PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PAGELARAN
Kp. Simpang RT 001/001 Desa Buniwangi Kec. Pagelaran – Cianjur 43266
E-mail : pkmdtppagelaran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PAGELARAN

Nomor: 870/037/PKM-PGL/I/2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PAGELARAN
:

a. bahwa dalam rangka pelaksanaan vaksinasi sebagai bagian dari

Menimbang
upaya pencegahan Corona Virus Disease (COVID-19), maka
dipandang perlu menetapkan petugas vaksinator Corona Virus
Disease (COVID-19) UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Pagelaran dengan pembagian tugas yang jelas;
c. Bahwa petugas vaksinator Corona Virus Disease (COVID-19),
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut;

Mengingat 1. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehata Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19);
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
PAGELARAN

TENTANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PAGELARAN

Kesatu : Membentuk petugas vaksinator Corona Virus Disease (COVID-19) UPTD

Puskesmas Rawat Inap Pagelaran dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana yang dimaksud diktum kesatui
petugas vaksinator Corona Virus Disease ( COVID -19) bertanggung
jawab kepada Kepala UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya.petugas
vaksinator Corona Virus Disease ( COVID -19) bertanggung jawab kepada
Kepala UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya.

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudia hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dangkalan

Pada Tanggal : 06 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PAGELARAN

KECAMATAN PAGELARAN

ZENI BAGJA NUGRAHA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP PAGELARAN

KECAMATAN PAGELARAN

870/037/PKM-PGL/I/2021

TENTANG : TIM PELAKSANA KEGIATAN VAKSINASI

COVID-19

1. Pennggung Jawab : : ZENI BAGJA NUGRAHA, SKM

:
2. Ketua Tim vaksinasi : dr.Dewantoro Priyo Sejati
:
3. Wakil Ketua Tim : drg. Nina Rovidhah
: 1. Roslah,AMd.KL
2. Reka Maulana, AMd. AK
1. Administrasi 3. Riyani
: 1. Dina Rustika, AMd.Keb
2. Viska Raudhah, AMd.Keb
3. Irma Afriadiani, S.Kep.Ners
4. Ai Yuniarti, AMd.Keb
5. Devi Nuraliah, AMd.Keb
6. Anton Zaelani, AMd.Keb
7. Dewi Mimin Rohaeti, AMd.keb
8. Siti Ratih Salsiah, AMd.Keb
9. Venyy Oktaviany, AMd.keb
10. Ai Irma Suryani, AMd.keb
11. Mariah, Amd.Keb
12. Dian Ratnasari, AMd.Keb
13. Habibah, AMd.Keb
14. Nopi nurani, AMd.Keb

4. Tim vaksinasi

1. dr. Dewantoro Priyo Sejati

2. drg. Nina Rovidhah
3. Nurlaela, AMd.Keb
4. Risman, AMd.Kep
5. Fitri faoz Mustopa, AMd.Keb
6. Neneng Sukaeni, AMd.Keb
7.
5. Tim KIPI 8.
1. Latifah, AMd.farm
2. Roslah, AMd.KL
6. Tim Obat dan Alat 3. Dedi Ibnur, AMd.KL
kesehatan 4. Siskayanti , AMd. Keb
Ditetapkan di : Airpura

Pada Tanggal : 1 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS AIRPURA

ZULKARNAINI IS
 DATA PHBS RUMAH TANGGA PUSKESMAS AIRPURA TAHUN 2021

JUMLAH
JUMLAH
RUMAH RUMAH TANGGA
N0 NAGARI RUMAH CAPAIAN (%) KETERANGAN
TANGGA YG BER-PHBS
TANGGA
DIPANTAU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 INDERAPURA TIMUR 141 230 163
655
2 TANAH BAKALI 259 239 92
766
3 PALOKAN INDERAPURA 89 79 89
314
4 LUBUK BETUNG 98 90 92
298
5 LALANG PANJANG IND 128 126 98
358
6 INDERAPURA UTARA 124 104 84
233
7 MUARA INDERAPURA 108 102 94
308
8 DAMAR LAPAN BATANG 142 121 85
262
9 TLUK KUALO 149 119 80
302
10 PULAU RAJO 104 98 94
266
 3,762 1,342 1,308 97
MENGETAHUI AIRPURA ,30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni AMD KEB

NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 1968001 199303 2 005
 JUML
AH MAK TIDAK
JUML MENG BERAN AN
RUMA PERS TIMB GUN MERO
AH ASI JAM TAS
H ALIN ANG CT BUA AKTIFI KOK
N RUM EKSKL AKAN BAN H & TAS
NAGARI AH TANG AN BALI AIR PS DALA
0 GA USIF SEHA JENTI DATA PHBS
NAKE TA (%) SAY FISIK M
TANG (%) BERSI T (%) K RUMAH TANGGA
YG S (%) UR RUMA
GA H (%) (%) AIRPURA
DIPAN (%) H
PER INDIKATO
TAU
( (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
)
1 INDERAP 100 24,9 91,2 100 72, 100 45.3 85 80 15 , 9
URA 655 141 8
TIMUR
2 TANAH 100 21,5 95.0 92 78, 93.6 48.1 90 80 14 , 2
BAKALI 766 259 4
3 PALOKA 100 22 96,2 100 58, 95.67 45.4 90 80 66.6
N 314 89 3
INDERAP
URA
4 LUBUK 100 21,2 93.0 92,2 78, 94.72 50 90 80 12 , 1
BETUNG 298 98 2
5 LALANG 100 24,8 89.0 90.41 73 100 45 90 80 32 , 2
PANJAN 358 128
G IND
6 INDERAP 100 27,4 98,0 92,2 59, 94.64 45 90 80 17 , 1
URA 233 124 7
UTARA
7 MUARA 100 22,3 87,3 91,1 71, 93.63 45 90 80 28
INDERAP 308 108 2
URA
8 DAMAR 262 100 20,2 89.2 100 73, 100 45 93 80 23 , 8
LAPAN 142 5
BATANG
9 TLUK 100 19,5 94,5 100 54, 100 45 90 80 3 ,718,
KUALO 302 149 2 5
1 PULAU 100 24,8 97,3 89,3 49, 94.99 45 85 80 16.6
0 RAJO 266 104 7
3,762 1,342 100 94,2 95,2 71, 95,4 45,9 25 , 8
25,3 3 86 80
 OKTOBER TAHUN 2021 AIRPURA, 30 Oktober
2021
PENGELOLA
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS AIRPURA

PROGRAM
Muharni AMD KEB
ZULKARNAINI.IS, SKM NIP. 19680901 199303 2
NIP.19710228 199203 1 004 005
DATA UKBM POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AIRPURA
BULAN OKTOBERB TAHUN 2021

TINGKATAN POSYANDU
JUMLAH
N PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI CAKUPA
PUSKESMAS POSYAND KETERANGA
O JUMLA % JUMLA % JUMLA % JUMLA % N
U N
H H H H D/S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 INDERAPUR 2 0 0. 0 0. 0 0. 2 100. 92 , 8
A TIMUR 0 0 0 0
2 TANAH 3 0 0. 0 0. 0 0. 3 100. 97.0
BAKALI 0 0 0 0
3 PALOKAN 2 0 0. 0 0. 0 0. 2 100. 97 , 2
INDERAPUR 0 0 0 0
A
4 LUBUK 2 0 0. 0 0. 0 0. 2 100. 93.0
BETUNG 0 0 0 0
5 LALANG 1 0 0. 0 0. 0 0. 1 100. 84.0
PANJANG 0 0 0 0
IND
6 INDERAPUR 1 0 0. 0 0. 0 0. 1 100. 98 , 0
A UTARA 0 0 0 0
7 MUARA 1 0 0. 0 0. 0 0. 1 100. 80.0
INDERAPUR 0 0 0 0
A
8 DAMAR 1 0 0. 0 0. 0 0. 1 100. 92.0
LAPAN 0 0 0 0
BATANG
9 TLUK KUALO 1 0 0. 0 0. 0 0. 1 100. 94 , 5
0 0 0 0
10 PULAU RAJO 1 0 0. 0 0. 0 0. 1 100. 97 , 3
0 0 0 0
PUSKESMAS 15 15 100.0 93 , 2
MENGETAHUI AIRPURA, 30 Oktober 2021

KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni AMD KEB
NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 19680901 199303 2 005
DATA DESA SIAGA AKTIF & POSKESDES/RI/KEL
PUSKESMAS AIRPURA
BUAN OKTOBER TAHUN 2021

JUMLAH DESA/KELURAHAN & NAGARI JUMLAH

SIAGA AKTIF POSKES
JUMLA PRATA MADY PURNA MANDI RI/ POSKES JML YANG
JUMLAH
H MA A MA RI DESA RI DILATIH
SIAG
A
N PUSKESM DESA/ KEL YG /KEL YG KE
0 AS KEL/ JM JM JM JM ADA BEROP KADE TOM TOG KADE TOM TOG T
% % JML % % %
NAGAR L L L L ER R A A R A A
I ASI
(1) (2) (3) (4) (5 (6) (7) (8) (9 (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18
) ) )
1 INDERAPU 1 1 0 0.0 0 0 2.0 2 1 7 5 1 0 0
RA TIMUR
2 TANAH 1 1 0 0.0 0 0 2.0 2 1 5 3 1 0 0
BAKALI
3 PALOKAN 1 1 0 0.0 0 0 1.0 1 1 8 8 1 0 0
INDERAPU
RA
4 LUBUK 1 1 0 0 0.0 0 0 2.0 2 1 7 6 1 0 0
BETUNG
5 LALANG 1 1 0 0.0 0 0 1.0 1 1 5 3 1 0 0
PANJANG
IND
6 INDERAPU 1 1 0 0.0 0 0 1.0 1 1 8 5 1 0 0
RA UTARA
7 MUARA 1 1 0 0.0 0 0 1.0 1 1 7 4 1 0 0
INDERAPU
RA
8 DAMAR 1 1 0 0.0 0 0 0.0 0 1 7 5 1 0 0
LAPAN
BATANG
9 TLUK 1 1 0 0.0 0 0 0.0 0 1 8 3 1 0 0
KUALO
1 PULAU 1 1 0 0.0 0 0 2.0 2 1 5 2 1 0 0
0 RAJO
- - - - - 12 12 - -
10 4 6 - - - 10 67 44 10
JUMLAH
 MENGETAHUI AIRPURA, 30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni AMD KEB

NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 19680901 199303 2 005
% DANA DESA UNTUK UKBM
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AIRPURA
TAHUN 2021

TAHUN 2020 TAHUN 2021

TOTAL DANA JUMLAH TOTAL DANA JUMLAH
N DINAS DANA DINAS DANA
NAGARI % %
O (RP) PROMKES (RP) PROMKES
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 Tanah Bekali 13 , 2
154,741,000 16,312,000 11 820,904,000 112,305,100
2 Palokan IND 10 , 8
102,720,000 9,340,200 9 875,867,000 94,582,847
3 Lebuk Betung 70,033,000 5,534,100 851,460,000 57,885,100 6,8
8
4 Lalang Panjang 119,543,239 7,432,000 761,251,000 47,029,350 6,2
6
5 Inderapura Timur 8,8
151,741,000 12,872,100 8 853,558,000 74,623,100
6 Damar 8 Btang 7,8
79,681,000 6,868,100 9 778,615,000 60,538,100
7 Inderapura Utara 10 , 6
125,190,000 13,519,100 11 817,949,000 86,309,100
8 Tluk Kualo 9,2
 85,920,000 8,592,200 10 893,867,000 82,436,100
9 Pulau Rajo 9,0
84,830,000 9,430,000 11 814,161,000 73,375,000
10 M.Inderapura 9,3
101,720,000 12,172,100 12 782,343,000 72,100,600
PUSKESMAS 9,0
1,076,119,239 102,071,900 9
8,249,975,000 761,184,397
MENGETAHUI AIRPURA, 30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni Amd Keb

NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 1968001 199303 2 004
JUMLAH DAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA
PUSKESMAS :
TAHUN AIRPURA
: 2021
BULAN : STRATA
NAMA
NO NAGARI PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
OKTOBERSEKOLAH
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

MENGETAHUI AIRPURA, 30 Oktober 2021

KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni AMD KEB

NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 19680901 199303 2 005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYEBARAN INFORMASI DAN PENYULUHAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS AIRPURA
BULAN OKTOBER 2021

N KEGIATAN JUMLAH KET

O
I PENYULUHAN
Penyuluhan keliling 1
penyuluhan kelompok 13
penyuluhan melalui media tradisional
penyuluhan individu / konseling 432
II MATERI PENYULUHAN
KIA / KB 6
Gizi 7
Kesehatan Lingkungan 4
Pengobatan
Promkes 20
III PENGGUNAAN MEDIA
Audio 24
Media Visual
Model / Phantom
Media Cetak
1. Poster 32
2. Leaflet 14
3 . Pumplet
4 . Flayer
5 . Folder
6 . Lembar balik
IV PELAKSANAAN PENYULUHAN DAN
KONSELING
1 . Dokter Spesialis
2. Dokter Umum 1
3. Perawat / Bidan 6
4. Nutrisionis 1
5. Petugas Promkes 2
6. Tenaga Kesehatanlainya 6
V LOKASI PENYULUHAN / KONSELING
1. Puskesmas 14
2. Pustu / Puskesri 11
3. Posyandu 15
4. Rumah Masyarakat 54
5. Sekolah 7
6. Tempat Umum Lianya / Nagari 10
VI SASARAN PENYULUHAN/ KONSELING
1. Pasangan Usia Subur 181
2. Bumil / Busui 128
3. Orang Tua/ Pengasuh Balita 18
4. Remaja 109
5. Penderita Penyakitdengan resiko terhadap 332
diri sendiri, keluarga dan orang lain di
sekitarnya
6. Tokoh masyarakat, Tokoh Agama, Karang 54
Taruna,
PKK dan Organisasi Lainya
7. Usia lanjut 89
8. Masyarakat dari semua tingkatan semua masyarakat
VIII RUMAH TANGGA YANG DI DATA PHBS 1342
IX JUMLAH RUMAH TANGGA YANG 1308
BERPHBS
X PEMBINAAN PHBS DI RUMAHTANGGA 1308
XI PEMBINAAN NAGARI SIAGA
MENGETAHUI AIRPURA, 30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni AMD KEB

NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 19680901 199303 2 005
 DAFTAR JUMLAH POSYANDU TERINTEGRASI BKB DAN PAUD
WILAYAH KERJA PUSKESMAS AIRPURA TAHUN 2021
BULAN : OKTOBER

NAMA
NO NAGARI KET
POSYANDU BKB PAUD
1 2 3 4 5 6
1 UPT Tamuan Manggis 2 Kemuning Kemuning
2 Pasir Ganting Apel 1 TK / PAUD PAUS TK / PAUD PAUS
3 Lalang Panjang Delima Restu Ibu Restu Ibu
4 Muara Inderapura Rambutan Bunda Sejati Bunda Sejati
5 Inderapura Utara Semangka Tk Sapta Marga Tk Sapta Marga
6 Damar Lapan Batang Sirsak Tk Habibullah Tk Habibullah
7 Lubuk Betung Durian Amanah Amanah
8 Inderapura Utara Semangka Tk Sapta Marga 1 Tk Sapta Marga 1
9 Palokan Lengkeng Lentera Lentera
MENGETAHUI AIRPURA, 30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS AIRPURA PENGELOLA PROGRAM

ZULKARNAINI.IS, SKM Muharni AMD KEB

NIP.19710228 199203 1 004 NIP. 1968090 199303 2 005
 PUSKESMAS AIRPURA KECAMATAN AIRPURA
LAPORAN BULANAN OKTOBER 2021 PROGRAM INDONESIA SEHAT

PKM LOKUS
PKM JUM STATUS KESEHATAN INTERV
BEL DATA LAH KELUARGA ENSI
UM JUML JUMLA ENT DATA LANJUT K
N PUSKES H KK MAN NALI IK
20 20 20 20 LOK AH % RI SEHAT PRA TIDAK JUML % E
O MAS US DIKUNJ UAL SIS S
17 18 19 20 KK ONL SEHAT SEHAT AH T
UNGI
INE JUML % JUML % JUML %
AH AH AH
AIRPUR √ √ 3590 3590 1 3590 3590 727 20. 2761 76. 98 0. 0. 2120 59
A 0 25 91 03 2 .1
0

Diketahui Airpura , 02 November 2021

Kepala Puskesmas Airpura
Pengelola PIS-PK

ZULKARNAINI. IS, SKM

Vivi
Asriningsih NIP. 19710228 199203 1 004 NIP. 19810903 201407 2 002
 REKAPITULASI CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)
KECAMATAN AIRPURA
PERIODE BULAN OKTOBER 2021
PUSKESMAS AIRPURA

CAKUPAN
NO INDIKATOR PIS- PK %
1 Keluarga Mengikuti Program KB 87.15 %
2 Persalinan Ibu di Fasilitas Pelayanan 98.41 %
Kesehatan
3 Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar 94.18 %
Lengkap
4 Bayi Mendapatkan ASI Ekslusif 91.20 %
5 Pertumbuhan Balita dipantau 94.29 %
6 Penderita TB Paru yang Berobat sesuai 23.89 %
Standar
7 penderita hipertensi yang berobat 28.15 %
teratur
8 Penderita gangguan Jiwa berat,diobati 62.50 %
dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang 46.12 %
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 41.72 %
11 Keluarga memiliki akses/ menggunakan 93.03 %
saran air bersih
12 Keluarga memiliki akses/ menggunakan 93.03 %
jambat keluarga
IKS 0.2
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Airpura
Pemegang Program

ZULKARNAINI. IS,
SKM
NIP : 19710228 199203 1
004
VIVI ASRININGSIH
NIP: 19810903 201407 2 002