FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
diisi ∑ c
S
I
UKM ESENSIAL M
A
1 KIA DAN KB 89% L

A Kesehatan Ibu dan KB 82%

1 Jumlah K1 Bumil 655 655 100% jumlah bumil 623 95.1% 95.1%

2 Jumlah K4 Bumil 655 655 100% jumlah bumil 601 91.8% 91.8%

Jumlah Persalinan oleh tenaga

3 Bulin 625 625 100% jumlah persalinan 595 95.2% 95.2%
kesehatan di Fasilitas kesehatan

4 Jumlah Kunjungan Ibu Nifas Bufas 594 625 95% jumlah ibu nifas 573 96.5% 96.5%

Jumlah Deteksi Faktor Risiko Pada Ibu

5 Bumil 197 655 30% jumlah ibu hamil 181 92.1% 92.1%
Hamil
Jumlah Pendampingan Ibu Hamil
6 Bumil 115 144 80% jumlah ibu hamil risti 161 139.8% 100.0%
RisikoTinggi
Jumlah Penanganan Komplikasi
7 bumil, bulin, bufas 16 16 100% jumlah ibu hamil komplikasi 40 250.0% 100.0%
Obstetri sesuai standar

8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 0 0% jumlah kematian ibu 0 100.0% 100.0%

9 Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif Akseptor 2247 3210 70% Jumlah PUS 2561 114.0% 100.0%

10 Jumlah Pelayanan KB Pasca Salin Akseptor 219 625 35% jumlah persalinan 220 100.6% 100.0%

Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif

11 Akseptor 281 2247 12.5% Peserta KB Aktif 43 15.3% 15.3%
dengan Efek Samping Obat
Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif
12 Akseptor 4 100 3.5% Peserta KB Aktif 0 0.0% 0.0%
dengan Komplikasi

625436118.xlsx Page 1
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
B Kesehatan Anak 86% S
I
jumlah Kelahiran Hidup di
M
1 Jumlah KN kunjungan 608 608 100% wilayah kerja Puskesmas 595 97.9% 97.9%
A
tertentu L
jumlah Kelahiran Hidup di
2 Jumlah Kunjungan Bayi kunjungan 608 608 100% wilayah kerja Puskesmas 595 97.9% 97.9%
tertentu
jumlah Kelahiran Hidup di
Jumlah Neonatus resiko tinggi /
3 bayi 91 605 15% wilayah kerja Puskesmas 63 69.4% 69.4%
komplikasi yang ditangani
tertentu
jumlah Kelahiran Hidup di
Cakupan bayi berat lahir rendah / BBLR
4 bayi 3 605 0.5% wilayah kerja Puskesmas 20 661.2% 100.0%
yang ditangani
tertentu

5 Jumlah kematian Bayi yang ditemukan kasus 2 2 100% jumlah kematian bayi 2 100.0% 100.0%

Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

6 ###
tumbuh kembangnya/ SDIDTK

jml anak balita usia 0-59

a. Balita …………….. Anak anak 1084 1141 95% bulan yang ada di satu 998 92.1% 92.1%
wilayah puskesmas tertentu

jumlah anak pra sekolah usia

b. Anak prasekolah ………. Anak anak 575 653 88% 60-72 bulan yang ada di satu 620 107.9% 100.0%
wilayah puskesmas tertentu

Jumlah SD/MI diwilayah

7 Sekolah SD/MI dengan dokter kecil sekolah 13 13 100% 13 100.0% 100.0%
puskesmas
Jumlah siswa SD kelas 1-6 yang
8 siswa 3845 3845 100% seluruh siswa SD kelas 1-6 3845 100.0% 100.0%
dijaring
jml seluruh korban KTPA
jumlah pelayanan kesehatan korban
9 kasus 3 3 100% yang terdata datang ke 0 0.0% 0.0%
kekerasan thd perempuan dan anak
Puskesmas

C Kesehatan Remaja 99%

Jumlah Siswa SLTP/MTs kelas 7-9 yang

1 siswa 1847 1847 100% siswa kelas 7 - 9 SMP/MTS 1847 100.0% 100.0%
diperiksa

625436118.xlsx Page 2
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
∑remaja putri (Siswa tingkat S
Jumlah Remaja putri yang mendapat
2 remaja putri 4067 5084 80% SLTP/MtS , SMU/MA/SMK 5084 125.0% 100.0% I
tablet Fe
dan SLB ) M
A
Jumlah Remaja yang mendapatkan ∑remaja di wilayah kerja
3 remaja 3369 6737 50% 3187 94.6% 94.6% L
Penyuluhan pusk

∑remaja yg berkunjung ke
4 Jumlah remaja mendapatkan konseling remaja 300 3000 10% 328 109.3% 100.0%
pusk

2 PROMOSI KESEHATAN 100%

A Kampanye PHBS 100%

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas 100%

a Rumah Tangga RT 200 200 100% 50 RT x jumlah kelurahan 243 121.5% 100.0%

jml seluruh sekolah di wil

b Institusi Pendidikan sekolah 28 28 100% 28 100.0% 100.0%
kerja pusk

20% x jml sarana pelayanan

c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi 7 7 100% 7 100.0% 100.0%
di wil kerja pusk

Tempat-tempat Umum ( Tempat 30% x jml keseluruhan TTU

d lokasi 6 6 100% 6 100.0% 100.0%
Ibadah, Ponpes,dll ) di wil kerja pusk

2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada 100%

jml RT di wil kerja pusk yg

a Rumah Tangga RT 146 146 100% 146 100.0% 100.0%
menjadi prioritas masl
Institusi Pendidikan ( Sekolah, jml IP di wil kerja pusk yg
b sekolah 18 18 100% 18 100.0% 100.0%
Madrasah ) menjadi prioritas masl
jml saryankes di wil kerja
Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,
c lokasi 4 4 100% pusk yg menjadi prioritas 4 100.0% 100.0%
Klinik 24 jam, BP gigi, dll )
masl

Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

d lokasi 3 3 100% jml TTU yg disurvei/ dikaji 3 100.0% 100.0%
Ibadah, warung, Ponpes,dll)

625436118.xlsx Page 3
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
B Penyuluhan Program Kesehatan 100% S
I
M
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik 100%
A
L
jml kegiatan penyuluhan yg
a jumlah penyuluhan individu orang 100 100 100% dilakukan dgn sasaran 248 248.0% 100.0%
perorangan

jml keg penyuluhan yg dilak

b jumlah kunjungan rumah rumah 100 100 100% dgn mlk kunj ketiap rumah 619 619.0% 100.0%
penduduk di wil kerja pusk

jml keg penyuluhan yg dilak

dgn sasaran tiap kelomp dgn
c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 60 60 100% 183 305.0% 100.0%
jml peserta min sebnyk 5
orang dgn 5 tema per bulan

Pembuatan iklan layanan masyarakat jumlah ILM yang diproduksi

d film 1 1 100% 2 200.0% 100.0%
melalui Film Pendek (min 1 film)

3 KESEHATAN LINGKUNGAN 93%

A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air 94%

Jumlah sampel air bersih/ air minum jml rumah yg di ambil

1 sampel 16 24 70% 12 75.0% 75.0%
yang diambil dan diperiksa sample
Jumlah sample air bersih/air minum
jml sampel air bersih yg tdk
2 yang tidak memenuhi syarat dan sampel 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
memenuhi syarat
dilakukan intervensi

Jumlah sampel mak/ min yang

3 sampel 15 21 70% jml TPP yang ada 30 204.1% 100.0%
diperiksa

Jumlah sampel mak/ min yang tidak jml sampel mak/min kantin
4 memenuhi syarat kesehatan dan sampel 1 1 100% sekolh yg tdk memenuhi 1 100.0% 100.0%
dilakukan intervensi syarat

B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPMM 74%

625436118.xlsx Page 4
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
jml sll TTU di wil pusk (605 K
1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 18 30 60% 22 122.2% 100.0% S
jml sarana)
I
Jumlah TTU yang tidak memenuhi jml TTU yg diperiksa tdk M
2 TTU 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
syarat dan dilakukan intervensi memenuhi syarat A
Jumlah seluruh TPM di L
3 Jumlah TPP yang diperiksa rest/RM 6 9 70% 6 95.2% 95.2%
wilayah puskesmas
Jumlah TPP yang tidak memenuhi Jumlah TPM yg tdk
4 rest/RM 0 0 100% 0 0.0% 0.0%
syarat dan dilakukan intervensi memenuhi syarat

C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman 99%

Jumlah seluruh rumah yg

1 Jumlah rumah yang diperiksa rumah 2236 7453 30% 2235 100.0% 100.0%
ada di wilayah puskesmas
Jumlah rumah diperiksa yang tidak
Jumlah rumah yg diperiksa
2 memenuhi syarat dan dilakukan rumah 185 185 100% 177 95.7% 95.7%
dan tdk memenuhi syarat
intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa SABnya,

Jumlah SAB yg diperiksa dan
3 yang tidak memenuhi syarat dan SAB 13 13 100% 13 100.0% 100.0%
tdk memenuhi syarat
dilakukan intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah jamban yg diperiksa
4 jambannya, yang tidak memenuhi SAB 35 35 100% 35 100.0% 100.0%
dan tdk memenuhi syarat
syarat dan dilakukan intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah sampah yg diperiksa
5 sampahnya, yang tidak memenuhi sampah 35 35 100% 35 100.0% 100.0%
dan tdk memenuhi syarat
syarat dan dilakukan intervensi

Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah limbah yg diperiksa
6 limbahnyanya, yang tidak memenuhi limbah 31 31 100% 31 100.0% 100.0%
dan tdk memenuhi syarat
syarat dan dilakukan intervensi

D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat 89%

1. Pengelolaan Sampah di puskesmas 100%

kegiatan komposting di
Adanya kegiatan komposting di Puskesmas pada periode
1 pusk 12 12 100% 12 100.0% 100.0%
puskesmas Januari sampai Desember
tahun sebelumnya

625436118.xlsx Page 5
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
2. Klinik Sanitasi 100% ###
S
I
Jumlah pasien penderita M
Adanya rujukan pasien penderita
1 pasien 12 12 100% penyakit berbasis lingkungan 12 100.0% 100.0% A
penyakit berbasis lingkungan dari BP
yg ada L

Adanya konseling dari petugas

Jumlah pasien yang dirujuk
2 Penyehatan Lingkungan di puskesmas pasien 20 20 100% 20 100.0% 100.0%
oleh BP
kepada pasien rujukan dari BP

30 % dari jumlah pasien

Kunjungan rumah terhadap pasien
3 pasien 6 20 30% yang mendapatkan konseling 12 200.0% 100.0%
yang sudah dikonseling
dari petugas klinik sanitasi

3. Pemantauan kualitas air limbah 67%

kegiatan pantau limbah cair

harian pada periode Januari
1 SWA pantau limbah cair hari 120 120 100% 120 100.0% 100.0%
sampai desember tahun
sebelumnya

kegiatan uji kualitas limbah

cair setiap bulan pada
2 Adanya kegiatan uji kualitas limbah cair bulan 12 12 100% 4 33.3% 33.3%
periode januari sampai
desember tahun sebelumnya

E Pemanfaatan Sanitarian Kit 100%

adanya kegiatan pemantauan kualitas Jumlah sarana yang

1 lingkungan dengan menggunakan sarana 30 30 100% dilakukan inspeksi kesehatan 30 100.0% 100.0%
sanitarian kit lingkungan

F Aplikasi Si Kempling 100%

30% jumlah KK yang

Pendataan 5 Pilar STBM dengan aplikasi
1 KK 700 700 100% dilakukan pendaataan 5 Pilar 700 100.0% 100.0%
Si Kempling
STBM

625436118.xlsx Page 6
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 94% S
I
1. GIZI 89% M
A
L
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil 77%

jml balita yg ditimbang di

1 Jumlah balita yang naik berat badannya balita 772 863 89.4% pusk, pustu, puskesling, 733 95.0% 95.0%
posyandu
Jumlah balita gizi buruk yang jml balita BGM yg ada di wil
2 balita 25 981 2.5% 24 97.9% 97.9%
ditemukan (BB/U) pusk
Jumlah baduta stunting yang jml baduta stunting yg ada
3 balita 189 1141 16.6% 23 12.1% 12.1%
ditemukan (TB/U) di wil pusk
Jumlah pelacakan gizi buruk (Juml jml balita gizi buruk di wil
4 balita 22 22 100% 22 100.0% 100.0%
BB/U dilacak) pusk

jml ibu hamil KEK yg

5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 32 623 5.2% 26 80.3% 80.3%
diperiksa oleh petugas pusk

B Pelayanan Gizi pada Masyarakat 85%

Jumlah bufas mendapat vitamin A 2 jml ibu nifas yg

1 bufas 588 625 94.0% 845 143.8% 100.0%
kapsul mendapatkan Vit A 2 Kapsul

Jumlah bumil yang mendapat 90 tablet jml bumil yang mendapat

2 bumil 638 655 97.40% 623 97.7% 97.7%
Fe TTD 90 tablet
jml bumil periksa (baru)
3 Jumlah bumil yang diperiksa Hb bumil 655 655 100% 623 95.1% 95.1%
yang diperiksa Hb
jml BGM gakin (6-24) bln
Jumlah BGM gakin (6-24 bl) mendapat
4 balita 5 6 80% dlm wilayah yang mendapat 6 125.0% 100.0%
MP-ASI
MP-ASI
5 Jumlah gizi buruk mendapat perawatan balita 2 2 100% Jumlah Gizi Buruk 2 100.0% 100.0%

6 Pemantauan gizi buruk di RS balita 0 0 100% Jumlah Gizi Buruk dirawat 0 0.0% 0.0%

7 Jumlah bumil KEK yang ditangani bumil 26 26 100% Jumlahl bumik KEK 32 123.1% 100.0%

C Penyelidikan Epidemiologi 96%

625436118.xlsx Page 7
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
jml balita sasaran yang
S
1 Pemantauan Status Gizi balita 1141 1141 100% sudah dientri pada aplikasi 1141 100.0% 100.0%
I
EPPGBM
M
Pemantauan Konsumsi Garam jml Rumah Tangga sample A
2 rumah tangga 246 250 98.2% 250 101.8% 100.0% L
Beryodium yang kadarzi

3 Kadarzi rumah tangga 119 145 82% jml Rumah Tangga sample 105 88.3% 88.3%

D ASI Eksklusif 96%

1 Promosi ASI Eksklusif persentase 1184 1471 80.5% jml bumil dan busui periksa 1175 99.2% 99.2%

2 Cakupan ASI Eksklusif persentase 606 927 65.4% jml bayi 0-6 bln 566 93.4% 93.4%

2. UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 100%

Posyandu yang di kunjungi

Jumlah kunjungan ke posyandu >= 10 oleh petugas puskesmas ≥
1 posyandu 29 29 100% 29 100.0% 100.0%
kali/tahun 10 kali/tahun selama
setahun

PHBS Rumah Tangga Sehat

Pencapaian rumah tangga sehat (strata Strata Utama dan Paripurna
2 kali 5165 6886 75% 6372 123.4% 100.0%
utama dan paripurna) di wilayah Puskesmas
selama setahun

Posyandu Strata Purnama

Pencapaian Posyandu strata purnama
3 kali 11 16 70% dan Mandiri di wilayah 17 151.8% 100.0%
dan mandiri
Puskesmas selama setahun

Pusk melaksanakan
4 Gerakan PSN (4 kali/bulan) kali 48 48 100% penggerakan PSN sebanyak 86 179.2% 100.0%
48 kali/tahun

Kelurahan Siaga aktif strata

5 Cakupan kelurahan siaga aktif kelurahan 1 4 34% purnama dan strata mendiri 4 294.1% 100.0%
dibina wil kerja puskesmas

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

625436118.xlsx Page 8
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
A Pelayanan Imunisasi 99% S
I
jml bayi usia 0-11 bulan di M
1 BCG bayi 600 632 95% 829 138.1% 100.0%
wil kerja pusk A
bayi usia 0-11 bulan di wil L
2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 600 632 95% 730 121.6% 100.0%
kerja pusk
bayi usia 0-11 bulan di wil
3 Campak (Measles Rubella) bayi 600 632 95% 742 123.6% 100.0%
kerja pusk
bayi usia 0-11 bulan di wil
4 Polio 4 bayi 600 632 95% 728 121.3% 100.0%
kerja pusk
DT pada murid SD /SDLB/SLB/ MI Kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
5 murid 626 639 98% 632 100.9% 100.0%
I kleas I
Campak pada murid SD/SDLB/SLB/ MI jml murid SD/SDLB/SLB/MI
6 murid 626 639 98% 586 93.6% 93.6%
kls 1 kleas I
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
7 murid 607 619 98% 612 100.9% 100.0%
II kleas II
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
8 murid 620 633 98% 621 100.1% 100.0%
V kleas V

9 TD bumil lengkap bumil 524 655 80% jumlah bumil 521 99.4% 99.4%

10 HB0 bayi 600 632 95% jml bayi lahir hidup 882 146.9% 100.0%

jml alat imunisasi-3 yi vaksin

11 Tingkat kelengkapan prasarana medis alat 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
& pelarut, ADS, safety box

B Pengamatan Epidemiologi 67%

Grafik mingguan penyakit potensial jml jenis penyk potensi

1 grafik 4 4 100% 4 100.0% 100.0%
wabah wabah - min 4 grafik

jml kasus penyakit potensi

Tindak lanjut penanggulangan KLB
2 kasus 0 0 100% wabah yg dilaporkan dalam 0 0.0% 0.0%
PD3I dan keracunan makanan
waktu 1th

Pemantauan Wilayah Setempat jml PWS yg harus dibuat

3 PWS 1 1 100% 10 1000.0% 100.0%
Imunisasi dalam 1 th-12

4 Penemuan kasus AFP kasus 1 1 100% 1 kasus penemuan AFP 0 0.0% 0.0%

625436118.xlsx Page 9
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
5 Kelengkapan laporan : S
I
jml lap W1 yg seharusnya M
a. harian / W-1 hari 0 0 100% 0 0.0% 0.0%
diterima A
jml lap W2 yg seharusnya L
b. mingguan / W-2 minggu 52 52 100% 53 101.9% 100.0%
diterima-52
jml lap LB1/C1 yg
c. bulanan/ C-1 bulan 12 12 100% 12 100.0% 100.0%
seharusnya diterima-12

6 Ketepatan laporan :

jml lap yg seharusnya

a. harian / W-1 hari 0 0 100% 0 ###
diterima (1 x 24 jam)

jml lap W2 yg seharusnya

b. mingguan / W-2 minggu 52 52 100% diterima tepat waktu (tiap 53 101.9% 100.0%
rabu)-52

jml lap LB1/C1 yg

c. bulanan/ C-1 bulan 12 12 100% seharusnya diterima (paling 12 100.0% 100.0%
lambat tgl 7)-12

C Pemberantasan penyakit 86%

1 . P2B2 67%

1 Pelaksanaan PE semua kasus DD kasus 17 17 100% jumlah kasus DD yang di PE 61 358.8% 100.0%

jml lap PE DBD yg diinfokan

2 Ketepatan laporan PE DD (< 24 jam) laporan 17 17 100% 61 358.8% 100.0%
< 21 hari
Penyelidikan Epidemiologi (PE) penyakit jml kasus DBD yg diinfo <
3 kasus 1 1 95% 3 315.8% 100.0%
DBD 21 hari

Ketepatan laporan PE DBD (< 24 jam, jml lap PE DBD yg diinfokan

4 laporan 1 1 90% 3 333.3% 100.0%
> 24-48 jam, > 48 jam)) < 21 hari

Cakupan pelaksanaan fogging sesuai

5 dengan standart (< 5 hari, 6-7 hari, > kali 0 0 95% jml pelaksanaan fogging 0 0.0% 0.0%
1 minggu)

PE peny. Leptospirosis/suspek
jml lap yg diinfokan 2 x
6 AI/suspek Chikungunya/penyakit laporan 0 0 95% 1 0.0% 0.0%
masa inkubasi
bersumber binatang
625436118.xlsx Page 10
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
2. Diare dan ISPA 100% S
I
jml penderita diare di satu M
wilayah tertentu dalam A
1 Penemuan Penderita Diare orang 847 1210 70% 903 106.6% 100.0% L
tahun yang sama (270/1000
x jml penduduk)

jumlah kasus pneumonia

Cakupan balaita dengan pneumonia balita di satu wilayah kerja
2 balita 113 188 60% 147 130.3% 100.0%
yang ditangani pada kurun waktu yang
sama (3,61 % x balita)

3. KUSTA 100%

Jumlah pasien kusta

Cakupan kusta yang selesai
1 balita 1 1 100% ditemukan tahun 2 200.0% 100.0%
pengobatan
sebelumnya

4. Hepatitis 92%

Jumlah kunjungan ibu hamil

1 Cakupan ibu hamil yang dites HBS Ag Bumil 623 623 100% 521 83.6% 83.6%
(K1 Akses)

Jumlah bayi yang lahir dari

2 Cakupan bayi yang mendapat HBIG Bayi 8 8 100% 8 100.0% 100.0%
ibu HbsAg Positif

5. P2TB 66%

Cakupan pengobatan semua kasus Tb perkiraan jml semua kasus

1 kasus 53 62 85% 34 64.5% 64.5%
yang diobati (CDR) TB (insiden)
trend peningkatan Angka Notifikasi
jml penduduk yang ada
2 semua kasus TB yang diobati (CNR) per kasus 52 52 100% 34 65.4% 65.4%
disuatau wilayah tertentu
100.000 penduduk

angka keberhasilan pengobatan pasien jml semua kasus TB yang

3 kasus 25 28 90% 18 71.4% 71.4%
TB semua kasus (TSR) diobati dan dilaporkan

625436118.xlsx Page 11
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
perkiraan kasus TB RO S
(2,8% x jml kasus Tb I
cakupan penemuan kasus Tb resisten
4 kasus 1 1.5 70% sensitive obat) + (12% x 1 95.2% 95.2% M
obat (TB-RO)
jumlah kasus Tb paru A
pengobatan ulang) L

jumlah kasus TB resisten

angka keberhasilan pengobatan TB obat (TB resistan rifampisin
5 kasus 1 1.5 70% 0 0.0% 0.0%
resisten obat (TSR TB-RO) dan/ TB MDR) yg memulai
pengobatan TB lini kedua

jml seluruh pasien TB

persentase pasien TB yang mengetahui
6 kasus 30 43 70% terdaftar (ditemukan dan 34 113.0% 100.0%
status HIV
diobati)

5. IMS, HIV dan AIDS 94%

IMS 1 orang 547 547 100% jumlah kunjungan ibu hamil 521 95.2% 95.2%
Cakupan Ibu Hamil yang dites Sifilis
jumlah kasus IMS yang
2 cakupan kasus IMS yang di obati kasus 84 84 100% 71 84.5% 84.5%
ditemukan
jumlah kasus IMS yang
3 cakupan IMS yang tes HIV kasus 84 84 100% 84 100.0% 100.0%
ditemukan

jml kunjungan ibu hamil (k1)

Ibu Hamil yang dites HIV dan tahu
HIV 4 orang 655 655 100% yang di tes HIV dan tahu 521 79.5% 79.5%
hasilnya
hasilnya

jml klien yg datang di

5 Jumlah klien yang dites HIV orang 760 760 100% 760 100.0% 100.0%
layanan utk tes HIV

Jumlah klien positif HIV yang dirujuk ke

6 orang 64 64 100% jumlah klien yang HIV positif 64 100.0% 100.0%
layanan PDP

cakupan HIV positif yag diskrining

7 orang 64 64 100% jumlah klien yang HIV positif 64 100.0% 100.0%
gejala TBC

D PTM 81%

625436118.xlsx Page 12
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
60 % jumlah estimasi pasien K
HT berdasarkan riskesdas S
Hipertensi 1 Jumlah penderita hipertensi kasus 6315 6315 100% 2018 sebesar 37% 3484 55.2% 55.2% I
prevalensi penduduk usia > M
15 tahun A
L
Diabetes 3,1 % prevalensi penduduk
2 Jumlah pasien DM kasus 444 444 100% 550 123.9% 100.0%
Meilitus usia > 15 tahun
laporan yg dikirim ke DKK 1
3 Kelengkapan Laporan PTM lengkap 12 12 100% 12 100.0% 100.0%
th
tepat waktu (tgl 10 setiap
4 Ketepatan laporan PTM laporan 12 12 100% 12 100.0% 100.0%
bulannya)
(jumlah penduduk wil kerja
puskesmas / jumlah
Jumlah pasien gangguan jiwa yang
5 kasus 300 300 100% penduduk kota semarang) x 144 48.0% 48.0%
dilayani di puskesmas
estimasi sasaran ODGJ Kota
Semarang

UKM PENGEMBANGAN 100%

1 KESEHATAN GIGI 100%

ΣSD/MI dikurangi sekolah

1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 13 13 100% 13 100.0% 100.0%
tahap III (2Kali/tahun)

2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 1 1 100% ΣSD/MI tahap III 1 100.0% 100.0%

jumlah komponen yang telah

dimiliki oleh Puskesmas
Inisiasi Pelayanan Ramah Anak di
3. komponen 8 8 100% (minimal 8 komponen, yaitu 8 100.0% 100.0%
Puskesmas (PRAP)
komponen nomor
2,6,7,8,12,13,19 dan 20)

625436118.xlsx Page 13
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
15% dari jumlah komponen S
yang dikembangkan (10 I
Pengembangan Pelayanan Ramah Anak komponen) oleh M
4 komponen 1 8 15% 7 583.3% 100.0% A
di Puskesmas (PRAP) Puskesmas diluar komponen
PRAP yang telah dimiliki di L
tahun sebelumnya

2 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) 100%

jumlah anggota aktif jumlah anggota aktif hadir

1 Keaktifan anggota posbindu 24 40 60% 37 154.2% 100.0%
hadir ke posbindu setiap bulan

jumlah jenis pemeriksaan

jumlah jenis
2 Jenis pemeriksaan posbindu 4 5 70% anggota posbindu TB,BB TD, 4 114.3% 100.0%
pemeriksaan
IMT, GD

adanya kegiatan sebelum

Kegiatan sebelum pemeriksaan pelaksanaan posbindu (misl.
3 kegiatan 1 2 30% 1 166.7% 100.0%
posbindu Senam, demo maska,
ceramah kesh)-1

adanya dan tidaknya iuran

4 Sumber dana kegiatan posbindu ada/tidak 1 1 100% anggota posbindu setiap 1 100.0% 100.0%
bulannya

3 KESEHATAN MATRA 100%

Jumlah seluruh calon jemaah

haji yang diperiksa di
wilayah kerja per tahun
Jumlah calon jemaah haji yang keberangkatan di wilayah
1 orang 13 13 100% 20 153.8% 100.0%
diperiksa kesehatannya kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai
dengan Desember tahun
lalu.

625436118.xlsx Page 14
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
Jumlah calon jemaah haji yang S
mendapat pembinaan I
(penyuluhan, pelatihan dan M
rujukan) adalah jumlah seluruh A
CJH yang mendapatkan L
pembinaan dari petugas
Jumlah CJH yang mendapat pembinaan
2 orang 13 13 100% Puskesmas berupa penyuluhan 20 153.8% 100.0%
(Penyuluhan, Pelatihan & Rujukan) dan pelatihan untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan rujukan untuk
CJH yang mempnyai indikasi
medis dan berumur 60 tahun ke
atas

Jumlah calon jemaah haji yang

3 Jumlah CJH yg risiko tinggi ditangani
risiko tinggi ditangani adalah
jumlah CJH yang diperiksa oleh
petugas Puskesmas yang
orang 5 5 100% 5 100.0% 100.0%
mempunyai indikasi medis dan
berumur 60 tahun ke atas yang
mendapatkan pemeriksaan
pokok, lanjut dan khusus

Jumlah jemaah haji yang

4 Jumlah jamaah Haji yg dilacak
dilacak adalah jumlah semua
jemaah haji yang dilacak
orang 7 7 100% 7 100.0% 100.0%
kondisi kesehatannya oleh
petugas Puskesmas setelah
kembali dari tanah suci.

4 KEMITRAAN 100%

1 Jumlah koordinasi linsek kali 4 4 100% jml rapat koordinasi linsek 4 100.0% 100.0%

jml kegiatan yang dilakukan

Jumlah kemitraan dengan institusi
2 kali 1 1 100% institusi kesehatan dan 1 100.0% 100.0%
kesehatan dan pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan

Jumlah kemitraan dengan

3 kali 1 1 100% jml kegiatan kemitraan 1 100.0% 100.0%
Ormas/LSM/Karang Taruna dll

625436118.xlsx Page 15
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
5 KESEHATAN OLAH RAGA 100% S
I
1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, M
100%
dalam kes.OR A
Pendataan kelompok potensial/ klub, semua kelompok/klub di wil L
1 kelompok/klub 32 32 100% 32 100.0% 100.0%
dalam kes.OR kerja pusk
kelomp/ klub kesorga yg
2 Pemeriksaan kesehatan olahraga kelompok/klub 10 32 30% dilakukan pembinaan 32 333.3% 100.0%
kesorga
kelomp/ klub kesorga yg
3 Penyuluhan kesehatan olah raga kelompok/klub 10 32 30% dilakukan penyuluhan 32 333.3% 100.0%
kesorga

2. Pelayanan Kesehatan Olahraga 100%

jml orang dlm kelomp/klub

1 Konsultasi kesehatan olahraga persentase 2 7 30% yg mendptkan konsultasi ke 7 333.3% 100.0%
sorga
jml jamaah haji yg dilak
2 Pengukuran tingkat kebugaran jasmani persentase 7 7 100% 7 100.0% 100.0%
pengukuran kebugaran
jml orang yg dilakukan
3 Penanganan cedera olahraga akut persentase 2 16 10% penangan cedera olahraga 16 1000.0% 100.0%
akut
jml atlet yg dilakukan
Pelayanan kesehatan atlet pada event
4 persentase 3 31 10% pelayanan kesh pada event 31 1000.0% 100.0%
olahraga
olahraga
Pelayanan kesehatan pada anak jml sekolah dasar yang
5 persentase 4 13 30% 13 333.3% 100.0%
sekolah dasar diperiksa

6 KESEHATAN KERJA 100%

1. Masyarakat pekerja formal & informal yg

100%
mendapat kesehatan kerja

juml kasus penyakit umum

pada pekerja yang diperiksa
1 Kasus penyakit umum pada pekerja kasus 5 5 100% 5 100.0% 100.0%
di wil kerja pusk pada
periode 1 (satu) tahun

625436118.xlsx Page 16
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
juml kasus diduga penyakit K
akibat kerja pada pekerja S
Kasus diduga penyakit akibat kerja I
2 kasus 60 60 40% yang diperiksa di wil kerja 60 100.0% 100.0%
pada pekerja M
pusk pada periode 1 (satu)
tahun A
L
juml kasus kecelakaan akibat
Kasus kecelakaan akibat kerja pada kerja pada pekerja yang
3 kasus 2 3 5% 2 100.0% 100.0%
pekerja ditangani di wil kerja pusk
pada periode 1 (satu) tahun

2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal &

100%
formal min 2x/th

jlm frekuensi pelatihan kader

Pelatihan kader kesehatan kerja min
1 lokasi 1 1 100% kesehatan kerja di wil 1 100.0% 100.0%
1x/th
puskesmas min 2x/tahun

Juml Pos UKK/ kel kerja/

Pembinaan nakes ke Pos UKK min
2 lokasi 1 1 100% perusahaan di wil pusk yang 2 200.0% 100.0%
2x/th
sudah dibina min 2x/tahun

Juml cakupan Pos UKK/ kel

Cakupan pos UKK berfungsi baik min
kerja/klinik perusahaan
3 50% (Cakupan Pos UKK strata Purnama lokasi 1 1 50% 2 400.0% 100.0%
mencapai strata purnama
dan Mandiri min 50%)
dan mandiri

7 KESEHATAN INDRA/ MATA 100%

jumlah orang yang diperiksa

visus di wilayah kerja
Jumlah Penemuan kasus kelainan
1 kasus 348 348 100% Puskesmas pada periode 348 100.0% 100.0%
refraksi
Januari sampai dengan
Desember tahun lalu.

625436118.xlsx Page 17
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
S
jumlah orang yang diobati I
karena Radang Saluran Kelenjar
M
Mata, Konjungtivitis, Kekeruhan
Kornea, Katarak, Gloukoma dll. A
Jumlah Penemuan kasus penyakit mata L
2 kasus 176 176 100% Yang berhubungan dengan 176 100.0% 100.0%
yg diobati di Puskesmas ketajaman penglihatan di
wilayah kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan
Desember tahun lalu.

jumlah orang yang dirujuk ke

sarana kesehatan lebih tinggi
karena ketidakmampuan
puskesmas dalam menangani
Radang Saluran Kelenjar Mata,
Jumlah kasus penyakit mata yang Konjungtivitis, Kekeruhan
3 kasus 172 172 100% 172 100.0% 100.0%
dirujuk Kornea, Katarak, Gloukoma dll.
Yang berhubungan dengan
ketajaman penglihatan di
wilayah kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan
Desember tahun lalu.

jumlah orang yang diobati

Jumlah Penemuan kasus penyakit
4 kasus
telinga yg diobati di Puskesmas
kesehatan telinga mengenai
pendengaran yang meliputi
Otitis Eksterna, Serumen, Otitis
Media, Mastoiditis, Perforasi
127 127 100% 127 100.0% 100.0%
Membran Timpani, Tuli,
Gangguan lain Telinga Tengah
dll. di wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari sampai
dengan Desember tahun lalu.

625436118.xlsx Page 18
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
S
jumlah orang yang dirujuk ke I
sarana kesehatan lebih tinggi M
karena ketidakmampuan
A
puskesmas dalam menangani
L
penyakit Telinga seperti : Otitis
Jumlah kasus penyakit telinga yang Eksterna, Serumen, Otitis
5 kasus 17 17 100% 17 100.0% 100.0%
dirujuk Media, Mastoiditis, Perforasi
Membran Timpani, Tuli,
Gangguan lain Telinga Tengah
dll. di wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari sampai
dengan Desember tahun lalu

8 KESEHATAN LANSIA 100%

Σ pra lansia mendapatkan

1 Pra lansia diperiksa orang 3495 6990 50% 5691 162.8% 100.0%
pelayanan kesehatan

Σ lansia yang mendapatkan

2 Lansia diperiksa orang 4187 5982 70% 5080 121.3% 100.0%
pelayanan kesehatan

3 Posyandu lansia yg dibina & dikunjungi poksila 14 16 90% Σ poksila yang ada 16 111.1% 100.0%

9 KESEHATAN TRADISIONAL 100%

pembinaan pelayanan kesh

1 Pembinaan penyehatan tradisional
tardisional dilak oleh petugas
pusk thd layanan kesh
kegiatan 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
tardisional di wil kerjanya yg
meliputi yankes tradisional
empiris dan komplementer

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 99%

1 RAWAT INAP 100%

625436118.xlsx Page 19
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
BOR = Kesesuaian jumlah pasien K
1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75 100.0% 100.0% S
dengan tempat tidur
I
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3 100.0% 100.0% M
A
L
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1 100.0% 100.0%

2 RAWAT BERSALIN 100%

BOR = Kesesuaian jumlah pasien

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75 100.0% 100.0%
dengan tempat tidur

2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3 100.0% 100.0%

3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1 100.0% 100.0%

3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan 96%

A. Administrasi Pelayanan 100%

Ada & terisi lengkap buku register, CM

1 buku 3 3 100% buku register , cat medis, IC 3 100.0% 100.0%
pasien dan inform consent

ada 5 SOP utk penangan

Adanya SOP kegiatan untuk jenis
2 SOP 5 5 100% penyakit DB, diare, ISPA, 5 100.0% 100.0%
pelayanan
DM, Hipertensi)

bagan alur pasien yg

dipasang didinding
3 Adanya bagan alur pasien buah 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
puskesmas (min. 60 x 90
cm) dan dibingkai

pusk telah menempelkan

Adanya informasi jenis dan biaya PERDA tarif terbaru
4 buah 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
pelayanan yang disediakan didinding/ papan
pengumuman puskesmas

B. Penanganan Pasien 100%

625436118.xlsx Page 20
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
rata-rata jml kunjungan rajal
S
1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (lama) kunjungan 24067 24067 100% (lama) selama 3 tahun 30810 128.0% 100.0%
I
terakhir
M
A
15% dari jumlah penduduk L
2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (baru) kunjungan 4986 4986 100% 13622 273.2% 100.0%
diwil kerja puskesmas

Jumlah kasus GD yang ditangani di jumlah keseluruhan pasien

3 kasus 102 102 100% 102 100.0% 100.0%
puskesmas GD setahun di puskesmas

jumlah keseluruhan pasien

4 Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS kasus 67 67 100% 67 100.0% 100.0%
GD setahun di puskesmas

C. Penunjang Pelayanan 87%

puskesmas memiliki
Kelengkapan peralatan Medis sesuai peralatan medis dan non
1 check list 100 100 100% 87 87.3% 87.3%
standar medis di 5 ruangan
(proesentase)

ketersediaan peralatan
kelengkapan peralatan medis dan non medis dan non medis di R.
2 check list 100 100 100% 87 86.6% 86.6%
medis di ruang gawat darurat GD sesuai permenkes 75 th
2014

PELAYANAN PERKESMAS 100%

Sasaran keluarga binaan di wilayah 2,66 % jml keluarga miskin

1 keluarga 27 1000 2.66% 27 100.0% 100.0%
kerja puskesmas di wil kerja (KK)

2 Cakupan pencapaian Perkesmas kel. binaan 1 1 100% Jumlah sasaran perkesmas 1 100.0% 100.0%

PELAYANAN KEFARMASIAN 100%

penataan obat di ruang obat

Penataan obat di ruang obat
1 check list 2 2 100% sudah sesai jenis sediaan 2 100.0% 100.0%
Puskesmas
dan menurut abjad

625436118.xlsx Page 21
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
K
penataan obat di gudang S
obat sudah sesuai jenis I
Penataan obat di gudang obat sediaan dan menurut abjad, M
2 check list 5 5 100% 5 100.0% 100.0%
Puskesmas sistem FIFO dan FEFO, serta A
ada kartu stok yang terisi L
dengan benar

peracikan obat non racikan

3 Meracik obat non racikan check list 2 2 100% (tablet, kapsul, syrup) sesuai 2 100.0% 100.0%
daftar tilik

peracikan obat racikan

4 Meracik obat racikan check list 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
(puyer) sesuai daftar tilik

ditemukan pengemasan dan

pelabelan obat sudah
5 Pengemasan dan pelabelan obat check list 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
dilaksanakan denganbenar
sesuai daftar tilik

ditemukan penyerahan obat

6 Penyerahan obat check list 2 2 100% yang sudah dilaksanakan 2 100.0% 100.0%
sesuai dftar tilik

penataan obat di ruang obat

7 Penyimpanan/Penataan vaksin check list 6 6 100% sudah sesai jenis sediaan 6 100.0% 100.0%
dan menurut abjad

penulisan resep sesuai WHO,

per lembar maks 3R/,
8 Penulisan resep yang rasional resep 3 3 100% peresepan antibiotik <30% 3 100.0% 100.0%
serta injeksi < 10%
keseluruhan resep

LABORATORIUM 100%

Administrasi Pelayanan
A 100%

625436118.xlsx Page 22
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
Setiap Laboratorium K
Puskesmas harus S
mempunyai jumlah SOP I
pemeriksaan laboratorium M
1 SOP pemeriksaan laboratorium SOP 1 1 100% 1 100.0% 100.0% A
sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan L
dan telah disyahkan oleh
Kepala Puskesmas
didapatkan register lab dan
2 Tersedia & terisi register lab. Buku 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
terisi lengkap

didapatkan blanko hasil

Tersedia & terisi blanko hasil
3 Blangko 1 1 100% pemeriksaan lab dan terisi 1 100.0% 100.0%
pemeriksaan laboratorium
lengkap
didapatkan blanko rujukan
Tersedia & terisi blanko rujukan
4 Blangko 1 1 100% internal dan ekstrenal dan 1 100.0% 100.0%
internal dan eksternal
terisi lengkap

5 Tersedia & terisi stok reagen Data 1 1 100% tersedianya stok reagen 1 100.0% 100.0%

B Pelayanan Pemeriksaan 100%

1. Tahap Pra Analitik 100%

ada blanko permintaan

Formulir permintaan pemeriksaan telah
1 checklist 2 2 100% pemeriksaan dan diisi 2 100.0% 100.0%
ditandai
lengkap
ada blanko checklist
2 persiapan pasien checklist 2 2 100% persiapan pasien dan terisi 2 100.0% 100.0%
lengkap
ada blanko checklist
pengambilan dan
3 pengambilan dan penerimaan spesimen daftar tilik 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
penerimaan spesimen dan
terisi lengkap

didapatkan pengelolaan
spesimen dilakukan sesuai
persyaratan, kondisi
4 penanganan spesimen daftar tilik 2 2 100% penyimpanan spesimen 2 100.0% 100.0%
sudah tepat dan penanganan
spesimen sudah benar utk
pemrik2 khusus.

625436118.xlsx Page 23
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
kondisi sampel memenuhi K
persyaratan, identifikasi S
5 persiapan sampel untuk analisa daftar tilik 2 2 100% 2 100.0% 100.0% I
sampel sudah benar dan vol
sampel sudah cukup M
A
2. Tahap Analitik 100% L

1 Persiapan reagen/ media
ada reagen/media
memenuhi syarat, masa
kadaluarsa tidak melampaui,
daftar tilik 2 2 100% cara pelarutan atau 2 100.0% 100.0%
pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran sudah
benar

semua peralatan lab yg

2 Pipetasi reagen dan sampel
digunakan bersih, memnuhi
syarat, pipet yg digunakan
daftar tilik 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
sudah dikalibrasi dan urutan
prosedur diikuti dengan
benar

didapatkan suhu inkubasi

3 Inkubasi daftar tilik 2 2 100% sesuai dengan persyaratan 2 100.0% 100.0%
dan wktu inkubasi tepat
didapatkan alat/ intrumen
berfungsi dengan baik
4 Pemeriksaan daftar tilik 2 2 100% (dapat dipercaya) hasil 2 100.0% 100.0%
pemeriksaan fungsi dan hasil
perawatannya
didapatkan perhitungan,
pengukuran, identifikasi dan
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
penilaian sudah benar sesuai
SOP

3. Tahap Pasca Analitik 100%

form hasil pemriksaan lab

bersih terbaca degan jelas
1 Pelaporan hasil daftar tilik 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
dan hasil yang ditulis sesuai
dengan blanko permintaan

Penunjang Pelayanan
C 100%

625436118.xlsx Page 24
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
tersedia reagen sesuai K
1 Reagen yg siap pakai jumlah 2 2 100% jumlah dan spesifikasi, tidak 2 100.0% 100.0% S
kadaluarsa I
M
tersedia APD berupa jas lab, A
2 Alat Pelindung Diri jumlah 2 2 100% masker dan sarung tangan 2 100.0% 100.0% L
dan digunakan saat bekerja

tersedia pemeriksaan lab

3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 2 2 100% sederhana sesuai standar 2 100.0% 100.0%
pelayanan kesh dasar
tersedia sarana pengelolaan
limbah cair dan terpisah dari
4 Sarana Pengelolaan Limbah tersendiri alat/sarana 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
saluran pembuangan air
(selokan)
Peningkatan Mutu Pelayanan
D 100%

tersedia tenaga analis

( minimal 1 orang DIII
1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 3 3 100% 3 100.0% 100.0%
Analis) di laboratorium
Puskesmas yang mempunyai
kompetensi dasar

Kepatuhan petugas analis terhadap tenaga analis melaksanakan

2 check list 1 1 100% 1 100.0% 100.0%
SOP pemeriksaan di lab pusk
sesuai dengan SOP
kesiapan tenaga analis
Kesiapan tenaga analis sesuai jam
3 check list 2 2 100% sesuai jam pelayanan 2 100.0% 100.0%
pelayanan puskesmas
puskesmas

telah dilaksanakan kalibrasi

pada tahun tersebut untuk
semua alat laboratorium di
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 2 2 100% 2 100.0% 100.0%
puskesmas dengan
dibuktikan adanya sertifikat
kalibrasi alat laboratorium

625436118.xlsx Page 25
 PERMENKES 44/2016

Cakupan N
Upaya I
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian NILAI
Kesehatan L
Variabel Sub variabel
A
I
1 2 3 4 5 6 7
M
∑ a*b a b c diisi
A
Telah dilaksanakan K
Pemantapan Mutu Internal S
dan Eksternal pada tahun I
tersebut oleh puskesmas M
Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal dengan dibuktikan adanya A
5 jumlah 2 2 100% 2 100.0% 100.0% L
( PMI ) dan Eksternal ( PME laporan pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan sertifikat
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)

Keterangan:

1 Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.

2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK
3
Puskesmas

4 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

5 Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.

Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja,
6
dan pencapaian terdahulu.
7 Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.

Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap
8
variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.

625436118.xlsx Page 26
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskemas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan tidak punya - - punya 10

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan ya , beberapa ada analisa ya, sebagian ada analisa ya, seluruhnya ada analisa
2 tidak menyusun 10
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan dan perumusan
3 menyusun RPK secara terinci dan lengkap tidak menyusun ya terinci sebagian kecil ya, terinci sebagian besar ya, terinci semuanya 10

4 melaksanakan mini lokakarya bulanan tidak melaksanakan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10

5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan tidak melaksanakan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun 10

membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke membuat dan mengirimkan membuat, mengirimkan
membuat tetapi tidak
6 dinas kesehatan kota dan mendapat feedback dari dinas tidak membuat tetapi tidak mendapatkan dan mendapat feedback 10
mengirimkan
kesehatan kota feedback dari dinas kesehatan kota

B. Manajemen Sumber Daya

1 Manajemen Peralatan (medik/ non medik)

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat kartu inventaris

a. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan Tidak punya dokumen 10
semua ruangan terdokumentasikan & Tersedia dokumen

ya,melaksanakan ya,melaksanakan update Meng update inventaris

b. Mengupdate daftar inventaris alat Tidak punya dokumen updateting barang namun daftar inventaris namun barang & Tersedia 10
belum semuanya belum terdokumentasikan dokumen

ya,membuat laporan ya,sudah membuat Membuat laporan

c. Membuat laporan inventaris alat Tdk punya dokumen inentaris namun belum laporan,namun belum Inventaris & Tersedia 10
semua alat terdokumentasikan dokumen

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 27 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

ya,membuat usulan
ya,membuat rencana kebutuhan alat namun Membuat & Tersedia
d. Menyusun rencana & mengajukan kebutuhan alat Tdk punya dokumen 10
usulan kebutuhan alat belum terealisasi sesuai dokumen
permintaan

Dilakukan pengamanan
e. Pengamanan aset Tdk punya dokumen - - 10
aset & Tersedia dokumen

ya,melaksanakan ya,melaksanakan
f. Pemeliharaan peralatan Tidak punya dokumen pemeliharaan alat,namun pemeliharaan,namun Dilakukan Pemeliharaan 10
belum semuanya belum ada dokumennya dan ada Dokumen
2 Manajemen obat/bahan

melakukan pembukuan
melakukan pembukuan
dan dilakukan olen
a. Pembuatan buku inventaris obat Tidak melaksanakan melakukan pembukuan dan dilakukan olen 10
pengelola obat dilakukan
pengelola obat
stiap bulan sekali

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola
dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung Tidak melaksanakan obat dan dilakukan setiap 10
obat bulan sekali buku sesuai
bulan sekali
dan diisi dengan benar

dilakukan oleh kepala

dilakukan oleh kepala
dilakukan oleh kepala puskesmas dan format
c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan Tidak melaksanakan puskesmas dan format 10
puskesmas sesuai serta diisi dengan
sesuai
betul

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 28 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

Dilakukan oleh kepala

Dilakukan oleh kepala puskesmas atau pegawai
Dilakukan oleh kepala
puskesmas atau pegawai yang diberi tugas dan di
Dilakukan oleh kepala puskesmas atau pegawai
yang diberi tugas dan di lakukan 3 bulan sekali
d. Pemeriksaan kartu stok obat puskesmas atau pegawai yang diberi tugas dan di 10
lakukan 3 bulan sekali serta diberi paraf, sesuai
yang diberi tugas lakukan 3 bulan sekali
serta diberi paraf, sesuai antara kartu stok dan fisik,
serta diberi paraf
antara kartu stok dan fisik format dan cara pengisian
betul

diperiksa oleh petugas diperiksa oleh petugas

diperiksa oleh petugas imunisasi dan dilakukan
imunisasi dan dilakukan
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin Tidak melaksanakan imunisasi dan dilakukan setiap hari, suhu cold chain 10
setiap hari, suhu cold chain
setiap hari 2-8 ◦Cbila format dan
2-8 ◦C pengisian betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola
dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan setiap
f. Pencatatan buku harian penggunaan obat obat dan dilakukan setiap hari, pencatatan dibuat 10
obat hari, pencatatan dibuat
hari perlembar resep, format
perlembar resep
dan pengisian betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola
dilakukan oleh pengelola obat, pelaporan ke DKK
g. Pembuatan LPLPO Tidak melaksanakan obat, pelaporan ke DKK 10
obat sebelum tanggal 10,
sebelum tanggal 10
format dan pengisian betul

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola
obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali, sesuai
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal 10
satu tahun sekali, sesuai antara fisik dan kartu stok
satu tahun sekali
antara fisik dan kartu stok serta format dan pengisian
betul

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 29 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

dilakukan oleh pengelola

dilakukan oleh pengelola obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola
obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali, sesuai
i. Kegiatan stock opname Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal 10
satu tahun sekali, sesuai antara fisik dan kartu stok
satu tahun sekali
antara fisik dan kartu stok serta format dan pengisian
betul

dilakukan oleh pengelola dilakukan oleh pengelola

obat dan dilakukan minimal obat dan dilakukan minimal
dilakukan oleh pengelola satu sebulan sekali, dikirim satu sebulan sekali, dikirim
j. PWS obat Tidak melaksanakan obat dan dilakukan minimal sebelum tanggal 10, serta sebelum tanggal 10, serta 10
satu sebulan sekali jumlah pemakaian
jumlah pemakaian
antibiotik ≤ 30% dan antibiotik ≤ 30% dan
pemakaian injeksi ≤ 10% pemakaian injeksi ≤ 10%,
format dan pengisian sesuai

3 Manajemen Tenaga

 Ada belum diubah tidak Ada terpasang tapi tidak Ada, telah diubah dan
a. Daftar urut kepangkatan pegawai tidak ada 10
terpasang diubah terpasang
Ada fisik sudah
tandatangan kapus dan
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai  tidak ada Dibuat tapi hanya softfile Ada fisik sudah tandatangan 10
telah diberikan yg
bersangkutan 
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)  Tidak ada - - ada 10

d. Buku penjagaan kenaikan pangkat  Tidak ada - Ada tapi tidak diperbaharui ada 10
SOTK sesuai Perwal No. 97 th 2016 dan SOTK
e. Puskesmas BLUD sesuai Perwal No. 23 th 2013 - SK  Tidak ada - - ada 10
Kepala Dinas (tidak terpasang)

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 30 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

f. Catatan penilaian prestasi kerja  Tidak ada - - ada 10

g. Buku catatan mutasi  Tidak ada - - ada 10

h. Buku catatann pesnsiun  Tidak ada - - ada 10

i. Hudis - hukuman disiplin pegawai  Tidak ada - - ada sebagai catatan

4 Manajemen Sumber Daya Manusia Kesehatan

memiliki SIP tapi telah
saat ini dalam proses memiliki SIP yang masih
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan tidak memiliki SIP habis masa berlaku 10
pengajuan SIP berlaku
(kadaluarsa)
membuat ABK Kesehatan
membuat ABK tapi tidak ABK Kesehatan dalam
b. Pembuatan ABK Kesehatan tidak membuat ABK sesuai aplikasi sampai 10
sesuai aplikasi proses
selesai

update data SDMK secara update data SDMK secara

tidak mengupdate data update data SDMK belum
c. Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian Kesehatan keseluruhan tidak sesuai keseluruhan sesuai 10
SDMK sama sekali selesai
aplikasi web aplikasi web

C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

1 Bendahara Penerimaan Pembantu

Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat Stp blm Membuat & Tersedia
a. Tidak punya dokumen 10
tangani kepala puskesmas tiap bulan rutin setiap bulan ditanda tangan pimpinan dokumen
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat tp blm semua Membuat & Tersedia
b. Tidak punya dokumen 10
(umum,tindakan,laborat,RI/RB) rutin setiap bulan rincian objek dokumen
ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
c. Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan Tdk punya dokumen 10
rutin setiap bulan belum terdokumenkan dokumen
ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
d. Membuat laporan penerimaan (spj fungsional) 10
Tdk punya dokumen rutin setiap bulan belum terdokumenkan dokumen

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 31 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita ya,sudah dibuat tp belum ya,sudah membuat tetapi Membuat & Tersedia
e. Tdk punya dokumen 10
acara pemeriksaan Kas rutin setiap 3 bulan belum terdokumenkan dokumen
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu
ya,sudah dibuat tp belum ya,sd membuat tetapi Membuat & Tersedia
a. Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA) Tdk punya dokumen 10
terdokumen masih belum lengkap dokumen
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda ya,sudah dibuat tp belum Ya,sd dibuat tp blm ditanda Membuat & Tersedia
b. Tdk punya dokumen 10
tangani kepala puskesmas tiap bulan rutin setiap bulan tangan pimpinan dokumen
ya,sudah membuat buku
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
c. Tdk punya dokumen bantu,namun belum 10
dan buku rekapitulasi pengeluaran belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,sudah membuat laporan
ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
d. Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ) Tdk punya dokumen keuangan,namun belum 10
belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,sudah membuat laporan
ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
e. Membuat laporan pajak ( kekantor pajak) Tdk punya dokumen pajak,namun belum 10
belum terdokumen dokumen
lengkap
ya,melaksanakan ya,sudah melaksanakan
Melaksanakan pemeriksaan
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita pemeriksaan kas,namun pemeriksaan kas namun
f. Tdk punya dokumen kas setiap 3 bulan sekali & 10
acara pemeriksaan Kas belum secara rutin setiap 3 belum ada berita acara
Tersedia dokumen
bulan hasil pemeriksaan kas
3 Bendahara BLUD

ya,membuat namun belum ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
a. RSB Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
b. RBA Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD Tdk punya dokumen 10
semua jenis terdokumentasikan dokumen

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 32 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

ya,membuat surat ya,membuat surat

pernyataan tanggung pernyataan tanggung Membuat & Tersedia
d. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Tdk punya dokumen 10
jawab namun belum jawab namun masi ada dokumen
ditanda tangan revisi

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

e. Laporan belanja BLUD bulanan Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

f. Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

g. Laporan perubahan SAL Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

h. Neraca Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

i. Laporan Operasional BLUD ( LO) Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

j. Laporan Arus Kas (LAK) Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

k. Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

ya,membuat namun belum ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia

l. CaLK Tdk punya dokumen 10
sempurna terdokumentasikan dokumen

D. Manajemen Data dan Informasi

1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas tidak ditetapkan - - ditetapkan 10

2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu tidak ada persentase < 50 % persentase 50-75 % persentase 76-100 % 10

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 33 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

Dilaksanakan di Loket, BP, Dilaksanakan di Loket, BP,

3 Pelaksanaan SIMPUS Tidak dilaksanakan Dilaksanakan di Loket 10
BP Gigi BP Gigi, KIA, MTBS, Obat

E. Manajemen Program

PENDEKATAN KELUARGA SEHAT

Tidak melakukan Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 % dari
1 Pendataan PIS-PK 10
pendataan PIS-PK rencana rencana rencana
MelakukanIntervensi Melakukan Intervensi MelakukanIntervensi
Tidak melakukan
2 Intervensi awal awal 25 % dari KK yang awal 75 % dari KK yang awal 100 % dari KK 10
Intervensi Awal
didata didata yang didata
MelakukanIntervensi
MelakukanIntervensi MelakukanIntervensi
Tidak melakukan awal 100 % dari
3 Intervensi lanjut awal 25 % dari Kegiatan awal 75 % dari Kegiatan 4
Intervensi Lanjut Kegiatan yang
yang direncanakan yang direncanakan
direncanakan

Melakukan sosialisasi
Melakukan sosialisasi
PIS_PK min setahun
Melakukan sosialisasi PIS_PK min setahun
Hanya memiliki SK Tim sekali, punya SK PIS-PK,
4 Monitoring Evaluasi PIS_PK min setahun sekali, punya SK PIS-PK, 10
PIS-PK memiliki ROADMAP PIS-
sekali, punya SK PIS-PK memiliki ROADMAP PIS-
PK, Analisa data dan
PK dan Analisa data
Monev

PROGRAM JEJARING

ada program kerja, ada program kerja,

ada program kerja dan
kegiatan dan kegiatan dan
1 Pembinaan Jejaring tidak ada data dukung kegiatan tapi data 10
dokumentasi tapi data dokumentasi serta data
dukung belum lengkap
dukung belum lengkap dukung lengkap

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 34 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

F. Manajemen Mutu

Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 % dari

1. Kalibrasi alat kesehatan  Tidak melakukan kalibrasi 10
rencana rencana rencana
 Tidak melakukan audit Melakukan audit internal Melakukan audit internal
2. Audit Intenal - 10
internal min 1 kali/tahun min 2 kali/tahun
Melakukan surcey Melakukan survey Melakukan survey
 Tidak melakukan survey
3. Survei Pelanggan pelanggan terhadap < 80 pelanggan terhadap 80- pelanggan terhadap 120 10
pelanggan
pelanggan per tahun 119 pelanggan per tahun pelanggan per tahun
Melakukan rapat tinjauan Melakukan rapat tinjauan
Tidak melakukan rapat
4. Rapat tinjauan manajemen manajemen minimal 1 kali - manajemen minimal 2 kali 10
tinjauan manajemen
per tahun per tahun
G. Mutu Pelayanan KIA

1. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan ANC Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

2. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan KB 10

a. Suntik Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

b. IUD (pasang) Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

c. Implant (pasang) Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

d. Pil Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

3. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan MTBS Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

4. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan SDIDTK Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

5. Tingkat Kepatuhan SOP Pelayanan KtPA Tidak ada penilaian mutu 25-50% 51-75% 76-100% 10

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 35 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

H. Mutu Pelayaan Gizi

1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk tidak ada ada 10 daftar tilik ada 17 daftar tilik ada 22 daftar tilik 10

2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif tidak ada ada 9 daftar tilik ada 14 daftar tilik ada 18 daftar tilik 10

I. Inovasi Puskesmas

a. ada inovasi dan sudah a. ada inovasi dan sudah a. ada inovasi dan sudah
1 Inovasi yang dilakukan Puskesmas tidak ada berjalan minimal satu berjalan minimal satu berjalan minimal satu 10
tahun tahun tahun
b. ada analisis masalah/ b. dalam menentukan b. dalam menentukan
dasar dalam menentukan inovasi berdasarkan inovasi berdasarkan
inovasi dan tertuang dalam permasalahan di permasalahan di
RUK masyarakat masyarakat
b. ada analisis masalah/ b. ada analisis masalah/
dasar dalam menentukan dasar dalam menentukan
inovasi dan tertuang dalam inovasi dan tertuang dalam
RUK RUK
c. adanya sistem c. adanya sistem
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terkait inovasi terkait inovasi
d. ada rencana inovasi
tahun berikutnya dan di
tetapkan oleh Kepala
Puskesmas

Keterangan:

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 36 of 39

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
PENILAIAN MANAJEMEN

PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7
Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan
1
atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.

4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

5 Cara perhitungan:
mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai
rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.

MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 37 of 39

Manajemen Operasional

1. Menyusun P2KT

a. Identifikasi masalah

b. Penetapan prioritas masalah

c. Analisa akar masalah

d. Alternatif pemecahan masalah

e. Penyusunan RUK (rencana usulan kegiatan)

f. Penyusunan RPK (renc pelaksnaan kegiatan)

2. Memantau proses pelaksanaan & hasil kegiatan Pusk

a. Lokakarya mini bulanan pusk

b. Lokakarya mini tribulanan linsek

3. Evaluasi hasil Pelaksanaan (penilaian kinerja)

a. Melakukan pengumpulan data dasar & cakupan, hsl
pelayanan
b. Melakukan analisis data sesuai program

c. Melakukan penyajian informasi hasil analisis