SURAT PERNYATAAN & PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini........ tanggal ............... 2022 tanggal saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : Roni Permana

Tempat Tgl Lahir : Bandung, 01 November 1983
Alamat : KP. Kopo RT 004/RW001, Kel. Kopo , Kec. Cisarua Kota Bogor
Jawa Barat 16750
NIK : 3201250111830004

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya mengaku memiliki hutang kepada : Putri Instaftiani, dengan

alamat KP.Rawatampele RT 003/005 Kel.Sirnagalih Kec.Cipongkor Kab.Bandung
Barat Sejumlah Rp.2.589.000,- (Dua Juta Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan
Ribu rupiah)
2. Bahwa saya berjanji akan melunasi hutang tersebut dengan cara dicicil/
sekaligus pada……………………………………………………………………………………...,
melalui tunai/ transfer ke No. Rekening BCA 7360936087 an Putri Instaftiani

3. Bahwa apabila saya terlambat menyelesaikan pembayaran hutang maksimal 30

(tiga puluh) hari sesuai waktu yang ditentukan dan atau dengan sengaja cedera
janji, dan atau dengan itikad buruk tidak melunasi/ membayar hutang tersebut
maka saya siap untuk diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku
baik secara perdata maupun pidana.

Surat pernyataan dan pengakuan hutang ini berlaku dan mengikat juga untuk para
ahli waris dan para penerima atau pengganti hak.

Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyatakan, Mengetahui,

Roni Permana Putri Instaftiani

Saksi-Saksi

__________ ______________ __________