MAKALAH

PROSES KEPERAWATAN
Dosen pembimbing:
HUSNUL KHOTIMAH S.KEP NERS M. KEP.

Disusun oleh:

 Mu’adam (2031800005)
 Nayyiratut Tadzkiroh (2031800028)
 Linda qomariyah (2031800025)
 Riska Sahniati (2031800052)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO
TAHUN 2020

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT, karena atas rahmat dan
karunianya kami dapat mengerjakan tugas kelompok makalah tentang “Prosess
Keperawatan”Dengan penuh kemudahan. Tanpa pertolongannya mungkin kami tidak dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik, meskipun kami juga menyadari segala kekurangan
yang ada di makalah ini.

Makalah ini kami susun dari berdasarkan beberapa sumber buku yang telah kami
peroleh. Kami berusaha menyajikan makalah ini dengan bahasa yang sederhana dan mudah
dimengerti. Kami mengucapkan banyak terima kasih rekan rekan semuanya yang telah
memberikan sumbang sarannya untuk penyelesaian makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena it, kami
menerima kritik dan saran yang positif dan membangun dan rekan-rekan pembaca untuk
penyempurnaan pada tugas makalah-makalah berikutnya semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat kepada kita semua. Amin…

Indonesia JULI 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................I
DAFTAR ISI......................................................................................................................II

BAB I: PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakanag.............................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................................2
1.3 Tujuan Penulis...............................................................................................................2

BAB II: PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Proses Keperawatan.....................................................................................3
2.2 Karateristik Proses Keperawatan...................................................................................3
1. Tujuan.................................................................................................................3
2. Sistematik...........................................................................................................3
3. Dinamik .............................................................................................................3
4. Interaktif.............................................................................................................3
5. Fleksibel..............................................................................................................3
6. Tioritis................................................................................................................4
2.3 Teori yang Menlandasi Proses Keperawatan.................................................................4
1. Teori system......................................................................................................4
2. Teori KDM........................................................................................................4
3. Teori Persepsi....................................................................................................4
4. Teori Informasi dan Komunkasi........................................................................4
5. Teori pengambilan, dan penyelesaian maslah...................................................5
2.4 Sejarah Perkembangan Proses Kperawatan...................................................................5
2.5 Tahapan Pengkajian.......................................................................................................6
A. Tujuan Pengumpulan Data...............................................................................7
B. Tipe Data..........................................................................................................7
C. Karateristik Data .............................................................................................7
D. Sumber Data....................................................................................................8
E. Metode Pengumpulan Data.............................................................................9
2.6 Definisi Diagnosa Kperawatan......................................................................................9

ii
 A. Perbedaan Diagnosa Keperawatan & Medis..................................................10
B. Komponen Diagnosa Keperwatan..................................................................11
C. Persyaratan Diagnosa Keperawatan...............................................................11
D. Hal yang perlu Dalam Diagnosa Keperawatan...............................................11
E. Perumusan Diagnosa Keperawatan................................................................11
F. Macam Macam Diagnosa Keperawatan.........................................................12
G. Sumber Kesalahan Diagnosa Keperawatan....................................................13
2.7 Perencanaan Keperawatan.............................................................................................13
2.8 Implementasi Keperawatan...........................................................................................15
2.9 Evaluasi Kperawatan.....................................................................................................16

BAB III: PENUTUP

3.1 Kesimpulan..................................................................................................17
3.2 Saran............................................................................................................17

REFRENSI........................................................................................................................18

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kesehatan pada masakini sudahmerupakan industri jasa kesehatan utama

dimana setiap rumah sakit bartanggung jawab terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan.
Keberadaan dan kualitas kesehatan yang diberikan dan ditentukan oleh nilai-nilai dan
harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada
kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-
jawabkan. Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya
pelayan namun kualitas pelayanandan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi
(“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (miloney’2001).

Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga
keluhan, harapan, laporan, dan tuntunan ke pengadialan sudah menjadi suatu bagian dari
upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industry
jasa kesehtan menjadi semakinmerasakan bahwa kualitas kualias pelayanan merupakan upaya
kompetentif dalam rangka mempertahankan eksitensi pelayanan tersebut. Selayaknya
industry pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan dan ditentukan pula olehkualita dari berbagai komponen pelayana
termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya. Kegiatan pelayanan keperawatan telah
berkualitas dimulai sejakseorang perawat muslim pertama pada jaman Nabi Muhammad
SAW. Selalu berusaha memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa
membedakan apakah kliennya kaya atau miskin.

Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki
kondisi pelayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada saat perang Krimen.
Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini pada
saat ini telah menjadi suatu profesi yang dimiliki keilmuan unik yang di menghasilkan
peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayannanya.
Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan
profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang
diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan klien.

1
 Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan
keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan
haknya, untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan
etika profesi keperawatan yang berkesinabungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian,
diagnose, perencanaan,pelaksanaan, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik

keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan
menngunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggu
jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan

keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien
dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial
dalam mempertahankan kesehatan.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang diatas di dapatkan rumusan masalah sebagai berikut:
1. Apa itu proses keperawatan?
2. Bagaimana tahap pengkajian proses keperawatan itu?
3. Bagaimana tahap diagnose proses keperawatan itu?
4. Bagaimana tahap perencanaan proses keperawatan itu?
5. Bagaimana tahap impelmentasi proses keperawatan itu?
6. Bagaiman tahap evaluasi proses keperawatan itu?
1.3 TUJUAN PENULISAN
Berdasarkan rumusan masalah diatas didapatkan tujuan sebagai berikut:
1. Mengetahui apa itu proses keperawatan
2. Mengetahui bagaimana tahap pengkajian dalam proses keperawatan
3. Menegtahui bagaimana tahap diagnose dalam proses keperawatan
4. Mengetahui bagaimana tahap perencanaan dalam proses keperawatan
5. Mengetahui bagaimana tahap implementasi dalam proses keperawatan
6. Mengetahui bagaimana tahap evaluasi dalam proses keperawatan

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner,
Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan
adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan
pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan
masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004).
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus
pada respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan
potensial (Rosalinda, 1986). Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang
meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir
melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu
metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat
dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalahnya.

Adapun sebagai berikut karateristik proses keperawatan.

2.2 CARATERISTIK PROSES KEPERAAWATAN

1. Tujuan: proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan
dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Sistematik: menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu
tujuan-meningkatkan asuhan kualitas keperawatan dan menghindari masalah yang
bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan atau keperawatan.
3. Dinamik: proses keperawatan di tujukan dalam mengatasi masalah-masalah
kesehatan klien yang dilaksanakan secaraberkesenambungan. Proses keperawatan
ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan
antara perawat dan klien.
4. Interaktif: dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya,
5. Fleksibel: dapat di adopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa
digunakan secara berurutan.

3
 6. Tioritis: setiap langkah dalam prosess keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu
yang luas khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandasan pada filosofi
keperawatan dan ditekankan pada aspek: humunistik, holistic dan care.

Selain pendapat tersebut masih banyak pula pendapat lainya, tetapi kesimpulannya
adalah: Proses keperawatan adalah suatu cara menyelesaikan masalah yang sistematis dan
dinamis serta bersifat individual untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien sebagai
manusia yang bersifat unik, dan menekankan pada pengambilan keputusan oleh perawat
sesuai kebutuhan klien.

2.3 TEORI YANG MELANDASI PROSES KEPERAWATAN

1. Teori Sistem
Teori system terdiri dari suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan
social, manusia, struktur dan masalah-masalah organisasi serta perubahan hubungan
internal dan lingkungan dan sekitarnya.
Komponen system: input, proses dan output. Hubungan antara teori system dan
prosess keperawatan, input dan output adalah suatu kumpulan data hasil pengkajian serta
masalah yang ditemukan, disusun suatu rencana dan tindakan keperawatan yang tepat.
Dan menjelaskan hasil dari tindakan yang telah dilaksanakan. Feedback adalah suatu
proses dimana informasi system tentang output dikomsusikan kembali pada system agar
dapat di evaluasi dan memberi arah dalam pengkajian ulang dalam menentuakan tindakan
selanjutnya.
2. Teori KDM
Teori ini memandang manusia agar sebagai bagian integral yang satu sama lain dapat
dapat memnuhi kebutuhan dasar: fisiologi, keamanan, kasih sayang, harga diri, aktualisasi
diri, (MASLOW) peran perawat adalah memenuhi KDM dan tercapainya kepuasan dari
diri sendiri dan klien.
3. Teori persepsi
Masalah kesehatan yang sama akan menimbulkan masalah keperawatan yang berbeda
karena persepsi kedua klien tersebut. Terjadinya perubahan dalam pemenuhan KDM
sangat dipengaruhi oleh persepsi individu.
4. Teori informasi dan komunikasi
Perawat harus mengetahui komunikasi yang baik agar mudah menerapkan proses
keperawatan, hasil dari penerapan proses keperawatan yang memberi kepuasan pada klien
dan dirinya sendiri akan di informasikan engan akurat dan tepat.

4
 5. Teori pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah
Setiap tindakan yang dilakukan dengan benar selalu melibatkan proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah klien. Tujuan tersebut hanya dapat tercapai apabila
perawat menyusun langkah-langkah pengambilan keputusan melalui tahapan proses
keperawatan.

2.4 SEJARAH PERKEMBANGAN PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan mulai dikenal di Indonesia sekitar tahun 1980-an. Perawat yang
dididik sebelum tahun tersebut pada umumnya belum mengenal proses keperawatan
karena kurikulum di pendidikan belum mengajarkan metode tersebut. Proses keperawatan
mulai dikenal di pendidikan keperawatan Indonesia yaitu dalam Katalog Pendidikan
Diploma III Keperawatan yang dikeluarkan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia pada tahun 1984. Diluar
negeri istilah proses keperawatan diperkenalkan pada tahun 1955 oleh Lidya Hall, dan
sejak tahun tersebut para pakar keperawatan mendiskripsikan proses keperawatan secara
bervariasi.
Pada awal perkembangannya, proses keperawatan mempunyai tiga tahap, kemudian
empat tahap dan pada saat ini proses keperawatan mempunyai Lima tahap. Proses Lima
tahap pertama diperkenalkan pada tahun 1967 oleh Western Interstate Commision of
Higher Education (WICHE) yang meliputi: persepsi, komunikasi, interpretasi, intervensi,
dan evaluasi. Pada tahun yang sama para staf pengajar,Yura.H dan Walsh di Catholic
University of American mangusulkan metode empat tahap, meliputi: pengkajian,
perencanaan, intervensi dan evaluasi (Craven & Hirnle, 2000). Pada tahun 1973,
American Nurses Association (ANA) menerbitkan standars of Nursing Practice dan juga
National Council of State Boards of Nursing ( 1982 ) yang terdiri dari lima tahap,
meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi
(Kozier et al., 1995).
Proses keperawatan terus berkembang dan kemudian istilah Nursing Diagnosis mulai
diperkenalkan dalam literatur-literatur keperawatan. Pada tahun 1973, Gebbie dan Levin
dari St.Louis University School of Nursing membantu dalam menyelenggarakan
konferensi pertama tentang klasifikasi diagnosa keperawatan di Amerika.Pada tahun
1982, terbentuk North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) yang setiap
dua tahun mengadakan konferensi tentang klasifikasi diagnosa keperawatan (Potter &
Perry, 1997).

5
 Pada saat ini proses keperawatan telah berkembang dan diterapkan di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan di Indonesia, seperti rumah sakit, klinik-klinik, Puskesmas,
perawatan keluarga, perawatan kesehatan masyarakat, dan perawatan pada kelompok
khusus. Namun secara umum penerapan proses keperawatan belum optimal dan belum
menggambarkan pemecahan masalah secara ilmiah oleh perawat, karena pada dasarnya
hal ini tidak terlepas dari sumber daya keperawatan yang ada dan dukungan institusi.

 Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu:

 Pengkajian
 Diagnose
 Perencanaan
 Implementasi / pelaksanaan
 Evaluasi

2.5 TAHAPAN PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengindetifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan pemikiran
dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan,dan kebenaran data sangat penting
untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data dasar adalah kumpulan data yang berisi mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien. Fokus pengkajian keperawatan tidak asama dengan
pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan
pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan
yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien

6
melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien
yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah harian.
Pulta (pengumpulan data) pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di
dapatkan data besar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menetukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk rumah sakit (initial assessment), dirawat
secara terus menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assesment)
A. Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperwatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkahl-langkah
berikutnya.
B. Tipe Data
1. Data subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
C. Karateristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap berguna untuk membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus

7
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan kondisi klien
dan pola makannya.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data
yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih
mengerti. Misalnya, pada observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya
dengan kedua tangannya. Maka perawat berusaha untuk mengajak klien berkomunikasi ,
tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien
tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh
perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien
dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relavan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini
bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan
mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
D. Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam
kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu
dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan keperawatan
8
  Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-
hal yang difokuskan pada identifikasi potologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis
 Konsultasi kadang terapis, memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan
dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
 Hasil pemeriksaan diagnosticSeperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
untuk membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
 Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Kepustakaan.Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat
dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang
benar dan tepat.
E. METODE PENGUMPULAN DATA
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi dokumentasi

2.6 DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau
komonitas terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial, atau proses kehidupan
(NANDA Internasional, 2007). Diagnose keperawatan merupakan suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah, atau
mengubahnya (carpenito, 2000), sedangkan menurut Gordon (1982) mendefinisikan

9
bahwa diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan actual dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, ia mampu dan mempunyai kewenangan
untuk memberikan tindakan keperawatan. Menurut Shoemaker (1984) mendefinisikan
diagnose keperawatan sebagai keputusan klinis mengenai individu, keluarga, atau
masyarakat yang diperoleh melalui suatu proses pengumpulan data analis cermat dan
sistematis, memberikan dasar pembuatan ketentuan ketentuan untuk terapi yang pasti
diamn perawat bertanggung jawab.
jadi, dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa diagnose keperawatan
adalah keputusan klinis mengenai respon individu, keluarga, ataumasyarakat yang
diperoleh melalui proses pengumpulan data terhadap masalahkesehatan yang aktual
maupun potensial guna menjaga status kesehatan.
A. Perbedaan diagnose keperawatan dan Diagnosa medis
Untuk menemukan Perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
kita harus mengetahui definisi dari diagnosa medis terlebih dahulu. Menurut Potter
&Perry (2009) mengungkapkan bahwa diagnosa medis adalahidentifikasi kondisi
penyakit berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala,riwayat medis klien, hasil
pemeriksaan, dan prosedur diagnostik sedangkandiagnosa keperawatan adalah keputusan
klinis mengenai respon individu,keluarga, atau masyarakat yang diperoleh melalui proses
pengumpulan dataterhadap masalah kesehatan yang aktual maupun potensial guna
menjaga statuskesehatan.
Dari pernyataan diatas didapatkan perbedaan antara diagnosa medis dandiagnosa
keperawatan sebagai berikut:
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN DIAGNOSIS MEDIS
Berfokus pada respon atau reaksi klien terhadap Berfokus pada factor factor yang
1 penyakitnya. bersifat pengobatan dan
penyembuhan penyakit.
Beriorentasi pada kebutuhan individu. Berorientasi kepada keadaan
2
patologis.
Berubah sesuai dengan perubahan respon klien. Cenerung tetap, mulai dari sakit
3
samapai sembuh
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat, Mengarah pada tingkatan medis
4 dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan yang sebagian dapat di limpahkan
evaluasi kepada perawat.

10
B. Komponen diagnosa keperawatan
1. Problem (masalah)
 Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum
 Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
 Sebagai metode untuk mengidentifikasi Perbedaan masalah keperawatan
dengan maalah medis
 Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosisdari data
pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapatmeningkatkan mutu
asuhan keperawatan
2. Etiologi (penyebab)
Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan
yangmemberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilaku,
lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
C. Persyaratan diagnosa Keperawatan
 Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadapsituasi atau
keadaan yang dihadapi.
 Spesifik dan akurat (pasti)
 Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
 Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
 .Dapat dilaksanakan oleh perawat
 .Mencerminan keadaan kesehatan klien
D. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan diagnosis keperawatan
 Beriorentasi kepada klien, keluarga dan masyarakat
 Bersifat actual dan potensial
 Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan
 Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat,serta
factor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut
E. Proses Perumusan Diagnosa Keperawatan
 Klasifikasi & Analisis Data
 Mengidentifikasi masalah klien
 Memvalidasi Diagnosis Keperawatan

11
  Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

F. Macam-macam Diagnosa keperawatan

1. Diagnosa keperawatan aktual (actual nursing diagnoses)
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis
telahdivalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi.Tipe dari
diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu: label, definisi, batasan
karakteristik, dan factor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000, Carpenito,
1997)
2. Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk
Nursing Diagnoses).
Dianosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi adalah keputusan klinis bahwa
individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak
diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau
hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
3. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Kemungkinanadalah pernyataan tentang masalah-masalah
yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah
diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak
mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito, 1997).
4. Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu,
keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat
kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan
sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label
ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan, diikuti tingkat sejahtera yang
lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap
peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
5. Diagnosa Keperawatan Sindroma(Syndrome Nursing Diagnoses)
Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang
diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah

12
 menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan”
dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).

Diagnosis Keperawatan Promosi Kperawatan

Diagnosis keperawatan promosi kesehatan adalah penilaian klinis
terhadapmotivasi individu, keluarga, atau komunitas serta keinginan untuk
meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi potensi kesehatan manusiasebagai
ungkapan kesiapan mereka untuk meningkatkan perilaku kesehatantertentu, seperti
nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapatdigunakan pada berbagai
bidang kesehatan dan tidak membutuhkan tingkatkesejahteraan tertentu (NANDA
Internasional, 2007)
Potensial peningkatankenyamanan merupakan contoh diagnosis promosi kesehatan.
G. Sumber Kesalahan Diagnosa Keperawatan
1. Kesalahan dalam Pengumpulan data
2. Kesalahan dalam interpretasi dan analisis data
3. Kesalahan dalam pengelompokan data
4. Kesalahan dalam pernyataan diagnosis
2.7 Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah pengembangan strategi desain untuk pencegahan,
penguarangan juga mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis
keperawatan. Perencanaan keperawatan dipersiapkan untuk menyelasikan masalah pada
pasien. Perencanaan keperawatan menjadi dasar perawat dalam mengimplementasikan
tindakan yang akan dilakukan.
Semua rencana keperawatan yang disusun merupakan pilihan yang rasional, benar –
benar dapat mengatasi masalah pasien. Perawat harus mengimplementasikan semua
perencanaan keperawatan yang sudah perawat persiapkan dengan selalu memantau
kondisi pasien. Karena diagnosa keperawatan dapat berubah sesuai dengan rencana yang
akan kita persiapkan sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Bagian pertama dalam perencanaan keperawatan yaitu:
1. Menentukan prioritas masalah keperawatan.
Pada tahap ini perawat akan menetukan masalah yang menjadi prioritas untuk
diselesaikan terlebih dahulu. Bukan berarti perawat menyelesaikan satu masalah
sampai selesai lalu menyelesaikan masalah berikutnya. Disini dalam menentukan

13
 prioritas perawat menentukannya berdasarkan bahwa masalah tersebut harus segera
diatas karena akan berpengaruh terhadap masalah lain dan juga menjadi kondisi
kesehatan pasien secara umum atau mempengaruhi status kesehatan umum pasien.
Dalam menentukan prioritas masalah dapat dilakukan sebagai berikut:
Menurut Hierarki Maslow, yaitu:
a. Fisiologu
b. Rasa aman dan nyaman
c. Cinta dan kasih sayang
d. Harga diri
e. Aktualisasi diri

2. Menetapkan tujuan dan hasil

Perawat perlu menetapkan tujuan yang berupa oeriubahan perilaku pasien yang
diharapkan oleh perawat setelah diberikan tindakan keperawatan. Dalam menetapkan
tujuan perawat perlu memperhatikan hal seperti:
a. Orang atau pasien yang akan mencapai tujuan atau diberi tindakan.
b. Perilaku yang diharapkan berubah dari pasien setelah diberikan tindakan dapat
terlihat dari kepuasan pasien.
c. Kondisi yang menunjukkan kapan perilaku telah mencapai tujuan yang
diharapkan. Setelah menetapkan tujuan, lalu menetapkan kriteria hasil atau
indikator keberhasilan dari apa yang perawata harapkan meliputi pengetahuan
(kognitif) yaitu perubahan pengetahuan pasien untuk menjadi lebih mengetahui
konsep yang benar,perubahan ststus emosi (efektif) seperti marah, tidak
kooperatif, keadaan menolak, perilaku (pikomotor) perubahan tindakan yang
diperhatikan dengan nyata, perubahan fungsi tubuh yaitu respons tubuh terhadap
keadaan patoligis sehingga perawat berharap periubahan dari keadaan abnormal
menjadi normal.
3. Merumuskan rencana tindakan keperawatan
Rencana tindakan keperawatan untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan dan
kriteria hasil yang diharapkan. Beberapa tipe rencana tindakan keperawatan yaitu:
a. Observasi, disini perawat akan mengobservasi terhadap kemajuan pasien dengan
memantau perubahan pasien setelah diberikan intervensi. Diharapakan sesuai dengan
tujuan dan kriteria yang diharapkan.

14
 b. Terapeutik, tindakan yang dilakukan perawat untuk mengurangi, mencegah masalah.
Perawat harus bisa dipilih tindakan yang paling sesuai dengan keadaan pasien.
c. Penyuluhan, tindakan ini berupa pendidikan kesehatan ini berguna untuk partisipasi
pasien terhadap masalah kesehatan yang dialami pasien. Pasien bertanggungjawab
untuk perawatan dini pasien. Tindakan pencegahan lebih baik daripada pengobatan.
Dalam penyuluhan ini perawat juga mnenyesuaikan materi yang akan diberikan
dengan kondisi pasien.
d. Kolaboratif, rencana kolaboratif disesuaikan dengan masalah yang terjadi. Masalah
yang berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh ataupun patologis memerlukan
kolaboratif dengan tenaga kesehatan lainnya. Perawat melindungi pasien dari hal yang
dapat merugikan dan memberikan saran yang bersifat konstruktif yang dapat
menunjang kesembuhan pasien.
4. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
Rasional rencana tindakan keperawatan merupakan dasar ilmiah ditetapkannya rencana
tindakan keperawatan. Rasional rencana tindakan keperawatan menerapkan berfikir kritis
dalam pengambilan keputusan untuk menyelesaikan masalah pasien (Rohmah, 2016).

2.8 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi factor-
faktor yang mempengaruhi masalah klien.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpuat kepada kebutuhan klien, factor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.

A. Implementasi pelaksanaan kegiatan dibagi dalam beberapa kriteria yaitu:

 Dependen Interventions: dilaksanakan dengan mengikuti order dari pemberi
perawatan kesehatan lain.
15
  Collaborative (interdependen): interpensi yang dilaksanakan dengan professional
kesehatan lainnya.
 Independent (autonomous) Intervention: intervensi dilakukan dengan melakukan
nursing orders dan sering juga digabungkan dengan order dari medis.

2.9 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
(Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara
proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat
dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan
sebelumnya.

16
 BAB III
PENUTUPAN

3.1 KESIMPULAN
Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan menggunakan
metode yang sistematis dan memberikan ASKEP individu, kelompok, keluarga dan
masyarakat terhadap masalah kesehatan yang di alami.
Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan,
Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling
berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu sama lain.

3.2 SARAN
1)    Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan
pengkajian,karena pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan proses
keperawatan.
2)    Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data
akurat.
3)    Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
4)    Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan peraat.
5)    Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.

17
 REFRENSI

1.    Buku ajar Fundamental Keperawatan

 POTTER and PERRY (2005)
BARBARA KOZIER (2005)
2.    Pengantar Konsep Dasar Keperawatan
AZIZ ALIMUL
3. http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/
4. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
5. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/

18