TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL NAFAS”

OLEH :

1. Nita Aprilla Kartina 1711316008

2. Fadhilatul Qanitah 1711316009
3. Witri Afriyenti 1711316010
4. Isra Djumaira 1711316011
5. Adek Suci Ramadhani 1711316012
6. Widyarti Yerika 1711316013
7. Fenita Rahmayanti 1711316014

DOSEN : Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp,MB

S 1 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS
2018

Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah “ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT” dengan baik dan tepat pada waktunya.
Dalam penyusunan makalah ini mungkin ada sedikit hambatan. Namun, berkat
bantuan dukungan dari teman-teman  serta bimbingan dari dosen pembimbing.
Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran

dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Tim penulis juga tidak lupa
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, atas bantuan, dukungan dan
doanya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca makalah
ini dan dapat menambah ilmu pengetahuan. Makalah ini mungkin kurang
sempurna untuk itu kami mengharap kritik dan saran untuk menyempurnakan
makalah ini. Terimakasih.

Padang, September 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.........................................................................................................................1
DAFTAR ISI................................................................................................................................2
BAB I.........................................................................................................................................3
PENDAHULUAN........................................................................................................................3
A. Latar Belakang...........................................................................................................3
B. Rumusan Masalah..........................................................................................................4
C.  Tujuan.............................................................................................................................4
BAB II........................................................................................................................................5
PEMBAHASAN..........................................................................................................................5
A. Definisi........................................................................................................................5
B. Etiologi............................................................................................................................5
C. Manifestasi Klinis.............................................................................................................6
D. Pemeriksaan Penunjang...................................................................................................7
E. Penatalaksanaan..............................................................................................................7
G. WOC...............................................................................................................................15
H. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................16
I. Discharge Planning..........................................................................................................16
BAB III.....................................................................................................................................17
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT............................................................17
A. Pengkajian...................................................................................................................17
B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................19
C. Intervensi Keperawatan.................................................................................................20
D. Implementasi Keperawatan...........................................................................................21
E. Evaluasi..........................................................................................................................21
BAB IV....................................................................................................................................23
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI “ GAGAL NAFAS”................................................................................................23
A. Pengkajian......................................................................................................................23
B. Analisa Data...................................................................................................................28
C. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................29
D. Intervensi Keperawatan................................................................................................29
E.  Implementasi Keperawatan..........................................................................................31
 F.  Evaluasi Keperawatan....................................................................................................33
BAB V.....................................................................................................................................35
PENUTUP................................................................................................................................35
A. Kesimpulan...............................................................................................................35
B.   Saran............................................................................................................................35
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................36
 BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia menurut Hierarki Maslow.

Kekurangan oksigen dalam hitungan menit saja dapat mengancam jiwa
seseorang, oleh karena itu masalah kesehatan yang berpengaruh terhadap
system pernapasan (respiratori) menuntut asuhan keperawatan yang serius.

Gagal nafas adalah suatu kondisi dimana system respirasi gagal untuk
melakukan fungsi pertukaran gas, pemasukan oksigen dan pengeluaran
karbondioksida. Keadekuatan itu dapat dilihat dari kemampuan jaringan
untuk memasukkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Manifestasi
klinis gagal nafas yaitu pasien terlihat seperti tidur dalam, fatigue
(kelelahan), sianosis, takikardia, takipneu, diaphoresis dan perubahan status
mental  dikarenakan kegagalan fungsi respirasi, dimana PaO2 terlalu rendah
atau PaCO2 terlalu tinggi. Indikasi gagal nafas adalah PaO2 < 60 mmHg
atau PaCO2 > 45 mmHg atau keduanya. Yang lain mengatakan bahwa gaga
nafas terjadi ketika PaO2 < 50-60 mmHg dan atau PaCO2 > 49 – 50 mmHg
pada kombinasi yang berbeda. Perlu dicatat bahwa semuanya diindikasikan
dari PaO2 yang lebih rendah dari nilai normal (Nicolaos dkk, 2004)

Agar dapat memberikan asuhan keperawatan sebaik-baiknya, perlu

mengetahui gejala-gejala dini penyebab serta permasalahannya. Kita ketahui
bahwa peran perawat yang paling utama adalah melakukan promosi dan
pencegahan terjadinya gangguan pada system pernapasan, sehingga dalam
hal ini masyarakat perlu diberikan pendidikan kesehatan yang efektif guna
meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat.
B. Rumusan Masalah

1.      Apa definisi dari Gagal Nafas ?

2.      Bagaimana Etiologi dari Gagal Nafas ?

3.      Apa saja manifestasi klinis dari Gagal Nafas ?

4.      Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus Gagal Nafas ?

5.      Bagaimana Penatalaksanaan dari Gagal Nafas ?

6.      Bagaimana Patofisiologi dari Gagal Nafas ?

7.      Bagaimana Proses Keperawatan pada kasus Gagal Nafas ?

C.  Tujuan

1.      Untuk mengetahui definisi dari Gagal Nafas

2.      Untuk mengetahui Etiologi dari Gagal Nafas

3.      Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Gagal Nafas

4.      Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada kasus Gagal Nafas

5.      Untuk mengetahui Penatalaksanaan dari Gagal Nafas

6.      Untuk mengetahui Patofisiologi dari Gagal Nafas

7.      Untuk mengetahui Proses Keperawatan pada kasus Gagal Nafas

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida

dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan
tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan
tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia),(Brunner
& Sudarth, 2001).

Gagal nafas adalah terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap

karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi
oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45mmHg
(Hiperkapnia),(Smeltzer & Barr,2002)

Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksemia, hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri),
dan asidosis,(Arif Muttaqin, 2008).

B. Etiologi

1.      Penyebab sentral

a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle

relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan diparu : edema paru, atelektasis, ARDS.
d. Kelainan tulang iga/thoraks : fraktur costae, pneumo thorax,
haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

2.      Penyebab perifer
 a. Trauma kepala : contusio cerebri
b. Radang otak : encephalitis
c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak, infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi

Kadar oksigen (Pao2 < 8 kPa) atau CO2 (Paco2 > 6,7 kPa) arterial yang
abnormal digunakan untuk menentukan adanya gagal nafas. Maka gagal nafas
dibagi menjadi :

a. Hipoksemia (tipe 1) : kegagalan transfer oksigen dalam paru.

b. Hipoksemia (tipe 2) : kegagalan ventilasi untuk mengeluarkan CO2,
(Hudak and Gallo, 2010)

C. Manifestasi Klinis

Tanda

1.      Gagal nafas total

a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar / dirasakan.

b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela
iga serta tidak ada perkembangan dada pada inspirasi.
c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi
buatan

2.      Gagal nafas parsial

a. Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing, dan

whizing.
b. Ada retraksi dada

Gejala

1.      Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

2.      Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (Po2

menurun)

(Price & Wilson,2006)

D. Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan analisa gas darah arteri (AGD)

Hipoksemia

Ringan : PaO2 < 80 mmHg

Sedang : PaO2 < 60 mmHg

Berat : PaO2 < 40 mmHg

2.      Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit serum, sitologi, urinalisis,

bronkogram, bronkoskopi.

3.      Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit

yang tidak diketahui

4.      Pemeriksaan sputum, fungsi paru, angiografi, pemindahan ventilasi –

perfusi

5.      Hemodinamik

Tipe 1 : peningkatan PCWP

6.      EKG

Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan,

disritmia

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Suportif / Non suportif

Penatalaksanaan non spesifik adalah tindakan yang secara tidak langsung di

tujukan untuk memperbaiki pertukaran gas, yaitu:

1. Atasi Hipoksemia : terapi Oksigen

2. Atasi Hiperkarbia : perbaiki ventilasi
a. Perbaiki jalan nafas
b.Bantuan ventilasi : face mask, ambu bag
3. Terapi lainnya.
a. Atasi Hipoksemia

Terapi Oksigen

Pada keadaan PaO2 turun secara akut, perlu tindakan secepatnya untuk

menaikkan PaO2 sampai normal. Berlainan sekali dengan gagal nafas
dari penyakit kronik yang menjadi akut kembali dan pasien sudah
terbiasa dengan keadaanhipercarbia drive melainkan
terhadap hypoxemia drive. Akibatnya kenaikan PaO2yang terlalu cepat,
pasien dapat menjadi apnoe.

Dalam pemberian oksigen harus dipertimbangkan apakah oksigen

benar-benar membutuhkan oksigen. Indikasi untuk pemberian oksigen
harus jelas. Oksigen yang diberikan harus diatur dalam jumlah yang
tepat, dan harus dievaluasi agar mendapat manfaat terapi dan
menghindari toksisitas.

Terapi oksigen jangka pendek merupakan terapi yang dibutuhkan pada

pasien-pasien dengan keadaan hipoksemia akut. Oksigen harus segera
diberikan dengan adekuat karena jika tidak diberikan akan
menimbulkan cacat tetap dan kematian. Pada kondisi ini oksigen harus
diberikan dengan FiO2 60-100% dalam waktu pendek dan terapi yang
spesifik diberikan. Selanjutnya oksigen diberikan dengan dosis yang
dapat mengatasi hipoksemia dan meminimalisasi efek samping. Bila
diperlukan oksigen dapat diberika terus-menerus.

Cara pemberian oksigen secara umum ada 2 macam yaitu sistem arus
rendah dan sistem arus tinggi. Kateter nasal kanul merupakan alat
dengan sistem arus rendah yang digunakan secara luas. Nasal kanul
arus rendah mengalirkan oksigen ke nasofaring dengan aliran 1-6
L/menit, dengan FiO2 antara 0,24-0,44 (24%-44%). Aliran yang lebih
tinggi tidak meningkatkan FiO2 secara bermakna diatas 44% dan dapat
mengakibatkan  mukosa membran menjadi kering.
 Untuk memperbaiki efisiensi pemberian oksigen, telah didisain
beberapa alat, diantaranya electronic demand device, resevoir nasal
canul, dan transtracheal cathethers, dan dibandingkan nasal kanul
konvensional alat-alat tersebut lebih efektif dan efisien. Alat oksigen
arus tinggi diantaranya ventury mask dan reservior nebulizer blenders.
Alat ventury mask menggunakan prinsip jet mixing (efek bernoulli).
Dengan sistem ini bermanfaat untuk mengirimkan secara akurat
konsentrasi oksigen rendah (24-35%). Pada pasien dengan PPOK dan
gagal nafas tipe 2, bernafas dengan mask ini mengurangi resiko retensi
CO2 dan memperbaiki hipoksemia. Alat tersebut terasa lebih nyaman
dipakai, dan masalah rebreathing diatasi melalui proses pendorongan
dengan arus tinggi tersebut. Sistem arus tinggi ini dapat mengirimkan
sampai 40L/menit oksigen melalui mask, yang umunya cukup total
kebutuhan respirasi. Dua indikasi klinis untuk penggunaan oksigen
dengan arus tinggi ini adalah pasien yang memerlukan pengendalian
FiO2 dan pasien hipoksia dengan ventilasi abnormal.

b. Atasi Hiperkarbia : Perbaiki Ventilasi

Jalan nafas (Airway)

Jalan nafas sangat penting untuk ventilasi, oksigenasi, dan pemberian

obat-obat pernafasan. Pada semua pasien gangguan pernafasan harus
dipikirkan dan diperiksa adanya obstruksi jalan nafas atas.
Pertimbangan untuk insersi jalan nafas artifisial seperti endotracheal
tube (ETT) berdasarkan manfaat dan resiko jalan nafas artifisial
dibandingkan jalan nafas alami.

Resiko jalan nafas artifisial adalah trauma insersi, kerusakan trakea

(erosi), gangguan respon batuk, resiko aspirasi, gangguan fungsi
mukosiliar, resiko infeksi, meningkatnya resistensi dan kerja
pernafasan. Keuntungan jalan nafas artifisial adalah daapat melintasi
obstruksi jalan nafas atas, menjadi rute pemberian oksigen dan obat-
obatan, memfasilitasi penyedotan sekret, dan rute bronkoskopi
fibreoptik.
Pada pasien gagal nafas akut, pilihan didasarkan pada apakah oksigen,
obat-obatan pernafasan, dan terapi pernafasan via jalan nafas alami
cukup adekuat ataukah lebih baik dengan jalan nafas artifisial. Indikasi
intubasi dan ventilasi mekanik adalah:

Secara fisiologis :

a) Hipoksemia menetap setelah pemberian oksigen

b) PaCO2 >55 mmHg dengan pH < 7,25
c) Kapasitas vital <15 ml/kgBB dengan penyakit neuromuskuler

Secara klinis :

a) Perubahan status mental dengan gangguan proteksi jalan nafas

b) Gangguan respirasi dengan ketidakstabilan hemoginamik
c) Obstruksi jalan nafas (pertimbangan trakeostomi)
d) Sekret yang banyak yang tidak dapat dikeluarkan pasien.

Panduan untuk memilih pasien yang memerlukan intubasi endotrakeal

di atas mungkin berguna, tetapi pengkajian klinis respon terhadap terapi
lebih berguna dan bermanfaat.

Faktor lain yang perlu dipikirkan adalah ketersediaan asilitas dan

potensi manaat ventilasi tekanan positi tanpa pipa trakea ventilasi
tekanan positif dan infasif)

Ventilasi : Bantuan ventilasi dan ventilasi mekanik

            Pada keadaan darurat bantuan nafas dapat dilakukan secara

mulut kemulut atau mulut kehidung, biasanya digunakan sungkup muka
berkantung (face mask atau ambu gigi) dengan memompa kantungnya
untuk memasukkan udara kedalam paru.

            Hiperkapnea mencerminkan adanya hipoventilasi alveolar.

Mungkin ini akibat dari turunnya ventilasi semenit atau tidak
adekuatnya respon ventilasi pada bagian dengan imbalan ventilasi
perfusi. Peningkatan PaCO2 secara tiba – tiba selalu berhubungan
dengan asidosis respiratorik. Namun, kegagalan ventilasi kronik
 (PaCO2>46 mmHg) biasanya tidak berkaitan dengan asidosis karena
kompensasi metabolik.dan koreksinya pada asidosis respiratoris (pH
<7,25)  dan masalahnya tidak mengoreksi PaCO2. Pada pasien dimana
pemulihan awal diharapkan, ventilasi mekaik non invasi dengan nasal
atau face mask merupakan alternatif yang efektif, namun setelah
diketahui, pada keadaan pemulihan yang lama/tertunda pemasangan ET
dengan ventilasi mode assist control atausynchronized intermittent
ventilation dengan setting rate sesuai dengan laju nafas spontan pasien
untuk meyakinkan kenyamanan pasien.

            Indikasi utama pemasangan ventilator adalah adanya gagal naas

atau keadaan klinis yang mengarah ke gagal nafas (gawat nafas yang
tidak segera ditangani). Kondisi yang mengarah ke gagal nafas adalah
termasuk hipoksemia yang refrakter , hiperkapnia akut atau kombinasi
keduanya. Indikasi lainnya adalah pneomonia berat yang tetap
hipoksemia walaupun sudah diberikan oksign dengan tekanan tinggi
atau eksaserbasi PPOK dimana PaCO2nya meningkat mendadak dan
meknimbulkan asidosis. Sebanyak 75% pasien yang dipasang ventilator
lebih dari 48 jam maka emungkinan dia tetap hidup keluar dari rumah
sakit (bukan saja lebas dari ventilator) jadi lebih kecil.

Terapi Supportif lainnya :

1. Fisioterapi dada. Ditujukan untuk membersihkan jalan nafas dari sekret,

sputum. Tindakan ini selain untuk mnegatasi gagal nafas juga untuk
tindakan pencegahan. Pasien diajarkan bernafas dengan baik, bila perlu
dengan bantuan tekanan pada perut dengan telapak tangan pada saat
inspirrasi. Pasien melaukan batuk yang efektif. Dilakukan juga tepukan –
tepukan pada dada, punggung, dilakukan perkusi vibrasi dan drainage
postural. Kadang – kadang diperlukan juga obat – obatan seperti mukolitik
dan bronkodilator.
Bronkodilator. (agonis beta-andergenik/simpatomimetik). Obat – obat ini
lebih efektif diberikan perentar atau peroral, karena untuk eferk
bronkodilatasi yang sama, efek samping secara inhalasi lebih sedikit
 sehingga dosis besar dapat diberikan secara inhalasi. Terapi yang
efektif  mungkin membutuhkan jumlah agonis beta-andergenik yang dua
hingga empat kali lebih banyak dari pada yang direkomendasikan.
2. Peningkatan dosis (kualitas lebih besar dari pada nebulasasi) dan
peningkatan rekuensi pemberian (hingga tiap jam/nebulasasi kontinu)
sering kali dibutuhkan. Pemilihan obat didasarkan pada potensi, eikasi,
kemudahan pemberian, dan efek samping. Diantara yang tersedia adalah
albuterol, metaprotetenol, terbutalin. Eek samping meliputi tremor,
takikardia, palpitasi, aritmia dan hipokalemia. Efek kardiak pada pasien
dengan penyakit jantuk iskemik dapat menyebabkan nyeri dada dan
iskemia, walaupun jarang terjadi. Hipokalemia biasanya dieksaserbasi oleh
diuretik tiazid dan kemungkinan disebabkan oleh perpindahan kalium dari
kompartement ekstrasel ke intrasel sebagai respon terhadap stimulasi beta-
andergenik.
3. Antikolinergik/parasimpatolitik. Respon bronkodilator terhadap obat
antikolinergik tergantung pada derajat tonus parasimpatis intrinsik.obat –
obat ini kurang berperan pada asma, dimana obstruksi jalan nafas
berkaitan dengan inflamasi, dibandingkan dengan bronkitis kronis, dimana
tonus parasimpatis tampaknya lebih berperan. Obat ini direkomendasikan
terutama untuk bronkodilatasi pasien dengan bronkitis kronik. Pada gagal
nafas, antikolinergik harus selalu dikombinasikan dengan agonis beta
andergenik. Ipratropium bromida bersedia dalam bentuk MDI (metered
dose inhaler) atau solusio untuk nebulasi. Eek samping jarang terjadi
seperti takikardia, palpitasi, dan retensi urin.
4. Teofilin. Teoilin kurang kuat sebagai bronodilator dibandingkan agonis
beta andergenik. Mekanisme kerja adalah melalui inhibisi kerja
fosfodiesterase pada AMP siklik (cAMP), translokasi kalsium, antagonis
adenosin, stimulasi reseptor beta andergenik, dan aktifitas anti inlamasi.
Efek samping meliputi takikardia, mual dan muntah. Komplikasi yang
lebih parah adalah aritmia, hipokalemia, perubahan status mental dan
kejang.
 5. Kortikosteroid. Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi
jalan nafas tidak diketahui secara pasti, tetapi perubahan pada sifat dan
jumlah sel inflamasi telah didemonstrasikan setelah pemberian sistemik
dan topikal. Kortikosteroid aerosol kurang baik distribusinya pada gagal
nafas akut, dan hampir selalu digunakan preparat oral atau parentral. Efek
samping kortikosteroid parentral adalah hiperglikemia, hiperkalemia,
retensi natrium dan air, miopati steroid akut (terutama pada dosis besar),
gangguan sistem imun, kelainan psikiatrik, gastritis dan perdarahan
gantrointestinal. Pengguanaan kortikosteroid bersama – sama obat
pelumpuh otot non depolarisasi telah dihubungkan dengan kelemahan otot
yang memanjang dan menimbulkan kesulitan weaning.
6. Ekspektoran dan Nukleonik. Cairan peroral atau parentral dapat
memperbaiki volume atau karakteristik sputum pada pasien yang
kekurangan cairan. Obat mukolitik dapat diberikan langsung pada sekret
jalan nafas, terutama pada pasien dengan ETT. Sedikit (3-5 ml) NaCl
0,9%, salin hipertonik, dan natrium bikarbonat hipertonik juga dapat
diteteskan sebelum penyedotan (suctioning) dan bila berhasil akan keluar
sekret yang lebih banyak.

Penatalaksanaan Kausatif/spesifik

Sambil dilakukan reusitasi (terapi supportif) diupayakan mencari penyebab

gagal nafas. Pengobatan spesifik ditujukan pada etiologinya, sehingga
pengobatan untuk masing – masing penyakit akan berlainan. Semua terapi
diatas dilakukan dalam upaya mengoptimalkan pasien gagal nafas di UGD
sebelum selanjutnya nanti dirawat di ICU. Penanganan lebih lanjut terutama
masalah penggunaan ventilator akan dilakukan di ICU berdasarkan guidiles
penanganan pasien gagal nafas di ICU pada tahap berikutnya.

Terdapat 2 mekanisme dasar yang mengakibatkan kegagalan pernafasan yaitu

obstruksi saluran nafas dan konsolidasi atau kolaps alveolus. Apabila seorang
anak menderita infeksi saluran nafas maka akan terjadi :

a)      Sekresi trakeobronkial bertambah

b)      Proses peradangan dan sumbatan jalan nafas

c)      aliran darah pulmonal bertambah

d)     metabolic rate bertambah

Akibat edema mukosa, lendir yang tebal dan spasme otot polos maka lumen
saluran nafas berkurang dengan hebat. Hal ini mengakibatkan terperangkapnya
udara dibagian distal sumbatan yang akan menyebabkan gangguan oksigenasi dan
ventilasi. Gangguan difusi dan retensi CO2 menimbulkan hipoksemia dan
hipercapnea, kedua hal ini disertai kerja pernafasan yang bertambah sehingga
menimbulkan kelelahan dan timbulnya asidosis. Hipoksia dan hipercapnea akan
menyebabkan ventilasi alveolus terganggu sehingga terjadi depresi pernafasan,
bila berlanjut akan menyebabkan kegagalan pernafasan dan akirnya kematian.

Hipoksemia akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pulmonal yang

menyebabkan tahanan alveolus bertambah, akibatnya jantung akan bekerja lebih
berat, beban jantung bertambah dan akirnya menyebabkan gagal jantung.

Akibat bertambahnya aliran darah paru, hipoksemia yang mengakibatkan

permiabilitas kapiler bertambah, retensi CO2 yang mengakibatkan
bronkokontriksi dan ‘metabolic rate’ yang bertambah, terjadinya edema paru.
Dengan terjadinya edema paru juga terjadinya gangguan ventilasi dan oksigenisasi
yang akhirnya dapat menimbulkan gagal nafas.
 G. WOC

Pathway Trauma Kelainan neurologis

Gangguan saraf pernafasan & otot pernafasan

Peningkatan permebilitas membrane alveolar kapiler

Gangguan epitalium alveolar Gangguan endothelium kapiler

Penumpukan cairan alveoli Cairan masuk ke interstitial

Oedema pulmonal ↑ tahanan jalan nafas

Kehilangan fungsi silia sal. pernafasan

↓ compliance paru

Cairan surfaktan me↓

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gangguan pengembangan paru

(atelektasis)kolaps alveoli

Gangguan pertukaran gas

Ventilasidan perfusi tidak
seimbang

Hipoksemia, hiperkapnia O2↓ CO2↓

Laju
Dyspnea,metab.↓
sianosis
Tindakan primer A, B, C,
D, dan E
Energy tdk
Ventilasi mekanik terbentuk

Resti cidera ↓fungsi

Resti infeksi
hipotalamus

↓nafsu makan

Intake nutrisi tidak adekuat

Perubahan pola nutrisi

H. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam

interstisial/area alveolar, hipoventilasi alveolar, ehilangan surfaktan.
2. Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d ketidakmampuan beradaptasi
dengan dukungan ventilator, ketidaktepatan laju penrunan dukungan
ventilator.
3. Resiko cidera
4. Resiko Infeksi
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai kebutuhan
oksigen.

I. Discharge Planning

1. Jika terdapat penyakit pernafasan seja lama, diharapkan dapat mengetahui

faktor penyebab dan penanganannya sehingga menghindarkan terjadinya
gagal nafas.
2. Jika melakukan pendakian gunung yang kadar oksigennya tipis diharuskan
membawa tabung oksigen dan biasakan untuk menjaga kebugaran tubuh.
3. Patuhi aturan untuk pemakaian obat untuk menghindari overdosis yang
dapat mengakibatkan hipoventilasi.
4. Hindari rokok dan pemakaian obat terlarang serta hindari minum yang
beralkohol.
5. Konsultasikan indikasi penyebab dan penanganan darurat jika tidak ada
tenaga medis.
6. Bagi tenaga medis harus diperhatikan penyakit yang dapat mengakibatkan
gagal nafas dan biasanya pasien dengan ventilator mekanik, dan lakukan
pengkajian secara kontinyu status pernafasan dan kebutuhan akan ventilator,
lakukan pengukuran gas darah arteri secara sering atau sesuai instruksi.
Dokter, pantau terus saturasi oksigen arteri dalam oksimetri nadi,
rekomendasikan formula tinggi lipid daripada tinggi karbohidrat untuk
membatasi prodiksi karbondioksida. Pencegahan pemberian cairan intravena
yang berlebihan dan sebaliknya, asupan cairan kurang, pertahankan curah
jantung yang adekuat dll. (HarperE.A,1998:Fredricton,Nb,2002)
 BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian

1. Anamnesis

Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau
peningkatan frekuensi nafas. Secara umum perlu dikaji tentang gambaran
secara menyeluruh apakah klien tampak takut, mengalami sianosis, dan
apakah tampak mengalami kesukaranbernafas.
Perlu diperhatikan juga apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat
marah (iritability), tanpak binggung (confusion), atau mengantuk
(somnolen). Yang tak kalah penting ialah kemampuan orientasi klien
terhadap tempat dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena gangguan
funngsi paru akut dan berat sering direfeksikan dalam bentuk perubahan
status mental. Selain itu, gangguan keadaan sering pula dihubungkan
dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan asidemia karena gas beracun. Selain
itu kaji riwayat penyakit masa lalu, riwayat penyakit keluarga, lingkungan
serta habits/ kebiasaan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Airway
1) Peningkatan sekresi pernafasan.
2) Bunyi nafas krekles ronki dan mengi.
b. Breating
1) Distress pernafasan : pernafasan cupping hidung, takipneu/bradipneu
retraksi.
2) Menggunakan otot aksesori pernafasan.
3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaphoresis, sianosis.
c. Circulation
1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardi.
2) Sakit kepala.
 3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk.
4) Papiledema.
5) Penurunan haluan urine.
d. Keadaan umum

Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara

bicara. Denyut nadi, frekuensi nafas yang meingkat, penggunaan otot-
otot bantu pernafasan, sianosis.
1). B1 (Breathing)

Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi
pernafasan. Keadaan normal frekuensi pernafasan 16-20x/menit
dengan amplitude yang cukup besar. Jika seseorang bernafas lambat
dan dangkal, itu menunjukan adanya depresi pusat pernafasan.
Penyakit akut paru sering menunjukan frekuensi pernafasan >
20x/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan,
syok, dan gangguan metabolic seperti diabetes militus.

Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil
fremitus yang menjadi penyebab utama gagal nafas.

Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan
daerah redup- sampai daerah dengan daerah nafas melemah yang
disebabkkan oleh peneballan pleura, efusi pleura yang cukup banyak,
dan hipersonor, bila ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
Auskultasi 
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing dan ronki serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang
didapat dari kelainan yang ada.
 2). B2 (Blood)

Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi

keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan CRT.

3). B3 (Brain)

Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena

merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran
gas. Diperlukanan pemeriksaan GCS unruk menentukan tiingkat
kesadaran.

4). B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan

dengan intake cairan. Oleh karena itu, perlu memonitor adanya
oliguria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.
5). B5 (Boowel)

Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan

kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhanya. Pada klien sesak
nafas potensial terjadi kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena
terjadi dipnea saat makan, laju metabolism, serta kecemasan yang
dialami klien.
6). B6 (Bone)

Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada

ekstermitas, turgon kulit, kelembaban, pengelupasan atau bersik
pada dermis/ integument.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran

udara ke alveoli atau kebagian utama paru
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan
kelelahan.
 3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, penurunan
ekspansi paru, pengesetan ventilator yang tidak tepat.

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1

Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke

alveoli atau kebagian utama paru

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pertukaran gas
membaik.
Kriteria Hasil :

1.      Frekuensi napas 18-20/menit

2.      Frekuensi nadi 75-100/menit

3.      Warna kulit normal, tidak ada dipnea, dan gas darah arteri (GDA) dalam
batas normal.

4.      Dapat mendemonstrasikan batuk efektif

5.      Hasil analisa gas darah normal :

PH (7,35 – 7,45)

PO2 (80 – 100 mmHg)

PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

Intervensi

1. Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil GDA, intake, dan output. Untuk
mengidentifikasi indikasi ke arah kemajuan.
R/ untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien
2. Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi tegak memungkinkan
ekspansi paru lebih baik.
 R/ Posisi semifowler berfungsi untuk membuka jalan nafas sehingga dapat
menurunkan sesak yang dirasakan
3. Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk memungkinkan rehidrasi
yang cepat dan dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk pemberian obat-
obat darurat.
R/ Untuk membantu mengobati klien
4. Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan
dengan hasil PaO2. Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot
pernapasan.
R/ Oksigen diberikan untuk membantu mencukupi kadar oksigen dalam
darah klien yang tidak bisa diperoleh dari nafas biasa
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan yang telah
tepat serta amati bila ada tanda-tanda toksisitas. Pengobatan untuk
mengembalikan kondisi bronkus seperti kondisi sebelumnya.
R/ Untuk membantu mengobati klien

D. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan gagal nafas didasarkan pada rencana yang

telah ditentukan dengan prinsip :

1. DRABCD (dengger, respon, airway, breathing, circulation, disability)

2. Mempertahankan ventilasi yang adekuat.
3. Menjaga bersihan jalan nafas
4. Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka/ cemas.

E. Evaluasi

Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil mengacu

pada kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing diagnosa
keperawatan sehingga :

a.       Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)

b.      Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan)

c.       Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian
ulang & intervensi dirubah).
 BAB IV

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI “ GAGAL NAFAS”

Kasus

Ny. A usia 35 tahun, dibawa ke IGD RS. M.DJAMIL PADANG, dengan sesak
nafas pasca kecelakaan lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan diarah kepada bagian belakang, pasien mengalami penurunan
kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse oksimetri menurun 89%, tekanan
darah 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan dangkal, suhu
tubuh 36,50 C nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien direncanakan dilakukan
pemasangan ventilator.

A. Pengkajian

Nama pengkaji                        :

Tanggal masuk                        : 15 Maret 2017            jam : 07.00

WIB

Tanggal pengkajian                 : 15 Maret 2017                                   jam : 07.20

WIB

BIODATA PASIEN

Identitas

Nama                                       :  Ny. A

Jenis kelamin                           : perempuan

Pendidikan                              : SMA

Pekerjaan                                 : Pgawai

Usia                                         : 34 tahun

Status pernikahan                    : menikah

No. RM                                   : 12345

Diagnosa medis                       : gagal nafas

Tanggal masuk RS                  : 15 Maret 2017

Alamat                                    : Pampangan

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Identitas

Nama                                       : Tn. B

Jenis kelamin                           : laki-laki

Pendidikan                              : SMA

Pekerjaan                                 : Pegawai

Hubungan dengan klien          : suami

Alamat                                    : Pampangan

PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways ( jalan nafas )

Sumbatan : Terdapat broncospasme

Suara nafas : Terdengar suara ronchi

2. Breathing ( pernafasan )

Sesak dengan :

- Menggunakan otot tambahan

- Frekuensi : 30 x/menit

Irama               : teratur

Kedalaman      : Dangkal

Reflek batuk   : Tidak

Batuk              :
 -  Non produktif

-  Tidak ada sputum

3.  Circulation ( sirkulasi )

Sirkulasi perifer :

- Nadi                      : 110 x/menit

- Irama                    : teratur
- Denyut                   : lemah
- TD                          : 110/80 mmHg
- Ekstremitas            : dingin
- Warna kulit            : sianosis
- Nyeri dada                               : ada
- Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk
- Capillary refill                   : < 3 detik
- Edema                               : tidak

4.   Disability

-          Alert                      : pasien mengalami penurunan kesadaran

-          Voice respon         : pasien masih berespon terhadap suara

-          Pain respon            : pasien berespon terhadap nyeri

-          Unrespon               : pasien masih dapat berespon

-          Reaksi pupil          : membesar saat diberi rangsangan

5.  Eksposure/Enviroment/Event

Pemeriksaan seluruh bagian tubuh      : Terdapat jejas pada regio dada kanan
lateral bawah dan diarah kepada bagian belakang

Pemeriksaan penunjang                       : -

Penyebab kejadian                              : Kecelakaan Lalu Lintas

PENGKAJIAN SEKUNDER
1.      Keluhan Utama                             : Pasien mengeluh se

sak nafas

2.      Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan tertentu

3.      Pasien tidak pernah melakukan pengobatan

4.      Last meal ( makan terakhir )         : nasi kucing

5.      Event of injury / penyebab injury : kecelakaan

6.      Pengalaman pembedahan               : pasien tidak mengalami riwayat

pembedahan

7.      Riwayat penyakit sekarang            :

Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse :

oksimetri 89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek
dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C, nadi 110 x/menit dan lemah.

8.      Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1.      Kepala                         : bentuk simetris

- Rambut                 : panjang
- Warna                   : hitam
- Distribusi              : rata
- Tekstur                  : halus
- Kulit                      : bersih dan lembab
Mata                      :
- Bola mata              : bulat
- Kelopak mata        : tidak ada odema
- Sclera                    : putih
- Pupil                      : isokor
 - Reaksi pupil          : membesar saat ada rangsangan cahaya
- Telinga                  : bentuk simetris, tidak ada serumen
- Hidung                  : simetris
- Mulut                    : mukosa bibir pucat, gigi baik, tidak ada stomatitis

2.      Leher                           : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3.      Dada

Inspeksi                       : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah

dan diarah kepada bagian belakang

Palpasi                         : terdapat nyeri tekan

Perkusi                        : Sonor

Auskultasi                   : Ronkhi

4.      Abdomen

Inspeksi                       : Bentuk Simetris

Auskultasi                   : Bising usus 5 x/menit

Palpasi                         : Timpani

Perkusi            : Tidak ada nyeri tekan

5.      Ekstermitas/Muskuluskeletal

Ekstermitas                 :  Atas (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)

                                       Bawah (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)

6.      Kulit/Intergumen

Turgor kulit                 : Turun

Mukosa kulit               : Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB Analisa Gas Darah (AGD)

Ph Normal                   : 7,35

PCO2                           : 48,0

PO2                              : 75

HCO2                          : 25

B. Analisa Data

No            Data fokus Problem Etiologi Diagnosa

keperawatan

1 Ds  : pasien mengeluh Gangguan Kurangnya Gangguan

sesak nafas perfusi suplai perfusi
jaringan O2dalam jaringan
Do  : jejas pada kepala
cerebral jaringan otak cerebral
bagian
berdasarkan
belakang,sianosis, nafas
kurangnya
berat, RR 30x/menit ,
suplai
pulse oksimetri
O2dalam
menurun 89% ,
jaringan otak
penurunan kesadaran

2 Do : pasien mengalami Gangguan Vebtilasi Gangguan

penurunan kesadaran pertukaran gas perfusi pertukaran gas
dan nafas berat berdasarkan
ventilasi
Do : sianosis
perfusi
Tekanan darah : 110/80
mmHg

RR : 30x/ menit pendek

 dan dangkal

Nadi : 110x/menit dan

lemah

pH normal

PCO2 :48.0

PO2  : 75

HCO2 :  25

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan  kurangnya suplai

O2dalam jaringan otak
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi

D. Intervensi Keperawatan

N TGL / DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O HARI

1 Rabu, Gangguan Setelah 1.      Bina Untuk

15 perfusi dilakukan hubungan saling mempermudah
Maret jaringan tindakan percaya antara dalam mencari
2017 cerebral keperawatan pasien dan informasi
Jam berhubungan selama 2 x 24 keluarga
09.00 dengan jam klien
kurangnya mampu
suplai O2 bernafas 2.      Monitor

dalam dengan normal frekuensi

pernafasan Untuk
jaringan otak dengan K.H :
pasien tiap 2 mengetahui
1.      Frekuesi keadaan
jam
pernafasan pernafasan
 normal (16 – pasien saat ini
20 x / menit)
3.      Berikan
2.      Tidak posisi semi
Untuk
terdengar suara fowler
meningkatkan
nafas tambahan
ekspansi paru
3.      Tidak
sesak

4.      Ajarkan
kepada pasien
Untuk
untuk tekhnik
relaxsasi
nafas dalam
pasien

5.     Kolaborasi
dengan tim
medis
pemberian terapi
yang sesuai

Untuk
membantu
proses
penyembuhan

E.  Implementasi Keperawatan

No. Hari, Diagnosa Implementasi Paraf

tanggal/jam

1. Rabu, 15 Gangguan -          membina hubungan

perfusi saling percaya dengan
 maret 2017. jaringan pasein dan keluarga
cerebral
09.00 pasien kooperatif
berhubungan
dengan
kurangnya -          Memonitoring
suplai o2 frekuensi pernafasan setiap
dalam 2 jam
jaringan otak
Frekuensi pernafasan
pasien 30X/menit

-          Memberikan posisi
semi fowler

Pasien  nyaman

-          Mengajarkan pasien
untuk tehnik naafas dalam

Pasien kooperatif

-          Melakukan
kolaborasi dengan tim
medis, pemberian terapi
nebulizer

Pasien kooperatif

-          Memonitoring
frekuensi pernafasan setiap
2. Kamis, 16
2 jam
maret 2017
 10.00 Frekuensi pernasan
28X/menit

-          Memberikan poisisi
semi fowler

Pasien nyaman dan

kooperatif

-          Melakukan
kolaborasi dengan tim
medis, pemberian terapi
nebulizer

Pasien kooperatif

F.  Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi paraf

keperawatan

1 Rabu, 15 Maret Gangguan S : pasien

2017 pukul 14.00 perfusi jaringan mengatakan bahwa
      Ⱦ
WIB cerebral b.d masih sesak dan nyeri
kurangnya suplai pada dada
O2 dalam jaringan
O : pasien lemah,
otak
pucat

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 36,5°C

Nadi : 110x/menit
 RR : 30x/menit

A : Masalah
gangguan perfusi
jaringan cerebral
belum teratasi

P : intervensi nomer

1, 2, 3, 6 dilanjutkan

2 Kamis , 16 Maret S : pasien

2017 pukul 14.00 mengatakan masih
WIB sesak tetapi sudah
tidak nyeri        Ⱦ

O : Wajah pasien

lebih rilex dan
nyaman

TD : 129/80 mmHg

Suhu : 36,50 C

Nadi : 96x/menit

RR : 28x/menit

A : masalah gangguan

perfusi jaringan
cerebral teratasi
sebagian

P : intervensi
dilanjutkan dan
menganjurkan pasien
untuk melakukan
nafas dalam mandiri
ketika terasa sesak.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Gagal napas adalah ganguan pertukaran gas antara udara dengan sirkulasi
yang terjadi di pertukaran gas intrapulmonal atau gangguan gerakan udara
dan masuk keluar paru.

Gagal napas merupakan keadaan ketidakmampuan tubuh untuk menjaga

pertukaran gas seimbang dengan kebutuhan tubuh sehingga mengakibatkan
hipoksemia dan atau hiperkapnia. Dikatakan gagal napas apabila PaCO2 > 45
mmHg atau PaO2< 55mmHg.
 Gagal nafas merupakan suatu kegawatan yang memerlukan penanganan
secara cepat, tepat dan komprehensif dengan prioroitas ABC sebagai
pedoman penanganan. Penyebab dari gagal nafas juga harus dikelola secara
tepat sehingga gagal nafas dapat dicegah.

B.   Saran

Semoga makalah yang kami susun dapat dimanfaatkan secara maksimal,

sehingga dapat membantu proses pembelajaran, dan dapat mengefektifkan
kemandirian dan kreatifitas mahasiswa. Selain itu, diperlukan lebih banyak
referensi untuk menunjang proses pembelajaran.

DAFTAR PUSTAKA

Nanda, NIC NOC.2016.Asuhan Keperawatan Praktis.Jogjakarta:Mediaction

Barid,Barrarah dkk.2011.Diagnosis Keperawatan:Definisi dan

klasifikasi.Jakarta:EGC

Moorhead, sue et al.2008.Nursing Outcomes clasification fifth

edition.Luois:Mosby Inc

Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

System Pernafasan.Jakarta:SalembaMedika.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner &
suddarth.Jakarta:EGC
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan
pasien, Jakarta:EGC