CATATAN PELAPORAN PELAYANAN DISABILITAS POLI JIWA / KONSELING JULI 2022

No Tanggal Layanan Poli Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin

1 6/27/2022 Psikologi/Jiwa YULI YANTI 317102440704001 Perempuan

2 6/28/2022 Psikologi/Jiwa FLAVITA VINDI ANNISA 2171104306989004 Perempuan
3 6/29/2022 Psikologi/Jiwa LUSI 3171026611010005 Perempuan
4 6/30/2022 Psikologi/Jiwa NUR MUHAMAD ARIF 3212260207930002 Laki-laki
5 6/30/2022 Psikologi/Jiwa CHYNTHIA SINLY 7208126210960001 Perempuan
6 6/30/2022 Psikologi/Jiwa KWEE TJIOE ENG 3171066007460002 Perempuan
7 6/30/2022 Psikologi/Jiwa WILDAN KHURIL'AIN 3215131704940003 Laki-laki
8 7/1/2022 Psikologi/Jiwa AHMAD FAQIH 3171021108141002 Laki-laki
9 7/1/2022 Psikologi/Jiwa ANDINI NOVITASARI 3171026011910001 Perempuan
10 7/4/2022 Psikologi/Jiwa YOHANES WILLIAM BUDIANTO 3175030603090007 Laki-laki
11 7/4/2022 Psikologi/Jiwa PITRIYAH 3327084404920041 Perempuan
12 7/5/2022 Psikologi/Jiwa KARINA CIPTA ANDRIA 3171024912041003 Perempuan
13 7/5/2022 Psikologi/Jiwa VISKA DWI YULIYANTI 3171026807040003 Perempuan
14 7/8/2022 Psikologi/Jiwa AULIA PUTRI 3173045101010002 Perempuan
15 7/8/2022 Psikologi/Jiwa ROSMINI 7313077112770013 Perempuan
16 7/11/2022 Psikologi/Jiwa FITRIAH 3171024306981001 Perempuan
17 7/11/2022 Psikologi/Jiwa ESTHER PASCALIA 3171026004000002 Perempuan
18 7/11/2022 Psikologi/Jiwa SILVIA ASTER HARTOJO 3171025009850005 Perempuan
19 7/12/2022 Psikologi/Jiwa ANGGI PUTRI DEWI 3171026808980002 Perempuan
20 7/13/2022 Psikologi/Jiwa RAHANDIKA 3171022710141001 Laki-laki
21 7/14/2022 Psikologi/Jiwa FICKA RAMAYANTI 3175017005930003 Perempuan
22 7/18/2022 Psikologi/Jiwa MARGARETHA EMIKO ITO.S 3171024206840006 Perempuan
23 7/18/2022 Psikologi/Jiwa DEWI RATNASARI 3206245209830005 Perempuan
24 7/18/2022 Psikologi/Jiwa CHINTYA MAWAR LESTARI 3171024401080001 Perempuan
25 7/18/2022 Psikologi/Jiwa ROSITA PURNAMA SARI 3171025802970003 Perempuan
26 7/20/2022 Psikologi/Jiwa NUR HOLIFAH 317502019000746 Perempuan
27 7/20/2022 Psikologi/Jiwa FIRMAN SYAH 3174080302820007 Laki-laki
28 7/20/2022 Psikologi/Jiwa NADIA JUWITA SEPTARIA 3171027009051001 Perempuan
29 7/20/2022 Psikologi/Jiwa ROSITA MILEN 3171025601001002 Perempuan
30 6/28/2022 Psikologi/Jiwa DON LIPPI 3171022204981002 Laki-laki
31 6/29/2022 Psikologi/Jiwa KURNIAWAN 3173032905670006 Laki-laki
32 7/8/2022 Psikologi/Jiwa EDWIN MARTINUS 3171020405870004 Laki-laki
 Alamat Kode Pos No. Handphone Jenis Disabilitas

MANGGA BESAR 13 003/004 KEL MANGGA DUA SELATAN KEC SAWAH BESAR 10730 083892545461 Non-Disabilitas
LEGENDA MALAKA BLOK D5 04/03 BATAM 29463 085762584380 Gangguan Kecemasan
JL. A GG. III 003/004 KARANG ANYAR 10740 - Depresi
JL KEUTAMAAN NO 36 BLOK LODOYONG 1/4 KARANGASEM INDRAMAYU 45262 08129797917446 Non-Disabilitas
JL KIHAJAR DEWANTORO 2/4 57438 - Gangguan Kecemasan
TAMAN MODERN BLOK F 4 NO.24 15/06, CAKUNG 10720 08119194689 Gangguan Kecemasan
MEKAR BARU 03/02 KARAWANG 41376 - Gangguan Kecemasan
JL A UJUNG KARANG ANYAR 002/008 10740 - Tuna Grahita
JL GUNSAR XI NO.29 18/03 10720 085711992766 Tuna Grahita
JL. KREKOT BUNCER IV NO 84 008/006 10120 - Hiperaktif
JL KARANG ANYAR 08/08 10740 08818175643 Non-Disabilitas
JL MABES XIII RT 02/05 10730 0813848186684 Depresi
PS BATU 003/010 NO 6 10120 - Gangguan Kecemasan
JL SAWAH LIO IV GG IV NO.24 04/05 TAMBORA 11520 081316010533 Gangguan Kecemasan
JL.A GG.VIII NO.28 RT 014/006 10740 085280784777 Gangguan Kecemasan
KARTINI 9 DALAM 10750 - Gangguan Kecemasan
GG.MANDOR III RT 011/005 10730 081519981256 Non-Disabilitas
JL. G GG D NO V2 010/008. KA 10740 - Non-Disabilitas
JL KARTINI XA NO.42 02/09 10750 - Non-Disabilitas
MANGGA BESAR XIII 07 / 05 10730 - Hiperaktif
JL PADEMANGAN TIMUR 8 NO.20 10/10 10630 081282221824 Gangguan Kecemasan
JL A GG V/4 KR ANYAR RT 05/04 10740 082113112107 Gangguan Kecemasan
JL F 12/6 NO 10 KARANG ANYAR KP PANYINGKIRAN RT 002 RW 004 , SINGAPARNA 10740 085780314115 Non-Disabilitas
JL. KARTINI VIII DALAM NO.12.A 012/003 10750 085888209203 Depresi
 JL BUDI MULIA NO 24 GG D2 RT 004 RW 004 10730 085770640578 Non-Disabilitas
DAO RT.013/RW.005 14430 - Non-Disabilitas
JL PANGJAY DALAM NO.24 07/08 10730 081291384554 Gangguan Kecemasan
JL A GG 3 RT 04/07 10740 - Gangguna Kepribadian
GUNUNG SAHARI XI 018/003 10720 083815157238 Hiperaktif
GN SAHARI IX NO 47 RT 08/04 10720 6315922 Skizofren
JL MANGGA BESAR XIII/12 RT 014 RW 004 10730 082112655913 Skizofren
JL. MANGGA BESAR XIII A NO.43 RT.004/RW.001 10730 081381368893 Gangguan Kecemasan
 Jiwa JENIS DISABILITASVARIABEL
FOTO PELAYANAN
(MAKSIMAL 5 FOTO)

SRQ 20/
PHQ 9 PSC 17
SRQ 29
Fisik Tuna Daksa
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Amputasi
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lumpuh layu
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan CP
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Paraplegi
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sensorik Tuna Netra
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Low Vision
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tuna Rungu
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tuna Wicara
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Intelektual Tuna Grahita
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Down Syndrom
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Mental Skizofren
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Depresi
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Gangguan Kecemasan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Gangguna Kepribadian
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Autis
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Miopia : Low Vision (dirujuk karena miopia)
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan SRQ (+) : Potensi gangguan mental
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Skrining ANC kemungkinan IUGR / Kelainan kongenital : Potensi kelainan fi
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Ibu hamil dengan obesitas dan DM gestasional : Potensi kelainan fisik kare
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Positif : Tidak Baik
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif : Baik
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
n kongenital : Potensi kelainan fisik
onal : Potensi kelainan fisik karena DM
 Non-Disabilitas
Fisik Tuna Daksa
Amputasi
Lumpuh layu
CP
Paraplegi
Tubuh Mini/Dwarf
Sensorik Tuna Netra
Low Vision
Tuna Rungu
Tuna Wicara
Intelektual Tuna Grahita
Down Syndrom
Mental Skizofren
Depresi
Gangguan Kecemasan
Gangguna Kepribadian
Autis
Hiperaktif
 Jenis Kelamin Disabilitas Pita Kuning
Tanggal Nama USIA
L/P YA TIDAK YA
Pita Kuning
Keterangan
TIDAK