BI 3.

7 REV 2
Nama

DAFTAR REKONSILIASI OBAT PASIEN SAAT MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT Tgl Lahir (L/P)*
No. RM
SUMBER INFORMASI OBAT SAAT MASUK RUMAH SAKIT SAKIT, CATAT SEMUA OBAT LINGKARI BILA: LANJUT (L), STOP (S) DAN OBAT BARU (B)
Beri tanda centang (v) PASIEN SEJAK 1 BULAN SEBELUMNYA, OBAT YANG REKONSILIASI MASUK ALERGI OBAT:
DAFTAR OBAT PASIEN DIBAWA PASIEN TERMASUK OBAT NON RESEP TGL/JAM :
PASIEN / KELUARGA
SAAT KELUAR RUMAH SAKIT , CATAT SEMUA OBAT PASIEN
FARMASI REKONSILIASI KELUAR
YANG DIGUNAKAN 24 JAM TERAKHIR DAN OBAT YANG
LAIN - LAIN TGL/JAM:
DIRESEPKAN PULANG
PERUBAHAN DOSIS PERUBAHAN DOSIS
DOSIS DAN SAAT MRS SAAT KRS INSTRUKSI DOKTER SAAT INSTRUKSI DOKTER SAAT
NO NAMA OBAT RUTE
FEKUENSI MASUK RUMAH SAKIT KELUAR RUMAH SAKIT
TGL/JAM TGL/JAM

L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B
L S L S B

L S L S B

TTD APOTEKER SAAT MASUK RUMAH SAKIT

TTD APOTEKER SAAT KELUAR RUMAH SAKIT

 BI 11.1 K
Nama :
TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Tgl Lahir : (L/P)*
No RM :

Tgl masuk/ jam : ..………………………… Asal dari ruang/klinik :..…………………………….

Tgl pindah /jam : ..………………………… Ruang rawat selanjutnya : ………………………….
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Diagnosa Utama :
Diagnosa sekunder :
Alasan dirawat : ……………………………………………………………………………………………………….
Alasan transfer pasien :
 Kondisi pasien : memburuk/stabil/ tidak ada perubahan *  Ruang rawat penuh
 Perlu fasilitas lebih baik  Tenaga : lebih ahli / jumlah kurang
 Permintaan sendiri  kasus polisi  Lain-lain : ……………………………
Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan pemindahan *)  Ya  Tidak
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut :
Nama : ……………… Hubungan : ……………………… Nama TTD :………………………..

Kondisi pasien Sebelum transfer Setelah transfer

Keadaan umum
Kesadaran CM/Apatis/Delirium/Sopor CM/Apatis/Delirium/Sopor
GCS
Tanda vital Tekanan darah : Tekanan darah :
Nadi : Nadi :
RR : RR :
Suhu Suhu :
Sp O2: Sp O2:
Skala Nyeri:
Catatan/Pesan
khusus

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung diagnosis:

Rekonsiliasi Obat saat Transfer:

Nama obat yang Rute Dosis dan Jam Pemberian Perubahan Dosis Jumlah
digunakan sebelumnya Frekuensi terakhir dan Frekuensi sisa obat

1/2
 BI 11.1 K
Nama :
TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Tgl Lahir : (L/P)*
No RM :

 Tindakan :………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
 Suction  Ventilator  Syringe pump  Transfusi : ………………………………
 Penggunaan O2 Portable, kebutuhan : ………...x/menit Cairan Parenteral :………… cc/24jam
 ETT : tgl ………………… jam :………………
 NGT : tgl ………………… jam :………………
 Penggunaan Kateter Urine : tgl ………………… jam :…………………………
 Diet : ……………………………………………………………………………………
 Mobilisasi :  Bed Rest  Aktif
 Identifikasi pasien :
• Gelang pasien :  ada  tidak alasan …………………………………………..
• Resiko jatuh :  resiko rendah  resiko sedang  resiko tinggi
Riwayat alergi :  tidak  ada (sebutkan)………………………………………..
Rencana Perawatan Selanjutnya :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Metode Pemindahan Pasien :
 Kursi Roda  Brankar  Tempat tidur  Inkubator
Derajat Kebutuhan Perawatan Pasien
 Derajat 0  Derajat 1  Derajat 2  Derajat 3
Dokumen yang diserahkan :
 Rekam medis lengkap  Thorax foto  USG  CT scan  Endoskopi  Lab  PA
 Lain-lain :…………………………………………………………………………………………………………….
Pasuruan, ...... ,......, 20.... Pasuruan, ...... ,......, 20.... Pasuruan, ...... ,......, 20....
Jam : ........... Jam : ........... Jam : ...........
Petugas pendamping saat pasien Petugas yang menerima Apoteker
pindah

(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Berilah tanda centang (√)pada tanda  untuk pilihan yang sesuai
Coret yang tidak perlu pada tanda )*

2/2