No.

Dok : F/HSE/KPS/02/21
PT. KHATULISTIWA PRIMA SEJAHTERA Rev. : 01
Issued date : 19 Maret 22
FORMULIR KONDISI / TINDAKAN TIDAK AMAN
Page : 1 of 1

Hari,Tanggal & Jam : Minggu, 28 Agustus 2022

Lokasi : Site KPC Loa Tebu
Diispeksi Oleh : Sign :

NO FOTO WHAT WHO HOW DUE DATE STATUS COMMENT

(Uraian APA yang terjadi) (SIAPA yang (BAGAIMANA melakukan kontrolnya) (Target ( Done Prcentage) (Kendala)
bertanggung
jawab) Perbaikan)
1. Terdapat Drum Oli bekas tidak Plant Segera buatkan valet untuk drum bekas dan Open
memiliki Vellet diarea Jetty pastikan Oli bekas tidak tercecer /
terkontaminasi ke tanah.
Pengendalian Kontrol : Eliminasi

2. Terdapat Unit Fuel Truck pada saat
pengisian unit Dozer terlalu dekat dan
tidak menggunakan Trafficone untuk
pembatas area aman
GA Pastikan pada saat melakukan pengisian Open
bahan bakar pada unit selalu memasang
Trafiicone untuk jarak aman unit pada saat
melakukan pengisisian Fuel.
Pengendalian Kontrol : Administrasi

3. 3.1. Pada saat melakukan pekerjaan
Greasing, karyawan tidak menggunakan
sarung tangan
3.2. Terdapat ceceran Grease dan Oli
pada saat melakukan kegiatan
Maintenance unit diarea PIT
Plant Pastikan karyawan menggunakan sarung Open
tangan pada saat melakukan pekerjaan
Greasing alat.
Pengendalian Kontrol : APD (Alat Pelindung
Diri)
Plant Pastikan Drum Grease dan drum oli Open
ditempatkan pada posisi menggunakan
terpal / alas agar tidak tercecer /
terkontaminasi langsung ke tanah.
Pengendalian Kontrol : Eliminasi

P a g e | 1 of 3
UNCONTROLLED COPY - Printed on: 28 Agustus 2022
 No. Dok : F/HSE/KPS/02/21
PT. KHATULISTIWA PRIMA SEJAHTERA Rev. : 01
Issued date : 19 Maret 22
FORMULIR KONDISI / TINDAKAN TIDAK AMAN
Page : 1 of 1

4. Kondisi Jalan dari PIT ke Disposal Prod & Plant Segera lakukan penyiraman dengan Open
berdebu (Tidak ada penyiraman) menggunakan unit WT.
Pengendalian Kontrol : Eliminasi

5. Terdapat Mesin Gerinda (Tool) tidak Plant Pastikan Cover Gerinda terpasang dengan Open
menggunakan cover. baik pada saat melakukan pekerjaan
pemotongan.
Pengendalian Kontrol : Eliminasi

6. Terdapat Drum bekas solar diarea PIT Prod & Plant Pastikan drum bekas oli dan bekas solar Open
disimpan pada tempat penyimpanan
sementara dan diberikan valet sebagai
dudukan agar tidak terkontaminasi langsung
ke tanah.
Pengendalian Kontrol : Rekayasa
Engineering
7. Pijakan pada unit Fuel Truck penyok Prod & Plant Segera lakukan perbaikan dengan Open
melakukan pengelasan pada pijakan unit
Fuel Truck.
Pengendalian Kontrol : Aministrasi

8. Unit Excavator yang Breakdown telah Plant Good Point : Close

dipasang Padlock Pastikan selalu menggunakan Padlock pada
unit yang breakdown dan lakukan
konfirmasi kepada pengawas agar tidak mis
communication
Pengendalian Kontrol : Administrasi

P a g e | 2 of 3
UNCONTROLLED COPY - Printed on: 28 Agustus 2022
 No. Dok : F/HSE/KPS/02/21
PT. KHATULISTIWA PRIMA SEJAHTERA Rev. : 01
Issued date : 19 Maret 22
FORMULIR KONDISI / TINDAKAN TIDAK AMAN
Page : 1 of 1

9. Terdapat unit Terex RD 225 dengan Good Point : Close

status Breakdown telah dipasang Wheel Pastikan selalu menggunakan Wheel Chock
Chock (Ganjal) pada saat melakukan perbaikan
pada unit.
Pengendalian Kontrol : Eliminasi

Pengisian HOW/kontrol mengacu pada Hirarki Pengendalian Kontrol

➢ Eliminasi : Menghilangkan sumber bahaya.
➢ Substitusi: Menggantikan Alat, Mesin, Bahan, Proses, Operasi dari berbahaya menjadi lebih tidak berbahaya.
➢ Rekayasa Engineering: Modifikasi/perancangan alat, mesin, tempat kerja yang lebih aman.
➢ Pengendalian Administratif: Pembuatan prosedur, aturan, durasi kerja, safety sign, poster, label, barricade
➢ Alat Pelindung Diri: Pemilihan dan pemberlakuan wajib APD

P a g e | 3 of 3
UNCONTROLLED COPY - Printed on: 28 Agustus 2022