INDIKATOR MUTU

RSAU dr. EFRAM HARSANA

No Nama Ruangan Judul Mutu Standar Ket PIC Validator

1 Rekam Medis 1. Keterlambatan pengembalian berkas rekam < 5% Mutu Unit PPPK PNS Sam’un
medis setelah selesai pelayanan rawat inap yang Habibah
diterima rekam medis 2x24 jam
2. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 100% Mutu Unit
setelah selesai pelayanan
2 Farmasi 1. Penulisan resep antibiotic kasus bedah diluar <1% Mutu Sertu Furqon Kapten Kes
formularium Prioritas Umar Triyanto
IAK 5
2. Kepatuhan pemasangan label high alert pada 100% Mutu
obat atau cairan high alert di Instalasi Farmasi Piroritas ISKP
3
3. Kepatuhan penggunaan formularium nasional 100% Mutu
bagi provider BPJS Nasional 8
3 Radiologi 1. Kejadian pengulangan pemeriksaan rontgen < Mutu Unit PNS Aditya PNS Yuli
2. Waktu tunggu hasil rontgent pasien cito kasus 100% Mutu
bedah < 20 menit prioritas IAK
3
4 Laboratorium 1. Ketepatan waktu penyediaan darah < 60 100% Mutu PNS Titi PNS Rafael
menit untuk pasien bedah Prioritas IAK Handayani Roni
7
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100% Mutu
laboratorium pasien cito kasus bedah < 60 Prioritas IAK
menit 2
3. Waktu lapor nilai kritis hasil laboratorium < 80% Mutu
 30 menit Nasional
5 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit 100% Mutu PNS Ifa PNS Paryatun
Nasional
6 Poliklinik Bedah Kejadian infeksi daerah oprasi pada kasus < 1.5% Mutu PPPK Susi & PNS Paryatun
dan Poliklinik Orto bedah/orthopedi pada pasien one day care di Prioritas IAK PPPK
poliklinik bedah/orthopedi 8
7 Fisioterapi Kejadian drop out pasien fisioterapi <50% Mutu Unit PNS Ida PNS Wulan
8 Set Respon time disposisi karumkit ke unit yang 100% Mutu Unit PNS PNS Tri
terkait < 60 menit Suparjiah
9 Urpers Kejadian kehilangan bendel personil 0% Mutu Unit Pelda Agus PNS Erni
10 Dukkes Pelayanan permintaan dukungan standby tim 100% Mutu Unit Sertu Kapten Kes dr.
kesehatan Danang Yuli
11 Laundry 1. Kejadian penemuan instrument dan atau 0% Mutu PNS Rina Kapten Kes
habis pakai post op pada linen kotor dari ruang Prioritas IAM Septyorini
IBS 3
2. Kepatuhan penggunaan APD pada petugas 100% Mutu Unit
Jangwat
3. Ketepatan waktu distribusi linen bersih 100% Mutu Unit
12 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian diet 100% Mutu Unit PNS Echa PNS Ulfa
2. Terdapatnya sisa makanan yang tidak < 15 % Mutu Unit
termakan oleh pasien
13 ICU 1. Jumlah pemberi pelayanan yang bersertifikat >75% Mutu Unit PNS Ratih Pelda Hanudi
pelatihan ICU
2. Kepatuhan identifikasi pasien 100% Mutu
Nasional
3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% Mutu
Nasional
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Mutu
 akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap Nasional
14 Jupiter 1. Kelengkapan asesmen awal keperawatan 100% Mutu PPPK Melida PNS Sri
(rawat inap dalam 1x24 jam setelah pasien masuh ruang Prioritas IAK Rahayu P
bedah) rawat inap bedah 1
2. Kelengkapan dokumen transfer pasien bedah 100% Mutu
rawat inap ke ruang operasi Priortias ISKP
2
3. Kepatuhan identifikasi pasien 100% Mutu
Nasional dan
Mutu
Prioritas ISKP
1
4. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% Mutu
Nasional
5. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Mutu
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap Nasional dan
Mutu
Prioritas ISKP
6
6. Kepatuhan prosedur site marking pada 100% Mutu
pasien bedah Prioritas ISKP
4
15 IBS 1. Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan 0 Mutu PNS Erwin PNS Sulis
post oprasi Unit/Mutu
PAB
2. Angka kejadian konversi tindakan dari local 0 Mutu
atau regional ke general Unit/Mutu
PAB
3. Kelengkapan Instrumen bedah 100% Mutu
 Prioritas IAM
1
4. Kelengkapan asesmen pra sedasi 100% Mutu
Prioritas IAK
6A
5. Kelengkapan asesmen pra anastesi 100% Mutu
Prioritas IAK
6B
6. Kelengkapan pelakasanaan surgical safety 100% Mutu
checklist prioritas IAK
4B
7. Kelengkapan asesmen pra bedah 100% Mutu
Prioritas IAK
4A
8. Kelengkapan penandaan lokasi operasi 100% Mutu Unit
9. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan oleh ≥85% Mutu
perawat sesuai kaidah 5 langkah 6 momen cuci Prioritas ISKP
tangan di IBS 5A
10. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan oleh ≥85% Mutu
dokter sesuai kaidah 5 langkah 6 momen cuci Prioritas ISKP
tangan di IBS 5B
11. Kepatuhan pelaksanaan monitoring proses 100% Mutu Unit
pemulihan anastesi atau sedasi dalam
12. Kepatuhan pelaksanaan monitoring status 100% Mutu Unit
fisiologis selama anastesi
13. Penundaan operasi elektif ≤5% Mutu
Nasional
16 CSSD 1. Kejadian sterilisasi ulang di Unit CSSD 0% Mutu Unit PPPK Yeni PNS Shinta
2. Kepatuhan petugas CSSD penggunaan APD 100% Mutu Unit
17 Venus 1. Kepatuhan identifikasi pasien 100% Mutu PNS Anita PNS Renik
Nasional
2. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% Mutu
Nasional
3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Mutu
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap Nasional

18 Neptunus 1. Kelengkapan asesmen awal keperawatan 100% Mutu Unit PNS Ika PNS Sri
dalam 24 jam Rahayu
2. Kepatuhan identifikasi pasien 100% Mutu
Nasional
3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% Mutu
Nasional
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Mutu
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap Nasional
19 Perinatologi 1. Kegagalan pemasangan IV Line 0% Mutu Unit PNS Siti PNS Nunuk
Aisyah
2. Kepatuhan identifikasi pasien 100% Mutu
Nasional
3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% Mutu
Nasional
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Mutu
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap Nasional
20 Mars 1. Kejadian pulang paksa ≤5% Mutu Unit PNS Rika Letda Kes Niti
2. Kepatuhan identifikasi pasien 100% Mutu
Nasional
3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% Mutu
Nasional
 4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Mutu
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap Nasional
21 IGD 1. Stagnasi pasien bedah di IGD > 6 Jam 0% Mutu PNS Siti PNS Fira
Prioritas IAM Zulaikha
9
2. Emergency respontime ≤ 5 menit 100% Mutu
Nasional
3. Jumlah pemberi pelayanan kegawadaruratan 100% Mutu Unit
bersertifikat yang masih berlaku
4. Kelengkapan dokumen pasien bedah untuk 100% Mutu
transfer dari IGD ke Ruangan Bedah Prioritas ISKP
2B
22 Sanitasi Ketepatan waktu pengambilan limbah medis 100% Mutu Unit PNS Happy PNS Widya
padat
23 Pool Respon time pelayanan ambulance/kereta 100% Mutu Unit Serda Rindo Peltu Suparno
jenazah di rumah sakit < 5 menit
24 Keuangan Pembayaran jasa tenaga kesehatan maksimal 100% Mutu Unit Serma PNS Aning
T+10 bulan berikutnya Novita
25 PPI
26 PPRA
27 PAP