DOKUMENTASI PADA PEMBERIAN OBAT

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi

Kepeawatan yang Diampu Oleh Yuliastati, M.kep, Ati Nuraeni, M.Kep, Sp.Kom
dan Dr. Atik Hodikoh, M.Kep, Sp.Mat.

Disusun oleh :

Rahmat Agung (P17320313009)

Resha Nia Ramadini (P17320313073)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

Jl. Dr. Sumeru No. 116 Bogor Barat

2014

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Swt atas rahmat dan karunia-
Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Makalah ini disusun
untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh Dosen Mata Kuliah Dokumentassi
Keperawatan. Makalah yang berjudul “Dokumentasi Pada Pemberian Obat” ini
membahas mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan pada pemberian
obat.
Penulis banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak dalam penulisan
makalah ini. Oleh karena itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu penulisan makalah ini. Penulis sadar bahwa
dalam makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Hal itu dikarenakan
keterbatasan kemampuan dan pengetahuan penulis. Oleh karena itu, penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para
pembaca. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita. Akhir kata, penulis
memohon maaf apabila dalam penulisan makalah ini terdapat banyak kesalahan.

Bogor, April 2014

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................1
A. Latar Belakang........................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..................................................................................................2
C. Tujuan....................................................................................................................2
BAB II Tinjauan Teoritis....................................................................................................3
A. Definisi obat...........................................................................................................3
B. Tujuan Pemberian Obat.........................................................................................3
C. Metode Pemberian Obat........................................................................................3
D. Komplikasi dan Kesalahan Dalam Pemberian Obat................................................4
E. Fungsi dan perawat dalam pengobatan.................................................................5
F. Enam Hal Benar dalam Pemberian Obat:...............................................................6
G. Hak-Hak Pasien dalam Pemberian Obat.................................................................7
H. Masalah dalam Pemberian Obat dan Intervensi Keperawatan..............................7
BAB III.................................................................................................................................9
I. Pengkajian..............................................................................................................9
II. Analisa Data.........................................................................................................13
III. Diagnosa Keperawatan.........................................................................................14
IV. Rencana Keperawatan .........................................................................................14
V. Implementasi .......................................................................................................15
VI. Catatan Perkembangan .......................................................................................16
CATATAN PEMAKAIAN OBAT-OBATAN............................................................................21
BAB IV..............................................................................................................................22
PENUTUP..........................................................................................................................22
A. Simpulan..............................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................23

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan baik didalam maupun
diluar negeri sesuai dengan peraturan perundang- undangan (Permenkes, 2010) .
Perawat adalah seorang yang memiliki kemampuan dan kewenangan melakukan
tindakan keperawatan berdasarkan ilmu yang dimilikinya yang diperoleh melalui
pendidikan keperawatan (UU kesehatan No 23 tahun 1992)

Pemberian obat menjadi salah satu tugas seorang perawat yang paling penting.
Perawat adalah mata rantai terakhir dalam proses pemberian obat kepada pasien.
Perawat bertanggung jawab pada obat itu diberikan dan memastikan bahwa obat
tersebut benar. Obat yang diberikan kepada pasien, menjadi bagian integral dari
rencana keperawatan. Perawat yang paling tahu tentang kebutuhan dan respon
pasien terhadap pengobatan. Misalnya, pasien yang sukar menelan, muntah atau
tidak dapat minum obat karena alasan tertentu. Faktor gangguan visual,
pendengaran, intelektual atau motorik, yang mungkin menyebabkan pasien tidak
bisa mengkonsumsi obat juga harus diperhatikan. Rencana tindakan
keperawatanan harus mencangkup rencana pemberian obat, pengetahuan tentang
kerja dan interaksi obat, efek samping, lama kerja obat dan program dari dokter.

Tugas seorang perawat sebelum memberikan obat adalah harus memeriksa

identitas pasien yang meliputi : papan identitas di tempat tidur, gelang identitas
atau ditanyakan langsung kepada pasien dan keluarganya. Jika pasien tidak
sanggup berespon secara verbal, respon non verbal dapat dipakai, misalnya pasien
mengangguk. Jika pasien tidak sanggup mengidentifikasi diri akibat gangguan
mental atau kesadaran, harus dicari cara identifikasi yang lain seperti menanyakan
langsung kepada keluarganya. Obat memiliki nama dagang dan nama generik.
Setiap obat dengan nama dagang harus diperiksa nama generiknya sebelum obat
tersebut diberikan oleh perawat. Sebelum memberi obat kepada pasien, label pada
botol atau kemasannya harus diperiksa tiga kali. Pertama saat membaca
permintaan obat dan botolnya diambil dari rak obat, kedua label botol
dibandingkan dengan obat yang diminta, ketiga saat dikembalikan ke rak obat.
Jika labelnya tidak terbaca, isinya tidak boleh dipakai dan Tugas seorang perawat
adalah harus mengembalikan ke bagian farmasi.
Setelah obat diberikan, tugas seorang perawat adalah mendokumentasikan, dosis,
cara/ rute, waktu dan oleh siapa obat itu diberikan. Bila pasien menolak diberikan
obat, atau obat itu tidak dapat dapat diberikan karena alasan tertentu, perawat
harus mencatat alasannya dan dilaporkan kepada dokter untuk tindakan
selanjutnya.

Perawat bertanggung jawab dalam pemberian obat – obatan yang aman . Perawat
harus mengetahui semua komponen dari perintah pemberian obat dan
mempertanyakan perintah tersebut jika tidak lengkap atau tidak jelas atau dosis
yang diberikan di luar batas yang direkomendasikan . Secara hukum perawat
bertanggung jawab jika mereka memberikan obat yang diresepkan dan dosisnya
tidak benar atau obat tersebut merupakan kontraindikasi bagi status kesehatan
klien . Sekali obat telah diberikan , perawat bertanggung jawab pada efek obat
yang diduga bakal terjadi. Buku-buku referensi obat seperti , Daftar Obat
Indonesia ( DOI ) ,  Physicians‘ Desk Reference (PDR), dan sumber daya manusia
, seperti ahli farmasi , harus dimanfaatkan perawat  jika merasa tidak jelas
mengenai reaksi terapeutik yang diharapkan , kontraindikasi , dosis , efek samping
yang mungkin terjadi , atau reaksi yang merugikan dari pengobatan  ( Kee and
Hayes, 1996 ).

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan makalah ini adalah :

1. Apa definisi dari obat?

2. Apa tujuan dari pemberian obat?
3. Apa saja metode pemberian obat?
4. Apa peran dan fungsi perwat dalam pemberian obat?
5. Apa saja hak-hak pasien dalam pemberian obat?
6. Apa saja masaalah dalam pemberian obat?

C. Tujuan

1. Untuk menambah wawasan.

2. Untuk mengetahui apa itu obat dan bagaimana pemberian obat.
3. Untuk mengetahui bagaimana cara pemdokumentasian pada pemberian obat.
4. Supaya seorang perawat mengetahui peran apa saja yang harus dimiliki
dalam pemberian.
5. Supaya perawat dapat menghargai hak-hak pasien dalam pemberian obat.
6. Supayaperawat memahami apa saja yang perlu di perhatikan dalam
pemberian obat

2
 BAB II

Tinjauan Teoritis
A. Definisi obat

Obat adalah senyawa atau campuran senyawa untuk mengurangi gejala atau
menyembuhkan penyakit. Obat merupakan sediaan atau paduan bahan-bahan yang
siap untuk digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau
keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan,
pemulihan, peningkatan, kesehatan dan kontrasepsi. Obat merupakan sebuah
substansi yang diberikan kepada manusia atau binatang sebagai perawatan atau
pengobatan, bahkan pencegahan terhadap berbagai gangguan yang terjadi di
dalam tubuhnya.

B. Tujuan Pemberian Obat

Ada beberapa tujuan dari pemberian obat ini dan diantara tujuan pemberian
obat adalah :
1. Untuk membantu mengurangi atau menghilangkan rasa tidak nyaman seperti
halnya nyeri pada seseorang.
2. Efek samping dari obat dapat diminimalisasi sedikit mungkin.
3. Menyembuhkan penyakit seseorang. Harus diberikan kepada orang yang
berkompeten dalam hal ini adalah pihak medis.

C. Metode Pemberian Obat

Berikut ini ada beberapa metoda pemberian obat yang tentunya atas advis /
rekomendasi medis yaitu :

1. Oral. Adalah obat yang cara pemberiannya melalui oral atau mulut. Untuk
cara pemberian obat ini relatif praktis, aman serta juga ekonomis.
Kekurangan dari pemberian obat secara oral adalah efek yang timbul
biasanya akan lambat, kurang efektif jika diberikan pada pasien yang sering
muntah-muntah, diare, tidak sabaran, kurang kooperatif, dan tentunya kurang
disukai jika rasanya pahit. Apalagi jika pasiennya adalah anak kecil.
2. Sublingual. Tehnik pemberian obat ini maka obat akan ditaruh di bawah
lidah. Tujuannya adalah agar efek yang ditimbulkan bisa segera karena
pembuluh darah di bawah lidah merupakan pusat dari sakit. Kelebihan dari
cara pemberian obat dengan sublingual adalah efek obat akan terasa lebih
cepat dan kerusakan obat pada saluran cerna dan metabolisme di dinding usus
dan hati dapat dihindari. Contoh yang banyak ditemui dalam masyarakat
adalah pasien yang mempunyai jenis penyakit jantung, seringkali memakai
obat ini yang dinamakan ISDN / Isosorbid Dinitrat.
3. Inhalasi. Adalah obat yang cara pemberiannya melalui saluran pernafasan.
Kelebihan dari pemberian obat dengan cara inhalasi adalah absorpsi terjadi
cepat dan homogen, kadar obat dapat terkontrol, terhindar dari efek lintas
pertama dan dapat diberikan langsung kepada bronkus / saluran nafas. Untuk
obat yang diberikan dengan cara inhalasi dalam bentuk gas atau uap
(nebulizer) yang akan diabsorpsi dengan cepat melalui alveoli paru-paru serta
membran mukosa pada saluran pernapasan. Umumnya akan diberikan pada
pasien-pasien yang mengidap penyakit paru seperti halnya penyakit asma.
Contoh obat inhalasi adalah salbotamol (ventolin), combivent, berotek untuk
asma.
4. Rektal (supositoria). Adalah obat yang cara pemberiannya melalui anus atau
dubur. Maksudnya dengan memberikan secara rektal ini akan mempercepat
kerja obat karena bersifat lokal dan sistematik. Contohnya adalah obat
pencahar atau obat agar bisa buang air besar contohnya adalah dulcolac
supositoria. Biasanya dalam lingkup pelayanan kesehatan seperti halnya
Rumah Sakit pada pasien yang akan Operasi Besar ataupun sudah lama tidak
bisa buang air besar. Contoh obat secara rektal ini adalah Yall Colon.
5. Pervaginam. Adalah obat yang cara pemberiannya melalui vagina. Untuk
bentuk tidak berbeda jauh dengan obat yang pemberian secara rektal.
Umumnya diberikan pada pasien-pasien yang hamil dan mengalami pecah
ketuban dini dan diberikan agar merangsang kontraksi sehingga akan terjadi
pembukaan kehamilan.
6. Parenteral. Adalah obat yang cara pemberiaannya tanpa melalui mulut (tanpa
melewati saluran pencernaan) tetapi langsung ke pembuluh darah. adalah
sediaan injeksi atau suntikan. Tujuannya pemberian melalui parenteral ini
adalah agar dapat langsung menuju sasaran dan efeknya lebih cepat.
Kelebihannya bisa untuk pasien yang tidak sadar, sering muntah dan tidak
kooperatif. Akan tetapi cara pemberian obat dengan cara ini kurang aman
karena jika sudah disuntikan ke dalam tubuh tidak bisa dikeluarkan lagi jika
terjadi kesalahan. Sehingga dalam hal pemberian obat harus benar berhati-
hati dan waspada.
7. Topikal atau lokal. Adalah tips pemberian obat yang cara pemberiannya
bersifat khusus yaitu lokal, misalnya tetes mata, salep, tetes telinga dan lain-
lain.

D. Komplikasi dan Kesalahan Dalam Pemberian Obat.

Obat memiliki dua efek yakni efek terapeutik dan efek samping efek
terapeutik obat memiliki kesesuaian terhadap efek yang diharapkan sesuai
kandungan obatnya seperti paliatif (berefek untuk mengurangi gejala), kuratif
(memiliki efek pengobatan), suportif (berefek untuk menaikkan fungsi atau
respons tubuh), substitutif (berefek sebagai pengganti), efek kemoterapi (berefek
untuk mematikan atau menghambat), dan restorative (berefek pada memulihkan
fungsi tubuh yang sehat). Efek samping merupakan dampak yang tidak di

4
harapkan, tidak bisa diramal, dan bahkan kemungkinan dapat membahayakan
seperti adanya alergi, toksisitas (keracunan), penyakit iatrogenic, kegagalan dalam
pengobatan, dan lain-lain.
     Alergi kulit : apabila terjadi alergi kulit atas pemberian obat kepada
klien, keluarkan sebanyak mengkin pengobatan yang telah diberikan, beritau
dokter, dan catat dalam pelaporan.
 Resiko kesalahan pengobatan injeksi meningkat secara bermakna dengan
semakin tingginya keparahan sakit pasien, semakin tinggi pelayanan dan semakin
banyaknya penyuntikan obat. Resiko lebih rendah ketika ada sistem pelaporan
kejadian kritis dan ketika pengecekan rutin pada perubahan shift perawat

E. Fungsi dan perawat dalam pengobatan

1. Fungsi Perawat dalam pengobatan :

a. Fungsi Independen

Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana
perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan
sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar
manusia seperti pemenuhan kebutuhan fisiologis (pemenuhan kebutuhan
oksigenasi, pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit, pemenuhan kebutuhan
nutrisi, pemenuhan kebutuhan aktivitas dan lain-lain), pemenuhan kebutuhan dan
kenyamanan, pemenuhan kebutuhan cinta mencintai, pemenuhan kebutuhan harga
diri dan aktualisasi diri.

b. Fungsi Dependen

Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau

instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang
diberikan. Hal ini biasanya silakukan oleh perawat spesialis kepada perawat
umum, atau dari perawat primer ke perawat pelaksana. Contohnya

c. Fungsi Interdependen

Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan
di antara satu dengan yang lainnya. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk
pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian pelayanan seperti
dalam memberikan asuhan keperawatan pada penderita yang mempunyai penyakit
kompleks. Keadaan ini tidak dapat diatasi dengan tim perawat saja melainkan juga
dari dokter ataupun lainnya, seperti dokter dalam memberikan tindakan
pengobatan bekerjasama dengan perawat dalam pemantauan reaksi obat yang
telah diberikan.

5
2. Peran Perawat dalam Pemberian Obat

1. Perawat bertanggung jawab dalam pemberian obat-obat yang aman, sehingga

harus mengetahui semua komponen dari perintah pemberian obat dan
mempertanyakan perintah tersebut jika tidak lengkap atau tidak jelas atau
diluar batas yang direkomendasikan.
2. Perawat bertanggung jawab terhadap setiap obat yang telah diberikan
sekaligus efek obat yang diduga akan terjadi.
3. Perawat berusaha membantu klien dalam membangun pengertian yang benar
dan jelas tentang pengobatan.
4. Mengkonsultasikan setiap obat yang dipesankan dan turut serta bertanggung
jawab dalam pengambilan keputusa tentang pengobatan bersama dengan
tenaga kesehatan lain.
5. Perawat dalam memberikan obat juga harus memperhatikan resep obat yang
diberikan harus tepat.

F. Enam Hal Benar dalam Pemberian Obat:

a. Klien yang Benar

Identitas pasien harus jelas dan bila pasien dalam keadaan sadar diminta
untuk menyebut namanya sendiri dan gelang identifikasi bisa membantu bila
pasien tidak respon, dan bila gelang identifikasi hilang setiap memberikan obat
identitas pasien harus dipastikan terlebih dahulu agar tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian obat.

b. Obat yang Benar

Obat harus diberikan sesuai dengan resep yang diberikan. Menurut peraturan
permenkes RI resep adalah permintaan tertulis dokter, dokter gigi dan dokter
hewan kepada Apoteker Pengelola Apotek untuk menyediakan dan menyerahkan
obat bagi penderita, sesuai perundang-undangan yang berlaku. Perintah melalui
telepon untuk pengobatan harus ditanda tangani oleh dokter yang menelepon
dalam waktu 24 jam. Komponen perintah pengobatan adalah : tanggal, nama obat,
dosis obat, rute pemberian, frekwensi pemberian dan tanda tangan dokter yg
meresepkan.

c. Dosis
Dosis yang diberikan harus disesuaikan dan bila perlu dihitung secara akurat
dengan mempertimbangkan : tersedianya obat dan dosis yang diresepkan dan
dalam keadaan tertentu berat badan pasien harus dipertimbangkan. Dalam hal ini
perawat punya dasar pengetahuan dalam perhitungan dosis.

d. Waktu
Sesuai yang tertera dalam resep atau sesuai yang diperintahkan dokter. Bila
dosis terbagi harus jelas dibaca perintah dalam bahasa resep seperti b.i.d ( dua kali

6
sehari),tid(3xsehari), qid(4xsehari) sehingga kadar obat dalam plasma bisa
dipertahankan. Pengaturan dosis ini diatur sesuai dengan T1/2 obat. Perhatikan
bila obat diberikan sebelum makan atau sesudah makan hal ini berpengaruh pada
optimalisasi penyerapan obat. Obat-obat yang mengiritasi lambung sebaiknya
diberikan bersama dgn makanan. Perhatikan apakah pasien akan menjalani
pemeriksaan diagnostik seperti endoskopi, tes darah puasa yg kontraindikasi thdp
pemberian obat. Kadaluarsa obat harus diperhatikan.

e. Rute
Rute yang benar perlu untuk absorbsi yang tepat dan memadai. Nilai
kemampuan pasien untuk menjalani rute pemberian obat oral, misalnya :
kemampuan menelan pasien. Teknik steril dibutuhkan dalam rute parenteral.
Tetaplah bersama klien sampai obat oral telah ditelan.

f. Dokumentasi
Dokumentasi obat diperlukan untuk mencatat informasi yang sesuai dengan
obat yang telah diberikan, meliputi: nama obat, dosis, rute, waktu & tgl, inisial
dan ttd perawat. Efek obat spt narkotik, analgesik non narkotik, sedativa, anti
emetik serta efek samping GI dan kulit hrs dicatat. Pencatatan perlu untuk
panduan bagi perawat lainnya yang menggantikan perawat sebelumnya.

G. Hak-Hak Pasien dalam Pemberian Obat

1. pasien mempunyai hak mendapatkan penjelasan selengkap-lengkapnya tentang

tindakan medis.
2. Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang penyakitnya,
tindakan yang akan dilakukan kepadan, serta obat yang akan diberikan.
3. Pasien juga mempunyai hak untuk menerima atau menolak pengobatan.
4. Hak Klien mengetahui alasan pemberian obat.

H. Masalah dalam Pemberian Obat dan Intervensi Keperawatan

1. Menolak pemberian obat

Jika pasien menolak pemberian obat, intervensi keperawatan pertama yang

dapat dilakukan adalah dengan menanyakan alasan pasien melakukan hal tersebut.
Kemudian, jelaskan kembali kepada pasien alasan pemberian obat. Jika pasien
terus menolah, maka sebaiknya tunda pengobatan, laporkan ke dokter, dan catat
dalam laporan.

2. Integritas kulit terganggu

7
Untuk mengatasi masalah gangguan integritas kulit, lakukan penundaan dalam
pengobatan, kemudian laporkan ke dokter dan catat kedalam laporan.

3. Disorientasi dan bingung

Masalah disorientasi dan bingung dapat diatasi oleh perawat dengan cara
melakukan penundaan pengobatan. Jika pasien ragu, laporkan kedokter dan catat
dalam laporan.

4. Menelan Obat
Sebagai perawat yang memiliki peran dependen, jika pasien menelan obat, maka
sebaiknya laporkan kejadian tersebut kepada dokter, untuk selanjutnya dokter
yang akan melakukan intervensi.

5. Alergi Kulit
Apabila terjadi alergi kulit atas pemberian obat kepada pasien, keluarkan
sebanyak mungkin pengobatan yang telah diberikan, beritahu dokter dan catat
dalam pelaporan.

8
 BAB III

KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Anak B dengan Gastroentritis di ruang Mawar Rs.
Suka sehat.

Seorang anak bernama B berumur 2 tahun, dibawa oleh ayahnya yang bernama
tuan A ke rumah sakit pada tanggal 19 April 2014 dengan keluhan sering buang
air besar 5x sehari. Anak B didiagnosis oleh dokter terkena Gastroentritis.
Diketahui dari pasien tersebut kalau Suhu 37,60C, nadi 110x/menit dan respirasi
30x/menit.

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Klien
Nama : An. B
Umur : 2tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Curdy Rt02/03 Caringin-Bogor
No. RM : 0123456
Diagnosa Medik : Gastroentritis
Tanggal Masuk : 19April 2014
Tanggal Pengkajian : 20 April 2014

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kp. Curdy Rt02/03 Caringin-Bogor
Hubungan Keluarga : Ayah

B. Keluhan Utama :
 Ibu klien mengatakan, Klien mencret dengan frekuensi feses cair 5x sehari
disertai muntah dan demam.

C. Riwayat Kesehatan sekarang :

Ibu Klien mengatakan klien mengalami diare 5x sehari dan suhu tubuhnya
meningkat menjadi 38,20C. Sehigga pada tanggal 19 April 2014 ibu klien
membawa klien ke RS. Suka Sehat untuk melakukan pemeriksaan. Klien tampak
lemas.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ibu klien mengatakan, klien belum pernah dirawat dengan sakit seperti
sekarang maupun tidak.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram :

Ibu klien mengatakan, keluarganya belum pernah dirawat dengan penyakit yang
sama.
Genogram :

 klien anak ke-2 dari 2 bersaudara

Keterangan :

: laki laki : Tinggal satu rumah

: Perempuan

: Meninggal

: klien

10
F. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat kesadaran
a. Kualitas : Composmetis
b. Kuantitas :
- Respon motorik :6
- Respon verbal : 5
- Respon membuka mata : 4 +
15
2. Tanda – tanda vital :
- Suhu : 37,60C
- Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 30x/menit
- Tekanan darah :-

G. Pemeriksaan sistematis (inspeksi, palpasi ,perkusi, auskultasi)

1. Kepala

MATA : bentuik mata simetris, pupil isokor, slera tidak ikteri, konjungtiva
tidak anemis.
HIDUNG : Tidak ada sektet, tidak ada pembengkakan, tidak ada sinus.
TELINGA : Kedua daun telinga simetris, fungsi pendenganran jelas, tidak ada
serum, tidak ada lesi.
MULUT : bentuk bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering,
tidak ada masa di lidah.
LEHER : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
tiroid, dan pembersaran kelenjar bening.

2. Thorak dan pernafasan

Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, terdengar bunyi sonar, bunyi
paru vesicular.

3. Pemeriksaan jantung

Frekuensi nadi normal bunyi jantung teratur.

4. Pemeriksaaan abdomen

Bentuk datar, terdapat bising usus lebih dari 7x, terdapat nyeri tekan baewah
perut, terdengan bunyi timpani.

5. Pemeriksaan kulit dan ekstremitas

Kulit : warna kulit putih, turgor kulit kering

11
 Ekstremitas atas : terpasang infuse RL 8 tetes/menit, tidak ada oedema
Extremitas bawah : tidak ada lesi, tidak ada oedema.

6. genetalia

Bersih, tidak terpasang kateter.

H. kebiasaan sehari-hari

No Pola Di Rumah Di Rumah Sakit

. Aktivitas
1 Nutrisi Ibu klien mengatakan, klien
makan 2x sehari. 2x sehari
porsi makan habis, tidak
ada pantangan makanan.
Minum susu bubuk dan air
putih 5-7 gelas sehari
2 Istirahat Di rumah kien tidur ±
10jam sehari, dari jam 8
malam sampai jam 6 pagi.
3 Eliminassi Ibu klien mengatakan, klien
BAB 2x sehari, BAK 8-9
kali sehari
4 Personal Klien mandi setiap pai dan
Hygine sore.
Di RS. Klien makan 2x
sehari, porsi makan tidak
habis, klien hanya makan ± 2
sendok dan minum 3 gelas
perhari.
Di Rumah sakit klie tidur
dari jam 20.00-0430.
Klien BAB 5x sehari denan
konsentrasi feses cair, BAK
5-7kali.
Klien mandi setiap pagi dan
sore.

I. Data Psikkologi

Klien tampak cemas dan takut ketika perawat datang menghampiri, tetapi
klien cukup kooperatif.

J. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik, dan klien dapat

bersosialisasi dengan lingkungan di rumah sakit.

K. Data Spiritual

Klien dan keluarganya beragama Islam.

L. Data Penunjang

Hematologi Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 12,8 L= 13-16, P= 12-14 g/dl
Hematokrit 37 L= 40-48, P= 37-4 %
Leukosit 14.300 4000-10000 /ul
Trombosit 575 150-450 ribu/ul
LED 20 L= <10, P= <20 mm/jam

12
M. Program Terapi dan Penatalaksanaannya

- Pemberian obat secara Oral:

Zink pro 1 x 1 mg
L-Bio 1 x 1 mg

- Pemberian Obat secara Injeksi:

Ondacentron 2 x 1,6 mg
RL 75cc/kg BB 8 tetes/menit

II. Analisa Data

No Data Senjang Etiologi Masalah

.
1 DS = Ibu klien Mengatakan, Defisit Volume cairan Defisit volume
klien sering BAB mencret cairan
5x sehari.
DO = klien tampak pucat Out put (BAB)
dan lemas. berlebihan
Turgor kulit tampak tidak
elastis.
Bibir tampak kering. Meransang peristaltik
usus

2 DS = Ibu klien mengatakan,
klien masih sering mual dan
muntah
DO = -Klien tampak lemas
-Anoreksia
-Makan : 1/3 porsi
-Muntah : +
Invasi mikrooganisme
kedalam tubuh
Rangguan pemenuhan Resiko gangguan
kebutuhan nutrisi pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Intake nutrisi berkurang
Anoreksia

Adanya distensi
abdomen
3 DS = ibu klien mengatakan Resiko gangguan Resiko gangguan
BAB 5x. integritas kulit integritas kulit
DO = BAB mencret : +
Kulit didaerah anus mulai
kemerahan. Iritassi pada kulit

13
 BAB sering

Adanya bakteri di feces

III. Diagnosa Keperawatan

1. defisit volume cairan berhubungan denan output (BAB) berlebihan (diare)

2. resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake
nutrisi yang kurang
3. resiko gangguan integritas kulit berhubungan degan iritassi pada kulit.

IV. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Kriteria
Tanggal Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan Hasil
1 20-04-14 Defisit volume - Setelah -Kaji TTV, -Dapat
cairan Tupan : dilakuka yaitu kaji mengetah
berhubungan Cairan n nadi, suhu, ui
dengan output tubuh innterven dan keadaan
yang seimba si 1x24 respirasi klien.
berlebihan ng jam, klien. -Dapat
(diare) diharapk -Kaji mengetah
DS = Ibu klien - an : tingkat ui intake
Mengatakan, Tupen : -Klien intake dan output
klien sering cairan BAB (asupan seimbang.
BAB mencret tubuh normal makanan -
5x sehari. sesuai 1x dan Memberik
DO = klien dengan sehari, minuman, an
tampak pucat kebutuh frekuensi infus) dan pedoman
dan lemas. an. padat. output dalam
-Intake (BAK dan penggatia
dan BAB). n cairan.
output -Anjurkan
seimban klien untuk
-klie banyak air
tampak minum
segar. -Berikan
infus RL
8tetes/menit
dan berikan
obat Zink
Pro 1x1 mg
dan L-Bio
1x1 mg.
2 20-04-14 Gangguan - Setelah -Kaji -

14
 pemenuhan Tupan : dilakuka tingkat Mengetah
kebutuhan pemenu n kebutuhan ui
nutrisi hhan intervens nutrisi Kebutuha
berhubungan kebutuh i 1x24 klien. n asupan
dengan intake an jam, -Anjurkan nutrisi
nutrisi yang nutrisi diharapk klien makan klien.
kurang. yang an : sedikit tapi -
DS = Ibu klien adekuat -klien sering. Memenuh
mengatakan . nafsu -sajikan i
klien masih - makan. makanan kebutuhan
sering mual. Tupen : -klien dalam Nutrisi.
DO = klien kebutuh tidak keadaan -
tampak lemas, an lemas. hangat. Menghind
anoreksia. nutrisi -mual -Berikan arkan rasa
terpenu dan Ondancentr mual pada
hi. muntah on 2 x 1,6 klien.
teratasi. mg.
3 20-04-14 Resiko - Setelah -Beri -Klien
gangguan Tupan : dilakuka pengertian dapat
integritas kulit Integrit n tentang mengatak
berhubungan ass intervens terjadinya an
dengan iritasi kulit i 1x24 masalah. penyebab
pada kulit tetap jam, -Beri tahu terjadinya
sekitar anus. terjaga. diharapk klien atau masalah
DS = ibu klien - an: keluarga sehigga
mengatakn Tupen : -Kulit klien tidak
bibir klien Klien tampak tentang cara lemas.
pucat dan merasa lembab, membersihk -Dapat
kering nyaman bersih an anus mencegah
DO = mukosa . dan utuh. dengan terjadinya
bibir tampak bersih dan gangguan
kering dan benar. integritas
tugor kulit kulit yang
tampak berkelanju
jelek/kering. tan.

V. Implementasi Keperawatan

Tanggal Jam No.DX Implementasi Evaluasi Paraf

20 April 07.00 1 -Memberikan obat S : Ibu klien
2014 injeksi Ondancentron mengatakan, klien
2 x 1,6 mg sering BAB mencret
08.00 -Kontrak Waktu 5x sehari
08.05 - Berkolaborasi O : klien tampak
Pemberian obat oral lmas
Zink Pro 1tablet (1 Nadi :
mg) 110x/menit

15
 09.00 - Berkolaborasi Suhu :
pemberian terapi L- 37.70C
Bio 1 shaset (1 mg) Respirasi :
11.05 -Memonitor TTV dan 30x/menit
keadaan umum A : Masalah belum
-Memonitor berat teratasi.
badan P : Lanjutkan
-Mengganti cairan intervensi
infus RL 8tetes/menit
-Menganjurkan klien
banyak meminum air
putih
-Memonitor Intake
14.00 dan Output.

VI. Catatan Perkembangan

Hari, tanggal Jam No.Dx Perkembangan Paraf

Senin, 20 14.00 1 S : Ibu klien mengeluhh, klien masih BAB
April 2014 mencret 3x sehari.
O : Suhu : 36,30C
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 28x/menit
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan inntervensi.
I : Memonitor TTV, Memonitor intake
dan output, menganjurkan klien banyak
meminum air putih, mengganti cairan infus
RL 8
tetes/menit.
E : klien masih BAB 3x sehari (mencret).

2 S : Ibu klien mengatakan, klien sudah

nafsu makan dan menghabiskan ½
porsi dari makanannya.
O : Klien tampak menghabiskan ½ porsi
dari makanannya.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi.
I : Memonitor asupan nutrisi klien, memonitor
berat badan,menganjurkan klien untuk
makanan sedikit tapi sering, mengajurkan
klien makan dalam keadaan hangat.
E :Kien menghabiskan ½ porsi makanannya.
3 S : Ibu kien mengatakan BAB sudah 3x sehari

16
 O : Kulit sekitar Anus masih kemerahan
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
I:-
E:-
Selasa, 21 1 S : Ibu klien mengatakan klien BAB 1x sehari
April 2014 dengan konsistensi padat.
O : Klien tampak segar dan ceria.
A : Masalah teraasi.
P : Hentikan intervensi.
I:-
E:-
2 S : Ibu klien mengatakan, klien sudah mau
makan dan menghabiskan semua porsi
makanannya.
O : klien menghabiskan semua porsi
makanannya, klien tampak ceria.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi.
I:-
E:-
3 S : Ibu klien mengatakan BAB sudah 1xsehari
O : Kulit kemerahan = - (negatif)
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
I:-
E:-

17
 CATATAN PEMAKAIAN OBAT-OBATAN
NAMA : L/P NO. RM :
UMUR : RUANG : NO. REG :

PARAF TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:

NO OBAT ORAL DOSIS
DOKTER P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Zink Pro 1x1
1
mg
L-Bio 1x1
2
mg
3
4
5

OBAT PARENTAL
infus RL 8tetes/
1
menit
Ondancentron 2 x 1,6
2
mg
3
4

ALKES
1
 CATATAN PEMAKAIAN OBAT-OBATAN

Nama :
Umur :
Paraf
No. OBAT ORAL Dosis Tgl : 20 April 2014 Tgl : Tgl : Tgl :
Dokter
Waktu Pemberian : Waktu Pemberian : Waktu Pemberian : Waktu Pemberian :
P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
1 Zink Pro 1 x 1 mg 08.00 - - -
2 L-Bio 2 x 1 mg 09.00 - -

OBAT
PARENTERA
L
1 Ondancentron 2 x 1,6 mg 07.00 - - 19.00
2 RL 8tetes/menit
ALKES
1 InFus
2

19
 BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan

Obat dapat diberikan dengan berbagai cara disesuaikan dengan kondisi pasien,
diantaranya : sub kutan, intra kutan, intra muscular, dan intra vena. Dalam
pemberian obat ada hal-hal yang perlu diperhatikan, 6B (Benarklien, Benar obat,
Benar dosis, Benar rute, Benar waktu, Benar).
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia

Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Kusyati, Eni. 2006. Ketrampilan Dan Prosedur Laboratorium Keperawatan

Dasar. Jakarta: EGC
Potter, perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, Dan Praktek Edisi 4. Jakarta: EGC

21