RM……………………………………

Rumah Sakit Hermina Makassar

JL. Todopuli Raya Timur, RT. 004 RW. 001
Kel. Borong, Kec. Manggala, Makassar, Sulawesi Selatan
Telp. (0411) 4091817 Fax. (0411) 4091775
Website : www.herminahospitalgroup.com

PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................., Jenis kelamin : L / P
Tanggal lahir : ........................................................ Umur : .........................
Tanggal Masuk RS : ..............................................................................................
Dokter Penanggungjawab : .............................................................................................
No. Rekam Medis : ..............................................................................................

Menyatakan bahwa sesuai kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada peraturan
perundang-undangan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, saya menyetujui pemberi penjelasan yang terkait kondisi
kesehatan saya kepada
a. Nama : ...................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ..............................................................................
b. Nama : ...............................................................................................................
Telepon : ............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ..................................................................................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Makassar, ........................... Jam .............
Pembuat pernyataan,

( ..................................... )
Nama Jelas