FORM – LAPORAN TRIWULAN KOPERASI KAB.

PEKALONGAN

PROVINSI : ............................................................
KAB/KOTA : ............................................................
KECAMATAN : ............................................................

I. IDENTITAS LEMBAGA
1. NAMA KOPERASI
2. NOMOR BADAN HUKUM
3. TANGGAL BADAN HUKUM
4. ALAMAT
5. NPWP KOPERASI
6. No. Ijin Usaha Koperasi/IUSP
7. Tgl. Ijin Usaha Koperasi/IUSP
8. Tgl. RAT Terakhir
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................

KODE
JALAN KELURAHAN/DESA TELP FAX E-MAIL
POS
……………………………. ……………...……… …… ……..… ………... ……………….……
PENGURUS
KETUA (L/P) Telp/HP :
WAKIL KETUA (L/P) Telp/HP :
SEKRETARIS (L/P) Telp/HP :
Telp/HP :
BENDAHARA (L/P) Telp/HP :
Telp/HP :
PENGAWAS
KETUA (L/P) Telp/HP :
ANGGOTA (L/P) 1. Telp/HP :
2. Telp/HP :

MANAJER
MANAJER (L/P) 1. Telp/HP :
2. Telp/HP :
3. Telp/HP :

5. BENTUK KOPERASI 6. JENIS KOPERASI

Primer : Produsen

Nasional Pemasaran

Provinsi Konsumen

Kab/Kota Jasa

Simpan Pinjam
Sekunder :

Nasional Pengurus, Pengawas dan Karyawan memiliki BPJS?

Provinsi Ya Tidak

Kab/Kota
7. KELOMPOK KOPERASI
KUD Kop. Serba Usaha Kop. Profesi
Kop. Pertanian Kop. Pasar Kop. Veteran
Kop. Perkebunan Kop. Angkutan Darat Kop. Wredatama
Kop. Peternakan Kop. Angkutan Laut Kop. Pepabri
1
 Kop. Nelayan Kop. Angkutan Udara Kop. Mahasiswa
Kop. Kehutanan Kop. Angkutan Sungai Kop. Pemuda
Kopti Kop. Angkutan Penyeberangan Kop. Pertambangan
Kopra Kop. Wisata Kop. Pedagang Kaki Lima
Kopinkra Kop. Telkom Kop. Jamu Gendong
Koppontren Kop. Perumahan Kop. Jasa Keuangan Syariah
Kopkar K.B.P.R Kop. Lainnya
Kop. Angkatan Darat Koperasi Pegawai Negeri (KPRI)
Kop. Angkatan Laut Kop. Listruk Pedesaan
Kop. Angkatan Udara Koperasi Asuransi Indonesia
Kop. Kepolisian Kop. Wanita

8. PEMERINGKATAN
Th. .............. Sangat Berkualitas Berkualitas Cukup Berkualitas Kurang Berkualitas Belum diperingkat *Agar dilingkari

9. TINGKATAN KESEHATAN KSP/USP DAN KJKS/UJKS

Th. .............. Sehat Cukup Sehat Kurang Sehat Tidak Sehat Sangat Tidak Sehat Belum dinilai *Agar dilingkari

II. INDIKATOR KELEMBAGAAN

TAHUN BUKU ANGGOTA (Orang)*) MANAJER (Orang) KARYAWAN (Orang)
NO. RAT TERAKHIR
TERAKHIR
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH

1. Tanggal:.....Bln:.....Tahun:......

*) Untuk koperasi sekunder, anggotanya adalah Badan Hukum koperasi, cukup isi di kolom jumlah

III.INDIKATOR USAHA
1. UNIT USAHA (Urutkan dari yang utama)
a. .................................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................................
TRIWULAN ...........TAHUN ............... NILAI (Rp.)
2. AKTIVA LANCAR
-Kas dan Setara Kas ............................................................
-Bank ............................................................
-Surat Berharga ............................................................

3. AKTIVA PRODUKTIF
-Pinjaman yang diberikan ............................................................
-Penyisihan piutang tak tertagih ............................................................
-Biaya dibayar dimuka ............................................................
-Investasi ............................................................
-Persediaan ............................................................
-Pendapatan yang ditangguhkan ............................................................

4. AKTIVA TETAP
-Aktiva tetap ............................................................
-Akumulasi penyusutan ............................................................

5. AKTIVA LAIN-LAIN
-Aktiva tetap ............................................................
-Akumulasi penyusutan ............................................................

6. KEWAJIBAN
-Simpanan anggota ............................................................
-Dana-dana ............................................................
-Biaya yang masih harus dibayar ............................................................

2
 -Lain-lain ............................................................

7. MODAL LUAR
-Hutang Bank ............................................................
-Hutang pihak ke tiga ............................................................
-Hutang lain ............................................................

8. MODAL SENDIRI
-Simpanan Pokok ............................................................
-Simpanan Wajib ............................................................
-Modal Penyertaan ............................................................
-Hibah ............................................................
-Cadangan ............................................................
-Lain-lain ............................................................

9. PENDAPATAN
-Pendapatan Operasional ............................................................
-Pendapatan Non Operasional ............................................................

10. BIAYA
-Biaya Operasional ............................................................
-Biaya Non Operasional ............................................................

11. KOLEKTIBILITAS
-Lancar ............................................................
-Kurang lancar ............................................................
-Diragukan ............................................................
-Macet ............................................................

12. KOPERASI SYARIAH

-Zakat, Infaq, Sedekah ............................................................
-Waqaf ............................................................
-Dana syirkah temporer ............................................................

Kuesioner ini telah diisi dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

.................................., ........................20....
a.n. Pengurus Koperasi,

Petugas Pendata,

(........................................)