Jl. Dr. Saharjo No.199, RT.1/RW.1, Tebet Barat., Kec.

Nama :
Tebet, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota No. RM :
Jakarta 12870 TTL :

FORMULIR PEMANTAUAN HAIs

I. RIWAYAT MASUK
1. Diagnosa masuk : ……………………………….………………………….
2. Tanggal masuk/jam : ……………………………….………/…………………
3. Cara dirawat : Emergency / Elektif
4. Asal Masuk : Emergency / POLI / Rujukan
5. Diagnosa Keluar : ……………………………………………………………
II. PINDAH KE RUANGAN
1. ….……………………………………………. Tgl : …………………………
2. ….……………………………………………. Tgl : …………………………
3. ….……………………………………………. Tgl : …………………………
III. FAKTOR RESIKO SELAMA PERAWATAN
Tanggal Pemasangan Total Tanggal
No Jenis Tindakan / Alkes Lokasi Catatan
Pasang Lepas Hari Infeksi
1 Intra Vena Kateter SIZE
a. Vena Sentaral
b. Vena Perifer
c. Heparin Log
d. Arteri
e. Umbilikal
2 Kateter
a. Urine Katater
b. Suprapubik Kateter
c. Kondom Kateter
3 Ventilasi Mekanik
a. Endotrakeal Tube
b. Trakeostomi
c. T. Piece
4 Lain-lain ……………………….
Drain/CVVH*………….…dsb

Faktor Penyakit
1. HBSag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
2. Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
3. Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
4. Lain-Lain : ………………………………………………

Hasil Laboratorium
1. Lekosit : ………………………………………………
2. LED : ………………………………………………
3. GDS : ………………………………………………

Hasil Radiologi : ………………………………………………

*Bila pasien pulang Formulir disimpan di IPCLN atau Koordinator dan akan di ambil oleh IPCN

MED/PPI/016.09.22/00