MAKALAH

“prosedur tindakan untuk memenuhi kebutuhan oksigen”

Mata kuliah : Keperawatan medikal bedah 1
Dosen pengajar : Muhtar, S.Kep.Ns.M.Kep

Disusun oleh kelompok 3 :

1. Ailida Afifah ( P00620221041 )

2. Dinda wahyuningtias ( P00620221048 )
3. Astuti ( P00620221046 )
4. Zakiatul Safitri ( P00620221080 )
5. Ardiansyah ( P00620221044 )
6. Wais alkarni ( P00620221078 )

Tingkat II B
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
PRODI D3 KEPERAWATAN BIMA
TAHUN AJARAN 2022
 Kata pengantar

Puji dan Syukur senantiasa penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah
dengan judul “prosedur tindakan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi”.
Makalah ini disusun dan dikemas dari berbagai sumber sehingga memungkinkan
untuk dijadikan referensi maupun acuan. Besar harapan makalah ini dapat memberikan
kontribusi besar terhadap kemajuan di bidang keilmuan khususnya dalam tugas medikal
bedah 1.
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk lebih
menyempurnakan makalah ini. Akhir kata penyusun ucapkan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi semua orang yang membaca makalah ini.

Bima, 6 September 2022

Penyusun
 Daftar isi

Kata pengantar..........................................................................................................................
Daftar isi....................................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................
A. Latar belakang......................................................................................................................
B. Tujuan..................................................................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI.............................................................................................................
A. Konsep Dasar Penyakit..........................................................................................................
1. Pengertian.........................................................................................................................
2. Etiologi..............................................................................................................................
3. Patofisiologi dan Pathways...............................................................................................
4. Manifestasi klinis..............................................................................................................
5. Pemeriksaan Penunjang....................................................................................................
6. Diagnosis dan Penatalaksanaan Medis.............................................................................
7. Mengatur posisi pasien, macam macam posisi pasien.....................................................
8. Prosedur pemasangan oksigen ( Masker dan nasal canul )...........................................
B. Konsep Asuhan Keperawatan.................................................................................................
1. Pengkajian Keperawatan..................................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan (NANDA atau SDKI) ....................................................................
3. Perencanaan Keperawatan :
a. Rencana tujuan dengan kriteria hasil (buku NOC atau SLKI) ...................................
b. Rencana tindakan dan rasional (buku NIC atau SIKI) ..............................................

BAB III PENUTUP.....................................................................................................................

1. Kesimpulan..................................................................................................................
2. Saran...........................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Masalah Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang

paling mendasar yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel
tubuh, mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ sel tubuh.
Dalam kaitannya pemenuhan kebutuhan oksigenasi tidak terlepas dari
peranan fungsi sisitem pernafasan dan kardiovaskuler yang menyuplai
kebutuhan oksigen tubuh. Dan dalam implementasinya mahasiswa
keperawatan diharapkan lebih memahami tentang apa oksigenasi,
bagaimana proses keperawatan pada klien dengan gangguan oksigenasi
dan bagaimana praktik keperawatan yang mengalami masalah atau
gangguan oksigenasi.
Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh sehingga
oksigen menjadi salah satu kebutuhan yang sangat diperlukan dalam
kehidupan. Kebutuhan akan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi
karena bila kekurangan oksigen bisa menyebabkan hal yang berarti bagi
tubuh, salah satunya kematian. Oleh karena itu, berbagai upaya dilakukan
perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan oksigen tersebut terpenuhi
dengan baik. Dlam pelaksanaan pemenuhan kebutuhan oksigen juga
menjadi slah satu tugas perawat tersendiri, oleh sebab itu perawat harus
paham dengan maifestasi tingkat pemenuhan oksigen pada kliennya serta
mampu mngatasi berbagaim masalah yang terkait dengan pemenuhan
kebutuhan oksigen. (Potter dan Perry, 2013).
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem
pernafasan secara fungsional. Apabila terjadi gangguan pada salah satu
sistem organ pernafsan maka kebutukan akan oksigen menjadi terganggu.
Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran
pernafasan. (Hidayat,2014)
B. Rumusan Masalah
 Dari latar belakang masalah di atas, dapat diambil sebagai rumusan
masalahnya sebagai berikut:

1. Apa pengertian oksigenasi?

2. Bagaimana anatomi-fisiologi sistem pernapasan?
3. Bagaimana fisiologis pernapasan?
4. Bagaimana faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi pernapasan?
5. Bagaimana gangguan pada fungsi pernapasan?
6. Bagaimana asuhan keperawatan klien dengan masalah oksigenasi?
7. Bagaimana penatalaksanaan fisioterapi dada, drainase, postural dan
terapi oksigen?
C. Tujuan Masalah
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan makalah ini adalah agar mahasiswa
khususnya mahasiswa S1 keperawatan, mampu mengingat kembali
(review) mengenai konsep pemenuhan kebutuhan oksigenasi dan
praktek keperawatan yang bisa diimplementasikan pada klien yang
mengalami gangguan oksigenasi.
2. Tujuan Khusus
1. Menjelaskan tentang pengertian oksigenasi.
2. Menjelaskan tentang anatomi-fisiologi sistem pernapasan.
3. Menjelakan tentang fisiologis pernapasan.
4. Menjelakan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi
pernapasan.
5. Menjelakan tentang gangguan pada fungsi pernapasan.
6. Menjelakan tentang asuhan keperawatan klien dengan masalah
oksigenasi.
7. Menjelakan tentang penatalaksanaan fisioterapi dada, drainase,
postural dan terapi oksigen.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar oksigenasi

1. Definisi
Oksigenasi merupakan suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan
O2. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk
aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan
oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan
biasanya pasien akan meninggal (Kusnanto, 2016).
Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas dari
atmosfer. Oksigen (O2) untuk kemudian diedarkan keseluruh jaringan tubuh (Sulistyo
Andarmoyo, 2012).
Bila ada gangguan pada salah satu organ system respirasi, maka kebutuhan
oksigen akan mengalami gangguan. Sering kali individu tidak menyadari terhadap
pentingnya oksigen. Proses pernapasan dianggap sebagai sesuatu yang biasa – biasa saja.
Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan
kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbata pada saluran pernapasan. Pada kondisi ini,
individu merasakan pentingnya oksigen (Kusnanto, 2016).

2. Etiologi
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)
penyebab/etiologi dari ganguan oksigenasi, yaitu:
a. Spasme jalan napas.
b. Hipersekresi jalan napas.
c. Disfungsi neuromuskuler.
d. Benda asing dalam jalan napas.
e. Adanya jalan napas buatan.
f. Sekresi yang tertahan.
g. Hiperplasia dinding jalan napas.
h. Proses infeksi.
i. Respon alergi.
j. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).

3. Patofisiologi dan pathways

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Prosesventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalurdengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing
yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi,difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti
 perubahan volume sekuncup,afterload,preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas

Pathways

4. Manifestasi Klinis
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) manifestasi
klinis dari gangguan oksigenasi, yaitu:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
 Gejala dan Tanda Minor kering
5. Mekonium di jalan napas
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu :
1. EKG : Menghasilkan rekaman grafik aktifitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
2. Pemeriksaan setres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respon
jantung terhadap setres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi
tentang respon miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen
dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi :
pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah ( AGD )

6. Diagnosis dan penatalaksanaan medis

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terapi oksigen adalah tindakan

pemberian oksigen melebihi pengambilan oksigen melalui atmosfir atau
FiO2 > 21 %. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi
jaringan dan mencegah respirasi respiratorik, mencegah hipoksia jaringa,
menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan
PaO2 > 60 % mmHg atau SaO2 > 90 %.
Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada :
1) Perubahan frekuensi atau pola napas
2) Perubahan atau gangguan pertukaran gas
3) Hipoksemia
4) Menurunnya kerja napas
5) Menurunnya kerja miokard
6) Trauma berat
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa
metode, diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen),
fisiotrapi dada, napas dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender
atau subtioning (Abdullah ,2014).

a. Inhalasi oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapsan
dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada
pasien dapat dilakukan melalui tiga cara, yaitu melalui kanula, nasal,
dan masker dengan tujuan memenuhi kebutuhan oksigen dan
mencega terjadinya hipoksia (Hidayat, 2009).

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2012), terdapat dua sistem inhalasi

oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.
1) Sistem aliran rendah
Sistem aliran rendah ditujukan pada klien yang memerlukan
oksigen dan masih mampu bernapas sendiri dengan pola
pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk menambah
konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya
dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana,
sungkup muka dengan kantong rebreathing dan sungkup muka
dengan kantong non rebreathing.
a) Nasal kanula/binasal kanula.
Nasal kanula merupakan alat yang sederhana dan dapat
memberikan oksigen dengan aliran 1 -6 liter/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 20% - 40%.
b) Sungkup muka sederhana
Sungkup muka sederhana diberikan secara selang-seling
atau dengan aliran 5 – 10 liter/menit dengan konsentrasi
oksigen 40 - 60 %.
c) Sungkup muka dengan kantong rebreathing
Sungkup muka dengan kantong rebreathing memiliki
kantong yang terus mengembang baik pada saat inspirasi
dan ekspirasi. Pada saat pasien inspirasi, oksigen akan
masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan
kantong reservoir, ditambah oksigen dari udara kamar yang
masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong. Aliran oksigen
8 – 10 liter/menit, dengan konsentrasi 60 – 80%.
d) Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing
Sungkup muka nonrebreathing mempunyai dua katup, satu
katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat
ekspirasi dan satu katup yang fungsinya mencegah udara
masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat
ekspirasi. Pemberian oksigen dengan aliran 10 – 12
liter/menit dengan konsentrasi oksigen 80 – 100%.
 2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO 2 lebih
stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan, sehingga
dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan
teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury
mask atau sungkup muka dengan ventury dengan aliran sekitar 2
– 15 liter/menit. Prinsip pemberian oksigen dengan ventury
adalah oksigen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang
memungkinkan konsenstrasi dapat diatur sesuai dengan warna
alat, misalnya : warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning
35%, merah 40%, dan hijau 60%.

b. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengan cara postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien
dengan gangguan sistem pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan
tujuan meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan
jalan napas (Hidayat, 2009).
1) Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada
punggung pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan
penuh yang dilakukan secara bergantian dengan tujuan
melepaskan sekret pada dinding bronkus sehingga pernapasan
menjadi lancar.
2) Vibrasi
Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara
memberikan getaran yang kuat dengan menggunakan kedua
tangan yang diletakkan pada dada pasien secara mendatar,
tindakan ini bertujuan untuk meningkatkan turbulensi udara
yang dihembuskan sehingga sputum yang ada dalam bronkus
terlepas.
 3) Postural drainase
Postural drainase merupakan tindakan keperawatan
pengeluaran sekret dari berbagai segmen paru dengan
memanfaatkan gaya gravitasi bumi dan dalam pengeluaran
sekret tersebut dibutuhkan posisi berbeda pada stiap segmen
paru.
4) Napas dalam dan batuk efektif
Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk
memperbaiki ventilasi alveolus atau memelihara pertukaran
gas, mencegah atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk,
dan mengurangi stress. Latihan batuk efektif merupakan cara
yang dilakukan untuk melatih pasien untuk memiliki
kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan untuk
membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret
atau benda asing di jalan napas
5) Penghisapan lendir
Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu
mengeluarkan sekret atau lender sendiri. Tindakan ini
memiliki tujuan untuk membersihkan jalan napas dan
memenuhi kebutuhan oksigen.

7. Mengatur posisi pasien, macam – macam posisi pasien,

posisi fowler dan semi fowler

Macam-Macam Posisi Pasien

1. Posisi Fowler (Setengah Duduk)

Posisi Fowler

 a. Pengertian

Posisi Fowler merupakan posisi setengah duduk dimana bagian kepala tempat tidur
ditinggikan 45°-60° dan lutut pasien sedikit ditinggikan tanpa tekanan untuk
membatasi sirkulasi di tungkai bawah.
b. Tujuan

 Untuk mengurangi komplikasi akibat immobilisasi

 Untuk meningkatkan rasa nyaman
 Untuk meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga meningkatnya
ekspansi dada dan ventilasi paru
 Untuk mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh akibat posisi yang
menetap

c. Indikasi

Pasien dengan kesulitan pernafasan dan masalah jantung

d. Alat dan Bahan

 Bantal
 Papan kaki
 Bantal kecil atau gulungan

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyamanan untuk bekerja,
pindahkan bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal
 Minta bantuan bila diperlukan
 Jelaskan prosedur pada pasien
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien
 Tempatkan tempat tidur pada posisi datar dan pindahkan pasien ke bagian
kepala tempat tidur
 Tinggikan kepala tempat tidur membentuk sudut 45°-60° untuk posisi fowler
tinggi, dan sudut lebih kecil dari 45° (sekitar 20°-30°untuk posisi semi fowler
 Letakkan kepala pada kasur/matras atau bantal kecil
 Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan jika pasien tidak
mempunyai kontrol volunter atau menggunakan tangan dan lengan
 Berikan bantal pada bagian bawah punggung pasien
 Letakkan bantal kecil atau gulungan di bawah paha
 Letakkan bantal kecil atau gulungan di pergelangan kaki
 Letakkan papan kaki pada telapak kaki pasien
 Rapikan pasien dan dokumentasikan
2. Posisi Lithotomi (Dorsal Sakral)

Posisi Lithotomi

 a. Pengertian

Posisi lithotomi adalah sikap pasien terlentang dimana paha diangkat dan ditekuk ke
arah perut. Oleh karena itu posisi ini sukar dipertahankan, maka digunakan penahan
untuk kaki tersebut.
b. Tujuan

 Untuk memudahkan pemeriksaan daerah rongga panggul, mislnya vaginal

taucher, pemeriksaan rectum, dan sistoscopy.
 Untuk memudahkan pelaksamaam proses persalinan, operasi ambeien,
pemaangan alat intra uterine devices (IUD), dan lain-lain.

c. Indikasi

 Pada pemeriksaan genekologis

 Untuk menegakkan diagnosa atau memberikan pengobatan terhadap penyakit
pada uretra, rectum, vagina dan kandung kemih.
d. Alat dan Bahan

 Bantal
 Penyangga kaki

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila diperlukan
 Jelaskan prosedur pada pasien
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Pasang bantal di bagian kepala.
 Mintalah pasien mengangkat paha dan menekuk ke arah perut, lalu
pertahankan tungkai bawah berada sejajar dengan posisi lutut.
 Pasangkan alat penyangga kaki.
 Lakukan pemeriksaan sesuai kebutuhan.
 Rapikan pasien dan dokumentasikan.

3. Posisi Dorsal Recumben

Posisi Dorsal Recumben

a. Pengertian

Dorsal rekumben adalah posisi terlentang dengan pasien menyandarkan punggungnya

dimana hubungan antar bagian dasar tubuh sama dengan kesejajaran berdiri yang
baik, dengan lutut dinaikkan.

b. Tujuan

Meningkatkan kenyamanan pasien, terutama dengan ketegangan punggung belakang.

c. Indikasi

 Pada pasien dengan pemeriksaan pada bagian pelvic, vagina, dan anus.
 Pasien dengan ketegangan punggung belakang.

d. Alat dan Bahan

 Bantal
 Bantal kecil atau gulungan handuk
 Papan kaki

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
  Letakkan gulungan handuk kecil di bawah area belakang lumbal.
 Letakkan bantal di bawah bahu atas, leher dan kepala.
 Tempatkan papan kaki atau bantal lunak di bawah telapak kaki.
 Letakkan bantal di bawah lengan bawah yang pronasi, mempertahankan
lengan atas sejajar dengan tubuh pasien.
 Letakkan gulungan tangan di dalam tangan.
 Rapikan pasien dan dokumentasikan.

4. Posisi Supinasi

Posisi Supinasi

a. Pengertian

Supinasi adalah posisi terlentang dengan pasien menyandarkan punggungnya dimana

hubungan antar bagian dasar tubuh sama dengan kesejajaran berdiri yang baik.
b. Tujuan
Meningkatkan kenyamanan pasien dan memfasiliatsi penyembuhan terutama pada
pasien pembedahan atau dalam proses anestesi tertentu.
c. Indikasi

 Pasien dengan tindakan post anestesi atau pembedahan tertentu (misalnya

anestesi spinal).
 Pasien dengan kondisi yang sangat lemah atau koma.
d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Bantal kecil atau gulungan handuk.
 Bantal pasir (sandsbags) atau gulungankain (trochanter rolls).
 Papan kaki.

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Letakkan gulungan handuk kecil di bawah area belakang lumbal.
 Letakkan bantal di bawah bahu atas, leher dan kepala.
 Letakkan trochanter rolls atau bantal pasir (sandbags) sejajar dengan
permukaan lateral paha. Letakkan bantal kecil atau gulungan dibawah tumit
untuk mengelevasikan tumit.
 Tempatkan papan kaki atau bantal lunak di bawah telapak kaki.
 Letakkan bantal di bawah lengan bawah yang pronasi, mempertahankan
lengan atas sejajar dengan tubuh pasien.
 Letakkan gulungan tangan di dalam tangan.
 Rapikan pasien dan dokumentasikan.
5. Posisi Pronasi (Tengkurap)

Posisi Pronasi

a. Pengertian

Posisi pronasi adalah pasien tidur dalam posisi telengkup berbaring dengan wajah
menghadap ke bantal.

b. Tujuan

 Memberikan ekstensi maksimal pada sendi lutut dan pinggang.

 Mencegah fleksi dan kontraktur pada pinggang dan lutut.

c. Indikasi

 Pasien yang menjalani bedah mulut atau kerongkongan.

 Pasien dengan pemeriksaan pada daerah bokong atau punggung.

d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Bantal kecil.
e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Putar pasien dengan posisi lengan di atas dekat badan dengan siku lurus.
Letakkan abdomen pada pusat temapat tidur yang rata.
 Putar kepala pasien pada satu sisi dan sokong dengan bantal kecil.
 Letakkan bantal kecil di bawah abdomen bagian bawah diafragma.
 Sokong lengan pada posisi fleksi setinggi bahu.
 Sokong kaki bawah dengan bantal untuk menaikkan jari kaki.
 Lengkapi langkah 9-13 dan rapikan pasien.
 Lakukan dokumentasi.

6. Posisi Lateral (Miring)

Posisi Lateral

a. Pengertian
Posisi lateral adalah posisi miring di mana pasien bersandar ke samping dengan
sebagian besar berat tubuh berada pada pinggul dan bahu. Hal yang harus di
perhatikan:

 Kesejajaran tubuh harus sama ketika berdiri.

 Struktur tulang belakang harus dipertahankan.
 Kepala harus di sokong pada garis tengah tubuh.
 Rotasi tulang belakang harus di hindari.

b. Tujuan

 Mempertahankan bady aligment.

 Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi.
 Meningkatkan rasa nyaman.
 Untuk mengurangi kemungkinan tekanan yang menetap pada tubuh akibat
posisi yang menetap.

c. Indikasi

 Pasien yang ingin istirahat

 Pasien yang ingin tidur
 Pasien dengan posisi Fowler atau Dorsal Recumben dalam waktu yang lama.

d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Bantal pasir (sandbags).

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
  Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Rendahkan bagian kepala temapat tidur seluruhnya atau serendah yang dapat
di toleransi pasien.
 Posisikan pasien di sisi tempat tidur.
 Putar pasien ke sisi dalam.
 Letakkan bantal di bawah kepala.
 Bawa bahu maju ke depan.
 Letakkan kedua lengan pada posisi agak fleksi. Lengan atas di sokong dengan
bantal setinggi bahu.
 Letakkan bantal yang keras di belakang punggung pasien.
 Letakkan bantal di bawah kaki bagian atas yang semi fleksi setinggi pinggul
dari lipat paha hingga ke kaki.
 Letakkan bantal pasir sejajar dengan permukaan telapak kaki yang
menggantung.
 Rapikan pasien dan dokumentasikan.

7. Posisi Sim’s

Posisi Sim's

a. Pengertian
Posisi Sim’s berbeda dengan posisi miring pada distribusi berat badan pasien. Pada
posisi Sim’s berat badan berada pada tulang ilium anterior, humerus dan klavikula.
Posisi Sim’s Berada antara posisi miring dan telungkup.

b. Tujuan

 Meningkatkan drainage dari mulut pasien dan mencegah aspirasi.

 Mengurangi penekanan pada tulang sacrum dan trochanter mayor otot
pinggang.

c. Indikasi

 Pasien tidak sadar.

 Pasien paralisis.
 Pasien yang akan di enema.
 Pasien dengan pemeriksaan dan pengobatan daerah perineal.
 Untuk tidur pada wanita hamil.

d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Bantal kecil.
 Bantal pasir.

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
  Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Letakkan pasien pada posisi terlentang.
 Berikan pasien posisi lateral berbaring sebagian pada abdomen.
 Letakkan bantal kecil dibawah kepala.
 Letakkan bantal dibawah lengan atas yang fleksi, sokong lengan setinggi
bahu. Sokong lengan lain pada matars/kasur.
 Letakkan bantal di bawah kaki atas yang fleksi, sokong kaki setinggi pinggul.
 Letakkan bantal pasir sejajar dengan permukaan telapak kaki.
 Rapikan pasien dan dokumentasikan.

8. Posisi Trendelenberg (Kepala Lebih Rendah Dari Kaki)

Posisi Trendelenberg

a. Pengertian
Trendelenberg adalah posisi kepala lebih rendah dari kaki dengan posisi terlentang.
b. Tujuan
Meningkatkan aliran darak ke otak pada pasien hipotensi atau shock.

c. Indikasi

 Pasien dengan pembedahan pada daerah perut.

 Pasien shock.
  Pasien hipotensi.

d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Bantal kecil.

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Pasien dalam keadaan berbaring telentang, letakan bantal di antara kepala dan
ujung tempat tidur pasien, dan berikan bantal dibawah lipatan lutut.
 Letakkan balok penopang pada bagian kaki tempat tidur atau atur tempat tidur
khusus dengan meninggikan bagian kaki pasien.
 Awasi dan catat vital sign dan respon pasien.
 Rapikan dan berikan kenyamanan pada pasien.
 Dokumentasikan pada catatan keperawatan.
9. Posisi Genu Pectoral (Knee Chest)

Posisi Genu Pectoral

a. Pengertian

Genu pectoral adalah posisi berlutut dimana dada dan kepala pasien mengenai
matras/tempat tidur
b. Tujuan
Memudahkan pemeriksaan daerah rectum, sigmoid, dan vagina.
c. Indikasi

 Pasien hemorrhoid.
 Pemeriksaan dan pengobatan daerah rectum, sigmoid dan vagina.

d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Bantal pasir.

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
  Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan
bantal dan alat bantu yang digunakan pada posisi awal.
 Minta bantuan bila di perlukan.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien.
 Letakkan pasien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata.
 Anjurkan pasien untuk berbaring menghadap tempat tidur, dan tempatkan satu
bantal di bawah wajah.
 Mintakan pasien untuk menungging dan mengangkat bokongnya sampai
dinding perut menggantung dan hanya dada, kedua lutut serta kaki yang
menyentuh tempat tidur.
 Rapikan pasien dan cuci tangan.
 Dokumentasikan pada catatan keperawatan.

10. Posisi Orthopneic

Posisi Orthopneic
a. Pengertian

Posisi orthopneic adalah posisi duduk dengan menyandarkan kepala pada penopang

yang sejajar dada, seperti pada meja.
b. Tujuan
Untuk memudahkan ekspansi paru untuk pasien dengan kesulitan bernafas yang
ekstrim dan tidak bisa tidur terlentang atau posisi kepala hanya bisa pada elevasi
sedang.

c. Indikasi
Pada pasien dengan sesak berat dan tidak bisa tidur terlentang
d. Alat dan Bahan

 Bantal.
 Meja penyokong.

e. Prosedur

 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama pasien berbaring.

 Persiapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.
 Jelaskan prosedur pada pasien.
 Cuci tangan dan jaga privasi pasien
 Dudukkan pasien di tepi tempat tidur dengan meja dihadapannya.
 Alasi meja dengan bantalan dan posisikan dengan ketinggian yang sesuai.
 Posisikan kepala pasien menyandar dimeja dengan lengan juga dimeja untuk
menyokongnya.
 Rapikan pasien dan cuci tangan.
 Dokumentasikan pada catatan keperawatan.

11. Posisi semi fowler

Pengertian
Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 15-60 derajat

Tujuan

 Mobilisasi
 Memerikan perasaan lega pada klien sesak nafas
 Memudahkan perawatan misalnya memberikan makan
Cara / prosedur
a. Mengangkat kepala dari tempat tidur kepermukaan yang tepat ( 45-90
derajat)
b. Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan kepala klien jika tubuh
bagian atas klien lumpuh
c. Letakan bantal di bawah kepala klien sesuai dengan keinginan
klien, menaikan lutut dari tempat tidur yang rendah menghindari
adanya tekanan di bawah jarak poplital ( di bawah lutut
 8. Pemberian Terapi Oksigen NASAL KANUL

Pengertian
Pemberian terapi okesigen dengan menggunakan nasal kanul adalah pemberian oksigen
kepada klien yang memerlukan oksigen ekstra dengan cara memasukkan selang yang terbuat
dari plastik kedalam lubang hidung dan mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang
yang di masukkan ke dalam lubang hidung hanya berkisar 0,6 sampai dengan 1,3 cm.
Pemasangan nasal kanula merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relative
nyaman, mudah di gunakan, cocok untuk segala umur, cocok untuk pemasangan jangka
pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal kanul
juga tidak menggangu klien untuk melakukan aktifitas, seperti berbicara atau makan.

Perawat harus memahami dan mengetahui rata-rata aliran oksigen yang diberikan setiap
persentase FiO2. Atur aliran oksigen sesuai kolaborasi dengan dokter.

Tabel :
Perkiraan rata-rata aliran oksigen dibandingkan dengan persentasi konsentrasi
(FiO2) via nasal kanul

Aliran (Liter/Menit) Konsentrasi (FiO2)

1 21% - 24%
2 24% - 28%
3 28% - 32%
4 32% - 36%
5 36% - 40%
6 40% - 44%
Tujuan
1. Memberi oksigen dengan konsentrasi relative rendah jika hanya membutuhkan
oksigen minimal.
2. Memberi oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau klien minum.

Persiapan

Persiapan Alat
1. Tabung Oksigen dengan/flow meter
 2. Humidivier menggunakan cairan steril, airdistilisasi atau air kran yang dimasak
sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit.
3. Kanula nasal dan selang
4. Plester
5. Kassa jika perlu

Persiapan Pasien

1. Pasien diberikan penjelasan tentang hal-hal yang akan diberikan

2. Posisi yang aman dan
nyaman

Persiapan mahasiswa
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Komunikatif dengan klien
3. Percaya diri

Pengkajian
1. Program dokter yang berisi konsentrasi oksigen, metode pemberian, dan parameter
pengaturan (kadar gas darah, nilai oksimetri nadi)
2. Data dasar : tingkat kesadaran, status pernafasan (frekuensi, kedalaman, tanda
distress) tekanan darah, dan nadi
3. Warna kulit dan membrane mukosa

Diagnosis keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
2. Ansietas yang berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan (kardiopulmoner) yang berhubngan dengan
ditribusi oksigen yang buruk

Prosedur Pelaksanaan
1. Kaji kebutuhan terapi oksigen dan klarifikasi intruksi terapi
2. Siapkan pasien dan keluarga
a. Bantu pasien memperoleh posisi semi-flower jika memungkinkan.
Posisi ini memudahkan ekspansi dada sehingga pasien lebih mudah bernapas.
b. Jelaskan bahwa oksigen akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea dan
tidak menimbulkan bahaya jika petunjuk keamanan diperhatikan. Informasikan
kepada pasien dan keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan dengan
penggunaan oksigen.
3. Siapkan peralatan oksigen dan humidifier.

(Gambar manometer dan humidifier)

4. Putar kenop oksigen hingga diperoleh kecepatan oksigen yang sesuai dengan intruksi
dan pastikan peralatan berfungsi dengan baik.

a. Pastikan oksigen mengalir dengan bebas melalui slang dan anda dapat merasakan
oksigen keluar dari kanula nasal. Tidak terdengar bunyi pada slang, sambungan
tidak bocor, dan terdapat gelembung udara pada humidifier saat oksigen mengalir
melewati air.
b. Atur kecepatan aliran oksigen sesuai dengan terapi yang direkomendasikan.
5. Pasang kanula nasal pada wajah klien dengan lubang kanula masuk kedalam hidung
dan karet pengikat melingkari kepala pasien. Beberapa model memiliki karet pengikat
yang ditarik ke bawah dagu.
6. Fiksasi kanula nasal menggunakan flester
7. Gunakan kassa segabai alas karet pengikat pada area telinga dan tulang pipi jika perlu
8. Lakukan evaluasi umum pada klien dalam 15-30 menit pertama, bergantung pada
kondisi pasien. Selanjutnya, lakukan evaluasi umum secara teratur yang meliputi
pengkajian tingkat kecemasan; kemudahan bernapas ketika alat dipasang; TTV; pola
napas; pergerakan dada; warna kulit; kuku; bibir; telinga; membran mukosa hidung;
 mulut dan faring; tanda hipoksia; tanda hiperkarbia; bunyi napas bilateral; AGD;
toleransi aktivitas; adanya takikardia; dispnea; konfusi; kelelahan; dan sianosis.
9. Kaji adanya iritasi pasa hidung pasien dan berikan pelumas pada membran mukosa jika
perlu.
10. Inspeksi peralatan secara teratur. Periksa volume kecepatan aliran oksigen dan
ketingian cairan steril pada humidifier dalam 30 menit dan ketika memberi perawatan
pada pasien . pertahankan ketinggian air di dalam humidifier dan pastikan petunjuk
keamanan dipatuhi.
11. Dokumentasikan hasil pegkajian, terapi yang diberikan, dan data yang relevan dalam
dokumntasi keperawatan.
12. Putar kenop oksigen hingga diperoleh kecepatan oksigen yang sesuai dengan intruksi
dan pastikan peralatan berfungsi dengan baik.

a. Pastikan oksigen mengalir dengan bebas melalui slang dan anda dapat merasakan
oksigen keluar dari kanula nasal. Tidak terdengar bunyi pada slang, sambungan
tidak bocor, dan terdapat gelembung udara pada humidifier saat oksigen mengalir
melewati air.
b. Atur kecepatan aliran oksigen sesuai dengan terapi yang direkomendasikan.
13. Pasang kanula nasal pada wajah klien dengan lubang kanula masuk kedalam hidung
dan karet pengikat melingkari kepala pasien. Beberapa model memiliki karet pengikat
yang ditarik ke bawah dagu.
14. Fiksasi kanula nasal menggunakan flester
15. Gunakan kassa segabai alas karet pengikat pada area telinga dan tulang pipi jika perlu
16. Lakukan evaluasi umum pada klien dalam 15-30 menit pertama, bergantung pada
kondisi pasien. Selanjutnya, lakukan evaluasi umum secara teratur yang meliputi
pengkajian tingkat kecemasan; kemudahan bernapas ketika alat dipasang; TTV; pola
napas; pergerakan dada; warna kulit; kuku; bibir; telinga; membran mukosa hidung;
mulut dan faring; tanda hipoksia; tanda hiperkarbia; bunyi napas bilateral; AGD;
toleransi aktivitas; adanya takikardia; dispnea; konfusi; kelelahan; dan sianosis.
17. Kaji adanya iritasi pasa hidung pasien dan berikan pelumas pada membran mukosa jika
perlu.
18. Inspeksi peralatan secara teratur. Periksa volume kecepatan aliran oksigen dan
 ketingian cairan steril pada humidifier dalam 30 menit dan ketika memberi perawatan
pada pasien . pertahankan ketinggian air di dalam humidifier dan pastikan petunjuk
keamanan dipatuhi.
19. Dokumentasikan hasil pegkajian, terapi yang diberikan, dan data yang relevan dalam
dokumntasi keperawatan.
 (Pasien dengan nasal kanula)
Identifikasi hasil dan perencanaan
Hasil yang diharapkan :
Rentang frekuensi pernafasan dari 14-20×/menit; kedalaman nafas normal, lembut,dan
simestri; lapang paru bersih, tidak sianosi
Klien tidak memperlihatkan masalah pernafasan
Pertimbangan khusus dalam perencanaan dan
implementasi Umum
Periksa kembali kebijakan institusi tentang perlunya mendapatkan program dokter sebelum
terapi oksigen dimulai. Pada sebagian besar kasus akut, peberian oksigen merupakan
wewenang perawat dan tidak memerlukan intruksi dokter atau tindak selanjutnya. Gunakan
masker wajah daripada kanula nasal untuk memberikan kontrol konsentrasi oksigen inspirasi
yang lebih baik. Jika diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi, penggunaan kanula nasal
mungkin tidak tepat untuk pemberian oksigen dalam situasi darurat. Jika klien tidak memiliki
riwayat penyakit paru menahun atau penyalahgunaan tembakau yang kronis, JANGAN
MEMBERIKAN OKSIGEN NASAL LEBIH DARI 2 SAMPAI 3 L (30% MASKER
WAJAH) TANPA PROGRAM DARI DOKTER.
Pemberian dengan masker oksigen
Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang dialiri oksigen
dengan posisi menutupi hidung dan mulut klien. Masker oksigen umumnya berwarna
bening dan mempunyai tali sehingga dapat mengikat kuat mengelilingi wajah klien.
Bentuk dari face mask bermacam-macam. Perbedaan antara rebreathing dan
nonrebreathing mask terletak pada adanya vulve yang mencegah udara ekspirasi
terinhalasi kembali.
Bentuk-bentuk masker

a. Simple face mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 40-60% dengan

kecepatan aliran 5-8 liter/menit.

b. Rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 60-80% dengan

kecepatan aliran 8
12 liter/menit. Memiliki kantong yang terus mengembang baik, saat inspirasi
maupun ekspirasi. Pada saat inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui
lubang antara sungkup dan kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang
masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong. Udara inspirasi sebagian tercampur
 dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi CO2lebih tinggi daripada simple
face mask.

Indikasi :

Klien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah.

c. Non rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen sampai

80- 100% dengan
kecepatan aliran 10-12 liter/menit. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak
bercampur dengan udara ekspirasi karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka
pada saat inspirasi dan tertutup saat pada saat ekspirasi, dan 1 katup yang
fungsinya mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka
pada saat ekspirasi.

Indikasi :

Klien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi.

Persiapan

1. Pasien :
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan ( bila sadar
dan diatur dalam posisi semi fowler 30 - 45 cm atau fowler( 45 - 60 cm ).
2. Alat
a. Tabung oksigen dan lengkap dengan manometer
b. Flow meter dan humidifier
 c. Selang zat asam: Masker/sungkup atau kanule hidung,
d. Catatan dan pulpen

3. Mahasiswa
a. Melakukan tindakan dengan sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
Pelaksanaan
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Siapkan alat-alat
3. Cuci tangan
4. Isi tabung diperiksa dan dicoba
5. Atus posisi pasien
6. Slang oksigen dihubungkan dengan masker atau kanule hidung
7. Flow meter dibuka, atur aliran oksogen sesuai dengan program pengobatan,
kemudian observasi humidifier pada tabung dengan adanya gelembung air.
8. Untuk penggunaan masker, maka masker ditutupkan ke hidung dan mulut lalu
diikatkan kebelakang kepala, sedangkan yang memakai kanule hidung maka
ujung kanule dimasukkan kelubang hidung lalu diikatkan kebelakang kepala atau
ke belakang telinga ke leher.
9. Catat: kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon klien
10. Peralatan dibereskan dan dirapikan.
11. Cuci tangan
12. Pemberian oksigen dapat dilaksanakan terus menerus, selang seling atau
dihentikan sesuai dengan program pengobatan

B. Konsep Asuhan Keperawatan

Menurut Teori

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
- Nama, umur, jenis kelamin, agama, tgl MRS, No. Reg, Dx medis.
- Penanggung jawab (nama, alamat, pekerjaan, umur, pendidikan, agama).
b. Riwayat Keperawatan
- Tidak efektifnya bersihan jalan napas.
- Gangguan penyapihan ventilator.
- Gangguan pertukaran gas.
- Gangguan ventilasi spontan.
- Tidak efektifnya pola napas.

c. Pola Kesehatan Sehari – Hari Dirumah dan Dirumah Sakit

- Nutrisi
- Eliminasi
- Istirahat/tidur
- Personal Hygiene
- Aktivitas

d. Pemeriksaan Fisik
1. Mata
- Konjungtiva pucat (karena anemia)
- Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
- Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak/ endocarditis)
2. Kulit
- Sianosis perifer (vasokontriksi & menurunnya aliran darah perifer)
- Penurunan turgor (dehidrasi)
- Edema
- Edema periortital
3. Jari dan Kuku
- Sianosis
- Clubbing finger
4. Mulut dan Bibir
- Membrane mukosa sianosis
- Bernafas dengan mengerutkan mulut
5. Hidung
- Pernapasan dengan cuping hidung
6. Vena Leher
- Adanya distensi/ bendungan
 7. Dada
- Retraksi otot bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,
dispnea, distruksi jalan napas)
- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
- Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/ suara melewati saluran/
rongga pernapasa)
- Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Suara napas tidak normal (chekles/ rales, ronkhi,wheezing)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan)

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur dan proses abnormal
5. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kemerahan dan adanya lesi
6. CT – Scan
Untuk mengidentifikasi adanya masa abnormal

f. Penatalaksanaan
- Latihan nafas dalam
Untuk memperbaiki ventilasi alveoli/ memelihara pertukaran gas, mencegah
elektasis meningkatkan efisiensi batuk dan mengurasi stress
- Latihan batuk efektif
Bertujuan membersihkan laring, trakea, dan bronkeolus dari secret/ benda asing
di jalan napas
- Pemberian O2
Dengan memberikan O2 kedalaman paru untuk mencegah hipoksia
menggunakan alat bantu O2, kanul nasal, dan masker
- Fisioterapi dada
Dengan cara postural drainase, dopping dan vibrating pada pasien dengan
gangguan system napas.
- Penghisapan lender
Dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan secret/ lender sendiri.
- Teknik pemberian nebulizer
Memberikan campuran zat aevoid dalam partikel udara dengan tekanan udara,
untuk memberikan obat melalui spontan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
2. Gangguan penyapihan ventilator b.d ketidakcukupan energy
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfisi
4. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme
5. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan
6. Risiko aspirasi b.d gangguan menelan

3. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWAT HASIL
AN
D.0001 L.01001 1.01006
Bersihan Jalan Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif
Napas Tidak Efektif
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi Melatih pasien yang
Ketidakmampuan keperawatan selama tidak memiliki
membersihkan sekret 3x 24 jam, maka kemampuan batuk
atau obstruksi jalan status kenyamanan secara efektif untuk
napas untuk meningkat dengan membersihkan laring,
mempertahankan jalan kriteria hasil : trakea dan brokiolus
napas tetap paten. 1. Batuk efektif dari sekret atau benda
meningkat asing di jalan napas.
Etiologi : 2. Produksi
- Fisiologis sputum Tindakan :
1. Spasme jalan menurun Observasi
napas 3. Mengi - Identifikasi
2. Hipersekresi menurun kemampuan batuk
jalan napas 4. Wheezing - Monitor adanya
3. Disfungsi menurun retensi sputum
neuromuskuler 5. Mekonium - Monitor tanda dan
4. Benda asing (pada gejala infeksi
dalam jalan neonates) saluran napas
napas menurun - Monitor input dan
5. Adanya jalan 6. Dyspnea output cairan (mis.
napas buatan menurun jumlah dan
6. Sekresi yang 7. Ortopnea karakteristik)
tertahan menurun
7. Hyperplasia 8. Sulit bicara Terapeutik
dinding jalan menurun - Atur posisi semi-
napas 9. Sianosis Flower atau flower
8. Proses infeksi menurun - Pasang perlak dan
9. Respon alergi 10. Gelisah bengkok di pangkuan
10. Efek agen menurun pasien
farmakologis 11. Frekuensi - Buang sekret pada
(mis. anastesi) napas tempat sputum
 membaik
- Situsional 12. Pola napas Edukasi
1. Merokok aktif membaik - Jelaskan tujuan dan
2. Merokok pasif prosedur batuk efektif
3. Terpajan polutan - Anjurkan tarik
napas dalam melalui
Gejala dan Tanda Mayor hidung selama 4
- Subjektif detik,
(tidak tersedia) ditahan selama 2
detik, kemudian
- Objektif keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
1. Batuk tidak
(dibulatkan) selama 8
efektif
detik
2. Tidak mampu
- Anjurkan
batuk
mengulangi tarik
3. Sputum berlebih
napas dalam hingga 3
4. Mengi, wheezing kali
dan/atau ronkhi - Anjurkan batuk
kering
dengan kuat langsung
5. Meconium di setelah tarik napas
jalan napas dalam yang ke-3
(pada neonates)
Kolaborasi
Gejala dan Tanda Minor - Kolaborasi
- Subjektif pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika
1. Dispnea
perlu
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
1.01011
- Objektif. Manajemen Jalan
1. Gelisah Napas
2. Sianosis
3. Bunyi napas Definisi:
menurun Mengidentifikasi dan
4. Frekuensi napas mengelola kepatenan
berubah jalan napas
5. Pola napas
berubah

Tindakan :
Kondisi Klinis Terkait
Observasi
1. Gullian
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
barre syndrome
usaha napas)
2. Sclerosis
- Monitor bunyi napas
multipel
tambahan (mis.
3. Myasthenia
gurgling, mengi,
gravis
wheezing, ronkhi
4. Prosedur
 diagnostic (mis. kering)
bronkoskopi, - Monitor sputum
transesophageal (jumlah, warna,
echocardiograph aroma)
y [TEE])
5. Depresi system Terapeutik
saraf - Pertahankan
6. Cedera kepala kepatenan jalan napas
7. Stroke dengan head-tilt dan
8. Kuadriplegia chin-lift (jaw-thrust
9. Sindrom aspirasi jika curiga trauma
meconium servikal)
10. Infeksi saluran - Posisikan semi-
napas Flower atau
Flower
- Berikan
minum hangat
- Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
- lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
1.01014
Pemantauan Respirasi

Definisi:
Mengumpulkan dan
menganalisis data
untuk memastikan
kepatenan jalan napas
dan keefektifan
pertukaran gas

Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas.
- Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi
bunyi napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai A G D
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumtasikan
hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaun
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
 perlu.
D.0002 L.01002 1.01021
Gangguan Penyapihan Penyapihan Penyapihan
Ventilator Ventilator Ventilasi Mekanik

Definisi : Setelah dilakukan Definisi :

Ketidakmampuan intervensi Memfasilitasi pasien
beradaptasi dengan keperawatan selama bernapas bernapas
pengurangan bantuan 3x 24 jam, maka tanpa bantuan
ventilator mekanik yang status kenyamanan ventilasi mekanis.
dapat menghambat dan meningkat dengan
memperlama proses kriteria hasil : Tindakan :
penyapihan. 1. Kesinkrona Observasi
n bantuan - Periksa kemampuan
Etiologi : ventilator untuk disapih
- Fisiologis meningkat (meliputi
1. Hipersekresi 2. Penggunaan hemodinamik stabil,
jalan napas otot banyu kondisi optimal, bebas
2. Ketidakcukupa napas bernapas, kapasitas
n energi menurun vital, Vd/Vt, MW,
3. Hambatan upaya 3. Napas megap kekuatan inspirasi,
napas (mis. nyeri – megap FEV1, tekanan
saat napas, (gasping) inspirasi negative)
kelemahan otot menurun - Monitor tanda –
pernapasan, 4. Napas tanda kelelahan otot
efek sedasi) dangkal pernapasan (mis.
menurun kenaikan PaCO2
- Psikologis 5. Agitasi mendadak, napas
1. Kecemasan menurun cepat dan dangkal,
2. Perasaan tidak 6. Lelah gerakan dinding
berdaya menurun abdomen paradoks),
3. Kurang terpapar 7. Perasaan hipoksemia, dan
informasi kuatir mesin hipoksia jaringan saat
tentang proses rusak penyapihan.
penyapihan menurun - Monitor status cairan
4. Penurunan 8. Focus pada dan elektrolit
motivasi pernapasan
menurun Terapeutik
- Situsional 9. Napas - Posisikan pasien
1. Ketidakadekuata paradoks Fowler (30-45 derajat)
n dukungan abdominal - Lakukan pengisapan
sosial. menurun jalan napas, jika
2. Ketidaktepatan 10. Diaphoresi perlu
kecepatan s menurun - Berikan
proses 11. Frekuensi fisioterapi dada,
penyapihan napas jika perlu
3. Riwayat membaik - lakukan uji coba
kegagalan 12. Nilai gas penyapihan (30-120
menit dengan napas
spontan yang dibantu
 berulang dalam darah arteri ventilator)
upaya membaik - Gunakan teknik
penyapihan 13. Upaya napas relaksasi, jika
4. Riwayat membaik perlu
ketergantungan 14. Uskultasi - Hindari pemberian
ventilator suara sedasi farmakologis
inspirasi selama percobaan
>4 hari membaik penyapihan
15. Warna - Berikan
Gejala dan Tanda Mayor dukungan
- Subjektif kulit psikologis
(tidak tersedia) membaik
Edukasi
- Objektif - Ajarkan cara
1. Frekuensi napas pengontrolan napas
meningkat saat penyapihan
2. Penggunaan otot
bantu napas Kolaborasi
3. Napas megap – - Kolaborasi
megap (gasping) pemberian obat yang
4. Upaya napas dan meningkatkan
bantuan kepatenan jalan napas
ventilator tidak dan pertukaran gas
sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah
arteri abnormal
1.01014
Pemantauan Respirasi
Gejala dan Tanda Minor
Definisi:
- Subjektif
Mengumpulkan dan
1. Lelah
menganalisis data
2. Kuatir mesin untuk memastikan
rusak kepatenan jalan napas
3. Fokus meningkat dan keefektifan
pada pernapasan pertukaran gas
4. Gelisah
Tindakan :
- Objektif Observasi
1. Auskultasi suara - Monitor frekuensi,
inspriasi irama, kedalaman dan
menurun upaya napas.
2. Warna - Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
kulit abnormal takipnea,
(mis. pucat, hiperventilasi,
sianosis) Kussmaul, Cheyne-
3. Napas paradoks Stokes, Biot, ataksik)
abdominal
 4. Diaforesis - Monitor kemampuan
5. Ekspresi wajah batuk efektif
takut - Monitor adanya
6. Tekanan darah sumbatan jalan napas
meningkat - Palpasi kesimetrisan
7. Frekuensi nadi ekspansi paru
meningkat - Auskultasi
8. Kesadaran bunyi napas
menurun - Monitor saturasi
oksigen
Kondisi Klinis Terkait - Monitor nilai A G D
1. Cedera kepala - Monitor hasil x-ray
2. Coronary artery toraks
bypass graft
(CABG) Terapeutik
3. Gagal napas - Atur interval
4. Cardiac arrest pemantauan respirasi
5. Transplantasi sesuai kondisi pasien
jantung - Dokumtasikan
6. Displasia hasil pemantauan
bronkopulmonal

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaun
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika
perlu.
D.0003 L.01003 1.01014
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Gas
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi Mengumpulkan dan
Kelebihan atau keperawatan selama menganalisis data
kekurangan oksigenasi 3x 24 jam, maka untuk memastikan
dan/atau eleminasi status kenyamanan kepatenan jalan napas
karbondioksida pada meningkat dengan dan keefektifan
membrane alveolus- kriteria hasil : pertukaran gas
kapiler. 1. Tingkat
kesadaran Tindakan :
Etiologi : meningkat Observasi
1. Ketidakseimbang 2. Dyspnea - Monitor frekuensi,
an ventilasi- menurun irama, kedalaman dan
perfusi 3. Bunyi napas upaya napas.
2. Perubahan tambahan - Monitor pola napas
membrane menurun (seperti bradipnea,
alveolus- 4. Pusing takipnea,
kapiler menurun hiperventilasi,
Gejala dan Tanda Mayor 5. Penglihatan Kussmaul, Cheyne-
- Subjektif kabur Stokes, Biot,
1. Dispnea menurun ataksik)
6. Diaphoresi - Monitor kemampuan
- Objektif s menurun batuk efektif
1. PCO2 7. Gelisah - Monitor adanya
meningkat/men menurun sumbatan jalan napas
urun 8. Napas cuping - Palpasi kesimetrisan
2. PO2 menurun hidung ekspansi paru
3. Takikardia menurun - Auskultasi
4. pH arteri 9. PCO2 bunyi napas
meningkat/men membaik - Monitor saturasi
urun 10. PO2 oksigen
5. Bunyi napas membaik - Monitor nilai A G D
tambahan 11. Takikardi - Monitor hasil x-ray
a toraks
Gejala dan Tanda Minor membaik
- Subjektif 12. pH arteri
1. Pusing membaik
2. Penglihatan 13. Sianosis Terapeutik
kabur membaik - Atur interval
14. Pola napas pemantauan respirasi
- Objektif. membaik sesuai kondisi pasien
1. Sianosis 15. Warna - Dokumtasikan
2. Diaforesis hasil pemantauan
3. Gelisah kulit
membaik Edukasi
4. Napas cuping
- Jelaskan tujuan dan
hidung
prosedur pemantaun
5. Pola napas
- Informasikan
abnormal
(cepat/lambat, hasil pemantauan,
regular/ireguler, jika perlu.
dalam/dangkal)
6. Warna
1.01026
kulit abnormal Terapi Oksigen
(mis. pucat,
kebiruan) Definisi:
7. Kesadaran Memberikan
menurun tambahan oksigen
untuk mencegah dan
Kondisi Klinis Terkait mengatasi kondisi
1. Penyakit paru kekurangan oksigen
obstruksi kronis jaringan.
(PPOK)
2. Gagal jantung Tindakan :
kongestif Observasi
3. Asma - Monitor kecepatam
4. Pneumonia aliran oksigen
5. Tuberculosis
 paru - Monitor posisi alat
6. Penyakit terapi oksigen
membran hialin - Monitor aliran
7. Asfiksia oksigen secara
8. Persistent periodic dan pastikan
pulmonary fraksi yang diberikan
hypertension of cukup
newborn - Monitor efektifitas
(PPHN) terapi oksigen (mis.
9. Prematuritas oksimetri, analisa gas
10. Infeksi saluran darah), jika perlu
napas - Monitor kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan
- Monitor tanda –
tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan
gejala toksikasi
oksigen dan
atelectasis
- Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
- Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik
- Bersihkan sekret
pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu
- Pertahankan
keptenan jalan napas
- Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
- Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
- Tetap erikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi
- Ajarkan pasien dan
 keluarga cara
menggunakan oksigen
di rumah

Kolaborasi
- Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau
tidur

D.0004 L.01007 1.01002

Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan Dukungan Ventilasi
Spontan
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi Memfasilitasi dalam
Penurunan cadangan keperawatan selama memepertahankan
energi yang 3x 24 jam, maka pernapasan spontan
mengakibatkan indivisu status kenyamanan untuk memkasimalkan
tidak mampu bernapas meningkat dengan pertukaran gas di paru
secara adekuat. kriteria hasil : – paru.
1. Volume tidal
Etiologi : menurun Tindakan :
1. Gangguan 2. Dyspnea Observasi
metabolisme menurun - Identifikasi adanya
2. Kelelahan otot 3. Penggunaan kelelahan otot bantu
pernapasan otot bantu napas
napas - Identifikasi efek
Gejala dan Tanda Mayor menurun perubahan posisi
- Subjektif 4. Gelisah terhadap status
1. Dispnea menurun pernapasan
5. PCO2 - Monitor status
- Objektif membaik respirasi dan
1. Penggunaan otot 6. PO2 oksigenasi (mis.
bantu napas membaik frekuensi dan
meningkat 7. Takikardia kedalaman napas,
2. Volume tidal membaik penggunaan otot
menurun bantu napas, bunyi
3. PCO2 meningkta napas tambahan,
4. PO2 menurun saturasi oksigen)
5. SaO2 menurun
Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor - Pertahankan
kepatenan jalan napas
- Subjektif - Berikan posisi
(tidak tersedia) semi Fowler atau
Fowler
- Objektif. - Fasilitasi
1. Gelisah engubah posisi
2. Takikardia sennyaman
mungkin
- Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan (mis.
nasal kanul, maser
Kondisi Klinis Terkait wajah, masker
1. Penyakit paru rebreathing atau non
obstruktif kronis rebreathing)
(PPOK) - Gunakan bag-valve
2. Asma mask, jika perlu
3. Cedera kepala Edukasi
4. Gagal napas - Ajarkan melakukan
5. Bedah jantung teknik relaksasi napas
6. Adult dalam
respiratory - Ajarkan mengubah
distress posisi secara mandiri
syndrome - Ajarkan teknik
(ARDS) betuk efektif
7. Persistent
pulmonary Kolaborasi
hypertension of - Kolaborasi
newborn pemberian
(PPHN) bronkhodilator, jika
8. Prematuritas perlu
9. Infeksi saluran
napas
1.01014
Pemantauan Respirasi
Definisi:
Mengumpulkan dan
menganalisis data
untuk memastikan
kepatenan jalan napas
dan keefektifan
pertukaran gas

Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas.
- Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
takipnea,
 hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot,
ataksik)
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi
bunyi napas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai A G D
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumtasikan
hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaun
- Informasikan
hasil pemantauan,
jika
perlu.
D.0005 L.01004 1.01011
Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Manajemen Jalan
Napas
Definisi : Setelah dilakukan
Inspirasi dan/atau intervensi Definisi:
ekspirasi yang tidak keperawatan selama Mengidentifikasi dan
memberikan ventilasi 3x 24 jam, maka mengelola kepatenan
adekuat status pernapasan jalan napas
membaik dengan
Etiologi : kriteria hasil : Tindakan :
1. Depresi pusat 1. Ventilasi Observasi
pernapasan semenit - Monitor pola napas
2. Hambatan upaya meningkat (frekuensi, kedalaman,
napas (mis. nyeri 2. Kapasitas usaha napas)
saat bernapas, vital - Monitor bunyi napas
kelemahan otot meningkat tambahan (mis.
pernapasan) 3. Diameter gurgling, mengi,
3. Deformitas thoraks wheezing, ronkhi
 dinding dada anterior- kering)
4. Deformitas posteilor - Monitor sputum
tulang dada meningkat (jumlah, warna,
5. Gangguan 4. Tekanan aroma)
neuromuskular ekspirasi
6. Gangguan meningkat Terapeutik
neurologis (mis. 5. Tekanan - Pertahankan
elektroensefalog inspirasi kepatenan jalan napas
ram meningkat dengan head-tilt dan
6. Dyspnea chin-lift (jaw-thrust
[EEG] menurun jika curiga trauma
positif, cedera 7. Penggunaan servikal)
kepala, otot bantu - Posisikan semi-
gangguan napas Flower atau
kejang) menurun Flower
7. Iamturitas 8. Pemanjangan - Berikan
neurologis fase ekspirasi minum hangat
8. Penurunan menurun - Lakukan
energy 9. Ortopnea fisioterapi dada,
9. Obesitas menurun jika perlu
10. Posisi tubuh 10. Pernapasan - lakukan penghisapan
yang pursed-tip lendir kurang dari 15
menghambat menurun detik
ekspansi paru 11. Pernapasan - Lakukan
11. Sindrom cuping hiperoksigenasi
hipoventilasi hidung sebelum penghisapan
12. Kerusakan menurun endotrakeal
inervasi 12. Frekuensi - Keluarkan sumbatan
diafragma napas benda padat dengan
(kerusakan saraf membaik forsep McGill
C5 ke atas) 13. Kedalaman - Berikan oksigen,
13. Cedera pada napas jika perlu
medula spinalis membaik
14. Efek agen 14. Ekskursi Edukasi
farmakologis dada - Anjurkan asupan
15. Kecemasan membaik cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
Gejala dan Tanda Mayor kontraindikasi
- Subjektif - Ajarkan teknik
1. Dispnea batuk efektif
- Objektif Kolaborasi
1. Penggunaan otot - Kolaborasi
bantu pemberian
pernapasan bronkodilator,
2. Fase ekspirasi ekspektoran,
memanjang mukolitik, jika
3. Pola napas perlu
abnormal
(mis.
takipnea, 1.01014
 bradipnea, Pemantauan Respirasi
hiperventilasi,
kussmaul, Definisi:
cheyne-stokes) Mengumpulkan dan
menganalisis data
untuk memastikan
Gejala dan Tanda Minor kepatenan jalan napas
- Subjektif dan keefektifan
1. Ortopnea pertukaran gas

- Objektif. Tindakan :
1. Pernapasan Observasi
pursed-lip - Monitor frekuensi,
2. Pernapasan irama, kedalaman dan
cuping upaya napas.
hidung - Monitor pola napas
3. Diameter (seperti bradipnea,
thoraks anterior- takipnea,
posterior hiperventilasi,
meningkat Kussmaul, Cheyne-
4. Ventilasi semenit Stokes, Biot, ataksik)
menurun - Monitor kemampuan
5. Kapasitas batuk efektif
- Monitor adanya
vital menurun sumbatan jalan napas
6. Tekanan - Palpasi kesimetrisan
ekspirasi ekspansi paru
menurun - Auskultasi
7. Tekanan bunyi napas
inspirasi - Monitor saturasi
menurun oksigen
8. Ekskursi dada - Monitor nilai A G D
berubah
- Monitor hasil x-ray
toraks
Kondisi Klinis Terkait
1. Depresi system
Terapeutik
saraf pusat
2. Cedera kepala - Atur interval
pemantauan respirasi
3. Trauma thoraks
sesuai kondisi pasien
4. Guillan
- Dokumtasikan
barre syndrome hasil pemantauan
5. Multiple sclerosis
Edukasi
6. Myasthenia
gravis - Jelaskan tujuan dan
7. Stroke prosedur pemantaun
- Informasikan
8. Kuadriplegia
9. Intoksikas hasil pemantauan,
i alkohol jika
perlu.
D.0006 L.01006 1.01018
Risiko Aspirasi Tingkat Aspirasi Pencegahan Apirasi

Definisi : Setelah dilakukan Definisi:

Berisiko mengalami intervensi Mengidentifikasi dan
masuknya sekresi keperawatan selama mengurangi risiko
gastrointestinal, sekresi 3x 24 jam, maka masuknya partikel
orofaring, benda cair status gangguan makanan/cairan ke
atau padat ke dalam aspirasi menurun dalam paru – paru.
saluran trakeobronkhial dengan kriteria hasil :
akibat disfungsi 1. Tingkat Tindakan :
mekanisme protektif kesadaran Observasi
saluran napas. meningkat - Monitor tingkat
2. Kemampuan kesadaran, batuk,
Faktor Risiko : menelan munrah dan
1. Penurunan meningkat kemampuan menelan
tingkat 3. Kebersihan - Monitor status
kesadaran mulut pernapasan
2. Penurunan meningkat - Monitor bunyi napas,
refleks muntah 4. Dyspnea teutama setelah
dan/atau batuk menurun makan/minum
3. Gangguan 5. Kelemahan - Periksa residu gaster
menelan otot sebelum memberi
4. Disfagia menurun asupan oral
5. Kerusakan 6. Akumulas - Periksa kepatenan
mobilitas i sekret selang nasogastric
fisik menurun sebelum memberi
6. Peningkatan 7. Wheezing asupan oral
residu lambung menurun
7. Peningkatan 8. Batuk Terapeutik
tekanan menurun - Posisikan
intragastrik 9. Penggunaan semi Fowler
8. Penurunan otot aksesori (30 – 45
motilitas menurun derajat) 30 menit
gastrointestinal 10. Sianosis sebelum memberi
9. Sfingter menurun asupan oral
esophagus 11. Gelisah - Pertahankan posisi
bawah menurun semi Fowler (30 –
inkompeten 12. Frekuensi 45 derajat) pada
10. Perlambatan napas pasien tidak sadar
pengosongan membaik - Pertahankan
lambung kepatenan jalan napas
11. Terpasang (mis. teknik head tilt
selang chin lift, jaw thrust, in
nasogastric line)
12. Terpasang - Pertahankan
trakeostomi atau pengembangan balon
endotracheal endotracheal tube
tube (ETT)
 13. Trauma/pembed - lakukan penghisapan
ahan leher, jalan napas, jika
mulut, dan/atau produksi sekret
wajah meningkat
14. Efek agen - Sediakan suction
farmakalogis di ruangan
15. Ketidakmatanga - Hindari memberi
n koordinasi makan melalui selang
menghisap, gastrointestinal, jika
menelan dan residu banyak
bernapas - Berikan makanan
dengan ukuran kecil
Kondisi Klinis Terkait atau lunak
1. Cedera kepala - Berikan obat oral
2. Stroke dalam bentuk cair
3. Cedera medulla
spinalis Edukasi
4. Guillain - Anjurkan
makan secara
barre syndrome perlahan
5. Penyakit - Anjurkan strategi
Parkinson mencegah aspirasi
6. Keracunan obat - Ajarkan teknik
dan alkohol mengunyah atau
7. Pembesaran menelan, jika perlu
uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula 1.01011
trakeosofagus Manajemen Jalan
10. Striktura Napas
esophagus
11. Sclerosi Definisi:
s Mengidentifikasi dan
mengelola kepatenan
multiple
jalan napas
12. Labiopalatoskizis
13. Astresia
Tindakan :
esophagus
Observasi
14. Laringomalasia
- Monitor pola napas
15. Prematuritas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
- Pertahankan
kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
servikal)
- Posisikan semi-
Flower atau
Flower
- Berikan
minum hangat
- Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
- lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 BAB III
PENUTUP

1. Kesimpulan

Oksigenasi merupakan suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan O2.

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk aktivitas berbagai organ atau
sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada
kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal.

Pemberian terapi okesigen dengan menggunakan nasal kanul adalah

pemberian oksigen kepada klien yang memerlukan oksigen ekstra dengan cara
memasukkan selang yang terbuat dari plastik kedalam lubang hidung dan
mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang yang di masukkan ke dalam
lubang hidung hanya berkisar 0,6 sampai dengan 1,3 cm. Pemasangan nasal kanula
merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relative nyaman, mudah di
gunakan, cocok untuk segala umur, cocok untuk pemasangan jangka pendek dan
jangka panjang, dan efektif dalam mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal kanul juga
tidak menggangu klien untuk melakukan aktifitas, seperti berbicara atau makan.

2. Saran

Demikianlah makalah tentang prosedur pemenuhan kebutuhan oksigenasi ini kami buat
semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua baik yang membuat maupun yang membaca.kami
menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu saran dan kritik dengan sifat
membangun dari pembaca kami harapkan demi kesempurnaan makalah.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi). Yogyakarta : Graha Ilmu.

Kusnanto. (2016). Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen. Mulyorejo, Surabaya:
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.