PIA ARDHYA GARINI PIA ARDHYA GARINI

PENGURUS RANTING SKADRON UDARA 14 PENGURUS RANTING SKADRON UDARA 14

BLANGKO DATA URUSAN KESEHATAN, KEPENDUDUKAN, DAN KB BLANGKO DATA URUSAN KESEHATAN, KEPENDUDUKAN, DAN KB

A. Nama : A. Nama :
Nama Suami : Nama Suami :
Pangkat/NRP : Pangkat/NRP :

B. Umur : B. Umur :
C. Jumlah Anak : C. Jumlah Anak :
D. Metode KB yang digunakan (lingkari salah satu) D. Metode KB yang digunakan (lingkari salah satu)
1. IUD/Spiral 5. Implan 1. IUD/Spiral 5. Implan
2. Kondom 6. MOP 2. Kondom 6. MOP
3. Suntik 7. MOW 3. Suntik 7. MOW
4. Pil 8. Kalender 4. Pil 8. Kalender
9. Lain-lain ……… 9. Lain-lain ………

E. KB Lestari (lingkari salah satu) E. KB Lestari (lingkari salah satu)

1. 5 tahun 1. 5 tahun
2. 10 tahun 2. 10 tahun
3. 15 tahun 3. 15 tahun
4. Tidak KB Lestari 4. Tidak KB Lestari

F. Status saat ini (lingkari salah satu) F. Status saat ini (lingkari salah satu)
1. Menopouse 1. Menopouse
2. Pasangan Usia Subur 2. Pasangan Usia Subur
Catatan: Catatan:
- KB Lestari adalah pemakaian KB dengan jenis yang sama dan tidak terputus - KB Lestari adalah pemakaian KB dengan jenis yang sama dan tidak terputus
selama 5, 10, atau 15 tahun selama 5, 10, atau 15 tahun
- Jika sedang hamil dapat diberi keterangan Hamil - Jika sedang hamil dapat diberi keterangan Hamil