atur interval pemantauan respirasi
meningkat (<95% - 100%)
sesui kondisi pasien
- Leukosit dalam rentang
- Dokumentasi hasil pemantauan
normal (4000 –
11000/mm3) Edukasi
- Informasikan hasil pemantauan
kepada keluarga dan manfaat
pemantauan yang dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi terapi oksigen nasal
kanul,NRM
- Kolaborasi pemberian obat
jalan nafas,biasanya akan
terdengar rongkhi)
- untuk mengatahui tingkat
oksigenasi pada jaringan
sebagai dampak adekuat atau
tidaknya proses pertukaran gas
pada paru – paru
- untuk memantau ketidak
seimbangan asam basa dalam
tubuh pasien karena AGD
merupakan paremeter baku
terhadap gangguan pertukaran
gas
- untuk melihat adanya
sumbatan jalan nafas pada paru
yang membuat pertukaran gas
tidak adekuat
- pemantauan oksigenasi harus
dilakukan secara berkala agar
 tidak menimbulkan komplikasi

- pentingnya dokumnetasi hasil

pemantauan untuk
membandingkan dengan
pemantauan sebelumnya dan
dijadikan acuan evaluasi
rencana asuhan keperawatan

edukasi

- untuk memberikan informasi

keluarga tentang keadaan pasien
dan mengurangi kecemasan
keluarga terhadap tindakan yang
dilakukan.

Kolaborasi

- bertujuan untuk
meningkatkan konsentrasi
oksigen pasien dalam
pertukaran gas serta
meningkatkan saturasi
oksigen.
 3.7 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI
PARAF
DX. /
IMPLEMENTASI RESPON (nama
KEPERAWATAN TGL/
perawat)
JAM
Penurunan Manajemen jalan - Pasien masih belum
kesadaran b.d nafas sadar penuh
gangguan sirkulasi observasi - Masih adanya retensi
darah di otak - mengidentifikasi sputum
kemampuan batuk
- Memoonitor adanya
retensi sputum

Bershihan jalan - Memoonitor tanda - Adanya sumbatan

nafas tidak efektif dan gejala infeksi dijalan nafas
b.d sekresi yang saluran nafas - Diberikan obat
tertahan Kolaborasi
- Pemberian
ekspektorat
Bershihan jalan Pemantauan respirasi - Adanya sumbatan
nafas tidak efektif Observasi jalan nafas
b.d sekresi yang - Memonitor adanya - Adanya suara ronkhi
tertahan sumbatan jalan - Saturasi oksigen 81%
nafas - Hasil thorax terlampir
- Auskustalsi bunyi - Hasil agd terlampir
nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
AGD
- Monitor hasil
rontgen thorax
 CATATAN PASIEN KELUAR IGD :

Keadaan umum : Tidak sadar

Kesadaran : Sopor GCS :8 (E2 M3 V3)
Tanda vital : TD : 160/90 N: 180x/menit R: 32x/menit S:37,5
SPO2:84%
Diagnosa : Respiration faillure
Terpasang alat :
- Terpasang NGT
- Terpasang ETT
- Terpasang kateter
Tindakan yang telah di lakukan :
- Suction
- Oksigen
- Infus 2 line
- Intubasi endhotrachea
- Ekg
Obat obatan yang telah diberikan :
- Inf dobutamine
- Drip midazolam 120 mg
- Sibital maintenance 2x 100 mg iv
- Ceftriaxone 2x1 gr iv
- Jika ada kejang diazepam 7,5 mg iv
- Pct 500mg tiap 4-5 jam jika suhu >38
- Omeprazole 2x20 mg iv

Pasien keluar :
Rawat inap di PICU/NICU
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak
cukup masuk dari paru-paru ke dalam darah. Kegagalan pernapasan juga bisa
terjadi jika paru-paru tidak dapat membuang karbon dioksida dari darah.
Terlalu banyak karbon dioksida dalam darah dapat membahayakan organ
tubuh (Viswanatha & Putra, 2017). Keadaan ini disebabkan oleh pertukaran
gas antara paru dan darah yang tidak adekuat sehingga tidak dapat
mempertahankan pH, pO2, dan pCO2, darah arteri dalam batas normal dan
menyebabkan hipoksia tanpa atau disertai hiperkapnia.

Asuhan Keperawatan yang dilakukan oleh penyusun yang

dilaksanakan pada tanggal 27 februari 2023, yaitu kasus kelolaan pada An.R
dengan diagnosa medis Respiration Faillure adalan diagnosa keperawatan
yang telah diprioritaskan yaitu : Penurunan kesadaran b.d gangguan sirkulasi
darah di otak, Bershihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan dan
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus- kapiler.
Intervensi yang menjadi fokus utama Pada An.R saat itu yaitu dengan
kegawatan Jalan Nafas dikarenakan saat itu kesadaraannya Coma ditambah
Spo2nya 84% maka tindakan yang dilakukan dengan pemasangan ETT
sebelum pasien dirawat di PICU untuk mempertahankan Saturasi dan TTV
dalam rentang normal. Setelah pemasangan selesai pasien dilakukan suction
selama 5 menit sekali karena terjadi pendarahan efek dari pemasangan ETT
juga sakit Edema Paru yang dialaminya.

4.2 Saran
Dapat dijadikan sebagai referensi guna mendukung penyusunan lebih
lanjut pada pasien yang tiba-tiba gagal nafas dan tindakan apa saja yang harus
utama dilakukan pada kegawatan tersebut. Dapat menerapkan tindakan non-
farmakologis dan kolaborasi dengan tindakan keperawatan dalam mencegah
penurunan saturasi oksigen dan perbaiakn TTV pada pasien terpasang ETT.
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI DPP PPNI 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1.

Jakarta : PPNI

SLKI DPP PPNI 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta :
PPNI

SIKI DPP PPNI 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta
: PPNI

Hanif, Semedi. B. P., & Utariani, A. (2020). Laporan Kasus: Perawatan Gagal
Napas Akut Akibat Pneumonitis Lupus di Unit Perawatan Intensif dengan
Fasilitas Terbatas. Majalah Kesehatan, 7(1), 48-58

Dian nurita. 2019. Gagal Napas Sebagai Gejala Awal Emboli Paru

Nur, dinda . 2020.Management kasus gagal nafas pada penyakit pneumonia : A

Liteeatur riview. Jurnal Berita Ilmu Keperawatan Vol. 13 (1), 2020, 22-30
ISSN: 1979-2697