SURAT PERNYATAAN

HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : MUALIF
NPWP : 00.000.000.0-513.000
A l a m a t : Dukuh Kalibeluk, RT.001, RW.001,
Desa Kalibeluk, Kec. Batang;

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan Hibah berupa tanah
dan/atau bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.120.012.005.0088.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Ds. Kalibeluk, Kec. Warungasem, Kab. Batang
Luas Tanah : 300 m2.
Luas Bangunan : 35 m2

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : KHUSNUL KHOTIMAH
N P W P : 00.000.000.0-513.000
Alamat : Dukuh Potro, RT.019, RW.009,
Desa Kalibeluk, Kec. Warungsem, Kab.Batang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang, 27 Januari 2021

Pemohon

Meterai 6000,-

MUALIF
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : MUALIF
NPWP : 00.000.000.0-513.000
A l a m a t : Dukuh Kalibeluk, RT.001, RW.001,
Desa Kalibeluk, Kec. Batang;

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan Hibah berupa tanah
dan/atau bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.120.012.005.0088.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Ds. Kalibeluk, Kec. Warungasem, Kab. Batang
Luas Tanah : 300 m2.
Luas Bangunan : 35 m2

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : KHUSNUL KHOTIMAH
N P W P : 00.000.000.0-513.000
Alamat : Dukuh Potro, RT.019, RW.009,
Desa Kalibeluk, Kec. Warungsem, Kab.Batang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang, 27 Januari 2021

Pemohon

Meterai 6000,-

MUALIF
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : FATMAWATI

NPWP : -
A l a m a t : Jl. Melawan Dalam, RT.001, RW.011, Kel. Mangga Dua
Selatan, Kec. Sawah Besar, Jakarta Pusat;

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan Hibah berupa tanah
dan/atau bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.006.008.0036.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Kel. Proyonanggan Tengah, Kec. Batang
Kab. Batang
Luas Tanah : 1.010 m2.
Luas Bangunan : -

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : VANIA KIRANA.
N P W P : -
Alamat : Jl. Melawan Dalam, RT.001, RW.011,
Kel. Mangga Dua Selatan, Kec. Sawah Besar,
Jakarta Pusat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

FATMAWATI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : TASLANI

NPWP : -
A l a m a t : Batang, Kecamatan Tulis, Desa Kaliboyo, RT.006,
RW.002, Dusun Kaliboyo Timur;

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan Hibah berupa tanah
dan/atau bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.100.024.007.0117.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Siberuk, Kecamatan Tulis, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 600 m2.
Luas Bangunan : -

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : NURUL AENI.
N P W P : -
Alamat : Batang, Kecamatan Tulis, Desa Kaliboyo,
RT. 006, RW.002, Dusun Kaliboyo Timur;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

T A S L A N I
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : LANI HERAWATI

NPWP : -
A l a m a t : Batang, Kecamatan Limpung, Desa Limpung, RT.004,
RW.002, Dukuh Limpung;

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.080.008.008.0178.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Limpung, Kecamatan Limpung, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 320 m2.
Luas Bangunan : -

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : WENNY IDA ASMARA.
N P W P : -
Alamat : Batang, Kecamatan Limpung, Desa Limpung,
RT. 003, RW.003, Dukuh Gepor;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

LANI HERAWATI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : LANI HERAWATI

NPWP : -
A l a m a t : Batang, Kecamatan Limpung, Desa Limpung, RT.004,
RW.002, Dukuh Limpung;

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.080.008.008.0177.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Limpung, Kecamatan Limpung, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 780 m2.
Luas Bangunan : 110 m2.

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : WENNY IDA ASMARA.
N P W P : -
Alamat : Batang, Kecamatan Limpung, Desa Limpung,
RT. 003, RW.003, Dukuh Gepor;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

LANI HERAWATI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : LANI HERAWATI

NPWP : -
A l a m a t : Batang, Kecamatan Limpung, Desa Limpung, RT.004,
RW.002, Dukuh Limpung;

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.080.011.017.0013.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Sempu, Kecamatan Limpung, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 75 m2.
Luas Bangunan :

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : WENNY IDA ASMARA.
N P W P : -
Alamat : Batang, Kecamatan Limpung, Desa Limpung,
RT. 003, RW.003, Dukuh Gepor;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

LANI HERAWATI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : R U S M I N I

NPWP : -
A l a m a t : Batang, Kecamatan Tulis, Desa Kaliboyo, RT.006,
RW.002, Dusun Kaliboyo Timur;

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.100.010.004.0015.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Kaliboyo, Kecamatan Tulis, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 905 m2.
Luas Bangunan : -

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : NURUL AENI.
N P W P : -
Alamat : Batang, Kecamatan Tulis, Desa Kaliboyo,
RT. 006, RW.002, Dusun Kaliboyo Timur;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

R U S M I N I
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : MULYADI;

NPWP : -
A l a m a t : Sabetan RT.001/008, Kelurahan Karangasem Utara,
Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah memberikan Hibah berupa tanah
dan/atau bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.011.013.0202.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Kelurahan Karangasem Utara, Kecamatan
Batang, Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 253 m2.
Luas Bangunan : -

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : JANADI.
N P W P : -
Alamat : Sabetan RT. 001/003, Kelurahan Karangasem
Utara, Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Batang, Januari 2016

Pemohon

Meterai 6000,-

MULYADI
 SURAT PERNYATAAN
PEMBAGIAN WARISAN

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini adalah ahli waris dari:

Nama Wajib Pajak : MULYADI dan MUDJIATI (MUJIATI);

NPWP : -
A l a m a t : Sabetan RT.001/008, Kelurahan Karangasem Utara,
Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menerima pembagian waris berupa tanah
dan/atau bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.011.013.0178.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Kelurahan Karangasem Utara, Kecamatan
Batang, Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 180 m2.
Luas Bangunan : -

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang, Januari 2016

Pemohon

Meterai 6000,-

MULYADI MUDJIATI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SUHARDI.

NPWP : 69.324.611.8-501.000
A l a m a t : Kota Tegal, Kecamatan Tegal Barat, Kelurahan
Kraton, RT.005, RW.007, Jl. Rambutan X/13.
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.003.008.0105.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Pasekaran, Kecamatan Batang, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 154 m2.
Luas Bangunan : 80 m2.

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : ARIEF RACHMAWATI, SE.
N P W P : 67.326.022.0-513.000
Alamat : Batang, Kecamatan Batang, Desa Pasekaran,
RT. 001, RW.004, Perum Korpri B2/17;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tegal,
Pemohon

Meterai 6000,-

SUHARDI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SUHARDI.

NPWP : 69.324.611.8-501.000
A l a m a t : Kota Tegal, Kecamatan Tegal Barat, Kelurahan
Kraton, RT.005, RW.007, Jl. Rambutan X/13.
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.003.008.0201.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Pasekaran, Kecamatan Batang, Kabupaten
Batang.
Luas Tanah : 181 m2.
Luas Bangunan : 80 m2.

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : ARIEF RACHMAYANI, SH.
N P W P : 67.325.946.1-513.999
Alamat : Batang, Kecamatan Batang, Desa Pasekaran,
RT. 002, RW.004, Perum Korpri Blok C 1
No. 1
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tegal,
Pemohon

Meterai 6000,-

SUHARDI
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SITI ROTIFAH.

NPWP : -
A l a m a t : Jl.Timur Pasar Batang Dukuh Petodanan Baru,
RT.007, RW.002, Kel. Proyonanggan Tengah,
Kec. Batang, Kab. Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.002.013.0015.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Cepokokuning, Kecamatan Batang,
Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 325 m2.
Luas Bangunan : -

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : HERI FIRMANTO.
N P W P : 70.716.170.9-513.000
Alamat : Jl.Timur Pasar Batang Dukuh Petodanan Baru,
RT.007, RW.002, Kel. Proyonanggan Tengah,
Kec. Batang, Kab. Batang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

SITI ROTIFAH
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : ROKHMAT.

NPWP : -
A l a m a t : Jalan Gama Gang Sriti, RT.008, RW. 005, Kel.
Proyonanggan Selatan, Kec. Batang, Kab. Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.025.002.0012.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Kelurahan Proyonanggan Selatan, Kecamatan
Batang, Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 225 m2.
Luas Bangunan : 66 m2

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : RINI ERMAWATI.
N P W P : -
Alamat : RT.008, RW.005, Kel. Proyonanggan Selatan,
Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

R O K H M A T
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : WARSONO.

NPWP : -
A l a m a t : RT.007, RW.003, Desa Reban, Kec. Reban,
Kab. Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.040.006.015.0075.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Reban, Kecamatan Reban,
Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 170 m2.
Luas Bangunan : 90 m2

K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : JEFFRY ARI WIBOWO.
N P W P :
Alamat : RT.007, RW.003, Desa Reban, Kec. Reban,
Kab. Batang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

W A R S O N O
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : KARTO

NPWP : -
A l a m a t : RT.002, RW.007, Kel. Karangasem Utara, Kec. Batang,
Kab. Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.010.011.004.0490.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Kel.Karangasem Utara, Kecamatan Batang,
Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 181 m2.
Luas Bangunan :
K e p a d a:
Nama Wajib Pajak : TASLIM.
N P W P :
Alamat : RT.001, RW.003, Kel. Karangasem Utara,
Kec. Batang, Kab. Batang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

K A R T O
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : S U T I Y O

NPWP : -
A l a m a t : RT.001, RW.003, Desa Polodoro, Kec. Reban,
Kab. Batang.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.100.008.006.0138.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Desa Sembojo, Kecamatan Tulis,
Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 180 m2.
Luas Bangunan : 60 m2

K e p a d a:

1. Nama Wajib Pajak : ANGGA AGUSTIARA YOSA

N P W P : -
Alamat : RT.004, RW.002, Desa Sembojo, Kec. Tulis,
Kab. Batang.

2. Nama Wajib Pajak : OVI LOVESYINTIO

N P W P : -
Alamat : RT.004, RW.002, Desa Sembojo, Kec. Tulis,
Kab. Batang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

S U T I Y O
 SURAT PERNYATAAN
HIBAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : SOLICHIN dan FATMAWATI

NPWP :
A l a m a t : Jl. Melawan Dalam, RT.001, RW.011, Kel. Mangga Dua
Selatan, Kec. Sawah Besar, Jakarta Pusat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memberikan Hibah berupa tanah dan/atau
bangunan dengan data Objek sebagai berikut:

N O P : 33.25.110.005.023-0018.0
Alamat Tanah dan/Bangunan : Kel. Kauman, Kecamatan Batang,
Kabupaten Batang.
Luas Tanah : 825 m2.
Luas Bangunan :
K e p a d a:

1. Nama Wajib Pajak : VANIA KIRANA

N P W P : -
Alamat : Jl. Melawan Dalam, RT.001, RW.011, Kel.
Mangga Dua Selatan, Kec. Sawah Besar,
Jakarta Pusat.

2. Nama Wajib Pajak : EARLENE KANAYA

N P W P : -
Alamat : Jl. Melawan Dalam, RT.001, RW.011, Kel.
Mangga Dua Selatan, Kec. Sawah Besar,
Jakarta Pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batang,
Pemohon

Meterai 6000,-

SOLICHIN FATMAWATI