No.

rekam medis
Nama :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI Tempatlahir/Umur : L/P

PASIEN TERINTEGRASI

Materi edukasi : Tanggal Evaluasi Paraf/ Paraf/

nama nama
educator pasien/
keluarga
Dokter spesialis / dokter umum Sudah mengerti
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda , dan gejala, prognosis
b. Hasil pemeriksaan Edukasi ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
f. ……………………………………………………………………
Nutrisi Sudah mengerti
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi Edukasi ulang
c. …………………………………………………………....
Manajemen nyeri Sudah mengerti
a. Farmakologi
b. Nonfarmakologi Edukasi ulang
Farmasi Sudah mengerti
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat Edukasi ulang
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. …………………………………………………………
Perawat / Bidan Sudah mengerti
a. Pendidikan kesehatan tentang
- ……………………………………….. Edukas iulang
- ……………………………………....
b. Penanganan dan cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan di rumah
h. Lain-lain
Rehabilitasi medik Sudah mengerti
a. Dokter spesialis ………….
b. Fisioterapi Edukas iulang
c. Okupasi terapi ……….
d. Terapi wicara
e. ……………………………
f. Psikologi
g. Pekerjaan sosial medik
 Rekam Medis:

Tanda tangan dan

Evaluasi
Tgl/jam Materi edukasi Nama jelas
Pasien / keluarga Educator Sudah mengerti Edukasi ulang