Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dengan
hukum yang berlaku, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
FERI RAMADANI
Mengetahui
Ketua Ketua
RW.02 Kalumbuk RT.02/RW.02 Kalumbuk
( ) ( )
Diketahui
Kelurahan Kalumbuk
( )