DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan yang

diampu oleh :

Yuliastuti, M.Kep

Ani Nuraeni, M.Kep, Sp.Kom

Dr. Atik Hodikoh, M.Kep, Sp.Mat

Oleh:
Uswatun Hasanah (P17320313060)

Yulia Afsari (P17320313045)

Tingkat 1A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

2014
 i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena berkat
rahmat dan karunia-NYA lah penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini
dengan baik. Shalawat serta salam semoga senantiasa tercurah kepada Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan para pengikutnya. Semoga Beliau
senantiasa menjadi tauladan bagi kita semuanya.
Ada pun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai tugas dari
mata kuliah Dokumentasi Keperawatan, pendukung kegiatan belajar-mengajar
dan untuk informasi bagi para pembacanya.
Makalah ini sudah tentu masih terdapat kekurangannya dan masih jauh
dari kata sempurna. Oleh sebab itu penulis mengharapkan bagi para pembaca
dapat memberikan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan kami
kedepan nantinya. Akhirnya pada kesempatan ini penulis mengucapkan mohom
maaf atas kekurangan dalam penyajian makalah ini. Semoga makalah ini dapat
berguna bagi para pembacanya.

Bogor, Mei 2014

Penulis
 ii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................1

A. Latar Belakang......................................................................................1

B. Tujuan...................................................................................................2

C. Rumusan Masalah.................................................................................2

BAB II TINJAUAN TEORITIS........................................................................3

A. Keperawatan Gawat Darurat.................................................................3

B. Tujuan Penanggulangan Gawat Darurat...............................................3

C. System Pengelolaan/Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu............4

D. Prinsip-prinsip Penanggulangan Korban Gawat Darurat......................6

E. Tata Kerja Kegawat Daruratan..............................................................6

F. Rekam Medik......................................................................................11

G. Penerapan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat................................11

BAB III TINJAUAN KASUS...........................................................................16

Asuhan Keperawatan..........................................................................16

A. Pengkajian...........................................................................................16

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA.................................................................19

B. Analisa Keperawatan.........................................................................23

C. Diagnosa Keperawatan........................................................................24

D. Intervensi Keperawatan.......................................................................25

E. Implementasi Keperawatan.................................................................27

BAB IV PENUTUP...........................................................................................29
 iii

A. Kesimpulan.........................................................................................29

B. Saran....................................................................................................29

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................30
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah
pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan
profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan
kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan
kebutuhannya.
Sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien,
manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam
melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode
ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat
meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien
akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan
intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan
masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan
kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang
diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam
menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas
keperawatan berkesinambungan.

1
 2

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
b. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan
belum tercapai.
C. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan perawatan gawat darurat?
2. Apa tujuan dari keperawatan gawat darurat?
3. Bagaimana skema terjadinya kecelakaan/bencana?
4. Bagaimana pengolaan/penanggulangan korban gawat darurat?
5. Bagaimana penerapan asuhan keperawatan pasien gawat darurat?
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat (Emergency Nursing) merupakan pelayanan
keperawatan yang komprehenshif diberikan kepada pasien dengan injuri akut atau
sakit yang mengancam kehidupan
Kegiatan pelayanan keperawatan menunjukan keahlian dalam pengkajian
pasien, setting prioritas, intervensi krisis, dan pendidikan kesehatan masyarakat
(burrel et al, 1997, hal. 2060). Sebagai seorang spesialis, perawat gawat darurat
menghubungkan pengetahuan dan keterampilan untuk menangani respon pasien
pada resusitasi, syok, trauma, ketidakstabilan multisistem, keracunan dan
kegawatan yang mengancam jiwa.
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis yang tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji
pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi
dengan dokter gawat darurat, berkonsultasi dengan spesialis, dokter umum, dan
department penunjang. Lebih jauh lagi, mereka harus mengimplementasikan
rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan merevisi
perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan
tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang
akurat melalui pendokumentasian.

B. Tujuan Penanggulangan Gawat Darurat

Tujuan penanggulangan gawat darurat adalah :
1. Mencegah kematian dan cacat pada pasien gawat darurat, hingga dapat
hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat
2. Merujuk pasien gawat darurat melalui system rujukan untuk memperoleh
penanganan yang lebih memadai.

3. Penanggulangan korban bencana

3
 4

Untuk dapat mencegah kematian petugas harus tahu penyebab kematian,

yaitu :
a. Mati dalam waktu singkat (4-6 menit)
b. Kegagalan system otak
c. Kegagalan system pernafasan
d. Kegagalan system kardiovaskuler
4. Mati dalam watu lebih lama (perlahan-lahan)
a. Kegagalan system hati
b. Kegagalan system ginjal (perkemihan)
c. Kegagalan system pancreas (endoktrin)
Nasib korban Gawat Darurat tergantung pada :
1) Kecepatan ditemukannya korban
2) Kecepatan minta tolong
3) Kecepatan dan kualitas pertolongan

C. System Pengelolaan/Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu

System pengelolaan/penanggulangan gawat darurat terpadu adalah suatu
metoda yang digunakan untuk penanganan korban yang mengalami kegawatan
dengan melibatkan semua unsur yang ada.
1. Fase Pra RS
Pada Fase ini keberhasilan penanggulangan gawat darurat tergantung
pada beberapa komponen :
a. Komunikasi
1) Dalam komunikasi hubungan yang sangat diperlukan adalah :
a) Pusat komunikasi ambulan gawat darurat
b) Pusat komunikasi ke rumah sakit
c) Pusat komunikasi polisi
d) Pusat komunikasi pemadam kebakaran

b. Tugas pusat komunikasi adalah :

1) Menerima permintaan tolong
 5

2) Mengirim ambulan terdekat

3) Mengatur dan memonitor rujukan penderita gawat darurat
4) Memonitor kesiapan rumah sakit yaitu terutama unit gawat darurat
dan ICU
2. Transportasi
a. Syarat transportasi penderita
1) Penderita gawat darurat siap ditransportasi bila :
a) Gangguan pernafasan dan kardiovaskuler telah ditangani
b) Perdarahan harus dihentikan
c) Luka harus ditutup
2) Selama transportasi harus dimonitor :
a) Kesadaran
b) Pernafasan
c) Tekanan Darah dan denyut nadi
d) Daerah perlukaan
3) Syarat kendaraan :
a) Penderita dapat terlentang
b) Cukup luas untuk pasien, dan petugas dapat bergerak
c) Cukup tinggi sehingga infus lancar
d) Dapat berkomunikasi ke sentral komunikasi dan rumah sakit
e) Identitas yang jelas sehingga mudah dibedakan dari ambulan
lain
4) Syarat alat yang harus ada yaitu :
a) Oksigen
b) Obat-obatan
c) Infus
d) Balut
5) Syarat personal
a) Dua orang perawat dapat mengemudi
b) Telah mendapat pendidikan tambahan gawat darurat
c) Sebaiknya diasramakan agar mudah dihubungi
3. Fase Rumah Sakit
 6

D. Prinsip-prinsip Penanggulangan Korban Gawat Darurat

Prinsip utama adalah memberikan pertolongan pertama pada korban.
Pertolongan pertama adalah pertolongan yang diberikan saat kejadian atau
bencana terjadi di tempat kejadian.
1. Tujuan pertolongan pertama :
a. Menyelamatkan kehidupan
b. Mencegah kesakitan semakin parah
c. Meningkatkan pemulihan
2. Tindakan prioritas penolong
a. Ambil alih situasi
b. Minta bantuan pada orang sekitar
c. Kaji bahaya lingkungan
d. Yakinkan area aman bagi penolong dan korban
e. Kaji korban secara cepat untuk masalah yang mengancam kehidupan
f. Berikan pertolongan pertama untuk kondisi yang mengancam
kehidupan
g. Minta seseorang untuk menghubungi ambulans atau polisi.
3. Sikap penolong
a. Jangan panik, tetap bersikap tenang
b. Cekatan dalam melakukan tindakan
c. Jangan terburu-buru memindahkan korban sebelum sarana angkutan
memadai
d. Hal-hal yang harus diperhatikan :
1) Pernafasan dan denyut jantung
2) Perdarahan
3) Syok
4) Fraktur
E. Tata Kerja Kegawat Daruratan
1. Kategori
a. Immediately Life Threatening Case :
1) Obstruksi Total jalan Napas
 7

2) Asphixia
3) Keracunan CO
4) Tension Pneumothorax
5) Henti jantung
6) Tamponade Jantung
b. Potentially Life Threatening Case
1) Ruptura Tracheobronkial
2) Kontusio Jantung / Paru
3) Perdarahan Masif
4) Koma
c. Kelompok kasus yang perlu penanganan segera karena adanya
ancaman kecatatan
1) Fraktur tulang disertai cedera pada persyarafan
2) Crush Injury
3) Sindroma Kompartemen
2. Triage
Triage adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut
tipe dan tingkat kegawatan kondisinya. Triage terdiri dari upaya klasifikasi
kasus cedera secara cepat berdasarkan keparahan cedera mereka dan
peluang kelangsungan hidup mereka melalui intervensi medis yang segera.
Sistem triage tersebut harus disesuaikan dengan keahlian setempat. Prioritas
yang lebih tinggi diberikan pada korban yang prognosis jangka pendek atau
jangka panjangnya dapat dipengaruhi secara dramatis oleh perawatan
sederhana yang intensif. Sistem triase ini digunakan untuk menentukan
prioritas penanganan kegawat daruratan. Sehingga tenaga medis benar-benar
memberikan pertolongan pada pasien yang sangat membutuhkan dengan
penanganan secara cepat dan tepat, dapat menyelamatkan hidup pasien
tersebut. Selain itu triage akan memilah-milah korban sesuai dengan tingkat
kegawatannya untuk memperoleh prioritas tindakan.
a. Golongan I Tidak gawat, tidak darurat TGTD “false emergency” ( label
hijau ) korban memerlukan tindakan medis tdk segera. Contoh : Pasien
tidak luka dan tidak memerlukan tindakan bedah.
 8

b. Golongan II Tidak gawat, darurat DTG ( label kuning ) korban tidak

gawat memerlukan pertolongan medik untuk mencegah lebih gawat atau
mencegah cacat. Contoh : Pasien mengalami luka ringan, hanya
memerlukan tindakan bedah minor, observasi jika diperlukan
c. Golongan III ( label merah ) korban dlm keadaan mengancam nyawa bila
tdk segera ditolong. Misalnya : Fraktur tertutup dan tidak dapat bergerak,
trauma kepala, luka bakar, dan lain-lain.
d. Golongan IV Pasien yg meninggal/Death on Arrival ( label hitam )

Klasifikasi Triage Berdasarkan Kasus

a. Prioritas 1 – Kasus Berat
1) Perdarahan berat
2) Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla
3) Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat
4) Fraktur terbuka dan fraktur compound
5) Luka bakar > 30 % / Extensive Burn
6) Shock tipe apapun
e. Prioritas 2 – Kasus Sedang
1) Trauma thorax non asfiksia
2) Fraktur tertutup pada tulang panjang
3) Luka bakar terbatas
4) Cedera pada bagian / jaringan lunak
f. Prioritas 3 – Kasus Ringan
1) Minor injuries
2) Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan

g. Prioritas 0 – Kasus Meninggal

1) Tidak ada respon pada semua rangsangan
2) Tidak ada respirasi spontan
3) Tidak ada bukti aktivitas jantung
4) Tidak ada respon pupil terhadap cahaya 
3. Prinsip
 9

a. Penanganan cepat dan tepat

b. Pertolongan segera diberikan oleh siapa saja yang menemukan pasien
tersebut ( awam, perawat, dokter)
Meliputi tindakan :
1) Non medis : Cara meminta pertolongan, transportasi, menyiapkan
alat-alat.
2) Medis : Kemampuan medis berupa pengetahuan maupun
ketrampilan : BLS, ALS

4. Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

a. Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat
darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu
krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus
melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa
brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat
pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi
dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi
selanjutnya)
b. Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa
perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman
bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD
tersebut.
Kemampuan Minimal Perawat UGD (Depkes, 1990)
1) Mengenal klasifikasi pasien
2) Mampu mengatasi pasien : syok, gawat nafas, gagal jantung paru
otak, kejang, koma, perdarahan, kolik, status asthmatikus, nyeri
hebat daerah pinggul & kasus ortopedi.
3) Mampu melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan gawat
darurat
4) Mampu melaksanakan komunikasi eksternal dan internal
 10

5. Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat

Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai
pengetahuan dasar keperawatan  harus memperoleh tambahan pelatihan
PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life Support ),
mampu melakukan resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip
tindakan pelayanan keperawatan dalam memberikan pertolongan pasien
dengan tepata, cermat, dan cepat.
Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat
diartikan sebagai berikut: Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul
dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat,
perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan
berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan
sedangkan Cepat adalah tindakan segera dalam waktu singkat dapat
menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas serta terampil.
Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan
pada 6-B yaitu :
a. B -1 = Breath – System Pernafasan
b. B -2 = Bleed – System Peredaran Darah ( Sirkulasi )
c. B -3 = Brain – System Saraf Pusat
d. B -4 = Bladder – System Urogenitalis
e. B -5 = Bowl – System Pencernaan
f. B -6 = Bone – System Tulang Dan Persendian
Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena
kematian dapat terjadi sangat cepat, langkah pertolongan ini disebut “
Live Saving First Aid “ yang meliputi :
a. Membebaskan jalan napas dari sumbatan
g. Memberikan napas buatan
h. Pijat jantung jika jantung berhenti
i. Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan
menggunakan beban
 11

j. Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock

dengan tubuh horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto
tranfusi
k. Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan
panic
l. Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam
jiwa
m. Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan
secara menyeluruh.

F. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1. Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien
yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan
2. Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk
intitusi. Dalam hal ini catatan harus mencerminkan pengobatan apa yang
telah diindikasikan, bagaimana hasilnya, dan apakah intervensi lebih
lanjut. Dokumentasi berdampak langsung pada kelangsungan hidup
institusi pelayanan kesehatan dan kehidupan ratusan karyawannya.
3. Rekam medis gawat darura tmerupakan catatan legal tentang pasien.
Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya
dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan
pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
G. Penerapan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
1. Pengkajian
Pengkajian berdasarkan pada sistem triage. Setelah primary survey
(pemeriksaan cepat untuk menentukan kondisi yang mengancam nyawa)
dan intervensi selesai, perawat harus mengkaji riwayat pasien. Jika pasien
tidak dapat memberikan informasi, keluarga atau teman bisa menjadi data
sekunder.
AMPLE mnemonic dapat digunakan sebagai pengingat informasi
komponen penting yang harus di data.
 12

A : Allergies (alergi)
M : Medications ( pengobatan : termasuk frekuensi,dosis dan rute)
P : Past medical history (riwayat medis lalu, seperti diabetes, masalah
kardiovaskuler atau pernafasan
L : Last oral intake (obat terakhir yang dikonsumsi)
E : Events (kejadian-kejadian)-keluhan utama, deskripsi gejala,
mekanisme trauma.
a. Pengkajian primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
actual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap
kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap
berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut
memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B. Breathing dan ventilasi
C.   Circulation dengan kontrol perdarahan
D. Disability
E.      Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi

1) Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal

Kaji :
a) Bersihkan jalan nafas
b) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
c) Distress pernafasan
d)  Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

2) Breathing dan ventilasi

Kaji :
a) Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
b) Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
 13

c) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

3) Circulation dengan kontrol perdarahan

Kaji :
a) Denyut nadi karotis
b) Tekanan darah
c) Warna kulit, kelembaban kulit
d) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

4) Disability
Kaji :
a) Tingkat kesadaran
b) Gerakan ekstremitas
c) Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan : Alert (A),
Respon verbal (V), Respon nyeri/pain (P), tidak berespons/un
responsive (U)
d) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya

5) Exposure
Kaji :
a) Tanda-tanda trauma yang ada
b. Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan
circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian
sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat
keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai
kaki.

2. Diagnosa
Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu
perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi
keperawatan.
 14

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari

proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing
diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core
Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD:
Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif,
menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya
ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbiuh serta cemas dan
gelisah.

3. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan
perawat gawat darurat  harus merumuskan rencana asuhan keperawatan
yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan
keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

4. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi
menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana
perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan
diagnosis medis (ENA 1995). Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat
gawat darurat dalam pendokumentasian:
a. Pemberian obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.
b. Selang nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna
dan jumlah haluaran.
c. Akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik
aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan
atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.
 15

5. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan di ruang gawat darurat meliputi evaluasi
tentang pelaksanaan triage, keadaan dan status kesehatan pasien,
dokumentasi dilakukan setiap tindakan selesai atau selama perawatan di unit
gawat darurat, dan evaluasi dengan cara subyektif, obyektif, analisa, dan
planning (SOAP).
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada An. A dengan fraktur Cruris Dextra

Pengkajian
No. Rekam Medis : 79-26-38-22 Diagnosa Medis : Fraktur Cruris Dextra
IDENTITAS

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : L/P Umur : 13 Tahun

Agama : Islam Pendidikan : SMP
Sumber informasi : Alamat : Kp. Pangkalan Bohlam Rt 01/01 Ds. Srogol

TRIAGE P1 P2  P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
klien mengeluh kaki kanan sakit sekali

Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
PRIMER SURVEY

 N/A
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 24 x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

16
 17

Diagnosa Keperawatan:
1. Imobilitas berhubungan d
DISABILITY fraktur

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Kriteria Hasil : Meningkatkan mobil
Komposmentis
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
sscmncvnssssssSUR

Intervensi :
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
1. Kaji tingkat immobilisasi
Keluhan Lain : Kaki kanan klien tidak dapat digerakan
PRIMER SURVEY

2. Bantu klien dengan melakukan r

karena frakur of motion positif pada ekstremit
yang sakit maupun yang tidak.

3. Dorong klien melakukan latihan

isometrik untuk anggota badan y
tidak diimobilisasi.
VEY

4. Kolaborasi dengan dokter/therap

untuk memungkinkan dilakukan
rehabilitasi.

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA 1. Nyeri berhubungan d
SECONDARY SURVEY

pergeseran fragmen tulang

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
Saat di kaji klien mengeluah sakit di kaki kanannya,  klien menyatakan nyeri berkuran
nyeri terus-menerus, skala nyeri 4 (0-5). Menurut
klien nyeri berkurang saat klien diam dan ketika klien  Tampak rileks, mampu berpartisi
tidak menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan dalam aktivitas/tidur/ istirahat de
bertambah jika klien menggerakkan kaki kanannya tepat

Alergi : -  Tekanan darah normal

Medikasi : -  Tidak ada peningkatan nadi dan

respirasi
 18

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah Intervensi :
dirawat di rumah saklit sebelumnya. 1. Kaji lokasi dan karakteristik
Keluarga klien mengatakan di keluarganya belum nyeri
pernah ada yang mengalami patah tulang 2. Pertahankan imobilisasi sec
sebelumnya. efektif dengan tirah baring d
SECONDARY SURVEY

fiksasi.
Even/Peristiwa Penyebab:
Pada tanggal 21 april 2014 ketika klien masih di 3. Mengatur posisi kaki dan lu
sekolah klien mengalami kecelakaan di sekolahnya, tanpa mempengaruhi axis tu
klien jatuh ketika berlari di dalam kelas dan kaki
kanan klien terbentur meja, keluarga klien 4. Ajarkan tehnik relaksasi na
SSSSURVEY

mangatakan klien sempat di urut di sekolah, klien dalam

langsung di bawa RS PMI Bogor pada tanggal 21
april 2014 sekitar jam 15.30. 5. Kolaborasi tim medik deng
pemberian analgetik.
Tanda Vital :
BP : 110 / 70 mmHg N : 96 x/menit

S: 36,50 C RR : 24 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:
Inspeksi : Tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Cemas ringan b.d kurang informas
di dapat
Kriteria Hasil : Klien mengatakan ra
cemas berkurang atau hilang. Exp
kelenjar tiroid dan wajah rilex

Dada:
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi Intervensi :

Palpasi :pergerakan dada normal 1. Identifikasi tingkat rasa tak

Auskultasi : bunyi nafas bersih
2. Validasi sumber rasa takut,
Abdomen:
sediakan informasi yang ak
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
dan faktual
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan
3. Kontrol stimulasi eksternal
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Ektremitas Atas/Bawah: 4. Monitor tanda-tanda vital
Ektremitas atas : kedua tangan klien bisa digerakkan,
tidak ada lesi 5. Beri support mental

Ekstremitas bawah: kaki kanan klien tidak dapat

digerakkan, terdapat nyeri pada
kaki kanan saat digerakkan,
 19

terpasang bidai di kaki kanan

Data Psikologis : Klien tampak cemas, klien takut

kakinya tidak bisa digerakkan
kembali

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Dari hasil rontgen, klien mengalami fraktur cruris
dextra

Tanggal Pengkajian : 21 April 2014 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 15.30
Keterangan :
NAMA TERANG :
 20

Implementasi Keperawatan
Tanggal Jam No DX Implementasi Evaluasi Paraf

21 April 15.30 1 1. Melakukan pengkajian A, B, C S : klien mengatakan nyeri kaki kanannya,

2014 2. Mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri Klien mengatakan skala nyeri 4 (0-5)
3. Mempertahankan imobilisasi secara efektif O : tampak tidak ada gangguan pada Airway,
dengan tirah baring. Breathing Circulation klien
4. Memasang spalk/bidai pada kaki kanan klien Klien tampak di pasang spalk/bidai pada
5. Mengatur posisi kaki dan luka tanpa kaki kanan klien
mempengaruhi axis tulang. Klien tampak meringis kesakitan
6. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
7. Memberikan analgetik. Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,50 C
A : masalah teatasi sebagian
16.15 2 P : intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan kakinya bertambah sakit
ketika digerakkan
1. Mengkaji tingkat imobilisasi klien
2. Mempertahankan imobilisasi secara efektif O : klien tampak meringis kesakitan saan
dengan tirah baring digerakkan kaki kanannya
Klien tampak memakai spalk/bidai pada
kaki kanannya
Klien tidak mampu menggerakkan kaki
kanannya
A : masalah belum teratasi
18.30 3 P : intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan takut karena tidak tahu

apa yang akan dilakukan dengan kakinya
 21

O : klien tampak takut

Klien tampak memegang erat ibunnya
Klien mulai tenang setelah selesai tindakan
1. Mengkaji tingkat rasa takut keperawatan
2. Mengkontrol stimulasi eksternal A : masalah teratasi sebagian
3. Memonitor tanda-tanda vital P : intervensi di lanjutkan
4. Memberi support mental

1. Mengantarkan klien untuk pemeriksaan

rontgen
2. Mengantarkan klien ke ruang rawat inap
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Keperawatan gawat darurat (Emergency Nursing) merupakan pelayanan
keperawatan yang komprehenshif diberikan kepada pasien dengan injuri akut atau
sakit yang mengancam kehidupan.
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat,
serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus
mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil
berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan
rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi
perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan
tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang
akurat melalui pendokumentasian.

B. Saran
Dalam makalah ini diharapkan dapat diambil manfaatnya bagi penulis dan
pembaca. dapat pula dijadikan sebagai dasar pembuatan makalah berikutnya.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Lier Patricia W, 2004, Dokumentasi Keperawatan, Jakarta ; EGC

Krisanty, Paula, S.kep, MA. Dkk(2009). Asuhan Keperawatan Gawat

Darurat. Jakarta : Trans Info Media Jakarta

Nursalam.  2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik

edisi  1. Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007.  Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC