LAPORAN SEMINAR KASUS KELOMPOK PADA TN.

E DENGAN
GAGAL NAPAS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RSUD PASAR MINGGU JAKARTA

Nama Kelompok A:

Agnes Riana Saragih, S.Kep (202015001)

Annisa Nurhidayah, S.Kep (202015002)
Bella Adelia, S.Kep (202015003)
Cahyany Prayitno, S.Kep (202015004)
Dian Indah Putri Arti, S.Kep (202015005)
Farah Donna Maulidiane, S.Kep (202015006)
Indah Ayu Lestari Hidayatullah, S.Kep (202015007)
Intania Nurfadhilla Surasa, S.Kep (202015008)
Lusi, S.Kep (202015009)
Maretha Huda Pratiwi, S.Kep (202015010)

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA
2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat-Nya bagi kita semua.
Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW. Berkat limpahan dan
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini guna memenuhi tugas “Keperawatan
Gawat Darurat daan Kritis”.
Adapun makalah yang kami susun ini berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan
Gagal Napas di Ruang Intensive Care Unit RSUD Pasar Minggu Jakarta”. Dalam
penyusunan makalah ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi. Namun kami menyadari
bahwa kelancaran dalam penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan dari berbagai
pihak, sehingga kendala-kendala yang kami hadapi teratasi.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kata sempurna
untuk itu kamu membutuhkan bantuan kritik dan saran dari para pembaca demi perbaikan
perubahan proposal di masa yang akan datang.
Akhir kata kami mengucapkan banyak terimakasih. Maka dari itu apabila ada kesalahan dan
kata kata yang kurang berkenan, kami selaku penulis mohon maaf yang sebesar besarnya.

Jakarta, 22 Desember 2021

Kelompok A

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.............................................................................................................3
1. Tujuan Umum..............................................................................................................3
2. Tujuan Khusus.............................................................................................................3
C. Manfaat Penulisan...........................................................................................................3
D. Ruang Lingkup................................................................................................................4
E. Metode Penulisan.............................................................................................................4
F. Sistemika Penulisan.........................................................................................................4
BAB II KONSEP TEORI...........................................................................................................5
A. Konsep Gagal Nafas..................................................................................................5
1. Pengertian Gagal Nafas.........................................................................................5
2. Penyebab Gagal Nafas...........................................................................................5
3. Tanda Dan Gejala Gagal Nafas............................................................................6
4. Pathway Dan Patofisiologi Gagal Nafas..............................................................7
B. Konsep Ensefalopati..................................................................................................9
1. Pengertian Ensefalopati........................................................................................9
2. Penyebab Ensefalopati........................................................................................10
3. Tanda dan Gejala.................................................................................................10
4. Pathway Ensefalopati..........................................................................................11
C. Konsep Asuhan Keperawatan................................................................................11
1. Pengkajian............................................................................................................11
2. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul...............................................................13
3. Intervensi Keperawatan Yang Muncul..............................................................13
BAB III KASUS......................................................................................................................14
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................38
A. Pengkajian Keperawatan........................................................................................38
B. Diagnosa Keperawatan...........................................................................................40
C. Intervensi Keperawatan..........................................................................................42

iii
 D. Implementasi Keperawatan....................................................................................43
E. Evaluasi Keperawatan............................................................................................45
BAB V PENUTUP...................................................................................................................47
A. Kesimpulan..............................................................................................................47
B. Saran.........................................................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................- 1 -

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu
dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif
bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensial
reversible, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau tanpa
pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum, memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ
umumnya paru, mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-
pasien dengan penyakit kritis (Muslihah, 2014).

Gagal nafas merupakan salah satu kondisi kritis yang diartikan sebagai ketidak mampuan
system pernafasan untuk mempertahankan homeostasis oksigen dan karbondioksida.
Faktor penyakit yang terganggu antara lain system pernafasan, kardiovaskular,
neurology, gastrointestinal, urinaria, dan tindakan pembedahan, terutama pembedahan
dengan anestesi umum serta pasien dengan gagal multi organ. Indikator gagal nafas
adalah frekuensi pernafasan dan kapasitasvital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20
x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator
karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital
adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah
ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas.

Diagnosa penyakit ini ditegakkan berdasarkan perubahan hasil Analisa Gas dalam Darah
(AGD). Pada umumnya penyakit ini di tentukan oleh adanya kriteria PaO2 < 60%
mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, serta adanya perubahan pada PH < 7,35 atau > 2 7,45.
HCO3 < 20, BE < -2,5. dan Saturasi osksigen < 90 %. Tanda-tanda lain yang dapat
ditemukan pada pasien yang mengalami kegagalan pernafasan antara lain: Frekuensi
pernafasan > 30 x/menit atau < 10 x/menit, nafas pendek/cepat dan dangkal/cuping
hidung, menggunakan otot bantu pernafasan, adanya wheezing, ronchi pada auskultasi.

1
Batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, pengembangan dada tidak
simetris, ekspirasi memanjang, mudah capek, sesak nafas saat beraktifitas, takhikardi
atau bradikardi, tekanan darah dapat meningkat/menurun, pucat/dingin, sianosis pada
kedua ekstermitas (Terry, C. L., & Weaver, 2013). Gagal napas dapat memicu terjadinya
serangan jantung, gagal jantung, dan kelainan irama detak jantung atau aritmia akibat
kekurangan oksigen pada jantung, walaupun kemajuan teknik diagnosis dan terapi
intervensi telah berkembang dengan pesat, namun gagal napas masih menjadi penyebab
angka kesakitan dan kematian yang tinggi di ruang perawatan intensif [ CITATION
Mus14 \l 1033 ]

Prevalensi gagal napas di dunia semakin meningkat setiap tahunnya. Di Swedia, tingkat
mortalitas Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah 41% dan Acute Lung
Injury (ALI) adalah 42,2%. Sedangkan di Jerman, insiden gagal napas, ALI, dan ARDS
adalah 77,6-88,6% kasus per 100.000 ribu penduduk per tahun. Berdasarkan data
peringkat 10 penyakit tidak menular (PTM) yang terfatal menyebabkan kematian
berdasarkan Case Fatality Rate (CFR) di rumah sakit pada tahun 2010, angka kejadian
gagal napas menempati peringkat kedua yaitu sebesar 20,98% [ CITATION Kem12 \l
1033 ].

Di Amerika Serikat jumlah hospitalisasi karena gagal nafas meningkat dari tahun 2001 –
2009 dari 1.007.549 menjadi 1.917.910, angka kematiannya 27,6 % pada tahun 2001
menjadi 20,6% pada tahun 2009 (Stefen,M.S ,2014). Berdasarkan data peringkat
10 penyakit tidak menular (PTM) yang terfatal menyebabkan kematian berdasarkan
Case Fatality Rate (CFR) pada rawat inap rumah sakit pada tahun 2010, angka
kejadian gagal nafas menempati peringkat kedua yaitu sebesar 20,98% (Kemenkes
RI, 2012).
Di Indonesia, insiden pasien dengan gagal napas yang dirawat di ICU adalah rata-rata
41-42 pasien/bulan dan yang mengalami kejadian gagal napas sekitar 13-14 pasien/bulan
serta 10-11 pasien/bulan meninggal akibat gagal napas. Gagal napas yang disebabkan
oleh karena adanya obstruksi pada saluran pernapasan bisa diatasi, dengan salah satu
tindakan yang biasa dilakukan dan dijumpai di pelayanan intensif yaitu pelaksanaan
pemberian tindakan suction (Widiyanto & Hudijono, 2013).

2
 Di Jakarta, khususnya di Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu Jakarta hasil dari
observasi di ruang ICU pada bulan desember terdapat 13 pasien 6 di antaranya
mengalami masalah dengan gagal nafas, 3 di antaranya sepsis, 4 di antaranya stoke.
Berdasarkan masalah diatas kelompok tertarik untuk membuat makalah tentang Asuhan
Keperawatan pada Tn. E dengan Gagal Napas di RSUD Pasar Minggu.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Melaksanakan Asuhan Keperawatan secara komprehensif kepada klien Tn.E mengalami
Gagal nafas
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami konsep dasar penyakir gagal nafas.
b. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan gagal nafas.
c. Mampu menetapkan diagnose keperawatan pada klien dengan gagal nafas.
d. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien dengan gagal nafas.
e. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan gagal nafas.
f. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan gagal nafas.
g. Mampu menganalisa pelaksanaan asuhan keperawatan pada dua klien dengan gagal
nafas berdasarka teori keperawatan.
h. Mampu mengidentifikasi faktor pendukung, faktor penghambat serta alternatif
pemecahan masalah pada klien dengan gagal nafas.
i. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gagal nafas.
C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Profesi Ners

Hasil makalah ini dapat dijadikan acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
dengan gagal nafas serta dapat melakukan pelayanan kesehatan secara promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
2. Bagi Institusi Pendidikan

3
 Hasil makalah ini dapat menambah pustaka perpustakaan di Institut Kesehatan Dan
Teknologi PKP dan sebagai sarana belajar mahasiswa mengenai gagal nafas.
D. Ruang Lingkup
Dalam penulisan makalah ilmiah ini penulis membahas ‘’Asuhan Keperawatan yang
mengalami Gagal nafas di Ruang ICU RSUD Pasar Minggu’’ yang dilaksanakan dari
tanggal 13-17 Desember 2021.
E. Metode Penulisan
Penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan srudi kasus
dimana penulis mengelola kasus menggunakan proses keperawatan yang meliputi :
pengkajian, analisa data, intervensi, implementasi dan evaluasi. Makalah Ilmiah ini
menggunakan beberapa teknik penulisan sebagai berikut :
1. Wawancara
Yaitu dilakukan dengan cara mengamati perilaku dan kondisi lainnya juga dengan
melakukan pemeriksaan fisik.
2. Dokumentasi
Yaitu dilakukan dengan cara mencatat dan mempelajari data baik yang tercantum
dalam catatan keperawatan maupun catatan medis.
3. Studi Kepustakaan
Cara pengumpulan data yang digunakan sebagai konsep dasar dalam asuhan
keperawatan dan menyelesaikan masalah dalam pembahasan

F. Sistemika Penulisan
Sistematika penulisan Makalah ilmiah terdiri dari 5 bab yaitu : BAB I Pendahuluan yang
meliputi latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika
penulisan; BAB II Tinjauan teori yang meliputi konsep dasar penyakit gagal nafas, konsep
asuhan keperawatan pada klien dengan gagal nafas, konsep dasar keperawatan keluarga
dan konsep asuhan keperawatan keluarga. BAB III Tinjauan kasus (Asuhan keperawatan
keluarga yang meliputi: Pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan); BAB IV Pembahasan
yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

4
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. BAB V Penutup yang terdiri dari
kesimpulan dan saran.

5
 BAB II
KONSEP TEORI

A. Konsep Gagal Nafas

1. Pengertian Gagal Nafas
Kegagalan nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksemia, hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan
asidosis. Kegagalan pernapasan seperti halnya kegagalan pada sistem organ lainnya,
dapat dikenali berdasarkan gambaran klinis atau hasil pemeriksaan laboratorium.
Tetapi harus diingat bahwa pada kegagalan pernapasan, hubungan antara gambaran
klinis dengan kelainan dan hasil pemeriksaan laboratorium bersifat tidak langsung
(Muttaqin, 2008).
Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup masuk dari
paru-paru ke dalam darah. Organ tubuh, seperti jantung dan otak, membutuhkan darah
yang kaya oksigen untuk bekerja dengan baik. Kegagalan pernapasan juga bisa terjadi
jika paru-paru tidak dapat membuang karbon dioksida dari darah. Terlalu banyak
karbon dioksida dalam darah dapat membahayakan organ tubuh (Viswanata, 2017).

2. Penyebab Gagal Nafas

Gagal napas akut dapat disebabkan oleh berbagai keadaan, beberapa diantaranya
mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat. Pada beberapa contoh parunya sendiri
tetap normal secara struktural pada tahap awal. Salah satu penyebab yang paling
penting pada ventilasi yang tidak adekuat adalah obstruksi saluran pernapasan bagian
atas. Depresi sistem saraf pusat juga akan mengakibatkan ventilasi yang tidak
adekuat. Pusat pernapasan, yang mengandalikan pernapasan, terletak di bagian bawah
batang otak (pons dan medula oblongata). Takar dosis obat, anestesi, opioid , cedera
kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia, dan hiperkpnea
mempunyai kemampuan dalam menekan pusat pernapasan (Muttaqin, 2008).

5
3. Tanda Dan Gejala Gagal Nafas
Tanda-tanda gagal nafas menurut Ariefputra, (2014) yaitu adanya takipnea dan
pernapasan dangkal tanpa retraksi dan tanda dan gejala tambahan berupa gagal napas
dapat diamati, tergantung pada tingkat hipoksemia dan hiperkapnia. Dikatakan gagal
napas jika memenuhi salah satu keriteria yaitu PaO2 arteri 45 mmHg, kecuali
peningkatan yang terjadi kompensasi alkalosis metabolik (Arifputra, 2014). Selain itu
jika menurut klasifikasinya gagal napas bisa terbagi menjadi hipoksemia yaitu bila
nilai PaCO2 pada gagal napas tipe ini menunjukkan nilai normal atau rendah. Gejala
yang timbul merupakan campuran hipoksemia arteri dan hipoksia jaringan, antara
lain:
1. Dispneu (takipneu, hipeventilasi)
2. Perubahan status mental, cemas, bingung, kejang, asidosis laktat
3. Sinosis di distal dan sentral (mukosa,bibir)
4. Peningkatan simpatis, takikardia, diaforesis, hipertensi
5. Hipotensi, bradikardia, iskemi miokard, infark, anemia, hingga gagal jantung
dapat terjadi pada hipoksia berat.

Berikutnya adalah gagal napas hiperkapnia, yaitu bila kadar PCO2 yang cukup tinggi
dalam alveolus menyebabkan pO2 alveolus dari arteri turun. Hal tersebut dapat
disebabkan oleh gangguan di dinding dada, otot pernapasan, atau batang otak. Contoh
pada PPOK berat, asma berat, fibrosis paru stadium akhir, ARDS berat atau landry
guillain barre syndrome. Gejala hiperkapnia antara lain :
1. Penurunan kesadaran
2. Gelisah
3. Dispneu (takipneu, bradipneu)
4. Tremor
5. Bicara kacau
6. Sakit kepala
7. Papil edema.

6
4. Pathway Dan Patofisiologi Gagal Nafas
Merupakan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi paru yang menyebabkan
hipoksemia atau peningkatan produksi karbon dioksida dan gangguan pembuangan
karbon dioksida yang menyebabkan hiperkapnia. (Lamba, 2016).
Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada gagal
nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang irreversibel. Indikator gagal nafas
telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20
x/menit. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas
penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan
nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang
otak (pons dan medulla)

7
Pathway gagal nafas

8
B. Konsep Ensefalopati
1. Pengertian Ensefalopati
Ensefalopati berasal dari kata : enchepalo (otak), pathy (gangguan). Yang
menggambarkan fungsi dan struktur otak yang abnormal (Kemenkes RI,
2018). Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan
kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif
atau statis. Ensefalopati adalah disfungsi kortikal umum yang memiliki
karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga beberapa hari),
secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal,
halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas
psikomotor (secara umum meingkat, akan tetapi dapat menurun)
(Soetomenggolo TS, 2014) Dikatakan ensefalopati apabila terjadi
gangguan kesadaran yang berlangsung terus menerus (> 12 jam) tanpa ada
gambaran pleositosis pada CSS, dapat terjadi kejang fokal, umum, singkat
atau persisten dan jarang terjadi demam (Depkes, 2017).

Ensefalopati metabolik merupakan serangkaian gangguan neurologis yang

tidak disebabkan oleh kelainan struktural primer, sebaliknya penyakit ini
disebabkan oleh penyakit sistemik, seperti diabetes, penyakit hati, gagal
ginjal, dan gagal jantung. Ciri khas ensefalopati metabolik adalah onset
bertahap, tingkat kesadaran berfluktuasi, peningkatan aktivitas motorik
spontan (kegelisahan, tremor, mioklonus, kekakuan), dan refleks pupil dan
okular normal dengan gerakan mata konjugat. Ensefalopati metabolik
terdiri atas 4 golongan yaitu kekurangan oksigen, glukosa dan kofaktor,
penyakit sistemik yang menyebabkan gangguan metabolik otak, kelainan
pada otak, dan lain-lain (Wijdicks, 2018).

Ensefalopati metabolik biasanya berkembang secara akut atau subakut dan

reversibel jika gangguan sistemik diobati. Namun, jika tidak diobati,
ensefalopati metabolik dapat menyebabkan kerusakan struktural sekunder
pada otak (Wijdicks, 2018). Ensefalopati metabolik umumnya terjadi pada
pasien-pasien kritis akibat penyakit metabolik. Faktor risiko mencakup

9
 penyakit sistemik akut, usia lanjut, komorbid medis, dan gangguan
kognitif sebelumnya. Pengobatan seperti obat sedasi, penggunaan ventilasi
mekanik, ataupun blokade neuromuscular junction dapat memudarkan
manifestasi klinis dari ensefalopati metabolic (Satyanegara, 2014).

2. Penyebab Ensefalopati
Ada dua penyebab utama ensefalopati metabolic
a. Bekurangnya glukosa, oksigen, dan kofaktor metabolik, seperti
hipoglikemia, iskemik, hipoksia, hiperkapni, defisiensi vitamin
b. Penurunan fungsi organ periferm seperti ensefalopati hepatikum dan
ensefalopati uremikum.
Semua penyebab terjadinya ensefalopati metabolik berhubungan dengan
terganggunya fungsi ascending reticular activating system (ARAS) dan
proyeksinya pada korteks serebri. Hal ini akan mengakibatkan gangguan
gairah dan kesadaran. Mekanisme neurofisiologi pada ensefalopati
metabolic meliputi gangguan jalur polysinaps dan ketidakseimbangan
asam amino eksitatorik-inhibitorik. Gangguan elektrolit juga
menyebabkan gangguan eksitabilitas (Soetomenggolo TS, 2014).

3. Tanda dan Gejala

Ensefalopati dengan masalah metabolik sebagai dasarnya merupakan
masalah baik bagi neonatus maupun anak, dengan outcome fungsional
bergantung pada waktu dan intervensi yang hati-hati (Wijdicks, 2018).
Ensefalopati metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang
ditandai dengan:
1) Penurunan kesadaran sedang sampai berat.
2) Gangguan neuropsikoatrik kejang, lateralisasi.
3) Kelainan fungsi neurotransmitter otak.
4) Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bakteri yang jelas.

Gangguan metabolik yang biasa terjadi adalah disfungsi hepar, disfungsi

renal dan gangguan metabolik. Gangguan yang paling sering terjadi adalah
disfungsi hepar, sehingga yang dibahas dalam referat kali ini adalah

10
 ensefalopati hepatik (Depkes, 2017). Kerusakan genetik dari metabolisme
dapat menimbulkan bayi dengan ensefalopati yang berat dari hanya
hiperammonemia saja. Ketika kerusakan metabolik terjadi setelah beberapa
bulan hingga tahun kemudian, derajat insufisiensi hepar dapat mempersulit
kerusakan metabolik tersebut. Pada hepatitis akut maupun fulminan karena
beberapa etiologi (misalnya infeksi, obat, toksik) peningkatan ammonia
serum mungkin hanya sedang tapi faktor lain yang berkontribusi terjadinya
ensefalopati yang dapat terjadi dalam beberapa hari (Depkes, 2017). Varian
ketiga, ensefalopati berat dihasilkan oleh ketoasidosis diabetik. Edema
serebral yang sangat berkaitan dengan ketoasidosis diabetic (Wijdicks,
2018).

4. Pathway Ensefalopati

Sumber: (Wijdicks, 2018).

C. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala seak napas atau
peningkatan frekuensi napas. Secara umum klien perlu dikaji tentang

11
gambaran secara menyeluruh apakah tampak takut, mengalami sianosis,
dan apakah tampak mengalami kesukaran bernapas. Keadaan tersebut
dapat membahayakan jiwa klien. Perlu di perhatikan juga, apakah klien
berubah menjadi sensitif dan cepat marah (irritability), tampak bingung
(confusion), atau mengantuk (samnolent). Yang tidak kalah pentingnya
ialah kemampuan orientasi klien akan tempat dan waktu. Hal ini perlu di
perhatikan karena gangguan fungsi paru akut dan berat sering di
refleksikan dalam bentuk perubahan status mental. Selain itu, gangguan
kesadaran sering pula di hubungkan dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan
asidemia karena gas beracun.
1. Pemeriksaan fisik
a. Inpeksi
Kesulitan bernapas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi
pernapasan. Keadaan normal frekuensi 16-20x/mnt. Jika
seseorang bernapas lambat dan dangkal itu menunjukkan adanya
depresi pusat pernapasan. Adanya tanda-tanda sianosis.
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan karena
merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan
pertukaran gas.
b. Palpasi
Perawat harus memperhatikan adanya pelebaran ICS dan
penurunan taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal
napas.
c. Perkusi
Perkusi yang dilakukan oleh perawat dengan cermat dan seksama
membuatnya dapat menentukan daerah yang redup dan daerah
dengan suara napas melemah yang disebabkan oleh penebalan
pleura, efusi pleura yang cukup banyak, dan hipersonor bila
didapatkan pneumotoraks atau emfisema paru.
d. Auskultasi

12
 Suara napas yang normal adalah vesikuler, jika terdapat suara
napas tambahan curigai adanya sekret berlebih yang menyumbat
saluran pernapasan.

2. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI 2017) adalah :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan

sekresi yang tertahan.

2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan perubahan

membran alveoulus-kapiler

3. Intervensi Keperawatan Yang Muncul

Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Tahun
2018 intervensi yang muncul adalah sebagai berikut :
1. Manajemen jalan napas
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas tambahan
c. Monitor sekret
d. Posisikan fowler/semi fowler
e. Lakukan fisioterapi dada
2. Pemantauan respirasi
a. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
b. Auskultasi bunyi napas
c. Monitor saturasi oksigen
3. Terapi oksigen
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor efektifitas terapi oksigen
c. Bersihkan sekret jika ada di jalan napas
d. Pertahankan kepatenan jalan napas
e. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

13
14
 BAB III
KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas.
a. Identitas klien.
Nama : Tn. E
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : gg. Benda Masjid Al-ahyar, Cipete Timur
Tgl / Jam masuk RS : 2 Desember 2021
Tgl / Jam pengkajian : 13 Desember 2021
Diagnosa medis : Penurunan kesadaran, RF on MV, suspect
cerebral venous sinus, Trombosis dd
ensefalopati metabolik
Dokter penanggungjawab: Dr. Dyah, Sp.An
b. Identitas Penanggungjawab.
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : gg. Benda masjid Al-akhyar, Cipete Timur
Hubungan dengan klien: Istri

2. Keluhan Utama
Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terpasang ventilator dan
terdengar suara gurgling saat di auskultasi

15
 3. Alasan Masuk ruang intensif
Alasan pasien masuk keruang ICU karena sesuai indikasi medis yaitu
terjadi penurunan kesadaran, GCS: E2M5V2, Kesadaran somnolen,
keadaan umum berat, Tekanan darah: 139/85 mmHg, Nadi 96x/menit, RR:
22 x/menit,, SpO2: 95%

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit saat ini adalah:
a) Penurunan kesadaran
b) Cerebral venous thrombosis dd ensefalopati metabolic
c) Respiratory failure (gagal napas)

b. Riwayat penyakit Dahulu

tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji

5. Pengkajian Primer.
No Pengkajian Primer Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan dan
Kolaborasi
1. AIRWAY +  Ketidakefektifan  Bebaskan jalan nafas
Kontrol Cervical bersihan jalan nafas  Lakukan Suction
□ Risiko aspirasi □ Head-Tilt
Terdapat suara
 Gangguan ventilasi □ Chin-Lift
nafas tambahan spontan □ Jaw Trust
yaitu ronkhi (+), □ Pasang Collar Neck
terpasang ventilator □ Pasang Nasopharyngeal Airway
(NPA)
(CPAP), RR: 28
 Pasang Oropharyngeal Airway
x/menit (OPA)
□ Pasang Laryngeal Mask Airway
(LMA)
 Pasang Endotracheal Tube (ETT)

16
2. BREATHING + □ Ketidakefektifan □ Berikan oksigen 3L/menit
Kontrol pola nafas □ Berikan oksigen dengan
□ Gangguan pertukaran Rebreathing Mask (RM)
Pernafasan
gas □ Berikan oksigen dengan
RR: 28 x/menit Nonrebreathing Mask (NRM)
□ Ventilasi dengan Bag Valve
Mask (BVM)
□ Pasang pulse oximeter
□ Periksa nilai analisa gas darah
(AGD)
3. CIRCULATION □ Penurunan curah □ Lakukan Bantuan Hidup Dasar
+Kontrol jantung (BHD)
□ Risiko Syok  Pasang IV line 2 jalur
Perdarahan
□ Risiko Perdarahan □ Resusitasi cairan
TD: 139/85 mmHg, □ Hipertermia □ Berikan oksigen
N: 96 x/menit, CRT □ Hipotermia □ Hentikan perdarahan: tekan,
< 3detik terdengar □ Kekurangan volume elevasi, pasang torniquet
cairan □ Kolaborasi pemberian diuretik
suara jantung
□ Kelebihan volume
cairan
4. DISABILITY  Ketidakefektifan  Periksa kesadaran
Terjadi penurunan perfusi jaringan (Composmentis, Apatis,
cerebral
kesadaran, Somnolen, Coma)
kesadaran □ Periksa nilai GCS (Eye….,
somnolen, kondisi Motoric…., Verbal….)
umumnya: berat □ Cek pupil
pemeriksaan, GCS:  Berikan oksigen
E3M3VTT  Periksa saturasi oksigen
□ Pantau tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial (TIK)
5. EXPOSURE □ Nyeri akut □ Tutup luka
Tidak ada luka □ Nyeri kronis □ Atasi perdarahan
□ Kerusakan integritas
tekan/decubitus □ Stabilisasi luka
kulit
pada tubuh pasien □ Risiko trauma □ Lakukan jahitan (hecting) pada
□ Risiko cedera luka
□ Risiko jatuh

17
 □ Intoleransi aktivitas □ Stabilisasi fraktur
□ Hambatan mobilitas □ Pasang restrain
fisik
□ Ajarkan teknik relaksasi (nafas
dalam, massage, guide imagery,
dll)
□ Kolaborasi pemberian analgesik
6. FOLEYS □ Gangguan eliminasi Identifikasi pola berkemih
CHATETER urine □ Pasang Foleys Chateter
□ Inkontinensia urine
Pasien terpasang □ Pertahankan asupan cairan
□ Retensi urine
kateter urin ukuran 2L/hari
16 dikarenakan □ Berikan kompres hangat pada
mengalami abdomen bagian bawah
penurunan □ Pertahankan kulit tetap kering
kesadaran, urine/7 □ Kolaborasi pemberian diuretik
jam 600ml
7. GASTRIC TUBE □ Mual □ Kaji penyebab mual
Pasien terpasang □ Ketidakseimbangan □ Ajarkan makan secara perlahan
nutrisi kurang dari
selang NGT ukuran □ Ajarkan untuk membatasi minum
kebutuhan tubuh
16 karena □ Ketidakseimbangan 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan
mengalami nutrisi lebih dari selama makan
penurunan kebutuhan tubuh
 Berikan perawatan mulut (oral
 Gangguan menelan
kesadaran, bising hygiene)
usus: 9 x/menit □ Timbang berat badan
 Pasang Naso Gastric Tube (NGT)
□ Kolaborasi pemberian antiemetic
 Kolaborasi dengan ahli gizi
8. HEART □ Penurunan curah □ Pantau denyut nadi perifer, suhu,
MONITOR jantung dan warna ekstremitas
TD: 139/85 mmHg,  Pantau intake dan output
N: 96 x/menit, RR: (balance cairan)
22 x/menit, SpO2:  Berikan dan pantau cairan dan
100 %, Sinus obat intravena
Rhytm

18
 □ Berikan oksigen
□ Berikan dan titrasikan obat
antiaritmia, inotropic, NTG, dan
vasodilator

6. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala Normal chepal, tidak Thorax (Dada) Simetris, suara napas
ada nyeri tekan, tidak versikuler, tidak ada
ada benjolan. nyeri tekan,
Mata Simetris, tidak ada Sirkulasi TD: 139/85 mmHg
nyeri tekan, pupil (Jantung) N: 96 x/mnt
isokor (2mm), sklera Tidak ada bunyi
anikterik, jantung ke 3
kontujungtiva anemis EKG Sinus Rythem
Hidung Simetris, tidak ada Abdomen Simetris, tidak ada
sumbatan jalan napas, asites, bising usus
tidak ada kelainan 9x/menit, tidak ada
pada penciuman, nyeri tekan pada
terpasang NGT abdomen.
Mulut Mukosa bibir lembab, Neurologi GCS: 11
simetris, tidak ada (Saraf) (E3,M3,VTT),
kelainan bentuk bibir, penurunan
tidak ada lesi, tidak kesadaran, tidak ada
ada karang gigi, penilaian syaraf
terpasang ETT kranial
Telinga Simetris, tidak ada Muskuloskeletal Terdapat kelemahan
kelainan bentuk, tidak otot, nilai kekuatan
ada gangguan otot pasien
pendengaran 2222 2222
2222 2222
Kulit Turgor kulit elastis < Genitourinaria Pasang terpasangan
3 detik, tidak ada lesi kateter, tidak ada
pada kulit, tidak ada gangguan eliminasi,

19
 luika dekubitus tidak ada retensi urin

b. Vital Sign
Tekanan Darah : 139/85 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 36.5 oC

c. SAMPLE (Sign, Alergi, Medikasi, Past Illness, Last Meal, Environment)

No Pengkajian Sekunder Hasil
1. SIGN Tn. E datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan
penurunan kesadaran
2. ALERGI Tidak memiliki alergi makanan, minuman, obat, ataupun
lingkungan

3. MEDICATION Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat rutin

4. PAST ILLNESS Tidak terkaji
5. LAST MEAL Tidak terkaji
6. ENVIRONMENT Tn. E dibawa oleh keluarganya langsung ke IGD RSUD
Pasar Minggu

d. Pemeriksaan Penunjang
No Pengkajian Sekunder Hasil
1. Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap pada
tanggal 13-12-2021 :
1. Masa protomb:
a. PT : 13,59 detik (nilai rujukan
10,80-14.40 detik)
b. INR : 0,96
2. Aptt :
a. APTT : 28,65 detik (nilai rujukan
25,00-35,00)
3. Kimia darah:

20
No Pengkajian Sekunder Hasil
a. Glukosa darah sewaktu :
105mg/dl (nilai rujukan 70-
180mg/dl)
4. Analisa gas darah
a. PH : 7,55 (nilai rujukan 7,37-
7,45)
b. PCO2 : 35,0 mmHg (nilai rujukan
33,0-44,0 mmHg)
c. PO2 : 141,7 mmHg (nilai rujukan
71,0-104,0 mmHg)
d. HCO3 : 30,5 mmol/L (nilai
rujukan 22,0-29,0 mmol/L)
e. SO2 : 99,2 % (nilai rujukan 94,0-
100,0 %)
f. BE (Base Excess) : 8,4 mmol/L
(nilai rujukan -2 s/d +3 mmol/L)
g. TCO2 :31,6 mmol/L (nilai
rujukan 23,0-27,0 mmol/L)
5. Elektrolit
a. Natrium : 133 mEq/L (nilai
rujukan 135-147 mEq/L)
b. Kalium 5,20 mEq/L (nilai rujukan
3,50-5,00 mEq/L)
c. Chlorida : 106 mEq/L (nilai
rujukan 95-105 mEq/L)

Pemeriksaan darah lengkap pada

tanggal 14-12-2021 :
1. Analisa gas darah
a. PH : 7,54 (nilai rujukan 7,37-
7,45)
b. PCO2 : 31,9 mmHg (nilai rujukan

21
No Pengkajian Sekunder Hasil
33,0-44,0 mmHg)
c. PO2 : 114,7 mmHg (nilai rujukan
71,0-104,0 mmHg)
d. HCO3 : 27,4 mmol/L (nilai
rujukan 22,0-29,0 mmol/L)
e. SO2 : 98,7 % (nilai rujukan 94,0-
100,0 %)
f. BE (Base Excess) : 5,6 mmol/L
(nilai rujukan -2 s/d +3 mmol/L)
g. TCO2 :28,4 mmol/L (nilai
rujukan 23,0-27,0 mmol/L)

Pemeriksaan darah lengkap pada

tanggal 15-12-2021 :
1. Analisa gas darah
a. PH : 7,58 (nilai rujukan 7,37-
7,45)
b. PCO2 : 28,3 mmHg (nilai rujukan
33,0-44,0 mmHg)
c. PO2 : 197,2 mmHg (nilai rujukan
71,0-104,0 mmHg)
d. HCO3 : 27,1 mmol/L (nilai
rujukan 22,0-29,0 mmol/L)
e. SO2 : 99,6 % (nilai rujukan 94,0-
100,0 %)
f. BE (Base Excess) : 6,3 mmol/L
(nilai rujukan -2 s/d +3 mmol/L)
g. TCO2 :27,9 mmol/L (nilai
rujukan 23,0-27,0 mmol/L)
2. Elektrolit
d. Natrium : 130 mEq/L (nilai
rujukan 135-147 mEq/L)

22
No Pengkajian Sekunder Hasil
e. Kalium 5,10 mEq/L (nilai rujukan
3,50-5,00 mEq/L)
f. Chlorida : 102 mEq/L (nilai
rujukan 95-105 mEq/L)
2. Rontgen 01/12/2021 jam 10:04 wib
Rontgen thorax AP:
 Cor tidak membesar.
 Sinuses dan diagfragma normal
Pulmo :
 Hili normal
 Corakan bronkovaskuler normal
 Tampak infiltrat di paracardial
kanan
Kesan :
Suspek bronkopneumonia
Tidak tampak kardiomegali

3. USG Tidak dilakukan pemeriksaan USG

4. CT Scan CT Scan kepala tanpa kontras
Tanggal : 01-12-2021 jam 13:54
Kesan :
Tidak tampak perdarahan, infark maupun
SOL intra parenkimal cerebri dan
cerebelli.
Sinusitis maxilaris kiri dan ethmoidalis
kiri.

CT Angiography pada arteri leher

kanan-kiri
Tanggal :09-12-2021 jam 15:45
Kesan :
Tidak tampak adanya kelainan morfologi

23
No Pengkajian Sekunder Hasil
pada arteri brachiocephalica kanan, a.
Carotis communis kanan-kiri, serta a.
Subclavia kanan-kiri.
Terutama tidak tampak adanya
stenosis/oklusi maupun dissecting.
- Pada vena
juguler kanan-kiri juga tidak
terdapat adanya trombus maupun
oklusi.
- Struktur
soft tisue leher masih baik, terutama
tidak nampak adanya
Limfadenopathy.

CT Angiography
Tanggal :09-12-2021 jam 15:46
Kesan :
Tidak nampak kelainan pada CT
angography saat ini
5. MRI Tidak dilakukan pemeriksaan MRI
6. KULTUR MO Hasil Pembiakan: Acinetobacter
Baumannii Complex

24
7. Therapi
Oral
a. Concor : 1x2,5mg
b. Miniaspi : 1x80mg
c. Curcuma : 3x1tab
d. Kalitake : 3x1 saset
Nebulizer :
a. Ventolin : 2x/hari
Parenteral :
a. efoperazone sulbactan C: 3x1gr
b. Amikasin : 2x500mg
c. Resfar : 1x5
d. Omeprazole : 1x40mg
e. Citicoline : 2x500mg
f. Vit C :2x 1gr
g. Paracetamol 3x100ml (jika suhu >37,5)
Enteral :
a. Peptibren 3x250kkal (220ml)
b. Protein gold 250kkal (200ml)
c. Gold sure 1x300kkal (200ml)
Cairan parenteral :
a. Ns 0,5% 500ml/24 jam
b. Heparin 5000ui/24 jam
c. Asering 500ml/24 jam

25
B. Analisa Data
No Hari/ Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Senin Data subjektif : Hipersekresi di Bersihan jalan
13/12/2021 - jalan napas napas tidak
Jam : 08.00 Data objektif : efektif
- Terdapat suara napas
tambahan yaitu ronchi (+),
berwarna putih kental
- RR : 28x/menit
- Terpasang ventilator CPAP
- Terdapat produksi
slime/sekret berlebih
- Terapi ventolin 2x/hari
Terapi parenteral:
efoperazone sulbactan C:
3x1gr, Amikasin : 2x500mg,
resfar 1 x 5
- Hasil kultur MO:
Acinetobacter Baumannii
Complex
2 Senin Data subjektif : Risiko perfusi
13/12/2021 - serebral tidak
Jam : 08.00 Data objektif : efektif
- Masa protomb:
- PT : 13,59 detik (nilai rujukan
10,80-14.40 detik)
- INR : 0,96
- Terjadi penurunan kesadaran
- GCS : E3M3VTT
- Kesadaran : samnolen
- Terapi oral: Concor 1x2,5mg,
Miniaspi 1x80mg
- Terapi parenteral: Citicoline

26
 2x500mg
- Terapi cairan/parenteral:
Heparin 5000ui/24 jam
3 Senin Data subjektif : Penurunan Gangguan
13/12/2021 - kendali otot mobilitas fisik
Jam : 08.00 Data objektif :
- Kekuatan otot ekstremitas klien
lemah
- Tonus otot
2222 2222
2222 2222
- Rentang geraknya menurun
- Fisik terlihat lemah
- Kesadaran somnolen

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan (PES)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Hipersekresi di jalan napas
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif.
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kendali otot

D. Intervensi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi
Dx Jam (SLKI) (SIKI)
1 Senin Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan
13/12/2021 keperawatan selama 3x24 jam, napas
Jam : 09.00 diharapkan masalah dapat teratasi a. Monitor pola napas
dengan kriteria hasil : (frekuensi,
1. Bersihan jalan napas kedalaman, dan
a. Produksi sputum dari cukup usaha napas)
meningkat (2) menjadi b. Monitor bunyi
cukup menurun (4) napas tambahan
b. Dispnea dari sedang (3) (ronchi)
menjadi menurun (5) c. Posisikan semi
c. Frekuensi napas dari sedang fowler atau fowler
(3) menjadi membaik (5) d. Lakukan

27
 d. Pola Napas dari cukup fisioterapi dada
menurun (4) menjadi jika di perlukan
membaik (5) e. Lakukan
penhisapan lendir
2. Pertukaran Gas kurang dari 15
a. PCO² dari sedang (3) menjadi detik
membaik (5) f. Kolaborasi
b. PO² dari sedang (3) menjadi pemberian
membaik (5) bronkodilator, jika
c. pH arteri dari sedang (3) menjadi perlu
membaik (5) 2. Manajemen Ventilasi
Mekanik
3. Respon Ventilasi Mekanik a. Monitor ventilator
a. Tingkat kesadaran dari terhadap status
sedang (3) menjadi oksigenasi (SaO2,
meningkat (5) bunyi paru, respon
b. Saturasi Oksigen dari pasien)
sedang (3) menjadi b. Monitor gejala
meningkat (5) peningkatan
c. Sekresi Jalan Napas dari tekanan darah,
sedang (3) menjadi cukup nadi, pernapasan,
meningkat (2) c. Monitor kondisi
d. Suara Napas Tambahan dari yang
sedang (3) menjadi cukup meningkatkan
meningkat (2). konsumsi oksigen
(demam)
d. Atur posisi kepala
pasien 45-60
untuk mencegah
aspirasi dan
memaksimalkan
ventilasi
e. Lakukan

28
 perawatan mulut
(oral hygiene)
secara rutin

3. Penghisapan Jalan
Napas
a. Auskultasi suara
napas sebelum dan
sesudah dilakukan
suction
b. Monitor status
oksigenasi dan
status
hemodinamik
sebelum dan
selama tindakan
c. Monitor dan catat
warna, jumlah dan
konsistensi sekret.
d. Gunakan teknik
aseptik (memakai
sarung tangan)
e. Gunakan teknik
penghisapan
tertutup (close
suction) sesuai
indikasi
f. Lakukan
penghisapan >15
detik
g. Anjurkan pasien
untuk istirahat,
bernapas dalam
pelan sebelum

29
 melakukan suction

4. Terapi Oksigen
a. Monitor efektifitas
terapi oksigen
(oksimetri, AGD)
b. Bersihkan sekret
pada mulut (jika
perlu)
c. Berikan Oksigen
tambahan jka perlu
d. Gunakan
perangkat oksigen
yang sesuai dengan
indikasi tingkat
mobilitas pasien.

No Hari/ Tgl/ Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

Dx Jam (SLKI) (SIKI)
2 Senin Setelah dilakukan tindakan 1. Pemantauan Tanda –
13/12/2021 keperawatan selama 3x24 tanda vital
Jam : 09.00 jam, diharapkan masalah a. Monitor Tekanan Darah,
dapat teratasi dengan kriteria Nadi, Pernapasan, Suhu
hasil : tubuh, monitor
1. Perfusi Serebral oksimetri nadi
a. Tingkat Kesadaran b. Dokumentasikan hasil
dari sedang (3) pemantauan
menjadi cukup 1. Pemantauan tekanan
meningkat (4) intrakranialdan respon
b. Demam dari sedang neurologis
(3) menjadi cukup a. Monitor penurunan
meningkat (4) tingkat kesadaran
c. Sakit Kepala dari (kebingungan, orientasi)

30
 sedang (3) menjadi b. Pertahankan posisi
cukup meningkat (4) kepala dan leher
(tinggikan kepala 0 – 45
2. Status neurologis sesuai kondisi pasien
a. Kontrol motorik c. Monitor status cairan
pusat dari sedang d. Catat perubahan pasien
(3) menjadi cukup dalam merespons
meningkat (4) stimulus
b. Fungsi otonom
dari sedang (3) 2. Pemantauan
menjadi cukup Hemodinamik Invasif
meningkat (4) a. Pertahankan parameter
c. Frekuensi napas hemodinamik
dari sedang (3) b. Monitor tekanan vena
menjadi cukup sentral
meningkat (4) c. Dokumentasi hasil
pemantauan

No Hari/ Tgl/ Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

Dx Jam (SLKI) (SIKI)
3 Senin Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan perawatan
13/12/2021 keperawatan selama 3x24 diri : Mandi
Jam : 09.00 jam, diharapkan masalah a. Identifikasi jenis bantuan
dapat teratasi dengan kriteria yg dibutuhkan
hasil : b. Fasilitasi mandi
1. Mobilitas fisik c. Pertahankan kebiasaan
a. Pergerakan kebersihan diri
ekstremitas dari cukup d. Berikan bantuan sesuai
menurun (2) menjadi tingkat kemampuan
sedang (3)
b. Kekuatan otot dari 2. Terapi aktivitas
cukup menurun (2) a. Identifikasi defisit

31
 menjadi sedang (3) tingkat aktivitas
c. Rentang gerak (ROM) b. Identifikasi kemampuan
dari cukup menurun berpartisipasi dalam
(2) menjadi sedang aktivitas yang diinginkan
(3). c. Fasilitasi aktivitas
d. Kelemahan fisik dari motorik untuk
cukup menurun (2) merelaksasikan otot
menjadi sedang (3) d. Fasilitasi aktivitas fisik
2. Koordinasi pergerakan rutin
a. Kontrol pergerakan
dari cukup menurun 3. Manajemen Energi
(2) menjadi sedang (3) a. Observasi adanya
b. Keseimbangan pembatasan pasien
gerakan dari cukup dalam melakukan
menurun (2) menjadi aktivitas.
sedang (3) b. Lakukan aktivitas
c. Gerakan dengan rentang gerak pasif
ketepatan yang c. Anjurkan melakukan
diinginkan dari cukup aktivitas secara bertahap
menurun (2) menjadi dan tirah baring
sedang (3) d. Kaji adanya faktor yang
3. Toleransi Aktivitas menyebabkan kelelahan
a. Kekuatan tubuh e. Kolaborasi dengan ahli
bagian atas dari cukup gizi tentang nutrisi dan
menurun (2) menjadi sumber energi yang
sedang (3) adekuat untuk pasien
b. Kekuatan tubuh (Diet)
bagian bawah dari
cukup menurun (2)
menjadi sedang (3)
c. Dispnea saat aktivitas
dari sedang (3)
menjadi cukup
membaik (4)

32
E. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon
Dx (Data Subjektif dan
Data Objectif)
1 Senin, 13/12/21 Respon objektif :
08:00 1. Memonitor pola napas RR : 28x/mnt
(frekuensi, kedalaman, SPO2 : 100%
dan usaha napas) Masih terlihat sering
batuk

08:15 2. Memposisikan semi Pasien terlihat lebih

fowler atau fowler nyaman, RR :25x/mnt

08:25 3. Melakukan Terdapat banyak sekret

penghisapan lendir di jalan napas, ronchi
kurang dari 15 detik sedikit berkurang.

2 09:00 1. Memonitor Tekanan Td : 120/70 mmHg

Darah, Nadi, N : 83x/mnt
Pernapasan, Suhu Rr : 25x/mnt
tubuh, monitor SPO2 S : 37°C
SPO2 : 100%

09.30 2. Memonitor penurunan GCS:

tingkat kesadaran E:3
(kebingungan, M:3
orientasi) V : ETT

10.00 3. Pertahankan posisi Posisi tempat tidur dibuat

kepala dan leher 45°, klien terlihat lebih
(tinggikan kepala 0 – nyaman
45 sesuai kondisi
pasien

33
3 11.00 1. mengidentifikasi jenis Klien terlihat
bantuan yg dibutuhkan membutuhkan bantuan
total dalam melakukan
aktivitas sehari-harinya.

2. Melakukan aktivitas Ekstremitas klien masih

rentang gerak pasif terlihat sangat lemah

3. Memberikan diet yang Klien tak berespon saat

telah di berikan oleh di berikan diet melalui
ahli gizi melalui NGT NGT

Respon
No
Hari/ Tgl/ Jam Implementasi (Data Subjektif dan
Dx
Data Objectif)
1 Selasa 1. Memonitor pola napas RR : 24x/mnt
14/12/2021 (frekuensi, kedalaman, SPO2 : 100%
08.00 dan usaha napas) Kedalaman pernapasan
normal
Pasien mulai di latih
dengan teknik T-piece
6lpm
2. Memposisikan semi Pasien terlihat lebih
08:15 fowler atau fowler nyaman

08:25 3. Melakukan Pasien awalnya terlihat

penghisapan lendir batuk-batuk, setelah di
kurang dari 15 detik lakukan suction batuk
berkurang sekret di jalan
napas berkurang

09:00 1. Memonitor Tekanan TD : 118/75mmHg

Darah, Nadi, N : 75x/mnt

34
2 Pernapasan, Suhu Rr : 24x/mnt
tubuh, monitor SPO2 SPO2 : 100%

09.30 2. Memonitor penurunan GCS :

tingkat kesadaran E:4
M:3
V : ETT

10.00 1. Memposisikan pasien Pasien terlihat lebih

miring kanan dan nyaman
3 miring kiri

11.00 2. Melakukan aktivitas Ekstremitas atas dan

rentang gerak pasif bawah pasien masih
lemah

11.30 3. Memberikan diet yang Pasien tidak menunjukan

telah di berikan oleh respon
ahli gizi melalui NGT
(diet : proten gold
250kkal/200ml)

No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon

Dx (Data Subjektif dan
Data Objectif)

1. Rabu / 15/ 2021 1. Memonitor pola napas RR : 22x/mnt

Jam 21.30 (frekuensi, kedalaman, SPO2 : 100%
dan usaha napas) Batuk mulai berkurang

2. Memposisikan semi Pasien terlihat lebih

fowler atau fowler nyaman, RR :22x/mnt

35
 3. Melakukan Sekret di jalan napas
penghisapan lendir sudah mulai berkurang,
kurang dari 15 detik ronchi sedikit berkurang.

2. Jam 22.00 1. Memonitor Tekanan TD : 118/75mmHg

Darah, Nadi, N : 75x/mnt
Pernapasan, Suhu Rr : 22x/mnt
tubuh, monitor SPO2 SPO2 : 100%

2. Memonitor penurunan GCS :

tingkat kesadaran E:4
M:3
V : ETT

3. Pertahankan parameter Hemodinamik pasien

hemodinamik terpantau stabil

3. Jam 22.30 1. Mengidentifikasi jenis Pasien terlihat lebih

bantuan yg dibutuhkan nyaman

2. Melakukan aktivitas Ekstremitas atas dan

rentang gerak pasif bawah pasien masih
lemah, pasien masih
dalam kondisi penurunan
kesadaran

3. Memberikan diet yang Pasien tidak menunjukan

telah di berikan oleh respon
ahli gizi melalui NGT

36
F. Evaluasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP)
Dx
1 Senin S :-
13/12/2021 O:
- RR : 28x/mnt
- SPO2 : 100%
- Masih terlihat sering batuk
- Pasien terlihat lebih nyaman, RR :25x/mnt
- Terdapat banyak sekret di jalan napas, ronchi
sedikit berkurang.
A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Suction lanjutkan
- Atur posisi lanjutkan
- Pantau frekuensi napas

2 S:-
O:
- Td : 120/70 mmHg
- N : 83x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 37°C
- SPO2 : 100%
- GCS:
E:3
M:3
V : ETT
- Posisi tempat tidur dibuat 45°, klien terlihat
lebih nyaman
A : Masalah Risiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi

37
 P : Lanjutkan intervensi
- Pantau kesadaran pasien secara rutin
- Pantau hemodinamik pasien
- Atur posisi pasien untuk miring kanan dan
kiri

3 S :-
O:
- Klien terlihat membutuhkan bantuan total
dalam melakukan aktivitas sehari-harinya.
- Ekstremitas klien masih terlihat sangat
lemah
- Klien tak berespon saat di berikan diet
melalui NGT
A : Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan terapi ROM pasif
- Bantu untuk pemenuhan kebutuhan harian
pasien
- Berikan diet sesuai dengan hasil kolaborasi
dengan ahli gizi

38
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Carpenito (2009) pengkajian merupakan tahap awal dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan, konsep kunci untuk mengumpulkan data yang valid dan berkaitan adalah
pengkajian yang berfokus kepada keperawatan, signifikan, dan evaluasi data. Pada kasus
Tn. E dilakukan pengkajian mulai tahap identitas pasien hingga Analisa data. Hal tersebut
sudah sesuai dengan teori dan kasus.

Keluhan utama pada pasien yaitu pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terpasang
ventilator dan terdengar suara gurgling (ronchi) saat di auskultasi. Tanda gejala yang
dapat ditemukan pada pasien yang mengalami kegagalan pernafasan antara lain:
Frekuensi pernafasan > 30 x/menit atau < 10 x/menit, nafas pendek/cepat dan
dangkal/cuping hidung, menggunakan otot bantu pernafasan, adanya wheezing, ronchi
pada auskultasi (Terry, C. L., & Weaver, 2013). Menurut Ariefputra (2014), gagal nafas
terbagi menjadi 2 salah satunya adalah gagal napas hiperkapnia, yaitu bila kadar PCO2
yang cukup tinggi dalam alveolus menyebabkan pO2 alveolus dari arteri turun. Hal
tersebut dapat disebabkan oleh gangguan di dinding dada, otot pernapasan, atau batang
otak. Pada gagal nafas tersebut tanda gejala yang dapat terlihat diantaranya penurunan
kesadaran, gelisah, dispnea, dll. Hal tersebut sejalan antara teori dengan keluhan utama
pada pasien Tn. E.

Riwayat penyakit saat ini, pasien masuk keruang ICU dengan keadaan penurunan
kesadaran dengan GCS: E3M3VTT, Cerebral venous thrombosis dd ensefalopati
metabolic dan respiratory failure (gagal napas). Ensefalopati adalah disfungsi kortikal
umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga beberapa
hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal, halusinasi
dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas psikomotor (secara umum
menigkat, akan tetapi dapat menurun) (Soetomenggolo TS, 2014). Dikatakan ensefalopati

39
apabila terjadi gangguan kesadaran yang berlangsung terus menerus (> 12 jam) tanpa ada
gambaran pleositosis pada CSS, dapat terjadi kejang fokal, umum, singkat atau persisten
dan jarang terjadi demam (Depkes, 2017). Menurut (Wijdicks, 2018) berdasarkan
pathway, akibat fungsi otak tidak bisa bekerja dengan baik maka akan menyebabkan
gangguan perubahan perfusi jaringan serebral yang mana akan berpengaruh terhadap
penurunan kesadaran penderita, serta berpengaruh juga terhadap peningkatan kebutuhan
oksigen yang membuat napas kusmaul sehinggal mempengaruhi pola napas pasien yang
membuat pasien bisa menjadi gagal napas. Hal tersebut berkaitan dengan keadaan pasien
saat ini, sehingga oleh karena itu pasien membutuhkan perawatan intensif.

Pada kasus ditemukan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran dan menggunakan
ventilator, serta mengalami kegagalan dalam bernafas. Semua penyebab terjadinya
ensefalopati metabolik berhubungan dengan terganggunya fungsi ascending reticular
activating system (ARAS) dan proyeksinya pada korteks serebri. Hal ini akan
mengakibatkan gangguan gairah dan kesadaran. Mekanisme neurofisiologi pada
ensefalopati metabolic meliputi gangguan jalur polysinaps dan ketidakseimbangan asam
amino eksitatorik-inhibitorik. Gangguan elektrolit juga menyebabkan gangguan
eksitabilitas (Soetomenggolo TS, 2014). Salah satu penyebab yang paling penting pada
ventilasi yang tidak adekuat (gagal napas) adalah obstruksi saluran pernapasan bagian
atas. Depresi sistem saraf pusat juga akan mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat.
Pusat pernapasan, yang mengandalikan pernapasan, terletak di bagian bawah batang otak
(pons dan medula oblongata). Takar dosis obat, anestesi, opioid , cedera kepala, stroke,
tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia, dan hiperkpnea mempunyai kemampuan
dalam menekan pusat pernapasan (Muttaqin, 2008). Berdasarkan teori tersebut terdapat
kesamaan antara teori dan kasus.

Berdasarkan hasil analisa gas darah yang didapatkan pada tanggal 13 desember 2021
didapatkan hasil Ph: 7,55, PCO2: 35,0, PO2: 141,7, HCO3: 30,5 yang mana berdasarkan
hasil Analisa gas darah tersebut didapatkan bahwa pasien mengalami alkalosis metabolic
tidak terkompensasi. Sedangkan pada tanggal 15 desember 2021 hasil AGD didapatkan
hasil Ph: 7,58, PCO2: 28,3, PO2: 197,2, HCO3: 27,1 yang mana pada hasil tersebut

40
 pasien mengalami alkalosis respiratorik. Hal ini menyebabkan pasien mengalami
kegagalan nafas karena ketidakseimbangan pH pada aliran darah pasien, yang mana
disebutkan berdasarkan teori Ariefputra (2014) Dikatakan gagal napas jika memenuhi
salah satu keriteria yaitu PaO2 arteri 45 mmHg, kecuali peningkatan yang terjadi
kompensasi alkalosis metabolik dan gagal napas hiperkapnia, yaitu bila kadar PCO2 yang
cukup tinggi dalam alveolus menyebabkan pO2 alveolus dari arteri turun.

B. Diagnosa Keperawatan
Data yang telah ditemukan melalui proses pengkajian keperawatan selanjutnya akan
ditegakan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan data yang didapatkan. Hal ini
sejalan dengan tahapan dalam melakukan asuhan keperawatan yaitu setelah dilakukan
pengkajian maka tahap selanjutnya adalah tahapan penegakan diagnose keperawatan.
Diagnosa keperawatan ditegakan untuk mengetahui tindakan keperawatan yang dapat
dilakukan dalam batas wewenang perawat sesua dengan standar diagnosa keperawatan
Indonesia.

Diagnosa keperawatan prioritas yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan Hipersekresi di jalan napas. Berdasarkan SDKI (2019) batasan karakteristik dari
bersihan jalan napas tidak efektif yaitu ditandai dengan adanya batuk tidak efektif, tidak
mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan/ atau ronkhi kering, dispnea, sulit
bicara, ortopnea, gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, frekuensi napas berubah, pola
nafas berubah. Pada kasus Tn. E diagnosa keperawatan yang dijadikan sebagai prioritas
sesuai dengan teori karena pada kasus ini didapatkan data diantaranya yaitu terdapat
suara napas tambahan yaitu ronchi (+), RR: 28x/menit, terpasang ventilator CPAP, dan
terdapat produksi slime/sekret berlebih. Hal ini memiliki beberapa kesamaan dengan
jurnal yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas Dalam Pemenuhan
Kebutuhan Oksigenasi” dimana dalam jurnal tersebut juga mengangkat diagnosa bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan
batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, sputum berlebih/obstruksi dijalan nafas,
mengi, wheezing dan/atau ronkhi, dipsnea, gelisah (Paramitha & Suparmanto, 2020).

41
Diagnosa risiko perfusi serebral tidak efektif ditegakkan sebagai diagnosa kedua pada
kasus ini. Berdasarkan SDKI (2019) risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu beresiko
mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak. Batasan karakteristik dari risiko perfusi
serebral tidak efektif yaitu mengalami penurunan kesadaran dengan GCS <8, perubahan
pada reaksi pupil, pernafasan cepat, mengalami hasil perdarahan pada hasil CT Scan,
mengalami kelemahan pada anggota gerak. Pada kasus Tn. E diagnosa kedua ini sudah
susuai dengan teori karena pada kasus ini didapatkan data diantaranya Masa protomb:
PT: 13,59 detik (nilai rujukan 10,80-14.40 detik), INR: 0,96, Terjadi penurunan
kesadaran, GCS: E3M3Vett, serta kesadaran: somnolen. Hal ini tidak sesuai dengan
jurnal yang kelompok dapat, dalam jurnal tersebut mengangkat diagnosa risiko perfusi
serebral tidak efektif, dengan data fokus pasien memiliki cedera kepala karena riwayat
kecelakaan lalu lintas, terjadi benturan kepala, terdapat perdarahan epidural lalu terjadi
gangguan sirkulasi ke jaringan otak sehingga menyebabkan risiko perfusi serebral tidak
efektif. Hal ini dapat berbeda dengan kasus kelolaan kelompok dikarenakan factor
penyebab yang beda, pada kasus kelolaan kelompok pasien Tn. E tidak memiliki Riwayat
kecelakaan atau cidera pada kepala (Insani, 2021).

Diagnosa gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot

ditegakkan pada kasus Tn. E. Berdasarkan SDKI (2019) gangguan mobilitas fisik
merupakan keterbatasan dalam Gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri. Batasan karakteristik dari gangguan mobilitas fisik yaitu ditandai dengan
kekuatan otot menurun, rentang gerak ROM menurun, sendi kaku, gerakan tidak
terkoordinasi, gerakan terbatas, fisik lemah. Pada kasus Tn. E diagnosa yang ditegakan
ini sebagai diagnosa ke tiga pada kasus sudah sesuai dengan teori, karena pada kasus
didapatkan data diantaranya Kekuatan otot ekstremitas klien lemah, rentang geraknya
menurun, fisik terlihat lemah. Antara teori dan data yang ditemukan pada pasien
menandakan adanya hubungan dan kesesuaian antara kasus dan teori.

42
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan didefinisikan sebagai berbagai perawatan, berdasarkan penilaian
klinis dan pengetahuan yan dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil
klien/pasien (Herdman, 2015). Pada bagian ini kelompok akan membahas tentang
intervensi keperawatan yang telah disusun dari masing-masing diagnosa. Setelah
dilakukan asuhan keperawatan pada diagnosa keperawatan diharapkan dapat mencapai
outcome yang telah ditentukan sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI., 2018). Intervensi dari masing-masing diagnosa
ditentukan menggunakan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang
disesuaikan dengan kondisi pasien (PPNI, 2018).

Berdasarkan diagnosa yang pertama yaitu Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan Hipersekresi di jalan napas, intervensi yang kelompok angkat diantaranya yaitu
Manajemen jalan napas; monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha napas),
monitor bunyi napas tambahan (ronchi), posisikan semi fowler atau fowler, lakukan
fisioterapi dada jika di perlukan, lakukan penhisapan lendir kurang dari 15 detik,
kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu. Intervensi yang diberikan kelompok
sesuai dengan jurnal yang bejudul “Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi” dimana dalam diagnosa bersihan jalan napas tidak
efektif penulis memberikan beberapa intervensi yaitu Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya gurgling, mengi, wheezing, ronkhi), Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal, Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika tidak kontraindikasi,
Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektoran, mukolitik, jika perlu (Paramitha &
Suparmanto, 2020).

Dalam diagnosa yang kedua yaitu Risiko perfusi serebral tidak efektif kelompok
mengangkat intervensi ; Pemantauan tanda-tanda vital, pemantauan intracranial respon
neurologis serta pemantauan hemodinamik invasive. Hal ini memiliki beberapa kesesuian
dengan jurnal yang bejudul “Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi” dalam diagnosa Risiko perfusi serebral tidak efektif
penulis menerapkan intervensi Pemantauan Tanda tanda Vital seperti monitoring nadi,

43
 tekana darah, respirasi serta suhu tubuh dan Mengatur jarak pemantauan sesuai kondisi
pasien. Pemantauan tanda-tanda vital ini penting karena untuk mengetahui tekanan darah
dan nadi pasien dalam batas normal atau tidak karena peningkatan tekanan darah dan
bradikardi merupakan salah satu tanda peningkatan tekanan intra kranial (TIK)
(Paramitha & Suparmanto, 2020).

Pada diagnosa ketiga yang kelompok tegakkan yaitu gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kendali otot, kelompok menerapkan intervensi yaitu;
dukungan perawatan diri mandi, terapi aktivitas, manajemen energi. Pada jurnal dengan
diagnose hambatan mobilitas fisik, intervensi keperawatan yang dilakukan yaitu lakukan
latihan rom dengan bantuan, monitor tingkat kekuatan otot, berikan posisi yang nyaman,
kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat, monitor tanda tanda vital. Hal ini memiliki beberapa kesesuaian karena pasien-
pasien yang dirawat di ruang ICU memiliki kebutuhan perawatan diri mandi yang harus
dibantu agar personal hygiene pasien tetap terpenuhi. Terapi aktivitas juga penting
dilakukan seperti penerapan perubahan posisi pasien untuk mencegah terjadinya
decubitus dikarenakan pasien dengan tirah baring pada waktu yang lama. Serta
manajemen energi diperlukan seperti Tindakan ROM aktif dan pasif agar kekuatan otot
pasien tidak mengalami penurunan (Syaridwan, 2019).

D. Implementasi Keperawatan
Sesuai teori menurut Wahid dan Suprapto (2012) yang mengatakan implementasi
keperawatan merupakan hasil pengelolaan yang telah diwujudkan dari tahap perencanaan
yang telah disusun. Implementasi merupakan tindakan yang dilakukan sesuai dengan
rencana (intervensi) yang mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (PPNI, 2018a).

Pada kasus Tn.E kelompok melakukan implementasi berdasarkan tindakan yang telah
direncanakan dan dilakukan pada shift pagi, siang, dan malam. Implementasi dilakukan
selama 3 hari terhitung mulai tanggal 13-15 Desember 2021. Implementasi yang
dilakukan pada diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi di jalan napas diantaranya yaitu memonitor pola nafas (frekuensi,

44
kedalaman, dan usaha nafas), memposisikan semu fowler atau fowler, melakukan
penghisapan lendir kurang dari 15 detik. Berdasarkan hasil implementasi yang telah
diberikan, pasien mengalami perbaikan dalam tingkat respiratory ratenya dimana yang
awalnya 24x/mnt menjadi 22x/mnt, kemudian SPO2 yang stabil, serta pengurangan sekret
dan suara ronchi yang sedikit berkurang, artinya berdasarkan implementasi yang telah
diberikan pasien mengalami peningkatan perbaikan kondisi.
Didukung dengan hasil penelitian (Wibowo, Jamiko, & Sunarto, 2016) menyatakan
intervensi yang dilakukan untuk penatalaksanaan gangguan bersihan jalan napas adalah
mengkaji respirasi yaitu irama, dan suara otot napas tambahan kondisi penyakit tersebut
masih dalam proses penyembuhan sehingga saat penting dalam melakukan intervensi
tersebut. Menurut teori Tamsuri, (2008) dalam Wahyuningtyas, (2012) mengobservasi
status pernapasan dan kedalaman kerja napas. Tindakan yang dilakukan diperlukan untuk
mengetahui adanya frekuensi nadi dari nilai standar/dasar. Hasil implementasi yang telah
dilakukan kepada Pasien yaitu RR : 22x/menit,SPO2 : 100%, Batuk mulai berkurang,
bunyi suara napas ronchi berkurang. Suctioning atau penghisapan merupakan tindakan
untuk mempertahankan jalan nafas sehingga memungkinkan terjadinya proses pertukaran
gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret pada klien yang tidak mampu
mengeluarkannya sendiri (Paramitha & Suparmanto, 2020). Pada saat akan melakukan
tindakan suction pada ventilator, sangatlah perlu adanya pemantauan saturasi oksigen,
karena saat tindakan suction bukan hanya sekret yang terhisap, tetapi oksigen juga
terhisap. Selain itu saturasi oksigen pada tindakan suction dipengaruhi oleh banyaknya
hiperoksigenasi yang diberikan, tekanan suction yang sesuai usia, dan besar diameter
kanule. Bila hal tersebut kurang diperhatikan maka akan menimbulkan komplikasi pada
pasiennya (Price & Wilson, 2012). Respon objektif setelah dilakukan suction kepada
pasien yaitu terdapat banyak sekret di jalan napas, suara pernapasan ronchi sedikit
berkurang.

Berdasarkan diagnosa ke-2 yang kami angkat yaitu risiko perfusi serebral tidak efektif,
implementasi yang telah kami berikan kepada pasien diantaranya yaitu memonitor
keadaan TTV, memonitor SPO2, memonitor penurunan tingkat kesadaran (kebingungan
dan orientasi), serta mempertahankan posisi kepala dan leher (meninggikan kepala 0-45°)

45
 sesuai dengan kondisi pasien. Hasil implementasi yang didapatkan berdasarkan
implementasi yang telah diberikan kepada pasien hasil TTV dan SPO2 pasien dalam
keadaan stabil dan tingkat kesadaran pasien berdasarkan hasil pengukuran GCS
mengalami peningkatan 1 tingkat dari sebelumnya yang mana E3M3Vett menjadi
E4M3Vett, serta keadaan kepala pasien yang dibuat dalam posisi 45° pasien terlihat lebih
rileks.

Berdasarkan diagnosa ke-3 yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kendali otot. Implementasi yang telah kami berikan kepada pasien diantaranya
yaitu memposisikan pasien miring kanan dan kiri, melakukan aktifitas rentang gerak pasif
dengan membantu pasien melakukan ROM pasif, serta membantu memberikan diet yang
telah diberikan oleh gizi melalui NGT. Hasil yang didapatkan berdasarkan implementasi
yang telah diberikan klien masih terlihat membutuhkan bantuan total dalam melakukan
aktivitas, ekstremitas klien masih terlihat sangat lemah, serta klien tidak berespon saat
diberikan diet nutrisi melalui NGT. Pemberian rentang gerak ini ditujukan untuk
mengurangi angka kejadian terjadinya luka tekan dan diharapkan aliran darah / sirkulasi
darah pada pasien tetap berjalan dengan lancar, sehingga proses penyembuhan dapat
berlangsung dengan cepat dan baik, serta untuk meghindarinya terjadinya atrofi pada otot
ekstremitas pasien dikarenakan efek tirah baring yang cukup lama pada pasien.

E. Evaluasi Keperawatan
Sesuai teori menurut teori Debora, (2017) Evaluasi merupakan tahap kelima dari
keperawatan. Pada tahap ini perawat membandingkan hasil yang sudah ditetapkan serta
menilai apakah masalah yang terjadi sudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian atau
bahkan belum teratasi seluruhnya. Pada evaluasi kelompok sudah sesuai dengan teori
yang ada yaitu S.O.A.P (subjektif, objektif, assesment, planing).

Evaluasi dari kasus ini berfokus pada diagnosa utama yaitu Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan Hipersekresi di jalan napas Adapun hasil evaluasinya yaitu
S: tidak ada, O : RR : 28x/mnt, SPO2 : 100%, Masih terlihat sering batuk, Pasien terlihat
lebih nyaman, RR :25x/mnt, Terdapat banyak sekret di jalan napas, ronchi sedikit
berkurang. A : Masalah bersihan jalan napas teratasi Sebagian,. P : Lanjutkan intervensi;

46
Suction lanjutkan, Atur posisi lanjutkan, Pantau frekuensi napas.

Terdapat kesesuaian pada jurnal diagnose bersihan jalan napas tidak efektif dengan hasil
evaluasi S: - , O: Terdapat suara nafas tambahan (ronkhi) saat di asukultasi pada paru,
SaO2 pasien tampak sebelum dilakukan tindakan hiperoksigenasi pada proses suction
96%, SaO2 pasien tampak setelah dilakukan tindakan hiperoksigenasi pada proses
suction 99%, pasien tampak produksi secret berlebih, pasien tampak terpasang alat bantu
pernafasan ventilator mekanik, Pasien tampak sianosis di kuku tangan dan kaki(warna
kebiru-biruan). A: Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian. P: Lanjutkan Intervensi
; monitor bunyi nafas tambahan, lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal (Paramitha & Suparmanto, 2020).

Adapun kesamaan ataupun perbedaan hasil evaluasi ini tergantung pada kondisi pasien,
karena tiap pasien memiliki respon tubuh yang berbeda serta perjalanan penyakit yang
berbeda pula. Namun dengan adanya evaluasi kelompok dapat melakukan critical
thinking yang lebih jauh lagi untuk mencapai kondisi pasien yang maksimal serta
kelompok dapat lebih inovattif dalam memberikan intervensi mandiri maupun kolaboratif
pada pasien dengan masalah bersihan jalan nafas agar masalah keperawatan tersebut
dapat teratasi dengan tepat.

47
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup masuk dari paru-
paru ke dalam darah. Organ tubuh, seperti jantung dan otak, membutuhkan darah yang
kaya oksigen untuk bekerja dengan baik. Kegagalan pernapasan juga bisa terjadi jika
paru-paru tidak dapat membuang karbon dioksida dari darah. Terlalu banyak karbon
dioksida dalam darah dapat membahayakan organ tubuh (Viswanata, 2017).

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. E selama tiga hari dan melakukan
pengkajian kembali baik secara teoritis maupun secara tinjauan kasus didapatkan
kesimpulan sebagai berikut :

1. Setelah dilakukan pengkajian analisa data dan analisa kasus muncul tiga
diagnosa pada pasien antara lain: Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
Hipersekresi di jalan napas, Risiko perfusi serebral tidak efektif, Gangguan
mobilitas fisik b.d Penurunan kendali otot.
2. Intervensi yang muncul tidak sepenuhnya dijadikan intervensi oleh penulis pada
pengelolaan pasien karena situasi dan kondisi pasien serta kebijakan dari instansi
rumah sakit.
3. Tidak semua implementasi mampu dilakukan penulis karena keterbatasan waktu
yang dimiliki oleh kelompok untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan intervensi yang disusun dan kebijakan dari instansi rumah sakit. Namun
hasil yang diperoleh oleh perawat dalam melakukan perawatan sudah cukup
memuaskan. Dengan kondisi pasien yang lebih membaik dibandingkan pada hari
pertama pengkajian.

48
B. Saran
1. Bagi Perawat

49
 Sebagai tim kesehatan yang paling sering berhubungan dengan pasien sangat perlu
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan agar mampu merawat pasien secara
komprehensif dan optimal. Dan perawat juga harus bekerjasama dengan tim kesehatan
lain (dokter, ahli gizi, fisioteraphy dan pekerja sosial) dalam melakukan perawatan /
penanganan pasien dengan gagal napas. Perawat diharapkan dapat memantau secara
berkala hemodinamik pasien, karena pada pasien dengan penurunan kesadaran
hemodinamik pasien dapat tiba-tiba memburuk.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi institusi pendidikan dapat mengangkat kasus dalam makalah ini
untuk dijadikan bahan referensi sebagai bahan yang dapat dibahas dalam mata ajar
keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis untuk bisa lebih di diskusikan lebih
mendalam bersama mahasiswa.

3. Bagi Rumah Sakit

Di harapkan kepada RSUD Pasar Minggu dapat memberikan pelayanan yang lebih
baik lagi sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan pasien terutama pada pasien
dengan penurunan kesadaran yang membutuhkan perawatan secara menyeluruh (Total
care).

50
 DAFTAR PUSTAKA

Ariefputra, A. (2014). Kapita selekta kedokteran (4th ed.). Jakarta: Media Aesculapius.
Debora, O. (2017). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik (2nd ed.). Jakarta: Salemba
Medika.
Depkes. (2017). Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Ensefalopati. Jakarta: Dinkes.
Insani, Resky Auliyah. (2021). Implementasi Head Up 300 Pada An R Dengan Diagnosis
Trauma Brain Injury Dengan Masalah Keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif
Intracranial Di Ruangan Intensif Care Unit (Icu) Rsud Labuang Baji Makassar. Makassar :
Repository UIN Allaudin.
Kemenkes, RI. (2012). Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pernapasan Akut. Jakarta:
Kemenkes RI.

Kemenkes RI. (2018). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2018.

Muslihah. (2014). Keperawatan Intensive care unit. Yogyakarta: Nuha Medika.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta:
Salemba medika.
Paramitha, Risma., Suparmanto, Gatot. 2020. Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi. Surakarta. Eprints UKH.
PPNI., Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018b). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Price, S. A., & Wilson, L.M., (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6 ed.
Vol. 1. Alih Bahasa : Pendit BU, et al. Editor : Hartanto, H., et al. Jakarta: EGC.
RI, K. (2012). Survei Kesehatan Dasar Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
Satyanegara. (2014). Ilmu Bedah Syaraf. Jakarta: Gramedia Pustaka.

1
Soetomenggolo TS, I. S. (2014). Buku Ajar Ensefalopati. Jakarta: IDAI.
Syaridwan, Agilia Ayu. (2019). Nursing Care In Hemorrhagic Stroke Patients With Impaired
Physical Mobility. Surakarta : Eprints UKH
Terry, C. L., & Weaver, A. (2013). Keperawatan kritis gagal nafas. Yogyakarta: Rapha.
Viswanata, putu aksa. (2017). KESEIMBANGAN ASAM BASA.
Wahyuningtyas, S. (2012). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen. 26.
Wibowo, A., Jamiko, A. W., & Sunarto. (2016). Upaya Penanganan Gangguan Bersihan Jalan
Napas . 9
Widiyanto, & Hudijono. (2013). Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur
Suction Dengan Perilaku Perawat Dalam Melakukan Tindakan Suction di ICU Rumah Sakit
dr. Kariadi Semarang. Jurnal Keperawatan.
Wijdicks, F. M. (2018). Metabolic Encephalophaty Behind the Name. Australia: Neurocritical
Care.