DIS (BRM) DAN ANALISA KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM M AUTENTIFIKASI (NAMA DAN TANDA TANGAN) PASIEN RAWAT JALAN DAN PASIEN RAWAT INAP DI BER TAHUN 2022 A. Latar Belakang, Rekam medis merupakan bukti tertulis dari proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, rekam medis merupakan keterangan yang tertulis maupun yang terekam adalah tentang: ringkasan masuk & keluar, resume ‘medis, anamnesa/pemeriksaan fisik, Catatan dokter, catalan perawat dan bidan, informed consent, laporan operasi, laporan anastesi yang diberikan kepada pasien dan pengobatan | baik rawat inap. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Peranan file pasien dalam pelayanan kesehatan rumah sakit adalah: a. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. . Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit c. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga Kesehatan lainnya. 4. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan B, Maksud dan Tujuan 1, Maksud ‘Analisa ini di buat untuk mengetahui pecapaian kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap RSU Yapika, Sedangkan analisa kelengkapan pengisian ‘Auntentifikasi (nama dan tanda tangan) pada rekam medis merupakan dokumen penting yang harus diisi dengan benar dan tepat waktu, agar dapat dijadikan bukti otentik bila sewaktu-waktu terjadi kasus hukum terkait ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan/tindakan medis yang diterima. Oleh karena itu ketidaklengkapan pengisian auntentifikasi (nama dan tanda tangan) menyebabkan posisi tenaga medis lemah di ‘mata hukum dan dapat membahayakan keselamatan. Dipindai dengan CamScanner2, Tujuan : Hasil analisa ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagian yang terkait dalam menyusun rencana kerja selanjutnya C. Metodologi : Evaluasi dilakukan terhadap 10 sampel file pasien rawat inap dan 10 sampel file rawat jalan pada bulan Desember 2022 Penentuan jumlah sampel menggunakan rumus Jumlah BRM tidak lengkap X 100% Jumlah Sampel BRM D. Hasil pengamatan terhadap sampel dapat dilihat pada tabel dan grafik berikut : a. Tabel . Analisis Pengisian Berkas Rekam Medis pasien rawat jalan Bulan Desember 2022 LL Presentase No. Tdentifikasi ‘akinmi Tengkap [Tidak Lenghap | Tidak ters ‘A_| Nomor Rekam Medis 80% 20% 0% B_ | Nama 80% 20% 0% C_| Tenis Kelamin 80% 20% 0% D_| Tanggal Lahir 80% 20% 0% Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa masih ditemukan ketidak lengkapan lengkapan pada review Identifikasi yaitu Nomor rekam medis yang lengkap sebanyak 80% dan yang tidak lengkap 20%, Nama yang lengkap sebanyak 80%, dan yang tidak lengkap sebanyak 20%. Jenis kelamin yang lengkap sebanyak 80%, dan yang tidak Iengkap 20%, Tanggal Iahir yang lengkap sebanyak 8026, dan yang tidak lengkap 20%. | Presentase Terisi No. Laporan Penting ; Lengkap | Tidak Lenghap | Takada A_| Catatan Perawat 9096 10% 7 B__| Catatan Dokter 30% 20% 0% | C_| informed Consent 20% 0% Ts D | Catatan Perkembangan Pasien 100% % oe E__[ Resume Medis 100% % 0% F | Penunjang 30% 0% 50% Dipindai dengan CamScannerDari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidak lengkapan di review laporan penting yaitu catatan perawat lengkap sebanyak 90%, tidak lengkap sebanyak 10%, catatan dokter lengkap sebanyak 80%, tidak lengkap sebanyak 20%, penunjang lengkap sebanyak 50% dan terdapat $0% tidak membutuhkan penunjang, informed consent yg. lengkap 20% dan terdapat 80% tidak membutukan informed consent 7 entate Teris No. Auntentikasi — Tidak ad Lengkap | ‘Tidak Lengkap a ae A_| Nama Dokter 100% 0% 0% |B | Tanda Tangan Dokter 100% 0% 0% C | Nama Perawat 20% 80% 0% D_| Tanda Tangan Perawat 80% 20% 0% E__| Tanda Tangan Penunjang 30% 0%. 50% Dari hasil tersebut dapat disimpulkan ketidak lengkapan pada review autentikasi yaitu Nama perawat yang lengkap sebanyak 20%, dan yang tidak lengkap sebanyak 80%, Tanda tangan perawat yang lengkap sebanyak 80%, dan yang tidak lengkap sebanyak 20%. Tanda tangan penunjang yang lengkap sebanyak 50%, dan yang tidak membutuhkan penunjang 50%. Presentase No. | Pendokumentasian Yang Benar Ada | Tidak Ada A_| Tidak /Ada Coretan 50% 30% B_ | Tidak /Ada Tip-Ex 0% 0%. C_| Tidak /Ada Bagian yang Kosong 10% 90% Dari hasil tersebut dapat _disimpulkan Kosong bahwa ditemukan direview pengisian pendokumentasian yang benar yaitu pada point A. Tidak/Ada Coretan sebanyak 50% ada coretan pada BRM dan $0% tidak ada coretan, dan pada point C, Tidak/Ada Bagian Kosong terdapat 10% ada bagian yang kosong pada BRM dan 90% tidak ada bagian Dipindai dengan CamScannerb. Tabel . Analisis Pengisian Berkas Rekam Medis pasien yang sudah pulang Bulan Desember 2022 Presentase No. IWentifikasi Terisi Tidak terist _ Lengkap | Tidak Lengkap [A | Nomor Rekam Medis 30% 70% 0% B_| Nama 40% 60% 0% C |JenisKelamin 50% 50% 0% D_| Tanggal Lahir 20% 80% 0% ‘| Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa masih ditemukan ketidak lengkapan pada review Identifikasi yaitu Nomor rekam medis yang lengkap sebanyak 30%,dan yang tidak lengkap 70%, Nama yang lengkap sebanyak 40%, dan yang tidak lengkap sebanyak 60%. Jenis kelamin yang lengkap sebanyak 50%, dan yang tidak lengkap 50%, Tanggal lahir yang lengkap sebanyak 20%, dan yang tidak lengkap 80%. Presentase Terisi No. Laporan Penting * os Tidak ter Lengkap | Tidak Lengkap | #K ferisi A_| Catatan Perawat 80% 20% 0% B_| Catatan Dokter 80% 20% 0% C_| Informed Consent 40% 60% 0% p | catatan Perkembangan 700% ne a Pasien E | Resume Medis 80% 20% 0% F_| Penunjang 100% 0% 0% Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa Ketidak lengkapan di review laporan Penting yaitu catatan perawat lengkap sebanyak 80%, tidak lengkap sebanyak 20%, catatan dokter lengkap sebanyak 80%, tidak lengkap sebanyak 20%, Informed Consent lengkap sebanyak 40% dan yang tidak lengkap sebanyal 60%, Resume medis lengkap sebanyak 80% dan yang tidak lengkap 20%. Dipindai dengan CamScannerTerisi No. Auntentikasi : A | Nama Dokter B_| Tanda Tangan Dokter C_| Nama Perawat Nan Tidak Lengkap | Tidak terisi 30% 0% 20% 0% | | 80% o% | Tanda Tangan Perawat 80% 0% {E__| Tanda Tangan Penunjang 100% | 0% 0% - Dari hasil tersebut dapat disimbulkan bahwa ketidak lengkapan paling banyak di review auntentikasi yaitu tidak terisi nama perawat dan tanda tangan perawat sebanyak 80%, nama dokter yang tidak lengkap sebanyak 30%, tanda tangan dokter yang tidak lengkap sebanyak 20%, dan tanda tangan penunjang terisi dengan lengkap. Presentase Pendokumentasian Yang ms Benar Ada Tidak Ada A__| Tidak Ada Coretan 100% 0% B_ | Tidak Ada Tip-Ex 0% 0% Tidak Ada Bagian yang co, om C_| Kosong Dari hasil tersebut dapat disimbulkan bahwa ditemukan pada review Pendokumentasian yang benar masih banyak terdapat coretan dan bagian yang kosong pada BRM sebanyak 100%. Dari tabel-tabel bagian a diatas menunjukkan bahwa pengisian BRM rawat jalan telah baik, seperti Resume medis, Anamnesa/pemeriksaan fisik, Catatan dokter, Catatan perawavidan, dan Informed consent. Namun untuk komponen Autentikasi masih kurang baik seperti nama perawat yang tidak terisi dengan lengkap. Sedangkan dari tabel-tabel bagian b diatas menunjukkan bahwa pengisian BRM rawat inap telah baik, seperti catatan Perawat, catatan dokter,catatan perkembangan pasien, resume medis dan hasil penunjang, namun untuk Komponen Autentikasi, Identifikasi dan Pendokumentasian yang benar masih kurang baik, Sehingga diharapkan ke depannya, kelengkapan pengisian BRM dapat semakin baik. Dipindai dengan CamScannerDemikianlah analisa ini dibuat agar dapat dijadikan masukan untuk peningkatan pelayanan kesehatan mendatang, F. Evaluasi Review Rekam Medis Pada review rekam medis pasien yang sudah pulang baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap ditemukan 2 hal penilaian yaitu kelengkapan dan ketepatan waktu pengembalian lebih dari (1 x 24 jam). Hal ini disebabkan karena: 1, PPA kurang teliti saat pengisian rekam medis sehingga rekam medis pasien banyak tidak terisi 2. Dokter DPJP lambat dalam melengkapi rekam medis. Gowa, Mengetahui, Ketua Tim Rekam Medis dr. Sekar Dwi Asti Adjo Dipindai dengan CamScanner