Saat ini pasien dirawat di dahlia 2. Hasil pengkajian didapatkan Keluhan pasien
badan lemas, sesak, ronchi+/+, diare 3x/hari, BAB cair, demam naik turun, mual,
tidak nafsu makan, TTV; TD 96/69 mmhg, N 95 x/menit, RR 32 x/menit, S 38,2 o
65
8. Sistem keluarga :
Pasien sudah menikah, tetapi cerai dan tidak mempunyai anak. Berkomunikasi
dengan baik dengan keluarganya.
9. Tinggal dengan siapa :
Pasien tinggal dengan ibu dan saudara kandung perempuannya.
10. Lingkungan :
Tersedia sarana transportasi berbagai macam. Jarak cukup dari rumah ke
puskesmas dan RS.
11. Sumber-sumber :
Ibu kandung, saudara kandung perempuan dan keyakinan akan Tuhan merupakan
sumber kekuatan pasien.
12. Status lokasi :
Lokasi penyakit yang diderita pasien : diPencernaan (usus)
B. PENGKAJIAN MODEL ADAPTASI ROY
I.
Input Control processes Effector Output
II.
III. Physiological
Stimuli Coping function Adaptive
IV.
Adaptation Mechanism Self concept and
Level Regulator Role function Ineffective
V.
Cognator Interdependence responses
VI.
VII.
feedback
VIII.
IX.
Sister Callista Roy (1984), dikutip dari Nursing Theorists and their Work,
fourthX.edition, Mosby Company (1998)
1. Pengkajian perilaku
a. Mode Fisiologis
1) Oksigenasi :
pasien badan,sesak, RR 32 x/menit, Ronchi+/+. Terpasang oksigen kanul 3
liter/menit. Pemeriksaan Thoraks hasil TB paru aktif.
2) Nutrisi
63
Keluhan pasien badan lemas, diare 3x/hari, mual, tidak nafsu makan, 1
Bulan SMRS pasien mengeluh mengalami penurunan BB sebelum sakit 57
kg setelah sakit 41 kg, TB 160 cm. Pemeriksaan hasil Laboratorium :
Albumin 1,96 (3,4-4,8), Hb 8,1 gr% (14-18), SGOT 210 u/l (0-50), SGPT
147 u/l(0-50).
3) Eliminasi
2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair frekuensi 3x/hari. Keluhan pasien
badan lemas, diare 3x/hari.
9) Fungsi endokrin
tidak ada gangguan pada fungsi endokrin, saat Pemeriksaan fisik : tidak ada
64
Tahun 2005 pasien mengatakan Riwayat nyabu, merokok dan minum alkohol.
Dan akhirnya sering sakit-sakitan, seperti sekarang ini sering muncul keluhan
diare/BAB mencret. Pasien merasa cemas dengan kondisinya dan bersedia
dilakukan tes HIV jika ada hasil tes, orang yang boleh tahu adalah adik
kandung perempuan.
d. Mode Interdependensi
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan selama dirawat di rumah sakit,
pasien. ditunggu Oleh ibunya dan saudara kandung perempuan, kadang
berganti dengan saudaranya. Klien tidak dapat beraktivitas mandiri seperti
mandi, makan, berpakaian. Semua aktivitas dibantu ibunya. Klien menunjukan
kesedihan karena disaat sakit tidak ditemani oleh istrinya, karena sudah cerai.
2. Pengkajian Stimulus
a. Stimulus fokal :
Keluhan pasien badan lemas, sesak, diare 3x/hari, BAB cair, demam naik
b. Stimulus Kontekstual :
c. Stimulus Residual : Riwayat seks dengan PSK tanpa pelindung. Tahun 2005
pasien mengatakan Riwayat nyabu, merokok dan minum alkohol. Pasien juga
Jakarta , 20/10/15
65
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS Akumulasi sputum Gangguan Ventilasi
Pasien mengeeluh
sesak
ronchi+/+
DO
RR 32 x/menit
Tampak bernafas
menggunakan alat
bantu oksigen kanul 3
liter/menit,
Pemeriksaan Thoraks
hasil TB paru aktif.
66
DO
Tampak pasien lemas,
sesak, diare 3x/hari,
BAB cair,
Pemeriksaan hasil
Laboratorium :
Albumin 1,96 (3,4-
4,8)
Hb 8,1 gr% (14-18)
SGOT 210 u/l (0-50),
SGPT 147 u/l(0-50).
DO
feses cair
S 38,2 o C.
Laboratorium :
67
Ht 26% (40-52)
Na 126 mmol/L (135-
147)
Chlorida 91mmol/L
LED 99
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar hasil pengkajian pengkajian diatas, maka dapar dirumuskan diagnosa
Menetapkan tujuan
a. Oksigenasi efektif.
c. Diare teratasi.
68
C. NURSING CARE PLAN
ASSESS OF ASSESSMENT NURSING
GOAL INTERVENTION EVALUATION
BEHAVIOUR OF STIMULI DIAGNOSIS
DS Stimulus Fokal: Gangguan Ventilasi Long term Objective: Mandiri : Short term goal:
Ronkhi+/+ berhubungan dengan Oksigenasi efektif
Pasien mengeluh 1. Kaji fungsi pernafasan sesak (-), RR
akumulasi sputum. (bunyi nafas, kecepatan, normal
sesak Stimulus Short term objective: Long term goal:
irama, kedalaman dan
Kontekstual : Setelah dilakukan
ronchi+/+ penggunaan otot bantu mampu bernafas
Tahun 2005 tindakan keperawatan tanpa bantuan
nafas).
selama 1x24 jam
pasien 2. Anjurkan pasien untuk oksigenasi dan
DO bersihan jalan napas ronchi +/+.
bisa mengeluarkan
mengatakan menjadi efektif dengan
RR 32 x/menit sekresi, catat karakter,
indikator
Riwayat nyabu, volume sputum dan
Tampak bernafas adanya hemoptasis
mampu
merokok dan 3. Anjurkan pasien untuk
menggunakan mengeluarkan
minum alkohol. secret secara mengatur posisi nyaman
oksigen kanul 3 (fowler/semifowler
efektif
liter/menit, pasien mampu tinggi ) saat sesak
Stimulus Residual : melakukan batuk 4. Anjurkan pasien untuk
Pemeriksaan latih nafas dalam dan
Pasien juga efektif
Thoraks hasil TB RR normal : 16- batuk efektif.
mengatakan 20 x/mnt 5. Pertahankan intake
paru aktif. cairan minimal 2500
mempunyai Tidak ada
penggunaan otot ml/hari kecuali tidak
riwayat HT. bantu pernafasan diindikasikan
Bunyi nafas 6. Anjurkan pasien untuk
normal Ronkhi -/- membersihkan secret
Pergerakan nafas dari mulut dan trachea .
normal Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli
Mempunyai jalan
terapi pernapasan
65
nafas yang paten 2. Evaluasi pemberian
Mempunyai oksigen yang telah
fungsi paru dalam dihumidifikasi
batas normal (dilembabkan) sesuai
dengan terapi
oksigen 3 liter/menit
3. Terapi aerosol, nebulizer
dan perawatan paru
lainnya sesuai dengan
indikasi
4. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi : agrn
mukolitik, bronkodilator,
kortikosteroid
5. Evaluasi Pemeriksaan
Laboratorium : LED
6. Pemeriksaan Thoraks
ulang (evaluasi)
7. Pemberian :
Terapi yang diperoleh :
Ciprofloxacin 2 x 200 mg,
CPZ 1 x 20 mg
DS Stimulus Fokal: mal nutrisi Long term Objective: Mandiri Short term goal:
diare : Ketidakseimbangan Nutrisi klien terpenuhi -nafsu makan masih
pasien 1. kaji BB/minggu dan
nutrisi : kurang dari Short term objective: kurang
mengatakan Stimulus kebutuhan tubuh - Mual berkurang, nafsu evaluasi kehilangan BB -BB belum kearah
Kontekstual : berhubungan dengan makan meningkat, diare 2. Monitor intake dan output rentang normal,
mual, tidak nafsu Tahun 2005 pasien intake nutrisi tidak berkurang 3. Anjurkan perawatan mulut Long term goal:
makan mengatakan adekuat - Berat badan klien di sebelum dan sesudah Nutrisi tubuh belum
Riwayat nyabu, arah rentang normal. penatalaksanaan makan kondisi seimbang.
Pasien merokok dan - lab albumin,SGOT, 4. Anjurkan makan sedikit Intervensi
70
mengatakan 2 minum alkohol SGPT, HB normal. tapi sering dengan kondisi dilanjutkan :
Stimulus Residual: -Mual (-), nafsu makan yang hangat motivasi untuk tetap
hari SMRS
Tahun 1998, pasien meningkat, Diare (-), 5. Atur posisi pasien saat memenuhi
pasien mengeluh mengatakan setelah Cegukan (-), ada makan. kebutuhan nutrisi
cerai dengan peningkatan BB. 6. Cocokkan diit makanan
BAB cair
istrinya. Riwayat pasien.
frekuensi 3x/hari. seks dengan PSK 7. Beri penjelasan pasien
tanpa pelindung. untuk memenuhi
Pasien kebutuhan nutrisi
mengatakan 1
Kolaborasi
Bulan SMRS 1. Beri makanan ke ahli gizi
pasien mengeluh untuk menentukan
komposisi diet :
badan lemas, 2. Berian terapi medikasi :
cegukkan. Therapy yang diperoleh
: Terpasang oksigen
Pasien kanul 3 liter/menit,
mengatakan terpasang IVFD Ringer
Laktat 20 tetes/menit.
mengalami Ranitidin 2 x 1 amp,
penurunan BB CPZ 1 x 20 mg300 cc.
Pemeriksaan
sebelum sakit 57
Laboratorium : Hb,
kg setelah sakit SGOT , SGPT,alb ,
41 kg, TB 160.
DO
Tampak makan
71
¼ porsi
Feses cair
Pemeriksaan
hasil
Laboratorium :
Albumin 1,96
(3,4-4,8)
Hb 8,1 gr% (14-
18)
SGOT 210 u/l (0-
50), SGPT 147
u/l(0-50).
DS Stimulus Fokal: Eliminasi : Diare Long term Objective: Mandiri Short term goal:
Infeksi berhubungan dengan tidak mengalami diare 1. Observasi feses feses berbentuk,
2 hari SMRS Stimulus proses infeksi dan Short term objective: 2. Observasi reaksi frekuensi BAB 3x/
pasien mengeluh Kontekstual : ansietas Setelah dilakukan pasiensaat BAB. hari , Diare (-), hasil
Tahun 1998, pasien tindakan keperawatan 3. Beri penjelasan setiap LED, Ht elektrolit
BAB cair mengatakan setelah selama 3 x 24 jam tindakan yang akan mendekati normal,
frekuensi 3x/hari cerai dengan Diare teratasi dengan dilakukan suhu mendekati
istrinya. Riwayat Kriteria Hasil : 4. Beri penjelasan dengan normal.
1 minggu SMRS seks dengan PSK pasien dengan bahasa - Long term goal:
Feses berbentuk
pasien mengeluh tanpa pelindung.. Frekuensi BAB sederhana Diare tidak ada.
sehari sekali- tiga 5. Perhatikan keluhan diare
72
panas naik turun. Stimulus Residual: hari pasien
Riwayat Hipertensi Tidak mengalami 6. Motivasi pasien untuk
Pasien merasa
diare berdoa saat keluhan
cemas dengan Menjelaskan muncul.
penyebab diare 7. Ajarkan pasien untuk
kondisi
menggunakan obat
kesehatanya. antidiare
8. Anjurkan pasien dan
pasien badan keluarga untuk mencatat
lemas, diare warna, jumlah, frekuensi,
dan konsistensi dari feses
3x/hari, BAB 9. Ukur suhu
cair, 10. Anjurkan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi
pasien protein, dan tinggi kalori
mengatakan 11. Ajarkan tehnik
menurunkan stress
demam naik 12. Indentifikasi penyebab
turun, munculnya diare
13. Ukur diare
DO
Kolaborasikan
feses tampak cair 1. Ahli gizi untuk pengaturan
diit.
S 38,2 o C.
2. Kolaborasi dalam
Laboratorium : pemeberian terapi :
terpasang IVFD Ringer
Ht 26% (40-52) Laktat 20 tetes/menit.
Na 126 mmol/L Ranitidin 2 x 1 amp, New
Diatab 4 x 2 tablet,
Paracetamol 4 x 500 mg,
73
(135-147) Ciprofloxacin 2 x 200 mg,
3. Pemeriksaan
Chlorida
Laboratorium : LED, Na,
91mmol/L Chlorida, Ht
LED 99
74
RESUME 1
Tn. S (53th): Diare Akut ec Imunnocompromised(HIV) + Obs Febris
Deskripsi pasien
Tn. S (53 th)
Keluhan utama:
Bab cair (Diare)
Pemeriksaan didapatkan
Pengkajian Level Pertama
Mode fisiologis
Oksigenisasi : RR : 20 x/mebit
Nutrisi : menurut istrinya Tn.S tidak patuh terhadap
diitnya.
Eliminasi : sering BAB > 4 x/hari dan cair
Aktivitas : Tn. S mengalami gangguan dalam berjalan dan
beraktifitas, dikarenakan kelemahan fisiknya dengan tubuh
yang kurus dan BB menurun 10 kg selama 2 bulan.
Proteksi (perlindungan): pasien mengalami iritasi daerah anus
karena lembab terkena feses. Tn S mengeluh pantatnya terasa
75
nyeri, dan tampak kemerahan.
Mode konsepdiri
Physical self : cemas karena perubahan fisik tetapi
menerima pengobatan, ada penurunan libido/seksual, hubungan
dan komunikasi dengan keluarga inti dan lingkungan sekitarnya
Tn S baik.
Personal self : Harga diri terganggu karena beban
financial dan hospitalisasi
Mode fungsi peran
Tn.S mengatakan sudah sejak 6 bulan yang lalu mengalami
impotensi (berarti pasien mengalami gangguan fungsi primer
sebagai suami).
Mode Interdependensi
Tn. S mengatakan saat ini mengkonsumsi obat ARV tetapi
sudah 3 minggu putus pengobatan dan pasien menyalahkan
kondisi ini pada diri sendiri.
Istri Tn.S mengatakan akhir-akhir ini Tn.A sering marah-
marah.
Pengkajian Tahap 2
Fokal Stimuli
Terdapat luka pada daerah anus dan tampak kemerahan.
S : 38°C ( mengalami infeksi ).
Hasil pemeriksaan terakhir leukosit 18 rb ul/dl
Tn.S mengatakan menderita penyakit diare sudah 2 bulan dan
HIV sudah 6 tahun (dari status terlihat bahwa pasien sudah
menderita 7 tahun yang lalu)
Contextual Stimuli
Tn.S mengatakan menderita penyakit HIV 6 tahun yang lalu
(dari status terlihat bahwa pasien sudah menderita 7 tahun yang
lalu), dan pasien mengatakan sudah 6 bulan ini mengalami
Impotensi.
Residual Stimuli
Tn. S mengatakan saat ini mengkonsumsi ARV tetapi sudah 3
minggu putus obat.
Istri Tn. S mengatakan akhir-akhir ini Tn.S sering marah-marah
dan Tn. S tidak patuh terhadap diitnya.
Pemeriksaan Thoraks hasil : TB paru aktif
Pemeriksaan hasil Laboratorium : leukosit 18 rb ul/dl
Masalah keperawatan:
Mode fisiologik : Gangguan Intergritas kulit; Gangguan
Nutrisi : kurang, Mode konsep diri : Physical self : Gangguan
gambaran diri, Mode role function : Gangguan fungsi peran,
76
Mode interdependency : Resiko terjadinya gangguan
intrgritas keluarga
Output : Adaptif dan Tidak Dengan Teori Adaptasi Roy pasien dapat meningkatkan
Adaptif mekanisme adaptasi terhadap perubahan lingkungan yang
diperlihatkan melalui perubahan biologis, psikologis, dan
social.
77
78