PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDUNG SARI
KECAMATAN ANAK RATU AJI
Jalan Merdeka No.2 Gedung Sari, Kec. Anak Ratu Aji, Kab.Lampung Tengah

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS GEDUNG SARI

A. DATA KELUARGA
1. NAMA :
2. Pendidikan :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Pewawancara :
6. Tanggal :
7. Jumlah anggota rumah tangga :

B. DATA PERILAKU DI RUMAH TANGGA

1. Apakah persalinan terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bila rumah tangga memiliki
bayi)
a. Ya b. Tidak
2. Apakah bayi diberikan ASI selama 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah balita dalam 1 bulan terakhir ditimbang berat badannya?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saudara menggunakan air bersih?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga setelah buang air besar mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saudara terbiasa buang air besar di jamban?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah saudara rutin membersihkan bak mandi dan tempat-tempat genangan air disekitar
rumah?
a. Ya b. Tidak

8. Apakah keluarga sering mengkonsumsi buah dan sayur?

a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga rutin berolahraga setiap hari?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anggota keluarga ada yang mengalami batuk berdahak bercampur darah lebih
dari 1 minggu dengan BB (berat badan) menurun dan berkeringat pada malam hari?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anggota keluarga ada yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anggota keluarga ada yang memiliki penyakit darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah keluarga tahu apa itu Stunting ?
a. Ya b.Tidak
14. Apakah keluarga memiliki kartu JKN/ KIS
a. Ya b. Tidak

Kepala Keluarga/ Responden

( .....................................)