* DEWASA *

PEDOMAN PENGKAJIAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN HYGIENE PERSEORANGAN

Ruangan :……………………. Perawat yang mengkaji :…...……....................

Kamar : …………………… Anamnesa diperoleh dari : ...…….......................
Tanggal masuk RS :…………………… Tgl/jam Anamnesa : …………..................

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : …………………………………………………………….......
Nama Panggilan : …………………………………………………………….......
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : …………………………………………………………….......
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin
Duda Janda
Jumlah Anak : …………………………………………………………….......
Warga Negara : WNI / WNA
Suku : ………………………………………………….....…………..
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Daerah : …………………………………………….....
Asing : ………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………….......
Pendidikan : …………………………………………………………….......
Pekerjaan : …………………………………………………………….......
Alamat rumah : …………………………………………………………….......
…………………………………………………………….......
Telepon : …………………………………………………………….......

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Orang tua Anak
Suami Istri
Kakak Adik
Lain – lain : …………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….....
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………….....

C. Data Medik
1. Dikirim oleh : datang sendiri
dokter praktek
gawat darurat Lain-lain: ……
2. Diagnosa Medik :
……………………………………………………………….
3. Waktu/Tgl. Pengobatan :
………………………………………………………………..
Yang terakhir ………………………………………………………………..
4. Obat-obat yang terakhir didapat :
…………………………………………………………....
……………………………………………………………........
* DEWASA *

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan saat ini:
…………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
B. Riwayat penyakit sekarang:
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
C. Riwayat penyakit dahulu:
…………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................

III. KEADAAN UMUM

A. Cara Masuk : jalan kursi dorong
kereta dorong
B. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak
sakit
Alasan : …………………………………………………
…………………………………………………
C. Tanda – tanda vital :
1. Kesadaran : 1. Kualitatif
compos mentis apatis
somnolen soporocomatus
coma

2. Kuantitatif
Skala Coma Glasgow
Respon motorik : …………………...
Respon bicara : ……………………………
Respon membuka mata : …………………………….
-----------------------------------
……………………………
Kesimpulan : …………………………………………….
2. Suhu : ……………. C, mulut axilla rektal
3. Nadi : ……………x/menit, teratur tidak teratur
lemah kuat halus
Arteri: ………………………………………………………

4. Tekanan darah : ……………..mmHg, MAP:

………………………………..
Kesimpulan : …………………………………………………
Posisi saat pengukuran : berbaring duduk berdiri
* DEWASA *

5. Pernapasan : …………………x / menit

Irama : teratur tidak teratur
Jenis : dada perut
Tinggi Badan : …………………..Cm Berat Badan :…………………..Kg
IV. PENGKAJIAN POLA HYGIENE PERSEORANGAN
A. Hygiene Kulit
1. Kebiasaan sehari - hari
a. Mandi di :
kamar mandi Lain – lain, …………………..
sungai
b. Frekuensi mandi : …………………….. x / hari
c. Waktu :
pagi sore
siang malam
d. Sarana yang digunakan:
handuk air hangat
sabun, …………………….. air dingin
Lain – lain : ………………………………………….
e. Dilakukan secara :
Mandiri Bantuan orang lain
2. Keadaan saat ini
a. Mandi di:
tempat tidur kamar mandi
b. Frekuensi mandi : ………………………………….x / hari
c. Posisi saat mandi:
berbaring setengah duduk duduk
d. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
e. Sarana yang digunakan:
handuk air hangat
sabun, …………………….. air dingin
kamper / salf spritus bedak
minyak wangi
f. Keadaan kulit:
bersih kotor, di :………………………….
g. Kelainan yang ditemukan pada kulit:
luka, di : ……………………………………………………………………
dikubitus, di : ………………………………………………………………
bengkak, di : ………………………………………………………………..
panu / infeksi jamur, di :……………………………………………………
kulit kering, di : …………………………………………………………….
Lain – lain : ………………………………………………………………
h. Warna kulit:
pucat kemerahan sianosis/kebiruan

B. Hygiene rambut dan kulit kepala

1. Kebiasaan sehari – hari
a. Frekuensi mencuci rambut : ………………………x / minggu
b. Sarana yang digunakan untuk mencuci rambut
sabun, …………………………….. sampho, …………………………..
minyak rambut, ……………………
c. Dilakukan secara :
Mandiri Bantuan orang lain
2. Keadaan saat ini
a. Frekuensi mencuci rambut : …………………………………x / minggu
* DEWASA *

b. Dilakukan di :
tempat tidur kamar mandi
c. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
d. Warna rambut:
………………………………………………………………………………
e. Panjang:
…………………………………………………………………
……
f. Jenis rambut :
kering normal berminyak
g. Kelainan yang ditemukan:
mudah rontok ada telur – kutu bercabang
h. Keadaan rambut :
bersih kotor
i. Distribusi rambut :
merata tidak merata
j. Kelainan pada kulit kepala :
ketombe
luka, di : ……………………………………………………………………
Lain – lain, :………………………………………………………………...
k. Keadaan kulit kepala:
bersih kotor

C. Hygiene gigi dan mulut

1. Kebiasaan sehari – hari
a. Frekuensi menggosok gigi: …………………………x / hari
b. Waktu menggosok gigi :
bangun tidur setelah makan
sebelum tidur
c. Sarana yang digunakan:
pasta gigi, ……………………… sikat gigi
antiseptic kumur lain – lain, ……………………
d. Pemeriksaan mulut dan gigi:
ya, ……………………x / bulan, di: ……………………………………….
tidak
2. Keadaan saat ini
a. Frekuensi menggosok gigi:
………………………………….x / hari
b. Posisi saat menggosok gigi:
tidur dengan dimiringkan setengah duduk
duduk
c. Tempat dilakukannya di:
tempat tidur kamar mandi
d. Sarana yang digunakan
sikat gigi pasta gigi
bethadin kumur kom kumur
gelas kumur
e. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
Warna : …………………………………………………………………………….
f. Keadaan gigi
bersih kotor
g. Protese
tidak ada ada
protese tetap protese tidak tetap
* DEWASA *

h. Kelainan gigi
karies gigi karang gigi
Lain – lain: ……………………………………………………………………
i. Keadaan rongga mulut:
bersih kotor berbau tidak bau
j. Keadaan lidah:
bersih kotor

D. Hygiene mata
1. Kebiasaan sehari – hari
a. Frekuensi membersihkan mata : ………………………….x /
hari
b. Waktu :
…………………………………………………………………………….
c. Sarana yang digunakan :
air obat mata, ……………………….
boorwater lain – lain, ……………………….
2. Keadaan saat ini
a. Frekuensi membersihkan mata: ………………………………x
/ hari
b. Waktu :
……………………………………………………………………….
c. Sarana yang digunakan:
Obat mata air
Boor water lain -lain
d. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
e. Keadaan mata:
bersih kotor
f. Kelainan yang ditemukan:
konjungtivitis
Lain – lain, : ……………………………………………………………….

E. Hygiene hidung
1. Kebiasaan sehari – hari
a. Frekuensi membersihkan hidung …………………………x /
hari
b. Waktu :
…………………………………………………………………………….
c. Sarana yang digunakan :
jari tangan lidi kapas
pengorek logam Lain – lain, ………………………
2. Keadaan saat ini
a. Frekuensi membersihkan hidung:
………………………………x / hari
b. Waktu :
……………………………………………………………………….
c. Sarana yang digunakan:
jari tangan lidi kapas
suction lain –lain, ……………………………

d. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
e. Keadaan hidung:
bersih kotor
* DEWASA *

F. Hygiene telinga
1. Kebiasaan sehari – hari
a. Frekuensi membersihkan telinga : ………………………..x /
hari
b. Waktu :
…………………………………………………………………………….
c. Sarana yang digunakan :
jari tangan lidi kapas
pengorek logam Lain – lain, ………………………
2. Keadaan saat ini
a. Frekuensi membersihkan telinga:
………………………………x / hari
b. Waktu :
……………………………………………………………………….
c. Sarana yang digunakan:
jari tangan lidi kapas
gliserin tetes telinga lain -lain
d. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
e. Keadaan telinga:
bersih kotor, di : …………………………

G. Hygiene kuku dan kaki, tangan

1.Kebiasaan sehari – hari
sikat kuku Lain – lain,……………
a. Cat kuku:
ya tidak
b. Waktu mencuci kaki :
………………………………………………………………
c. Waktu mencuci tangan:
sebelum makan sesudah makan
sebelum melakukan pekerjaan sesudah melakukan pekerjaan
d. Sarana yang digunakan untuk mencuci kaki dan tangan:
sabun disinfektan
kain/ handuk untuk mengeringkan
e. Perawatan kuku tangan dan kaki secara khusus ( pedicure/
manicure ):
Ya, ……………………… x/ bulan, di : ……………………………………
tidak
f. Alas kaki
ya tidak

2. Keadaan saat ini

a. Mencuci tangan :
………………………………………………..x / hari
b. Waktu mencuci tangan :
sebelum makan setelah makan
3. Kebersihan kuku
a. Frekuensi memotong kuku : ………………………………x /
minggu
b. Sarana yang digunakan:
alat pemotong kuku kikir kuku
Lain - lain
c. Sarana yang digunakan:
sabun disinfektan
air saja kain untuk mengeringkan
* DEWASA *

d. Dilakukan secara:
mandiri bantuan orang lain
e. Keadaan kuku:
bersih kotor panjang pendek
f. Keadaan tangan
bersih kotor
g. Keadaan kaki:
bersih kotor berbau tidak bau

H. Hygiene genitalia
1. Kebiasaan sehari – hari
a. Frekuensi membersihkan genitalia: ……………………………
x/ hari
b. Waktu :
setelah BAK setelah BAB setiap mandi

c. Sarana yang digunakan :

sabun disinfektan
Handuk untuk mengeringkan Lain - lain
d. Mengganti pakaian dalam : ……………………………………
x / hari
2. Keadaan saat ini
a. Frekuensi :
………………………………………………………x / hari
b. Waktu:
setelah BAK setelah BAB setiap mandi
c. Sarana yang digunakan:
sabun disinfektan
d. Dilakukan secara:
mandiri dibantu orang lain
e. Dilakukan di:
tempat tidur kamar mandi
f. Keadaan genitalia:
bersih kotor
g. Alat bantu kencing yang digunakan
kateter, sejak tanggal: ………………………………………………………..
kondom kateter, sejak tanggal: ………………………………………………
h. Kondisi alat bantu tersebut:
bersih kotor
i. Pengeluaran secret:
1) warna secret
…………………………………………………………………….…
2) bau secret :
……………………………………………………………….………..
3). jumlah : ……………………………………………………………………………
4). Jenis : lendir darah nanah / pus

Perawat yang mengkaji,

* DEWASA *

(……………………………)