PENGUKURAN TANDA - TANDA VITAL

KEPERAWATAN DASAR II

Dosen Pengampu : Ns. Lima Florensia,.S.Kep,.M,Kes

Kelompok 2

Disusun Oleh :

M. Iqbal Fajariyanto 2010711030 Binta Fahma Isnaeni 2010711043

Andika Permata Putri 2010711032 Putri Wahyu S 2010711051

Diana Puspasari 2010711033 Eunike Christina 2010711052

Maudia Indriani 2010711034 Trisna Ayu Diah.P 2010711054

Zahra Andieni. P 2010711036 Bianca Gadis .N 2010711055

Wildania Salsabilla 2010711039 Kharisma Indah. Y 2010711056

Anastasya Nindya .A 2010711040 Siti Fikriya. S 2010711058

Binta Fahma Isnaeni 2010711043 Farah Aprilia 2010711058

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

 Kata Pengantar

Bismillahirrahmanirrahim.

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
rahmat dan karunia-Nya kami dapat diberikan kesempatan untuk menyelesaikan
makalah ini dengan judul “Pengukuran Tanda - Tanda Vital” dengan baik dan tepat
waktu. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar II.

Pada kesempatan ini, kami ingin mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dosen pengampu Mata Kuliah Keperawatan Dasar II Kelas
B, Ibu Flo, yang telah memberikan tugas ini kepada kami, dengan ini kami dapat
mengetahui dan mengerti tentang pengukuran tanda - tanda vital. Tidak lupa kepada
semua pihak yang bersangkutan, kami ucapkan terima kasih karena telah membantu
dalam menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran dari pembaca kami harapkan guna
melengkapi dan menyempurnakan kekurangan kami dalam penulisan makalah ini. Kami
berharap dengan disusunnya makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang
membaca.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberkati kita semua. Amin.

Jakarta, 26 April 2021

Tim Penyusun

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …........................................................................................................................ 1

Daftar Isi …................................................................................................................................... 2

Bab 1 Pendahuluan

1.1. Latar Belakang ..................................................................................................... 4

1.2. Rumusan Masalah ................................................................................................ 4

1.3. Tujuan .................................................................................................................... 4

Bab 2 Pembahasan

2.1 Pengertian Pernapasan ........................................................................................ 5

2.2 Hal - Hal yang Mempengaruhi Frekuensi Pernafasan ............................. 5

2.3 Pengertian Kecepatan Bernafas, dan Istilah - Istilahnya ........................ 6

2.4 Pernafasan Rata - Rata Normal pada Berbagai Tingkat Usia ................ 7

2.5 Pengertian Tekanan Darah .............................................................................. 7

2.6 Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah .............................. 8

2.7 Ukuran Normal Tekanan Darah dari Berbagai Tingkat Usia ................ 10

2.8 Cara Mengisi Grafik Suhu Nadi Pernafasan pada Status Pasien ........11

2.9 Konsep Nyeri dan Cara Mengkaji Nyeri .....................................................12

3.0 Kardeks untuk TTV dan Nyeri ......................................................................19

Bab 3 Penutup

3.1 Kesimpulan dan Saran .......................................................................................20

2
Daftar Pustaka ............................................................................................................................21

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam melakukan suatu asuhan keperawatan, pemeriksaan tanda - tanda vital

sangat dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita dapat membuat beberapa
diagnosa tentang apa yang dialami pasien/klien.
Ada beberapa pemeriksaan fisik diantaranya adalah Pemeriksaan pernafasan,
nadi, tekanan darah dan suhu. Pemeriksaan tanda - tanda vital merupakan cara yang
cepat dan efisien dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan
mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga memberikan
sebagian keterangan pokok yang memungkinkan disusunnya rencana keperawatan.
Selanjutnya pengambilan tanda - tanda vital ini dilakukan dengan jarak waktu
pengambilan tergantung pada keadaan umum klien.
Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat individual
yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi seluruh pikiran
seseorang, mengubah kehidupan orang tersebut. Akan tetapi, nyeri adalah konsep
yang sulit dikomunikasikan oleh klien (Berman, 2009)

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa saja komponen TTV ?

2. Berapa saja nilai normal TTV ?
3. Apa saja gangguan dari ketidaknormalan TTV ?
4. Bagaimana cara mengukur TTV ?
5. Apa itu konsep nyeri ?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui Komponen - Komponen TTV

2. Untuk mengetahui Nilai Normal TTV
3. Untuk mengetahui Gangguan dari Ketidaknormalan TTV
4.Untuk mengetahui Cara Mengukur TTV
5. Untuk mengetahui Konsep Nyeri

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pernafasan

Menurut (Price dan Wilson, 2006) pernafasan secara harfiah berarti pergerakan
oksigen (O2) dari atmosfer menuju ke sel dan keluarnya karbondioksida (CO2) dari sel
ke udara bebas. Pemakaian O2 dan pengeluaran O2 diperlukan untuk menjalankan
fungsi normal sel dalam tubuh, akan tetapi sebagian besar sel-sel tubuh tidak dapat
melakukan pertukaran gas-gas langsung dengan udara, hal ini disebabkan oleh sel-sel
yang letaknya sangat jauh dari tempat pertukaran gas tersebut. Dengan demikian,
sel-sel tersebut memerlukan struktur tertentu untuk menukar maupun untuk
mengangkut gas-gas tersebut.

Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang

mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Peristiwa
menghirupkan udara ini disebut inspirasi dan menghembuskannya disebut ekspirasi
(Syaifudin, 2006). Respirasi eksternal adalah proses pertukaran gas antara darah dan
atmosfer sedangkan respirasi internal adalah proses pertukaran gas antara darah
sirkulasi dan sel jaringan (Molenaar, 2014).

2.2 Hal - Hal yang Mempengaruhi Frekuensi Pernafasan

a. Usia
Perbedaan usia dapat menjadi faktor frekuensi pernapasan. Semakin tua,
frekuensi pernapasan semakin lambat. Seperti pada bayi memiliki frekuensi
pernapasan yang lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan
karena bayi masih berada dalam masa pertumbuhan dan perkembangan, sehingga
membutuhkan energi yang lebih banyak untuk mendukung tumbuh kembangnya.
b. Aktivitas
Semakin berat aktivitas seseorang maka frekuensi pernapasannya pun akan
semakin meningkat. Hal tersebut berfungsi untuk memasok energi yang dibutuhkan
untuk mendukung aktivitas tersebut.
c. Jenis Kelamin

5
 Jenis kelamin juga memiliki pengaruh terhadap frekuensi pernapasan pada
manusia. Laki-laki memiliki tingkat yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan.
Hal ini dikarenakan volume paru-paru wanita lebih kecil dibandingkan laki-laki.
d. Suhu Tubuh
Ketika seseorang merasa kedinginan dan suhu tubuhnya menurun, otak akan
mengirim sinyal agar paru-paru meningkatkan frekuensi pernapasannya. Dengan
begitu, tubuh akan mempercepat pembakaran agar tetap hangat.
e. Posisi Tubuh
Jika seseorang berada dalam posisi berdiri, frekuensi pernapasannya akan lebih
tinggi dibandingkan jika ia sedang duduk atau berbaring. Hal ini terjadi karena ketika ia
berdiri, tubuh memerlukan energi yang lebih besar untuk menjaga agar tetap seimbang,
sehingga frekuensi pernapasan ditingkatkan untuk memenuhi kebutuhan energi
tersebut.

2.3 Pengertian Kecepatan Bernafas, dan Istilah - Istilahnya

Kecepatan bernafas atau laju pernapasan dapat diartikan sebagai jumlah total napas,
atau siklus pernapasan, yang terjadi tiap menit (OpenStax, 2013). Terdapat istilah
dalam laju pernapasan ini, yaitu :

1. Polypnea, tanda dan gejala klinis yang terdiri dari peningkatan volume dan
frekuensi inspirasi saat bernafas.

2. Hyperpnea, pernafasan yang cepat dan biasanya dangkal, yang diikuti dengan
sensasi subyektif berupa rasa takut atau panik, serta adanya bermacam-macam
keluhan fisik(12),

3. Dyspnea merupakan istilah kedokteran untuk kondisi sesak nafas,

4. Cheyne-Stokes adalah kondisi napas tidak teratur dengan pola naik-turun secara
berulang.

6
 5. Orthopnea adalah suatu gejala kesulitan bernapas yang terjadi ketika seseorang
berbaring telentang.

6. Apnea adalah kondisi yang berhubungan dengan penyakit jantung dan

merupakan keadaan saat seseorang berhenti bernapas atau napas timbul
tenggelam.

7. Takipnea, laju pernapasan yang terlalu tinggi

8. Bradypnea, laju pernapasan yang terlalu rendah

2.4 Pernafasan Rata - Rata Normal pada Berbagai Tingkat Usia

Berikut ini daftar frekuensi napas normal pada bayi baru lahir hingga lansia:
● Bayi (0-1 tahun): 30-60 x/menit
● Balita (1-3 tahun): 24-40 x/menit
● Preschooler (3-6 tahun): 22-34 x/menit
● Anak usia sekolah (6-12 tahun): 18-30 x/menit
● Remaja (12-18 tahun): 12-16 x/menit
● Dewasa (19-59 tahun): 12-20 x/menit
● Lansia (usia 60 tahun keatas): 28 x/menit

2.5 Pengertian Tekanan Darah

Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah terhadap pembuluh
darah. Tekanan darah adalah kekuatan yang dihasilkan dinding arteri dengan
memompa darah dari jantung. Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan,
dimana terjadi perpindahan dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah.

Tekanan darah adalah gaya atau dorongan darah ke dinding arteri saat darah di
pompa keluar jantung keseluruh tubuh ( Palmer, 2007 ), sedangkan menurut sheps (
2005 ) tekanan darah adalah tenaga yang terdapat pada dinding arteri saat darah
dialirkan. Tenaga ini mempertahankan aliran darah dalam arteri agar tetap lancar.

7
2.6 Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah

Menurut Potter & Perry (2010) tekanan darah tidak bersifat konstan. Tekanan
darah tidak dapat diukur dengan adekuat melalui satu kali pengukuran saja karena
dapat berubah dengan cepat bahkan pada kondisi kesehatan yang optimal.
Kecenderungan tekanan darah membantu intervensi keperawatan. Banyak faktor yang
mempengaruhi tekanan darah itu sendiri dimana pemahaman factor ini akan
memastikan interpretasi tekanan darah yang lebih akurat.

a) Usia

Tekanan darah orang dewasa akan meningkat sesuai usia. Tekanan darah optimal
dewasa usia paruh baya adalah di bawah 120/80 mmHg. Nilai 120-139/80-89 mmHg
dianggap sebagai prehiprtensi. Lansia biasanya mengalami peningkatan tekanan
darah sistolik berhubungan dengan elastisitas pembuluh darah yang menurun, tetapi
tekanan darah lebih dari 140/90 didefinisikan sebagai hipertensi dan meningkatkan
risiko terjadinya penyakit yang berhubungan dengan hipertensi.

b) Jenis Kelamin

Tekanan darah pada pria cenderung lebih tinggi daripada tekanan darah wanita, hal ini
disebabkan wanita memimiliki hormon estrogen dan progesteron yang menjaga
pembuluh darah tetap elastis. Namun ketika wanita telah menopause, tekanan darah
akan meningkat karena pembuluh darah menjadi tidak elastis lagi.

c) Stress

Kegelisahan, ketakutan, nyeri, dan stress emosinal dapat mengakibatkan stimulasi

simpatis yang meningkatkan frekuensi denyut jantung, curah jantung, dan resistensi
vaskuler. Efek simpatis ini akan meningkatkan tekanan darah. Kegelisahan
meningkatkan tekanan darah sebesar 30 mmHg.

d) Etnik

8
Insidens hipertensi pada ras Afrika Amerika lebih tinggi dibandingkan pada keturunan
Eropa. Ras Afrika Amerika cenderung menderita hipertensi yang lebih berat pada usia
yang lebih muda dan memiliki resiko dua kali lebih besar untuk menderita komplikasi
seperti stroke dan serangan jantung. Faktor genetik dan lingkungan merupakan faktor
yang memengaruhi relatif besar. Kematian yang berkaitan dengan hipertensi lebih tinggi
terjadi pada ras Afrika Amerika.

e) Variasi harian

Tekanan darah lebih rendah antara tengah malam dan pukul 3 pagi. Diantara pukul
03.00-06.00 pagi terjadi peningkatan tekanan darah yang lambat. Saat bangun, terjadi
peningkatan tekanan darah pagi. Tekanan darah tertinggi ditemukan saat siang hari di
antara pukul 10.00-18.00. Oleh karena itu, setiap orang memiliki pola dan variasi tingkat
yang berbeda.

f) Obat-obatan

Beberapa obat dapat mempengaruhi tekanan darah, diantaranya adalah analgesic

opioid yang dapat menurunkan tekanan darah. Vasokonstriktor dan asupan cairan
intravena yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah.

g) Aktivitas dan berat badan

Olahraga dapat menurunkan tekanan darah untuk beberapa jam sesudahnya. Para
lansia mengalami penurunan tekanan darah sebanyak 5-10 mmHg 1 jam setelah
makan. Peningkatan kebutuhan oksigen saat beraktivitas akan meningkatkan tekanan
darah. Olahraga yang tidak cukup dapat menyebabkan penigkatan berat badan dan
obesitas yang merupakan faktor terjadinya tekanan darah tinggi.

h) Merokok

Merokok menyebabkan vasokonstriksi. Saat seseorang merokok, tekanan darah

meningkat, dan akan kembali ke nilai dasar dalam 15 menit setelah berhenti merokok.

9
2.7 Ukuran Normal Tekanan Darah dari Berbagai Tingkat Usia

A. Tekanan darah normal pada anak-anak

Walaupun tidak berbeda jauh, tekanan darah normal pada usia anak-anak dapat
dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:
• Anak usia prasekolah (3–5 tahun): batas normal tekanan sistolik berkisar antara
95-110 mmHg dan tekanan diastolik berkisar antara 56-70 mmHg.
• Anak usia sekolah (6–13 tahun): batas normal tekanan sistolik berkisar antara 97-112
mmHg dan tekanan diastolik berkisar antara 57-71 mmHg.

B. Tekanan darah normal pada remaja

Pada remaja usia 13–18 tahun, batas normal tekanan sistoliknya berkisar antara
112–128 mmHg dan diastolik berkisar antara 66–80 mmHg. Variasi tekanan darah di
dalam batas normal seorang remaja dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor,
misalnya tinggi badan, jenis kelamin, dan waktu pengukuran tekanan darah.

C. Tekanan darah normal pada dewasa

Secara umum, orang dewasa dikatakan memiliki tekanan darah normal jika
angkanya berada di atas 90/60 mmHg hingga 120/80 mmHg. Tekanan darah normal
bisa naik atau turun tergantung aktivitas fisik yang Anda jalani dan kondisi emosional
yang tengah Anda alami.
Pada ibu hamil, perubahan hormonal menyebabkan kisaran tekanan darah
menjadi lebih rendah. Bahkan pada ibu hamil, tekanan darah 120/80 mmHg sudah
termasuk kategori harus berhati-hati akan risiko preeklamsia.

D. Tekanan darah normal pada usia lanjut

Tekanan darah normal pada orang lanjut usia (lansia) cenderung lebih tinggi,
yaitu itu < 150 mmHg untuk tekanan sistolik dan < 90 mmHg untuk tekanan diastolik.
Hal ini disebabkan pembuluh darah pada lansia cenderung lebih kaku, sehingga
jantung memerlukan tekanan lebih tinggi untuk memompa darah ke seluruh tubuh.
Jika tekanan darahnya terlalu rendah, lansia malah bisa mengalami pusing dan
hipotensi ortostatik sehingga meningkatkan risiko jatuh dan cedera.

2.8 Cara Mengisi Grafik Suhu Nadi Pernafasan pada Status Pasien

Dalam membuat grafik TTV, setiap fasilitas pelayanan kesehatan mungkin

memiliki format yang berbeda, tetapi rumus dan cara pengisian nya sama saja. Berikut
contoh tabel TTV status pasien.

10
Pada contoh tabel status pasien di atas, terdapat 5 kotak kecil di setiap (tabel) kotak
besar nya yang dapat diisi dengan cara:
Suhu/Temperature (T): Setelah mengukur suhu tubuh pasien, isi grafik (tandai)
menggunakan tinta biru. Pada grafik suhu, jangkauan dari angka per tabel (kotak besar)
nya adalah jarak 1⁰ C, yang berarti setiap kotak kecil mewakilkan perbedaan 0,2⁰C.
Nadi/Heart Rate (HR): Setelah menghitung nadi pasien, isi grafik (tandai) menggunakan
tinta warna merah. Jangkauan nadi pada tabel (kotak besar) adalah 20x, yang berarti
setiap kotak kecil mewakilkan perbedaan nadi sebanyak 2x.

11
Pernapasan/Respiratory Rate (RR): Sedangkan untuk mengisi tabek RR dengan tinta
berwarna hijau, tidak perlu memperhatikan tabel dan cukup tulis angka nya saja setelah
menghitung, karena jangkauan RR berbeda antara laki-laki dengan perempuan dan
lebih baik ditulid dengan angka spesifik.
Setelah memantau TTV pasien selama beberapa kali, tanda-tanda (suhu dan
nadi) yang telah ditulis dengan berbagai warna tadi dihubungkan dengan garis sesuai
warna nya. Dari sana akan mulai terlihat bagaimana keadaan tanda-tanda vital pasien
selama tindakan keperawatan. Warna-warna ini digunakan untuk mengantisipasi
kekeliruan antara unsur TTV yang satu dengan unsur lainnya.
Sebelumnya perawat perlu menuliskan nama, usia, gender, alamat dan data
pasien lainya serta memastikan data tersebut sesuai sebelum mengisi grafik. Selain itu,
tabel TTV pasien juga berisi Tekanan Darah, BB/TB pasien, muntah, defekasi,
berkemih, dll. Walaupun sekarang sudah banyak RS besar yang menggunakan sistem
komputerisasi langsung dari alat yang memantau TTV pasien, tetapi perawat tetap
harus memahami bagaimana cara memantau TTV serta mengisi grafik manual seperti
contoh diatas. Berikut contoh grafik TTV yang telah diisi:

2.9 Konsep Nyeri dan Cara Mengkaji Nyeri

2.9.1 Konsep Nyeri

a. Definisi

Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan

12
potensial, yang menyakitkan tubuh serta diungkapkan oleh individu yang
mengalaminya. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan
mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor
nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan
substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk, 2009).

Definisi keperawatan menyatakan bahwa nyeri adalah sesuatu yang

menyakitkan tubuh yang diungkapkan secara subjektif oleh individu yang
mengalaminya . Nyeri dianggap nyata meskipun tidak ada penyebab fisik atau
sumber yang dapat diidentiftkasi. Meskipun beberapa sensasi nyeri dihubungkan
dengan status mental atau status psikologis, pasien secara nyata merasakan
sensasi nyeri dalam banyak hal dan tidak hanya membayangkannya saja.
Kebanyakan sensasi nyeri adalah akibat dari stimulasi fisik dan mental atau
stimuli emosional. (Potter & Perry, 2005).

b. Mekanisme terjadinya nyeri

Salah satu teori mengenai nyeri dari Melzack dan Wall (1965) adalah
tentang pengendalian nyeri (Gate Control Theory) yang menjelaskan bagaimana
dua jenis serat saraf yang berbeda (tebal dan tipis) bertemu di korda spinalis
dapat dimodifikasi sebelum ditransmisi ke otak. Sinaps dalam dorsal medulla
spinalis beraktifitas seperti pintu untuk mengijinkan impuls masuk ke otak. Serat
yang tebal akan lebih kuat dan lebih cepat menangani rasa sakit daripada yang
tipis. Ketika kedua sinyal rasa sakit bertemu, sinyal yang lebih kuat cenderung
menekan yang lebih lemah (Lemone & Burke, 2000).

Ada empat tahapan proses terjadinya nyeri

a. Transduksi

Merupakan proses dimana suatu stimulus nyeri (noxious stimuli) dirubah

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimulus ini
dapat berupa stimulus fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri mempengaruhi
juga nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri meluas.
Selanjutnya terjadi proses sensitivisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang
rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator tersebut dan penurunan pH
jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang yang sebelumnya tidak
menimbulkan nyeri misalnya rabaan.

b. Transmisi

13
 Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer
melewati korda dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi
sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron
presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter

c. Persepsi

Adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks

sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan
ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.

d. Modulasi

Adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi

pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri.
Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi
(penghambatan).

c. Jenis Nyeri

Banyak system berbeda dapat digunakan untuk mengklasifikasikan nyeri, yang

paling umum nyeri diklasifikasikan berdasarkan durasi, etiologi, atau sumber
atau lokasi (Kyle, 2015).

a. Berdasarkan Durasi

1) Nyeri Akut

Nyeri akut merupakan nyeri yang berkaitan dengan awitan cepat

intensitas yang bervariasi. Biasanya mengindikasikan kerusakan jaringan dan
berubah dengan penyembuhan cedera. Contoh penyebab nyeri akut yaitu
trauma, prosedur invasif, dan penyakit akut.

2) Nyeri Kronis

Nyeri kronis merupakan nyeri yang terus berlangsung melebihi waktu

penyembuhan yang diharapkan untuk cedera jaringan. Nyeri ini dapat
mengganggu pola tidur dan penampilan aktifitas anak yang menyebabkan
penurunan nafsu makan dan depresi.

b. Berdasarkan etiologi

1) Nyeri Nosiseptif

14
 Nyeri yang diakibatkan stimulant berbahaya yang merusak jaringan
normal jika nyeri bersifat lama. Rentang nyeri nosiseptif dari nyeri tajam atau
terbakar hingga tumpul, sakit, atau menimbulkan kram dan juga sakit dalam atau
nyeri tajam yang menusuk.

2) Nyeri Neuropati

Nyeri akibat multifungsi system saraf perifer dan system saraf pusat. Nyeri
ini berlangsung terus menerus atau intermenin dari biasanya dijelaskan seperti
nyeri terbakar, kesemutan, tertembak, menekan atau spasme.

c. Berdasarkan Lokasi

1) Nyeri Somatik

Nyeri yang terjadi pada jaringan. Nyeri somatik dibagi menjadi dua yaitu
superfisial dan profunda. Superfisial melibatkan stimulasi nosiseptor di kulit,
jaringan subkutan atau membrane mukosa, biasanya nyeri terokalisir dengan
baik sebagai sensasi tajam, tertusuk atai terbakar. Profunda melibatkan otot,
tendon dan sendi, fasia, dan tulang. Nyeri ini terlokalisir dan biasanya dijelaskan
sebagai tumpul, nyeri atau kram.

2) Nyeri Viseral

Nyeri yang terjadi dalam organ, seperti hati, paru, saluran gastrointestinal,
pankreas, hati, kandung empedu, ginjal dan kandung kemih. Nyeri ini biasanya
dihasilkan oleh penyakit dan terlokalisir buruk serta dijelaskan nyeri dalam
dengan sensasi tajam menusuk dan menyebar.

d. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Reaksi klien terhadap nyeri sangat personal dan memberikan berbagai

variasi terhadap pengalaman nyeri antar individu.

1) Persepsi nyeri

Persepsi nyeri atau interpretasi nyeri merupakan komponen penting

dalam pengalaman nyeri. Oleh karena kita menerima dan menginterpretasikan
nyeri juga dirasakan berbeda pada tiap individu. Persepsi nyeri tidak hanya
bergantung dari derajat kerusakan fisik. Baik stimulus fisik maupun faktor
psikososial dapat memengaruhi pengalaman kita akan nyeri. Walaupun
beberapa ahli setuju mengenai efek spesifik dari faktor-faktor ini dalam

15
memengaruhi persepsi nyeri yaitu kecemasan, pengalaman, perhatian, harapan,
dan arti di balik situasi pada saat terjadinya cedera (Black & Hawks, 2014).

2) Faktor sosiobudaya

Ras, budaya, dan etnik merupakan faktor yang memengaruhi seluruh

respons sensori, termasuk respons terhadap nyeri. Peneliti menemukan bahwa
penilaian perawat mengenai nyeri yang dialami klien dipengaruhi oleh
kepercayaan dan budaya mereka sendiri (Black & Hawks, 2014).

3) Usia

Terdapat beberapa variasi dalam batas nyeri yang dikaitkan dengan

kronologis usia. Individu dewasa mungkin tidak melaporkan adanya nyeri karena
takut bahwa hal tersebut mengindikasikan diagnosis yang buruk. Nyeri juga
dapat berarti kelemahan, kegagalan, atau kehilangan kontrol bagi orang dewasa
(Black & Hawks, 2014).

4) Jenis Kelamin

Jenis kelamin dapat menjadi faktor dalam respon nyeri, anak laki-laki
jarang melaporkan nyeri dibandingkan anak perempuan. Di beberapa budaya di
Amerika Serikat, laki-laki jarang mengekspresikan nyeri dibandingkan anak
perempuan. Hal ini tidak berarti jika anak laki-laki jarang merasakan nyeri,
namun mereka jarang memperlihatkan hal itu. (Black & Hawks, 2014).

5) Pengalaman Sebelumnya Mengenai Nyeri

Pengalaman sebelumnya mengenai nyeri memengaruhi persepsi akan

nyeri yang di alami saat ini oleh klien. Individu yang mengalami pengalaman
buruk sebelumnya mungkin menerima episode selanjutnya dengan lebih intens
meskipun dengan kondisi medis yang sama. Sebaliknya, klien mungkin melihat
pengalaman mendatang secara positif karena tidak seburuk sebelumnya(Black &
Hawks, 2014).

6) Ansietas

Ansietas sering kali menyertai nyeri. Ancaman dari sesuatu yang tidak
diketahui dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa yang menyertai
nyeri sering kali memperburuk persepsi nyeri. Seseorang yang mengalami nyeri
percaya bahwa mereka dapat mengontrol nyeri akan mengalami penurunan rasa
takut dan ansietas yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka (Kozier, 2011).

16
2.9.2 Pengkajian Nyeri

a. Subyektif (Self Report)

1) NRS (Numeric Rating Scale)

Merupakan alat penunjuk laporan nyeri untuk mengidentifikasi tingkat
nyeri yang sedang terjadi dan menentukan tujuan untuk fungsi kenyamanan bagi
klien dengan kemampuan kognitif yang mampu berkomunikasi atau melaporkan
informasi tentang nyeri.

2) VAS (Visual Analog Scale)

Cara lain untuk menilai intensitas nyeri yaitu dengan menggunakan
VisualAnalog Scale (VAS). Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya
biasanya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing –
masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat).
Nilai VAS 0 - <4 = nyeri ringan, 4 - <7 = nyeri sedang dan 7-10 =nyeri berat.

3) Faces Analog Scale

17
 Skala ini digunakan untuk mengetahui tingkat nyeri pada anak usia
dibawah 12tahun , terdiri dari enam wajah kartun yang diurutkan dari seorang
yang tersenyum (tidak ada rasasakit), meningkat wajah yang kurang bahagia
hingga ke wajah yang sedih,wajah penuh airmata (rasa sakit yang paling buruk).

b. Obyektif
Pada pasien yang tidak dapat mengkomunikasikan rasa nyerinya, yang
perlu diperhatikan adalah perubahan perilaku pasien. CPOT (Critical Care Pain
Observation Tool) dan BPS (Behavioral Pain Scale) merupakan instrumen yang
terbukti dapat digunakan untuk menilai adanya perubahan perilaku tersebut.

1) Behavioral Pain Scale (BPS)

BPS digunakan untuk menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada
prosedur yang menyakitkan seperti tracheal suctioning ataupun mobilisasi tubuh.
BPS terdiri dari tiga penilaian yaitu ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas, dan
komplians dengan mesin ventilator. Setiap sub skala diskoring dari 1 (tidak ada
respon) hingga 4 (respon penuh). Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri)
hingga 12 (nyeri maksimal). Skor BPS sama dengan 6 atau lebih
dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat diterima (unacceptable pain).

2) Critical Care Pain Observation Tool(CPOT)

CPOT dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi antara lain:

mengalami penurunan kesadaran dengan GCS >4, tidak mengalami brain injuri,
memiliki fungsi motorik yang baik. CPOT terdiri dari empat domain yaitu ekspresi
wajah, pergerakan, tonus otot dan toleransi terhadap ventilator atau vokalisasi
(pada pasien yang tidak menggunakan ventilator). Penilaian CPOT
menggunakan skor 0-8, dengan total skor ≥2 menunjukkan adanya nyeri.

18
3.0 Kardeks untuk TTV dan Nyeri
Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional atau biasa
juga disebut dengan sistem kartu yang digunakan sebagai sumber informasi
pasien yang disusun dlam suatu buku. Kardeks ini memuat data penting
mengenai pasien, ringkasan problem/masalah pasien dan rencana asuhan
keperawatan.

Kardex meliputi informasi sebagai berikut (Kozier, 2010):

1. Informasi tentang klien, seperti nama, nomor karma, usia, agama, status
perkawinan, tanggal masuk, nama dokter, diagnosis, tipe pembedahan, dan
tanggal, dan kerabat dekat.
2. Daftar obat, dengan tanggal instruksi dan waktu pemberian masing-masing
obat
3. Daftar cairan intravena, dengan tanggal infus
4. Daftar pengobatan sehari-hari dan prosedur, seperti irigasi, penggantian
balutan, drainase postural, atau pengukuran tanda-tanda vital
5. Daftar prosedur diagnostik yang diprogramkan, seperti pemeriksaan sinar x,
atau pemeriksaan laboratorium
6. Alergi
7. Data spesifik tentang pemenuhan kebutuhan fisik klien, seperti jenis diet,
bantuan yang diperlukan dalam pemberian makan, peraltan eliminasi,
aktivitas, kebutuhan hygiene.
8. Daftar pernyataan masalah, tujuan, dan daftar pendekatan keperawatan
untuk mencapai tujuan dan mengatasi masalah.

19
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Setelah memahami tentang tanda-tanda vital. Dan kesimpulannya adalah

kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-tanda vital seperti
denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu badan, dan berat badan. Bagaimana
prosedur pelaksanaan yang berperan penting kepada masyarakat atau pun pasien dan
bertujuan untuk menambah pengetahuan. Seperti pada tekanan darah, seiring dengan
bertambahnya umur seseorang maka tekanan darah akan meningkat. Dan emosi
ataupun rasa nyeri yang di alami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap
meningkatnya tekanan darah. Dengan demikian Suhu tubuh dapat menunjukkan
keadaan metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada
sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menunjukkan fungsi pernapasan,
dan tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler, yang dapat
dikaitkan dengan denyut nadi.

3.2 Saran

Dari penjelasan di atas kita harus lebih teliti untuk mengkaji suatu tanda– tanda
vital. Karena kalau kita tidak teliti dalam mengkaji tanda– tanda vital maka kita tidak
bisa memberikan evaluasi respon klien terhadap intravena yang diberikan karena
pemeriksaan tanda –tanda vital merupakan bagian dari proses pemeriksaan pasien

20
 DAFTAR PUSTAKA

Sonata, W., & -, W. (2015). Rancang Bangun Alat Ukur Laju Pernapasan
Manusia Berbasis Mikrokontroler Atmega8535. Jurnal Fisika Unand, 4(4),
332–338.

Sis Indrawanto, I. (2017). Sindroma Hiperventilasi. Saintika Medika, 11(2),

78. https://doi.org/10.22219/sm.v11i2.4201

Kadiasti, R. (2018). Pendekatan Juxtaposition Sebagai Dasar

Perancangan Ambient Media Kampanye Sadar Skoliosis. Jurnal Imajinasi, 7(1),
9–18.

Dr. Damar Upahita. (2018). Kenali Respirasi Cheyne-Stokes, Penyebab

Napas Tidak Teratur Saat Tidur Malam. Hellosehat

Dr. Tania Savitri . (2019). Alami Sesak Napas Saat Berbaring? Mungkin
Masalah Kesehatan Ini Penyebabnya. Hellosehat

Dr. Tania Savitri . (2016). Apnea dan Penyakit Jantung. Hellosehat

21