Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Izin Kerja

    Diunggah oleh

    Sugi yanto
    3 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta izin melakukan pekerjaan tertentu yang membutuhkan perlindungan karena risiko bahaya tertentu seperti pekerjaan di ketinggian, ruang terbatas, listrik, panas, dan lainnya. Formulir ini mencakup jenis pekerjaan, deskripsi pekerjaan, bahaya potensial, alat pelindung diri yang dibutuhkan, tanggal berlaku izin, dan tanda tangan persetujuan dari berbagai pih

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR IZIN KERJA (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta izin melakukan pekerjaan tertentu yang membutuhkan perlindungan karena risiko bahaya tertentu seperti pekerjaan di ketinggian, ruang terbatas, listrik, panas, dan lainnya. Formulir ini mencakup jenis pekerjaan, deskripsi pekerjaan, bahaya potensial, alat pelindung diri yang dibutuhkan, tanggal berlaku izin, dan tanda tangan persetujuan dari berbagai pih

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Izin Kerja

    Diunggah oleh

    Sugi yanto
    Formulir ini digunakan untuk meminta izin melakukan pekerjaan tertentu yang membutuhkan perlindungan karena risiko bahaya tertentu seperti pekerjaan di ketinggian, ruang terbatas, listrik, panas, dan lainnya. Formulir ini mencakup jenis pekerjaan, deskripsi pekerjaan, bahaya potensial, alat pelindung diri yang dibutuhkan, tanggal berlaku izin, dan tanda tangan persetujuan dari berbagai pih

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR IZIN KERJA

    Jenis Pekerjaan

    P Bekerja di Ketinggian P Ruang terbatas P Pekerjaan Elektrik P Pekerjaan Panas P


    …………

    Tanggal : ...................................................................................................................................
    Pemohon : ...................................................................................................................................
    Deskripsi pekerjaan :
    .........................................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................
    Bahaya yang mungkin terjadi
    PLantai licin Bahaya kebakaran PPolusi PDebu
    PKegagalan peralqqatan P Kegagalan struktur/alat bantu P Terjepit P
    Tersandung
    P P P P
    Bahaya cedera tulang blkng Kejatuhan benda / material Ketinggian Ergonomic
    PSalah komunikasi PPercikan api PBising PGetaran
    P……………….
    Alat pelindung diri
    PHelm keselamatan PSarung tangan PFire blancked
    PSepatu keseamatan PRompi PAPAR
    PKacamata keselamatan 0Full body harness
    PPelindung muka / las PEar plug/muff
    PKacamata debu

    Izin kerja berlaku


    Dari : Tgl ......................................................... Jam ..............................................................
    Sampai : Tgl ......................................................... Jam ..............................................................

    Pemohon Mengetahui

    PIC Pelaksana Security


    No. HP No. HP

    Persetujuan

    User K3 FMS Hospital Director (jika


    diperlukan)

    - Jika melakukan pekerjaan pengelasan wajib mengisi surat izin kerja pekerjaan pengelasan (terlampir)
    - Jika melakukan pekerjaan diketinggian wajib mengisi surat pernyataan sehat (terlampir)

    Anda mungkin juga menyukai