Lampiran 7.

1 Surat Permohonan Pemindahan Dana DigiPos Untuk Kebutuhan Penutupan

Akun DigiPos

SURAT PERMOHONAN PEMINDAHAN DANA DIGIPOS

UNTUK KEBUTUHAN PENUTUPAN AKUN DIGIPOS

Pada hari ini, diisi dengan hari tanggal diisi dengan tanggal, yang bertandatangan di bawah
ini:

Nama : diisi dengan nama penanggung jawab entitas Mitra AD, yang
merupakan parent dari Reseller yang akan dipindahkan dananya (PIC
Mitra AD Pemohon).
No. KTP : diisi dengan nomor KTP penanggung jawab entitas Mitra AD, yang
merupakan parent dari Reseller yang akan dipindahkan dananya
(Nomor KTP PIC Mitra AD Pemohon).
Alamat : diisi dengan detail alamat penanggung jawab entitas Mitra AD, yang
merupakan parent dari Reseller yang akan dipindahkan dananya
(Alamat Kantor Mitra AD Pemohon).

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diisi dengan nama entitas Mitra AD, yang
merupakan parent dari Reseller yang akan dipindahkan dananya, dalam kapasitasnya
sebagai diisi dengan jabatan penandatangan pada organisasi Mitra AD, yang
merupakan parent dari Reseller yang akan dipindahkan dananya berdasarkan Surat
Kuasa/Surat Penunjukan/Surat Penugasan/Anggaran Dasar Perusahaan diisi dengan
nomor dan tanggal Surat Kuasa/Surat Penunjukan/Surat Penugasan/Anggaran Dasar
Perusahaan (“Pemohon”);

dengan ini mengajukan permohonan kepada PT Fintek Karya Nusantara (“Finarya”) untuk
memindahkan dana DigiPos pada akun DigiPos Reseller yang akan ditutup (“Pengirim”) ke
akun DigiPos Mitra AD atau Reseller penerima dana (“Penerima”), dengan rincian sebagai
berikut:

1. Data Pemindahan Dana:

Nomor Dealer Dealer

MSISDN MSISDN Nomor ID Paraf
ID Card Code Code Nominal
Reseller Reseller Card Reseller
Reseller Mitra AD Mitra AD Dana
Pengirim Penerima Penerima Pengirim
Pengirim Pengirim Penerima
Diisi
Diisi
dengan Diisi
dengan Diisi
Diisi Nomor ID dengan Diisi
Nomor dengan Diisi Diisi
dengan Card nominal dengan
ID Card Dealer dengan dengan
MSISDN Reseller dana Paraf
Reseller Code shortcode shortcode
Reseller atau ID yang dari
Pengiri Mitra AD Reseller Mitra AD
yang Card PIC ada di Pihak
m yang yang akan yang akan
akan Mitra AD Bucket Reseller
(sesuai menaung menerima menerima
dipindah Penerima Reseller Pengiri
data i Reseller dananya dananya
dananya (sesuai Pengiri m
KYC Pengirim
data KYC m
DigiPos)
DigiPos)

Keterangan:
a) Ketiga akun DigiPos di atas, yaitu MSISDN Reseller Pengirim dan MSISDN Reseller
Penerima atau Dealer Code Mitra AD Penerima, wajib terdapat pada satu hierarki
DigiPos atau dinaungi oleh 1 Mitra AD dan/atau pada 2 hierarki DigiPos atau

1
Lampiran 7.1 Surat Permohonan Pemindahan Dana DigiPos Untuk Kebutuhan Penutupan
Akun DigiPos

dinaungi oleh 2 Mitra AD, tidak lebih.

b) Jika terdapat lebih dari 1 MSISDN Reseller Pengirim, maka list MSISDN Reseller
Pengirim ke-2, ke-3 dan seterusnya, dicantumkan pada baris di bawahnya (beserta
masing-masing MSISDN Reseller atau Dealer Code Mitra AD Penerima).

2. Data Mitra AD Pengirim Dana:

Nama PIC Mitra AD Nomor Telpon PIC

Nama Mitra AD Pengirim
Pengirim Mitra AD Pengirim
Diisi dengan nama entitas Diisi dengan nomor
Diisi dengan nama PIC
Mitra AD, yang merupakan telp. PIC Mitra AD yang
Mitra AD yang
parent dari Reseller yang akan bertanggung jawab
bertanggung jawab
dipindahkan dananya. yang dapat dihubungi

3. Data Mitra AD Penerima Dana:

Nama PIC Mitra AD Nomor Telpon PIC

Nama Mitra AD Penerima
Penerima Mitra AD Penerima
Diisi dengan nama entitas Diisi dengan nomor
Diisi dengan nama PIC
Mitra AD, yang merupakan telp. PIC Mitra AD yang
Mitra AD yang
parent dari Reseller yang akan bertanggung jawab
bertanggung jawab
menerima dananya. yang dapat dihubungi
Keterangan:
a) Diisi apabila Pemindahan Dana DigiPos ini melibatkan Reseller dan Mitra AD yang
terdapat pada lebih dari 1 hierarki DigiPos atau dinaungi oleh lebih dari 1 Mitra AD.
b) Pemindahan Dana DigiPos hanya dapat melibatkan minimal 1 hierarki DigiPos atau
1 Mitra AD, dan maksimal 2 hierarki DigiPos atau 2 Mitra AD.

4. Kronologis Pemindahan Dana:

Latar Belakang

Diisi dengan penjelasan rinci mengenai kronologis latar belakang kebutuhan

pemindahan dana ini, beserta alasan pemilihan Reseller atau Mitra AD Penerima

Pemohon, dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh untuk pengisian dan
keaslian data-data diatas, serta membebaskan Finarya dari segala klaim, tuntutan, gugatan,
proses hukum, beban biaya dan kerugian lainnya yang timbul dari atau terkait dengan
permohonan pemindahan dana DigiPos ini, baik oleh Reseller Pengirim, Reseller Penerima,
Mitra AD Penerima maupun oleh pihak lainnya.
Bersama ini, Pemohon melampirkan bukti dan data pendukung yang diperlukan Finarya
seperti yang terdapat pada tabel “Data Pemindahan Dana” dalam bentuk file excel (kecuali
kolom paraf) untuk dapat memproses permohonan pemindahan dana DigiPos ini.
Pemohon, dengan ini akan bertanggung jawab secara penuh untuk meneruskan informasi
status pemindahan dana DigiPos ini (berhasil atau tidak berhasil) kepada para Reseller dan
Mitra AD terkait, baik kepada Reseller Pengirim, Reseller Penerima dan kepada Mitra AD
Penerima sesuai Laporan Status Pemindahan Dana yang dikirimkan oleh Finarya.

2
Lampiran 7.1 Surat Permohonan Pemindahan Dana DigiPos Untuk Kebutuhan Penutupan
Akun DigiPos

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar – benarnya, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Pengirim, Penerima,
NAMA ENTITAS MITRA AD YANG NAMA ENTITAS MITRA AD YANG
MENJADI PARENT DARI RESELLER MENJADI PARENT DARI RESELLER
PENGIRIM PENERIMA / MITRA AD PENERIMA

Tanda tangan diatas materai 10.000 dan Tanda tangan diatas materai 10.000 dan
stempel organisasi stempel organisasi

Nama : Diisi dengan nama Penandatangan Nama : Diisi dengan nama Penandatangan
Jabatan : Diisi dengan jabatan Penandatangan Jabatan : Diisi dengan jabatan Penandatangan
Tanggal : Diisi dengan tanggal tanda tangan Tanggal : Diisi dengan tanggal tanda tangan

Catatan Finarya:
1. Permohonan pemindahan dana DigiPos hanya dapat dilakukan untuk Reseller
Pengirim yang akan ditutup. Sehingga sebelum dilakukan pemindahan dana, akun
Reseller Pengirim akan dibekukan, agar menutup aliran dana ke bucket Reseller
Pengirim.
2. Setelah pemindahan dana sukses dilakukan, akun Reseller Pengirim akan ditutup
(namun akan dieksekusi sesuai dengan pengajuan terpisah dari Telkomsel Pusat).
3. Nominal dana yang akan dipindahkan harus sama dengan nominal dana yang ada
pada bucket Reseller Pengirim.
4. Pemohon wajib melampirkan salinan dari tabel “Data Pemindahan Dana” dalam
bentuk file excel. Apabila terdapat perbedaan antara Data Pemindahan Dana yang
terdapat pada Surat Permohonan dan file excel, maka Mitra AD Pengirim wajib
melakukan klarifikasi kepada Finarya.
5. Dokumen pendukung sebagai berikut wajib dilampirkan dalam Permohonan:
a. salinan KTP dan surat kuasa dalam hal penandatangan di Surat Permohonan
tidak sama dengan pihak penandatangan di Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan
PT Finarya.
6. Permohonan wajib ditandatangani di atas materai Rp 10.000,00 dan dibubuhi oleh
cap entitas Mitra AD.
7. PIC dari Mitra AD Pemohon (yang bertanda tangan di Surat Permohonan ini) wajib
memiliki jabatan minimal sebagai GM Cluster Mitra AD tersebut.
8. Finarya akan mengeksekusi pemindahan dana DigiPos sesuai dengan data yang
terdapat pada Surat Permohonan dan dokumen lainnya yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan pemidahan dana ini. Finarya akan membatalkan eksekusi pemindahan
dana DigiPos ini apabila klausul-klausul pada dokumen ini tidak dapat dipenuhi oleh
Pemohon. Mengenai status life cycle dari Reseller merupakan tanggung jawab Mitra
AD sepenuhnya.
9. Sebagai balasan dari Surat Permohonan ini, Status Pemindahan Dana akan
disalurkan Finarya melalui email support@linkaja.id .