Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pelayanan Khusus

pada Pasien Pre-operatif

Tugas ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang
diampu oleh :

Ati Nuraeni, M.Kes , Sp.Kom

Yuliastati, M.Kep
Atik Hodiqoh, M.Kep , Sp.Mat

Oleh :

Siti Nurobianti (P17320313005)

Siti Sholihah (P17320313052)

IA

PRODI KEPERAWATAN BOGOR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
BANDUNG
2014
 i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah swt karena berkat
rahmat dan karunia-Nya l penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah yang
berjudul “Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pelayanan Khusus pada
Pasien Pre-operatif” dengan baik.

Ada pun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai tugas dari
mata kuliah Dokumentasi Keperawatan, pendukung kegiatan belajar-mengajar
dan untuk informasi bagi para pembacanya.

Makalah ini sudah tentu masih terdapat kekurangannya , oleh sebab itu
penyusun mengharapkan bagi para pembaca dapat memberikan saran dan kritik
yang membangun untuk perbaikan kami kedepan nantinya. Mohom maaf atas
kekurangan dalam penyajian makalah ini. Semoga makalah ini dapat berguna
bagi para pembaca.

Bogor, Mei 2014

Penulis
 ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang....................................................................................................1

B. Rumusan Masalah...............................................................................................1

C. Tujuan.................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian...........................................................................................................3

B. Klasifikasi Perawatan Perioperatif......................................................................4

a) Pengkajian...................................................................................................5

b) Pemeriksaan Fisik........................................................................................8

c) Diagnosis Keperawat Praoperatif..............................................................12

d) Rencana Keperawatan Praoperatif............................................................12

Kasus Fiktif...............................................................................................................16

Asuhan Keperawatan................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................40
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan. Tanpa dokumentasi
keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh
perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat.
Dalam proses keperawatan perawat harus dapat memberikan asuhan keperawatan yang
tepat pada klien agar masalah klien dapat teratasi.
Pendokumentasian pada klien yang membutuhkan pelayanan khusus
keperawatan harus memerhatikan keadaan fisik, psikologis, ekonomi, sosial budaya,
dan pengetahuan dari klien tersebut. Seperti klien yang menderita penyakit Ca
Mammae, maka dari itu kami membuat contoh asuhan keperawatan pada penderita Ca
Mammae.

B. Rumusan Masalah

1. Apa saja yang harus dikaji pada klien pre operatif Ca Mammae yang
membutuhkan pelayanan khusus ?
2. Bagaimana diagnosa keperawatan pada klien pre operatif Ca Mammae yang
membutuhkan pelayanan khusus ?
3. Perencaan apa saja yang tepat pada klien pre operatif Ca Mammae yang
membutuhkan pelayanan khusus ?
4. Apa saja implementasi yang dapat dilakukan pada klien pre operatif Ca
Mammae yang membutuhkan pelayanan khusus ?
5. Bagaimana hasil evaluasi pada klien pre operatif Ca Mammae yang
membutuhkan pelayanan khusus ?

1
 2

C. Tujuan

1. Mengetahui apa saja yang harus dikaji dalam asuhan keperawatan klien yang
membutuhkan pelayanan khusus.
2. Mengetahui cara mendiagnosa klien yang membutuhkan pelayanan khusus.
3. Dapat menentukan perencanaan yang tepat bagi klien yang membutuhkan
pelayanan khusus.
4. Dapat mengimplementasikan rencana yang telah direncanakan dengan tepat.
5. Mengetahi hasil evaluasi dari tindakan yang telah di implementasikan.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Perawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah

operasi berlangsung. Keperawatan perioperatif adalah fase penatalaksanaan
pembedahan yang merupakan pengalaman yang unik bagi pasien. Kata
perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencangkup 3 fase pengalaman
pembedahan yaitu praoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif.
a) sFase Praoperatif
Merupakan ijin tertulis yang ditandatangani oleh klien untuk melindungi dalam
proses operasi yang akan dilakukan. Prioritas pada prosedur pembedahan yang
utama adalah inform consent yaitu pernyataan persetujuan klien dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan. Pada periode praoperatif yang lebih
diutamakan adalah persiapan psikologis dan fisik sebelum operasi.
b) Fase Intraoperatif
Dimulai ketika pasien masuk ke bagian atau ruang bedah dan berakhir saat pasien
dipindahkan ke ruang pemulihan. Lingkup aktifitas keperawatan, memasang infus,
memberikan medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh
sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien.
c) Fase Posotperatif
Dimulai pada saat pasien masuk ke ruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi
tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Lingkup aktifitas keperawatan,
mengkaji efek agen anestesi, membantu fungsi vital tubuh, serta mencegah
komplikasi.

Fase praoperatif adalah waktu sejak keputusan untuk operasi diambil

hingga sampai kemeja pembedahan, tanpa memandang riwayat atau klasifikasi
pembedahan.

Keahlian seorang perawat prioperatif dibentuk dari pengetahuan

keperawatan professional dan keterampilan sikomotor yang kemudian

3
 4

diintegerasikan kedalam tindkan keperawatan yang harmonis. Kemampuan

dalam mengenali masalah pasien yang sifatnya risiko atau aktual pada setiap
fase perioperatif yang didasarkan atas pengetahuan dan pengalaman
keperawatan prioperatif akan membantu penyusunan rencana intervensi
keperawatan.
Asuhan keperawatan praoperatif pada peraktiknya akan dilakukan secara
berkesinambungan, baik asuhan keperawatan praoperatif dibagian rawat inap,
poliklinik, bagian bedah sehari (oneday care) atau di UGD yang kemudian
dilanjutkan dikamar operasi oleh perawat perioperatif. Asuhan keperawatan
praoperasi yang terintegrasi secara berkesinambungan terjadi saat beberapa
masalah pasien yang belum teratasi diruang rawat inap, poliklinik, bedah sehari,
dan UGD akan tetap dilanjutkan oleh perawat prioperatif di kamar operasi.
Dokumentasi optimal dapat membantu terciptanya komunikasi yang baik antara
perawat ruangan dengan perawat kamar operasi.

D. Klasifikasi Perawatan Perioperatif

Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan pembedahan

dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu :
a.       Kedaruratan/Emergency à Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan
mungkin mengancam jiwa. Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda.
Contoh : perdarahan hebat, obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang
tengkorak, luka tembak atau tusuk, luka bakar sanagat luas.
b.     Urgen à Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan dalam
24-30 jam.
Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra.
c.      Diperlukan à Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat direncanakan
dalam beberapa minggu atau bulan.
Contoh : Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih. Gangguan tyroid,
katarak.
d.      Elektif à Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila tidak
dilakukan pembedahan maka tidak terlalu membahayakan.
Contoh : perbaikan Scar, hernia sederhana, perbaikan vaginal.
 5

e.       Pilihan à Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada

pasien. Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait
dengan estetika. Contoh : bedah kosmetik.

a) Pengkajian

Pengkajian pasien pada fase praoperatif secara umum dilakukan untuk menggali
permasalahan pada pasien. Pengkajian praoperatif pada kondisi klinik terbagi
atas dua bagian
1). Pengkajian komprehensif, yang dilakukan perawat pada bagian rawat inap,
poliklinik, bagian bedah sehari, atau UGD.
2). Pengkajian klarifikasi ringkas, oleh perawat perioperatif di kamar operasi.Dalam hal
ini perawat lebih berfokus pada pengkajian utama seluruh sistem tubuh untuk
memastikan bahwa tidak ada masalah yang terabaikan. Pengkajia praoperatif secara
umum meliputi :
1. Pengkajian Umum
a). Identitas pasien
Umur pasien sangat penting untuk diketahui guna melihat kondisi pada
bebagai jenis pembedahan. Perawat perioperatif harus mengetahui bahwa faktor
usia, baik anak-anak dan lansia, dapat meningkatkan risiko pembedahan.
Pengetahuan ini membantu perawat untuk menentukan rencana asuhan
keperawatan.
b). Jenis pekerjaan dan asuransi kesehatan
Pengkajian seperi persiapan financial sangat bergantung pada kemampuan
pasien dan kebijakan rumah sakitsebelum dilakukan operasi sebaiknya pasien
dan keluarga sudah mendapatkan penjelasan dan informasi terkait masalah
financial.
c). Persiapan umum
Dilakukan sebelum dilaksanakannya tindakan, peran perawat disini adalah
bertanggungjawab dan memastikan bahwa pasien atau kelurga sudah
menandatangani isi dari Informed Consent.

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan

 6

a). Riwayat kesehatan

Pengkajian ini dilakukan perawat melalui teknik wawancara guna
mengumpulkan riwayat yang diperlukan sesuai dengan klasifikasi pembedahan.
Pengkajian ini meliputi riwayat penyakit, yang pernah di derita dan alasan utama
pasien mencari pengobatan, sumber lainnya adalah rekam medis dari riwayat
perawatan sebelumnya.
Penyakit yang di derita mempengarui kemampuan pasien dalam menoleransi
pembedahan dalam mencapai pemulihan. Pengalaman bedah sebelumnya
mempengaruh respon fisik dan psikologis pasien terhadap prosedur
pembedahan.
b). Riwayat alergi
Perawat harus mewaspadai adanya alergi terhadap obat-obatan yang mungkin
diberikan selama fase intraoperatif.
c). Kebiasaan merokok, alkohol, dan narkoba
Pasien merokok memiliki resiko yang lebih besar untuk mengalami
komplikasi paru-paru. Anestesi umumnya akan meningkatkan iritasi jalan nafas
dan merangsang sekresi pulmonal.
Kebiasaan alcohol mengakibatkan pasien mengalami toleransi silang terhadap
obat anastesi sehingga dosis yang diperlukan lebih tinggi.
Pasien yang mempunyai adanya pemakaian narkoba perlu diwaspadai atas
kemungkinan trjangkit penyakit HIV atau Hepatitis.

3. Pengkajian Nyeri
Perawat harus mengetahui kondisi penyakit dan posisi yang dapat menimbulkan
nyeri pada pasien melalui komunikasi verbal dan nonverbal. Perawat perlu mengkaji
dan mengontrol nyeri yang dialami pasien serta mengetahui metode manajemen nyeri
pyang harus dilakukan untuk memberikan rasa nyaman terhadap pasien.

4. Pengkajian karakteristik nyeri secara PQRST

a) Provoking
Faktor penyebab nyeri, misalnya gerakan, obat-obatan, istirahat, dan lainnya.
b) Quality or quantity of pain
 7

Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan oleh pasien, apakah nyeri
bersifat tumpul, berdenyut, tajam, menusuk, atau seperti terbakar.

c) Region
Lokasi nyeri yang ditunjuk oleh pasien, apakah rasa sakit bisa reda, menjalar atau
atau menyebar.
d) Scale of pain
Seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien, pengkajian nyeri dengan menekan
skala nyeri.
e) Time
Berapa lama nyeri berlangsung, apakah bersifat akut atau kronik kapan dan apakah
ada waktu- waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.

5. Pengkajian Psikososiospiritual
a) Kecemasan praoperatif
Kecemasan dapat menimbulkan adanya perubahan secar fisik maupun psikologis.
Kecemasan dapat menurunkan sistem imunitas tubuh sehingga tubuh rentan
terhadap benda asing. Peran perawat adalah mengidentifikasi ansietas yang dialami
pasien. Perawat harus memberikan dorongan, mendengarkan,memahami, dan
memberikan informasi untuk menghilangkan ansietas pasien.
b) Perasaan
Perawat harus meyakinkan bahwa pasien berhak untuk bertanya dan mencari
informasi sehingga perasaan takut dan khawatir akan hilang.
c) Konsep diri
Perawat mengkaji konsep diri pasien dengan cara meminta pasien mengidentifikasi
ketakutan dan kelemahan dirinya
d) Citra diri
Rasa khawatir terhadap kelainan bentuk, atau kehilangan bagian tubuh akan
menyertai rasa takut pasien. Perawat mengkaji hal ini tergantung pada reaksi
individu pada konsep diri dan tingkat harga dirinya
e) Sumber koping
 8

Perawat dapat bertanya mengenai manajemen stress yang biasa dilakukan pasien,
perawat perioperatif perlu memberikan pengetahuan mengenai perilaku yang dapat
membantu pasien menghilangkan ketegangan dan kesadisan. Peran keluarga dapat
di maksimalkan perawat sebagai pendukung.
f) Kepercayaan spiritual
Kepercayaan spiritual mempunyai peranan penting dalam menghadapi ketakutan
dan ansietas. Perawat harus membantu pasien mendapat bantuan spiritual yang
diinginkan. Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien dapat menciptakan
hubungan saling percaya.
g) Pengetahuan, persepsi, dan pemahaman
Perawat harus mengidnetifikasi pengetahuan, persepsi, dan pemahaman paien
mengenai pembedahan. Hal ini membantu perawat merencanakan penyuluha dan
tindakan untuk mempersiapkan kondisi pasien.
h) Informed Consent
Informed consent adalah suatu izin tertulis yang dibuat secara sadar dan sukarela
oleh pasien sebelum pembedahan dimulai. Tanggungjawab perawat adalah
memastikan informed consent yang telah diminta oleh dokter dan ditandatangani
secara sukarela oleh pasien

b) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum dan tanda-tanda Vital
Penampilan umum , Perawat melakukan survey untuk mengobservasi keadaan umum
pasien. Pengkajian yang berhubungan dengan praoperatif meliputi :
 Usia : Mempengaruhi karakteristik fisik normal.
 Tanda Stress : Tanda stress membantu perawat dalam membuat
prioritas yang berkaitan dengan apa yang akan dikaji terlebih dahulu.
 Jenis Tubuh : Jenis tubuh dapat mencerminkan tingkat kesehatan, usia,
dan gaya hidup.
 Postur : Dapat mencerminkan alam perasaan atau adanya nyeri
 Gerakan tubuh : Observasi yang bertujuan memperhatikan apakah terdapat
tremor di ekstremitas.
 Kebersihan diri dan Bau badan : Mengobservasi penampilan rambut, kulit, kuku
dan jari. Bau badan yang terjadi dapat dikarenakan karena kebersihan diri yang
 9

buruk atau akibat patologi penyakit tertentu. Perawat harus memberikan

intervensi praoperatif terkait kebutuhan pemenuhan kebersihan area
pembedahan.

 Afek dan Alam perasaan

Afek adalah perasaan yang terlihat oleh orang lain, alam perasaan, emosi yang
diekspreikan secara verbal dan nonverbal.
 Bicara
Menunjukan hubungan dengan apa yang dipikirkan

2. Pengkajian tingkat kesadaran

Penilaian tingkat respon kesadaran akan memudahkan perawat dalam melakukan
pengkajian. Oleh karena itu, Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale/ GCS)
dapat memberikan jalan pintas yang sangat berguna. Memungkinkan pemeriksaan
untuk membuat peringkat tiga respons utama pasien terhadap lingkungan yaitu,
membuka mata, mengucapkan kata, dan gerakan. Nilai total maksimum untuk sadar
penuh dan terjaga adalah 15. Sistem penilaian ini dirancang sebagai pedoman untuk
mengevaluasi dengan cepat pasien yang sakit kritis atau cedera sangat berat dan
status kesehatannya dapat berubah dengan cepat.

3. Pengkajia Status Nutrisi

Pengkajian status nutrisi dengan menggunakan berat dan tinggi badan
merupakan factor indicator status nutrisi yang penting. Segala bentuk defisiensi
nutrisi harus dikoreksi sebelum pembedahan guna memberikan protein yang cukup
untuk memperbaiki jaringan yang telah rusak, pembedahan akan meningkatkan
kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh.

4. Pemeriksaan tanda tanda vital

Pemeriksaan TTV meliputi pengukuran nadi,suhu, tekanan darah, dan frekuensi
pernapasan. Sebagai indicator dari setatus kesehatan, pengkajian TTV praoperatif
memberikan data dasar yang penting untuk dibandingkan dengan perubahan TTV
yang terjadi selama dan setelah pembedahan.
 10

5. Kepala dan Leher

a) Survei kepala
Perawat mulai menginpeksi posisi kepala dan gambaran wajah pasien. Posisi
kepala normal tegak dan stabil, perawat mengobservasi gambaran wajah pasien,
melihat kelopak mata, alis, lipatan nasolabial, dan mulut untuk mengetahui bentuk
dan kesimetrisannya.
b) Pemeriksaan leher
Pada pemeriksaan fisik praoperatif, pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah
memeriksa nodus limfatik dan kelenjar tiroid.

6. Sistem Saraf
Perawat mengobservasi apakah pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat
dan mengingat kejadian masa lalu yang pernah dialaminya. Tingkat kesadaran pasien
dapat menurun atau berubah karena anestesi umum. Pengkajian sensibilitas prabedah
sangat bermanfaat sebagai bahan evaluasi saat pascaanastesi.

7. Sistem Endokrin
Pada pasien diabetes yang tidak terkontrol, bahaya yang utamanya adalah
hipoglikemia. Hipoglikemia perioperatif mungkin terjadi selama anestesi karena
asupan karbohidrat yang tidak adekuat dan pemberian insulin yang berlebihan.

8. Dada dan Tulang belakang

a) Payudara
Tujuannya untuk mengklarifikasi riwayat atau keluhan pasien tentang adanya
massa pada payudara. Pemeriksaan dimulai dengan melakukan observasi
pengukuran dan kesimetrisan payudara.
b) Tulang belakan
Pemeriksaan yan terpenting adalah penilaian kurvatura atau kelengkungan dari
tualng belakang. Kelainan padatulang belakang akan menurunkan kemampuan
pengembangan paru secara maksimal sehingga menambah resiko pembedahan.

9. Sistem Pernapasan
 11

Pemeriksaan peraoperatif sistem pernapasan dapat menjadi data dasarrencana

intervensi pascaoperatif. Beberapa obat anastesi dapat menyebabkan spasme otot
laring. Oleh karena itu, jika perawat mendengar bunyi mengi saat mengaukskultasi
pada jalan napas pasien maka dapat disimpulkan bahwa pasien beresiko mengalami
penyempitan jalan nafas.

10. Sistem Kardiovaskuler

Pemeriksaan tekanan darah praoperatif dilakukan untuk menilai adanya
peningkatan tekanan darah di atas normal yang berpengaruh pada kondisi
hemodinamik intraoperatif dan pascaoperatif. Obat-obat anastesi dapat
menyebabkan distrimia jantung.

11. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Pembedahan akan direspon oleh tubuh sebagai suatu trauma. Akibat respon
andrenokortikal, serta reaksi humoral akan menyebabkan retensi air dan natrium
serta kehilangan kalium 2-5 hari setelah pembedahan.

12. Abdomen dan Panggul

Survei abdomen dan panggul
a) Sistem pencernaan
Pengkajian bising usus pada fase praoperatif berguna sebagai data dasar dan data
pembanding dengan data setelah pembedahan.
b) Sistem Perkemihan
Ginjal terlibat dalam ekskresi obat-obatan anestesi dan metabolitnya.

13. Integumen Dan Muskuloskeletal

a) Sistem integumen
Perhatian utama ditunjukan pada daerah tonjolan tulang seperti siku, sacrum, dan
scapula. Selama pembedahan pasien harus berbaring dalam satu posisi tertentu dan
biasanya sampai beberapa jam. Dengan demikian, pasien rentan mengalami ulkus
terutama jika kondisi kulit pasien kering, tipis, dan turgor kulitnya buruk

b) Sistem muskuloskeletal
 12

Periksa adanya deformitas atau kelain bentuk pada seluruh ekstremitas, meliputi
adanya benjolan, ketidakseajajaran pada seluruh fungsi skeletal dan kemampuan
dalam rentang gerak sendi.

14. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostic berguna untuk memerikasa adanya kondisi yang tidak

normal. Perawat bertanggung jawab untuk mempersiapkan pasien untuk menjalani
pemeriksaan diagnostic.

c) Diagnosis Keperawat Praoperatif

Perawat menggolongkan karakteristik tertentu yang diperoleh saat pengkajian untuk

mengidentifikasi keperawatan yang tepat bagi pasien bedah. Diagnosis keperawatan
preoperative memungkinkan perawat untuk melakukan tindakan pencegahan dan
perawatan, sehingga asuhan keperawatan yang diberikan selama tahap intraoperatif
da pascaoperatif sesuai dengan kebutuhan pasien.

Berikut ini diagnosis keperawat berdasarkan keperawatan yang lazim dilaksanakan.

 Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pembedahan yang

akan dilaksanakan dari pascaoperatif.
 Koping individu tidak efektif berhubungan dengan prognosis pembedahan,
ancaman kehilangan organ atau fungsi tubuh dari prosedur pembedahan, dan
ketidak mampuan menggali koping efektif
 Kurang pengetahuan tentang implikasi pembedahan berhubungan dengan
kurang pengalaman operasi, kesalahan informasi.

d) Rencana Keperawatan Praoperatif

Pasien bedah perlu diikutsertakan dalam pembuatan rencana perawatan. Untuk

pasien bdah sehari, tahap perencanaan preoperatifdilakukan dirumah atau di unit
bedah sehari sebelum pasien melakuakan operasi. Rencana keperawatan yang lazim
dilaksanakan pada periode praoperatif dari ruang rawat ianap dan bagian
emergensi. Penetapan tujuan dalam waktu 1 x 24 jam hanya berlaku jika
pembedahan dilakukan secara elektif dari ruang rawat ianap.
 13

DOKUMENTASI KEPERAWATAN PREOPERATIF

Nama : No.RM :
Umur : Kelas :
Jenis Tindakan : Nama Dokter :
Indikasi :

PREOPERATIF
Riwayat Operasi/Anestesi : 1. ……………./ Spinal ( ) Umum ( )
Masalah: Ya ( ) Tidak ( )
2. ……………./ Spinal ( ) Umum ( )
Masalah Ya ( ) Tidak ( )
3. ……………./ Spinal ( ) Umum ( )
Masalah: Ya ( ) Tidak ( )
4. ……………./ Spinal ( ) Umum ( )
Masalah: Ya ( ) Tidak ( )

Riwayat Alergi : Ya ( ) Tidak ( ) Karena :……………………

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( ) Mata Bengkak ( )
Status Emosional : Tenang ( ) Cemas ( ) Tidak Ada Respon
Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain: ……………………...
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Samnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda-tanda Vital : TD………mmHg Nadi :………x/Mnt
Suhu………..0C Pernafasan :………x/Mnt
BB Sekarang : ……………Kg
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Sepontan ( )
O2 Nasal( ) O2………….ltr/Mnt
Puasa : Ya ( ) Tidak ( ) Jam:………..
SIO : Ya ( ) Tidak ( )
Protesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( )
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( )
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( )
 14

Folley Chateter : Ya ( ) Tidak ( )

Urine : Jumlah……….cc Warna :…………….
Cukur : Ya ( ) Tidak ( ) Dilakukan Oleh:…………….....
Huknah/Gliserin : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul…. Dilakukan Oleh:…….
Hasil Lab : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis …........ Jumlah ….......... cc
Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah …............. Kantong
Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) RONTGEN ( ) EKG ( ) CTG ( ) ST SCAN ( )
Infuse : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang Oleh………………..
Abocath No…. Jenis Cairan:………… Kolf……………
Obat yg Telah Diberikan :……………………………..
Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis…………
Obat Premediksi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis…………
Penkes yang Diberi : 1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………

Perawat Ruangan Perawat OK

(……………….) (………………..)
 16

Kasus Fiktif

pada Pasien Preoperatif Ca Mammae

Pada tanggal 20 Maret 2014 Ibu Diana beserta suaminya mendatangi Rumah Sakit
Kanker Dharmais untuk memeriksa keadaan Ibu Diana yang mengalami benjolan pada
payudara sebelah kirinya sejak beberapa bulan yang lalu dan mengalami pembesaran .
Pada tanggal 24 Maret 2014 Dokter melakukan biopsi pada ibu Diana dan hasilnya Ibu
Diana menderita penyakit Ca Mammae stadium lanjut yang mengharuskannya
melakukan operasi pengangkatan payudara sebelah kiri. Pada tanggal 26 Maret 2014
klien melakukan perawatan khusus untuk mempersiapkan psikis dan psikologisnya
untuk menghadapi operasi yang akan dilakukan. Pada saat pengkajian Klien terlihat
pucat dan memiliki benjolan yang cukup besar pada payudara sebelah kirinya klien
mengeluh cemas dan takut untuk menjalani operasi pengangkatan payudara sebelah
kirinya. TD Klien= 100/60 x/ menit, N = 50x/menit, R = 24 x/menit, S = 370 C. Klien
mengeluh nyeri pada payudara sebelah kirinya seperti ditusuk-tusuk sehingga ia sulit
untuk tidur. Lidahnya pun terasa pahit sehingga dia tidak dapat menghabiskan
makanannya
 17

Asuhan Keperawatan
Pada Ny. D dengan Ca Mammae

Di ruang Cempaka RS Kanker Dharmais

PENGKAJIAN

A. Identitas
Klien
Nama : Ny. D
Umur/Jenis kelamin : 34 tahun/perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Duta RT03/01, Kelurahan .Curug
Mekar, Kecamatan .Bogor Barat
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : Ca Mammae
BB : 45 Kg
TB : 154 Kg
Nomor RM : 149170
Tanggal masuk : 20 Maret 2014
Tanggal pengkajian : 26 Maret 2014
B. Penanggungjawab
Nama : Tn.Y
Umur/Jenis Kelamin : 26 tahun/ laki- laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Duta RT03/01, Kelurahan .Curug
Mekar, Kecamatan .Bogor Barat
Agama : Islam
Hubungan : Suami
C. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada benjolan di payudara sebelah kiri dekat ketiak
 18

D. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan beberapa bulan yang lalu ada benjolan di payudara sebelah kiri
dan terkadang terasa sakit. Pada tanggal 20 maret 2014 keluarga membawa klien ke
rumah sakit kanker Dharmais untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut mengenai
penyakitnya. Pada tanggal 24 maret 2014 yang lalu klien melakukan biopsi
kemudian hasil menunjukkan bahwa Ny. D memiliki penyakit kanker payudara
stadium lanjut, atas instruksi dokter Ny. D melakukan opersi untuk mengangkat
payudaranya yang terkena Ca Mamae tersebut

E. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan sudah beberapa bulan yang lalu memiliki benjolan pada payudara
kiri nya dan klien belum pernah melakukan operasi pengankatan benjolan.

F. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
seperti klien.

Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki
 19

: Perempuan

: tinggal 1 rumah

: Klien

G. Pemeriksaan fisik

1. Tingkat kesadaran :
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : 15 (kesadaran penuh)
Respon Motorik :6
Respon Verbal :5
Respon membuka mata :4
Jumlah : 15 (Kesadaran Penuh)
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 50 x/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 24x/menit
3. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik, pupil
isokor, penglihatan tidak kabur.
Telinga : Pendengaran jelas, tidak ada serumen, tidak ada nyeri
Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan sinus
Mulut : Bentuk simetris, bibir kering dan ada bercak putih, tidak sianosis,
gigi
putih dan tidak ada caries.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 20

b. Thorax
Bentuk simetris, frekuensi pernapasan 24x/menit, ada retraksi otot pernapasan,
bunyi pernapasan vasikuler
c. Payudara
Tampak pembesaran pada payudara kiri dan ada luka di bagian kiri dekat axila
d. Abdomen
Bentuk datar, tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan di perut bagian
atas
e. Sistem Reproduksi
Klien memiliki 2 orang anak. Kedua anak klien diberi ASI eksklusif 6 bulan.
Klien mengatakan haid pertama pada umur 14 tahun dan siklus haid teratur
tidak ada gangguan. Klien mengatakan menggunakan KB jenis Pil dan
kemudian di ganti dengan menggunakan KB suntik.

H. Data psikologi
Klien tampak tenang, emosi stabil, dan kooperatif

I. Data sosial
Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat dan dokter

J. Data spiritual
Klien beragama Islam, selama di rumah sakit klien tidak mampu melaksanakan

ibadah sholat 5 waktu.

K. Kebiasaan sehari-hari
No. Pola Di rumah Di Rumah sakit
1. Pola Nutrisi  Klien mengatakan makan 3 kali  Klien mengatakan makan 3 kali
sehari porsi sedang habis sehari porsi sedang dan habis
 Minum 4-5 gelas per hari. hanya 5 sendok makan.
 Minum 6-7 gelas per hari.
2. Pola Eliminasi  Klien mengatakan BAK 4-5 kali  Klien mengatakan BAK 6-7
per hari, warna kuning. kali per hari, warna kuning
 BAB 1 kali perhari, warna pekat.
 21

kuning, konsistensi lembek.  BAB 1 kali perhari, warna

3. Pola istirahat dan  Klien mengatakan tidur malam
tidur sekitar 7-8 jam pada pukul
21.00 – 04.30 wib dan tidur
siang 2 jam sehari. \
 Tidak terdapat gangguan dalam
tidur.
4. Pola personal  Klien mengatakan mandi 2 kali
hygiene per hari dilap oleh keluarga,
sikat gigi 2 kali perhari.
 Mandi sendiri tanpa bantuan
keluarga.
kuning, konsistensi lembek.
 Klien mengatakan tidur malam
sekitar 5-6 jam dan tidur siang
3 jam sehari.
 Serta terdapat gangguan dalam
tidur.
 Klien mengatakan mandi 2 kali
per hari dilap oleh keluarga, sikat
gigi 2 kali perhari
 Dengan bantuan perawat atau
keluarga

L. Pemeriksaan penunjang

Hasil labolatorium tanggal 24 Juni 2013

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Hemoglobin 10,9 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 18, 69 5,0-10,0 103uL
Trombosit 350 150-450 103uL
Eritrosit 4,22 4,00-5,00 103uL
Hematokrit 33,4 37-43 %
HEMOSTASIS
Masatromboplastin
(APTT) Detik
Pasien 25,7 27,4-39,3 Detik
kontrol 31,9 27,0-37,0
KIMIA KLINIK
Karbohidrat Mg/dL
Glukosa Sewaktu 85 <180

Analisa Data

N DATA SENJANG KEMUNGKINAN MASALAH

 22

O PENYEBAB
1 DS : Proses pertumbuhan Nyeri
        P: pasien mengatakan nyeri pada sel kangker Ca mamae
payudara kirinya
        Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
        R: regio mamae sinistra pars superior
        S: skala nyeri 6 Adanya benjolan di
payudara sebelah kiri
T: hilang timbul
DO :
Pasien tampak sesekali meringis
Nyeri
ketika menahan nyerinya
2 DS Kurangnya pengetahuan Ansietas atau
 Klien mengatakan merasa cemas dan tentang pembedahan cemas
takut.
 Klien mengatakan sulit untuk tidur Gundah
 Klien mengatakan takut
menggerakkan tubuhnya khususnya Ansietas atau cemas
tangan sebelah kiri.
DO
 Klien tampak cemas
 Klien tampak lemas dan pucat
 Klien tampak ragu-ragu
menggerakkan tangan kirinya.
- TD : 100/60 mmHg, N : 110x/menit,
Suhu : 370C, Respirasi : 24x/menit
3 DS: Kesalahan dalam menerima Kurang
 Klien mengatakan tidak pernah informasi pengetahuan
dioperasi sebelumnya tentang implikasi
 Klien mengatakan tidak yakin pembedahan
operasinya berjalan dengan lancar Kurangnya pengalaman
 Klien mengatakan masih belum tentang operasi
percaya bahwa pasien menderita Ca
 23

Mammae
DO: Kurang pengetahuan
 Klien tampak murung tentang implikasi
 Klien tampak takut kehilangan pembedahan
anggota tubuhnya
4 DS : Proses pertumbuhan Nutrisi kurang
. - Klien mengatakan tidak nafsu makan sel kangker Ca mamae dari kebutuhan
- Klien mengatakan hanya tubuh.
menghabiskan 5 sendok makan
- Klien mengatakan tidak mau makan
karena makanan terasa pahit di lidah. Perubahan sesansi
DO : pengecapan
Porsi makan klien tampak tidak
habis
BB awal : 42 Kg
BB sekarang 40 Kg Nutrisi kurang dari

TB : 154 cm kebutuhan tubuh

IMT [ BB/TB(m)2] awal 18

(normal)
-IMT sekarang : 17 ( underweight)

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses perkembangan sel kangker pada payudara

sebelah kiri
 24

2. Ansietas berhubungan dengan kurangnnya pengetahuan tentang pembedahan

yang akan dilaksanakan dan hasil akhir pasca operatif

3. Kurang pengetahuan tentang implikasi pembedahan berhubungan dengan kurang

pengalaman tenteng operasi, serta kesalahan informasi

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya sensasi

pengecapan
 Intervensi Keperawatan

No Tanggal Kriteria Hasil

DX Tujuan Intervensi Rasional
.
1 26 Maret Nyeri berhubungan Tupan : Setelah  Observasi nyeri dan catat  Membantu membedakan
2014 dengan pertumbuhan Nyeri hilang. dilakukan lokasi beratnya (skala 0-10) penyebab nyeri dan
sel kanker Ca Mamae Tupen : intervensi selama dan efek yang ditimbulkan memberikan informasi
DS : Nyeri 4x24 jam, oleh nyeri tentang kemajuan atau
        P: pasien berkurang 1x24 diharapkan : perbaikan penyakit,
mengatakan nyeri jam  Klien tampak terjadinya komplikasi dan
pada payudara kirinya rileks keefektifan intervnesi.
        Q: nyeri seperti  Klien  Monitor TTV  Peningkatan nyeri akan
ditusuk-tusuk melaporkan meningkatkan TTV.
        R: regio mamae Skala nyeri  Ajarkan untuk menggunakan  Membantu untuk
sinistra pars superior berkurang Teknik relaksasi dan nafas mengurangi nyeri.
        S: Sangat Nyeri sampai hilang dalam atau teknik distraksi
skala nyeri 0 seperti mendengarkan musik
T: hilang timbul
(skala 1-10) dan membaca buku.
DO:
 Menurunkan nyeri
 Klien tampak
 Kolaborasi pemberian obat
meringis
analgetik sesuai indikasi.
Skala nyeri 5 ( 0 - 10)

25
 Intervensi Keperawatan

2 26 Maret Ansietas berhubungan Tupan : Setelah  Bantu pasien  Ansietas berkelanjutan

2014 dengan kurang Dalam waktu dilakukan mengekspresikan perasaan dapat memberikan efek
pengetahuan tentang 2x24 jam intervensi selama marah, kehilangan, dan takut seranagan jantung
pembedahan yang kecemasan 1x 24 jam,
akan dilaksanakan pasien hilang diharapkan klien:  Kaji tanda ansietas verbal dan  Reaksi verbal/ nonverbal
dan hasil akhir Tupen : menyatakan non-verbal. Dampingi pasien dapat menunjukkan rasa
pascaoperasi. Dalam waktu kecemasannya dan lakukan tindakan bila agitasi, marah, dan
DS : 1x24 jam berkurang pasien mulai menunjukkan gelisah.
 Klien mengatakan tingkat mampu perilaku merusak.
merasa cemas dan kecemasan mengenali
takut. pasien perasaan  Jelaskan tentang prosedur  Pasien yang teradaptasi
 Klien mengatakan berkurang ansietasnya pembedahan sesuai jenis dengan prosedur
sulit untuk tidur  dapat operasi pembedahan yang akan
 Klien mengatakan mengidentifika dilaluinya akan merasa
takut menggerakkan si faktor yang lebih nyaman.
tubuhnya khususnya mempengaruhi
tangan sebelah kiri. ansietas  Beri dukungan penuh  Hubungan emosional yang
DO:  koperatif baik antara perawat dan
 Klien tampak terhadap pasien akan

26
Intervensi Keperawatan

cemas. tindakan mempengaruhi

 Klien tampak lemas  wajah pasieb
dan pucat tampak rileks
 Klien tampak ragu-
ragu menggerakkan  Beri lingkungan yang tenang
tangan kirinya. dan suasana penuh istirahat.
 Orientasikan pasien terhadap
prosedur rutin dan aktivitas
yang diharapkan
 Beri kesempatan kepada
pasien untuk mengungkapkan
ansietasnya.
 Berikan privasi untuk pasien
dan orang terdekat.
penerimaan pasien
terhadap pembedahan.
 Mengurangi rangsangan
eksternal yang tidak
diperlukan
 Orientasi dapat
menurunkan kecemasan.
 Dapat menghilangkan
ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak
diekspresikan.
 Memberikan waktu untuk
mengekspresikan
perasaan, menghilangkan
rasa cemas, dan perilaku
adaptasi. Kehadiran
keluarga dan teman-teman

27
 Intervensi Keperawatan

yang dipilih pasien untuk

menemani aktivitas
pengalih ( seperti :
membaca) akan
menurunkan perasaan
terisolasi.
- Kolaborasi  Meningkatkan relaksasi
Berikan anticemas sesuai dan menurunkan
indikas, seperti diazepam. kecemasan.
3 26 Maret Kurang pengetahuan Tupan : Setelah  Kaji tingkat pengetahuan dan  Menjadi data dasar untuk
2014 tentang implikasi Klien dan dilakukan sumber informasi yang telah memberikan pendidikan
pembedahan keluarga dapat intervensi diterima. kesehatan dan
berhubungan dengan mengetahui dan diharapkan: mengklarifikasi sumber
kurang pengalaman memahami  Klien dan yang tidak jelas.
tentang operasi dan tentang keluarga  Diskusikan perihal jadwal  Klien dan keluarga harus
kesalahan informasi. pembedahan mengetahui pembedahan. diberitahu mengenai
DS: Tupen : jadwal waktu dimulainya
 Klien mengatakan Dalam waktu pembedahan pembedahan. apabila
tidak pernah 1x24 jam  Klien dan rumah sakit mempunyai
dioperasi pengetahuan keluarga jadwal kamar operasi yang
sebelumnya Klien dan kooperatif pada padat, maka lebih baik

28
Intervensi Keperawatan

 Klien mengatakan keluarga setiap klien dan keluarga

tidak yakin tentang intervensi diberitahukan tentang
operasinya berjalan pembedahan keperawatan banyaknya jadwal operasi
dengan lancar dapat terpenuhi  Klien dan yang telah ditetapkan
 Klien mengatakan keluarga secara sebelum klien.
masih belum subjektif - Lakukan  Manfaat dari instruksi
percaya bahwa menyatakan pendidikan kesehatan praoperatif ysng telah
pasien menderita Ca bersedia dan praoperatif. dikenal sejak lama. Setiap
Mammae termotivasi kliendiajarkan sebagai
DO: untuk seorang individu dengan
 Klien tampak melakukan segala keunikan tingkat
murung aturan atau ansietas kebutuhan dan
 Klien tampak takut prosedur harapan.
kehilangan anggota pembedahan - Beritahu  Pembersihan dilakukan
tubuhnya  Klien dan persiapan pembedahan untuk mencegah defekasi
keluarga  Persiapan selama anestesiatau
memahami intestinal mencegah trauma yang
tahap-tahap tidak diinginkan.
intra operatif  Bertujuan untuk
dan pasca  Persiapan kulit mengurangi sumber

29
 Intervensi Keperawatan

anestesi. bakteri tanpa mencederai

 klien dan kulit.
keluarga - Informasi perihal persiapan  Kondisi penyakit yang
mengungkapka pembedahan. memerlukan tindakan
n alasan pada  istirahat dan tidur pembedahan mungkin
setiap instruksi akan menimbulkan rasa
dan latihan nyeri sehingga
praoperatif. mengganggu istirahat.
 klien dan  Persiapan rambut dan  Menghindari cedera
keluarga kosmetik selama pembedahan.
memahami  Pemeriksaan alat bantu  Semua alat bantu dan
respon dan perhiasan perhiasan harus dilepas
pembedahan agar tidak mengganggu
secara selama proses operasi.
fisiologis dan  Pemeriksaan administrasi  Pasien dapat mengetahui
psikologis. dan menyelesaikan perihal
biaya pembedahan.
4 26 Maret Nutrisi kurang Tupan : Setelah  Kaji pola makan klien  Untuk menentukan
2014 dari kebutuhan tubuh Nutrisi dilakukan intervensi yang akan
berhubungan dengan seimbang intervensi selama dilakukan selanjutnya

30
Intervensi Keperawatan

hilangnya sensasi Tupen: 2 x24 jam, - Berikan nutrisi yang adekuat  mencukupi kebutuhan
pengecapan 1x24 jam klien diharapkan: secara kualitas maupun kalori setiap hari
DS : mampu - Klien kuantitas  porsi lebih kecil dapat
- Klien mengatakan menghabiskan melaporkan - Berikan makanan dalam meningkatkan masukan
tidak nafsu makan satu porsi mual hilang porsi kecil tapi sering yang sesuai dengan kalori
- Klien mengatakan makan - Klien  anoreksia dan kelemahan
hanya melaporkan dapat mengakibatkan
menghabiskan 5 nafsu makan - Pantau pemasukan makanan penurunan berat badan
sendok makan bertambah dan timbang berat badan dan malnutrisi yang serius.
- Klien mengatakan - Klien setiap hari  sangat bermanfaat dalam
tidak mau makan melaporkan perhitungan dan
karena makanan porsi makan - Lakukan konsultasi dengan penyesuaian diet untuk
terasa pahit di lidah. habis ahli diet memenuhi kebutuhan
DO : - Porsi makan nutrisi pasien.
Porsi makan klien klien tampak  memberikan informasi
tampak tidak habis - Libatkan keluarga pasien pada keluarga untuk
habis - IMT klien dalam perencanaan makan memahami kebutuhan
BB awal : 42 Kg normal 18,5 - 24 sesuai dengan indikasi. nutrisi pasien.
BB sekarang 40 Kg
TB : 154 cm

31
Intervensi Keperawatan

IMT [ BB/TB(m)2]
awal 18 (normal)
-IMT sekarang : 17
( underweight)

32
 Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu /26 08.15 1.  Mengobservasi nyeri dan mencatat skala nyeri S:
maret 2014 (skala 0-10) serta efek yang ditimbulkan oleh nyeri.  Klien mengatakan
 Memonitor TTV klien nyeri sedikit berkurang pada
 Mengajarkan klien teknik relaksasi dan nafas payudara di sebelah kiri
08.20 dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan setelah meminum obat
musik dan membaca buku. analgetik.
08.35  Berkolaborasi dengan Dokter mengenai  Klien mengatakan
pemberian obat analgetik sesuai indikasi. skala nyeri 5 (Skala nyeri 0-
10)
 Klien mengatakan
merasa sedikit lebih nyaman
11.30 setelah diajarkan teknik
relaksasi.

O:
 Klien tampak sedikit
meringis
 Klien tampak lebih

33
 Implementasi Keperawatan

tenang dari sebelumnya

 TD: 110/60 mmHg
 Nadi: 60 x/menit
 Frekuensi nafas
20x/menit
 Suhu tubuh 36,50C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Observasi nyeri dan
mencatat skala nyeri (skala
0-10) serta efek yang
ditimbulkan oleh nyeri
 Tingkatkan rasa
nyaman klien
 Monitor TTV
 Kolaborasi dengan
dokter mengenai pemberian
obat analgetik kembali
Rabu/ 26 08.00 2  Membantu klien mengekspresikan perasaannya S:
Maret 2014 08.10  Mengkaji tanda ansietas verbal dan non-verbal.  Klien mengatakan

34
Implementasi Keperawatan

 Menjelaskan mengenai prosedur pembedahan masih sedikit merasa cemas

08.40 sesuai jenis operasi pada klien terhadap operasi yang akan
 Memberi dukungan penuh dilakukan
 Menyeting lingkungan yang tenang dan suasana  Klien mengatakan
08.50 penuh istirahat. belum bisa menerima kalau
 Meningkatkan kontrol sensasi pasien. payudara sebelah kirinya
09.00  Mengenalkan pasien terhadap prosedur rutin dan harus diangkat

aktivitas yang diharapkan  Klien mengatakan

 Memberi kesempatan kepada pasien untuk takut operasinya tidak

09.05 berjalan dengan lancar
mengungkapkan ansietasnya.
09.10  Klien mengatakan
 Memberikan privasi untuk pasien dan orang
terdekat. sulit tidur karena merasa

- Berkolaborasi dengan dokter mengenai cemas

09.15 O:
pemberian obat anticemas sesuai indikas,
seperti diazepam.  Klien tampak murung.
 Klien tampak sayu
09.25 dan mengantuk
 Klien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

35
 Implementasi Keperawatan

11.30 P : Lanjutkan Intervensi

 Kaji tanda ansietas verbal
dan non-verbal.
 Jelaskan mengenai prosedur
pembedahan sesuai jenis
operasi pada klien
 Beri dukungan penuh
 Seting lingkungan yang
tenang dan suasana penuh
istirahat.
Rabu/26 Juni 11.35 3  Observasi tingkat pengetahuan dan sumber S:
2013 informasi yang telah diterima.  Klien mengatakan
 Mendiskusikan perihal jadwal pembedahan. mendapatkan lebih banyak
11.40  Memberikan pendidikan kesehatan praoperatif. informasi mengenai penyakit
Memberitahukan persiapan pembedahan : yang di deritanya setelah
11.50  Mempersiapkan intestinal diberikan pendidikan

 Mempersiapan kulit kesehatan.

 Menginformasikan perihal persiapan pembedahan.  Klien mengatakan

mengerti prosedur operasi
 Istirahat dan tidur
yang akan di laksanakannya.
 Mempersiapkan rambut dan kosmetik

36
Implementasi Keperawatan

 Memeriksa alat bantu dan perhiasan

12.05  Memeriksa administrasi O:
 Klien tampak ingin
tahu mengenai penyakit yang
di deritanya
 Klien tampak
melakukan prosedur operasi
dengan baik dan benar.
 Klien tampak
kooperatif dengan baik
mengenai pengobatan yang
dijalaninya
A : Masalah teratasi

P : intervensi di hentikan.

12.20 4  Observasi pola makan klien S:

 Memberikan nutrisi yang adekuat secara kualitas  Klien mengatakan
12.25 maupun kuantitas tidak nafsu makan
 Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.  Klien mengatakan

37
Implementasi Keperawatan

12.30  Memantau pemasukan makanan dan timbang berat porsi makan tidak habis dan
badan setiap hari. hanya dapat menghabiskan 5
 Melakukan konsultasi dengan ahli diet. sendok saja.
08.30  Melibatkan keluarga pasien dalam perencanaan O:
makan sesuai dengan indikasi.  Porsi makan klien
tampak tidak habis
12.35  BB awal : 40 Kg dari
42 kg
14.00
A : Masalah Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Kaji pola makan klien
 Berikan nutrisi yang
adekuat secara kualitas
maupun kuantitas
 Berikan makanan
dalam porsi kecil tapi sering
 Pantau pemasukan

38
Implementasi Keperawatan

makanan dan timbang berat

badan setiap hari
 Lakukan konsultasi
dengan ahli diet
 Libatkan keluarga
pasien dalam perencanaan
makan sesuai dengan
indikasi.

39
Catatan Perkembangan

No
Tanggal Perkembangan Paraf
Dx
1. 27 April S:
2014  Klien mengatakan nyeri berkurang
setelah beberapa kali diberi obat
analgetik,
 Klien mengatakan skala nyeri menjadi 4
(0-10)
O: Klien tampak tenang namun sesekali
masih tampak meringis dan memegangi
payudara sebelah kirinya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I:
 Mengkaji nyeri dan mencatat skala nyeri
(0-10)
 Memonitor TTV
 Mengingatkan pasien untuk meminum
obat secara teratur

E:. Nyeri berkurang, TTV normal

(TD=120/90mmgH, N=78x/menit,
R=20x/menit, Suhu=370C)
2 27 April S: Klien mengatakan rasa cemasnya
2014 berkurang sehingga ia bisa tidur dengan
nyenyak, namun masih takut untuk
menggerakan tangan sebelah kirinya
O:
 Klien tampak lebih tenang dan tidak
gelisah
 Klien tampak lebih segar
 Klien masih tampak ragu-ragu

40
Catatan Perkembangan

menggerkan tangan sebelah kirinya

A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I:
 Memberi dukungan penuh
 Memberi kesempatan kepada pasien
untuk mengungkapkan ansietasnya
E: Cemas sedikit demi sdikit berkurang
4 27 April S:
2014  Klien mengatakan menghabiskan
setengah porsi makan siangnya.
 Klien mengatakan lidahnya masih terasa
pahit
O:
 Makanan yang sudah disiapkan bersisa
 Klien tampak tidak menikmati
makanannya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I:
 Berkolaborasi dengan ahli gizi mengenai
makanan yang diberikan pada klien
 Memberi makan sedikit tapi sering
 Menjelaskan manfaat menghabiskan
makanan yang telah diberikan untuk
kesembuhan penyakit yang diberikan
E: Makanan habis satu porsi

41
Catatan Perkembangan

42
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin Arif dan SariKumala, 2009, Asuhan Keperawatan Perioperatif, Jagakrsa

Jakarta, Salemba Media.

Doengoes, Marilyn, E (2000) Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, EGC, Jakarta.

http://aryanseptiadi.blogspot.com/2011/08/askep-peri-operatif-kangker-payudara.html.

http://laloerezan.blogspot.com/2012/12/askep-ca-mammae_8.html.