SALINAN

BUPATI SUKOHARJO
PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR 34 TAHUN 2020
TENTANG
TATA CARA PENGESAHAN PERTELAAN DAN AKTA PEMISAHAN
RUMAH SUSUN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SUKOHARJO,

Menimbang : a. bahwa agar pelaksanaan pengesahan pertelaan dan akta

pemisahan rumah susun berjalan efektif dan lancar perlu
adanya pedoman mengenai tata cara pengesahan pertelaan
dan akta pemisahan rumah susun;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 26 ayat (4) dan Pasal
30 Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2011 tentang Rumah
Susun, gambar dan uraian pemisahan rumah susun
dituangkan dalam bentuk akta pemisahan yang disahkan
oleh Bupati;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tata Cara Pengesahan Pertelaan dan Akta
Pemisahan Rumah Susun;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan
Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor5252);
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan
Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4725);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan
dan Kawasan Permukiman (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomer 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5188);
 2

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
6. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2011 tentang Rumah
Susun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5252);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1988 tentang
Rumah Susun (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1988 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3372);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3696);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4532);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 tentang
Penyelenggaraan Penataan Ruang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 21, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5103);
12. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 199);
 3

13. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2

Tahun 1989 tentang Bentuk dan Tata Cara Pengisian Serta
Pendaftaran Akta Pemisahan Rumah Susun;
14. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 60/PRT/1992
tentang Persyaratan Teknis Pembangunan Rumah Susun;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 9 Tahun
2010 tentang Bangunan Gedung di Kabupaten Sukoharjo
(Lembaran Daerah Kabupaten Sukoharjo Tahun 2010
Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sukoharjo Nomor 178);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 2 Tahun
2012 tentang Rumah Susun (Lembaran Daerah Kabupaten
Sukoharjo Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 146);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 12 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sukoharjo Tahun
2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sukoharjo Nomor 236);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGESAHAN

PERTELAAN DAN AKTA PEMISAHAN RUMAH SUSUN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Sukoharjo.
2. Bupati adalah Bupati Sukoharjo.
3. Dinas adalah Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukoharjo.
 4

4. Rumah susun adalah bangunan gedung bertingkat yang

dibangun dalam suatu lingkungan yang terbagi dalam
bagian-bagian yang distrukturkan secara fungsional, baik
dalam arah horizontal maupun vertikal dan merupakan
satuan-satuan yang masing-masing dapat dimiliki dan
digunakan secara terpisah, terutama untuk tempat hunian
yang dilengkapi dengan bagian bersama, benda bersama,
dan tanah bersama.
5. Penyelenggaraan rumah susun adalah kegiatan
perencanaan, pembangunan, penguasaan dan pemanfaatan,
pengelolaan, pemeliharaan dan perawatan, pengendalian,
kelembagaan, pendanaan dan sistem pembiayaan, serta
peran masyarakat yang dilaksanakan secara sistematis,
terpadu, berkelanjutan, dan bertanggung jawab.
6. Satuan rumah susun yang selanjutnya disebut sarusun
adalah unit rumah susun yang tujuan utamanya digunakan
secara terpisah dengan fungsi utama sebagai tempat hunian
dan mempunyai sarana penghubung ke jalanumum.
7. Tanah bersama adalah sebidang tanah hak atau tanah sewa
untuk bangunan yang digunakan atas dasar hak bersama
secara tidak terpisah yang di atasnya berdiri rumah susun
dan ditetapkan batasnya dalam persyaratan izin mendirikan
bangunan.
8. Bagian bersama adalah bagian rumah susun yang dimiliki
secara tidak terpisah untuk pemakaian bersama dalam
kesatuan fungsi dengan satuan-satuan rumah susun.
9. Benda bersama adalah benda yang bukan merupakan
bagian rumah susun melainkan bagian yang dimiliki
bersama secara tidak terpisah untuk pemakaian bersama.
10. Pertelaan adalah penjelasan tentang uraian, gambar dan
batas secara jelas baik vertikal maupun horizontal dari
masing-masing satuan rumah susun, bagian bersama,
benda bersama dan tanah bersama beserta uraian nilai
perbandingan proporsionalnya.
11. Akta Pemisahan adalah tanda bukti pemisahan rumah
susun atas satuan-satuan rumah susun, bagian bersama,
benda bersama, dan tanah bersama dengan pertelaan yang
jelas dalam bentuk gambar, uraian dan batas-batasnya
dalam arah vertikal dan horizontal yang mengandung nilai
perbandingan proporsional.
12. Nilai Perbandingan Proporsional yang selanjutnya disingkat
NPP adalah angka yang menunjukkan perbandingan antara
sarusun terhadap hak atas bagian bersama, benda bersama,
dan tanah bersama yang dihitung berdasarkan nilai sarusun
yang bersangkutan terhadap jumlah nilai rumah susun
secara keseluruhan pada waktu pelaku pembangunan
pertama kali memperhitungkan biaya pembangunannya
secara keseluruhan untuk menentukan harga jualnya.
 5

13. Badan hukum adalah badan hukum yang didirikan oleh

Warga Negara Indonesia yang kegiatannya di bidang
penyelenggaraan perumahan dan kawasan permukiman.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi :
a. maksud dan tujuan;
b. pemohon;
c. persyaratan permohonan pengesahan pertelaan dan akta
pemisahan rumah susun; dan
d. mekanisme permohonan dan pengesahan pertelaan dan akta
pemisahan rumah susun.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
Peraturan Bupati ini disusun dengan maksud sebagai pedoman
dalam pelayanan Pengesahan Pertelaan dan Akta Pemisahan
Rumah Susun yang ada di Daerah.

Pasal 4
Peraturan Bupati ini disusun dengan tujuan:
a. mewujudkan tertib administrasi dan transparansi dalam
pelayanan penetapan batas kepemilikan dan penggunaan
sarusun, tanah bersama, bagian bersama, dan benda
bersama dalam sebuah Rumah Susun; dan
b. mewujudkan Rumah Susun yang nyaman dan aman bagi
pemilik maupun penghuninya.

BAB IV
PEMOHON
Pasal 5
Pemohon adalah Badan Hukum yang kegiatannya bergerak di
bidang penyelenggaraan perumahan dan kawasan permukiman.
 6

BAB V
PERSYARATAN PERMOHONAN
PENGESAHAN PERTELAAN DAN AKTA PEMISAHAN
RUMAH SUSUN
Bagian Kesatu
Persyaratan Permohonan Pengesahan Pertelaan
Pasal 6
Persyaratan permohonan Pengesahan Pertelaan terdiri dari :
a. persyaratan administrasi; dan
b. persyaratan teknis.

Pasal 7
Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf a terdiri dari:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau identitas lain
pemohon yang sah;
b. fotokopi sertifikat hak atas tanah;
c. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) beserta
lampirannya, dengan menunjukkan aslinya;
d. fotokopi Sertifikat Laik Fungsi (SLF) dengan menunjukkan
aslinya; dan
e. fotokopi akta pendirian perusahaan yang sudah
mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia.

Pasal 8
Persyaratan teknis permohonan pengesahan pertelaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b terdiri dari :
a. gambar pertelaan yang mencantumkan:
1. nama pemohon;
2. nama rumah susun;
3. kolom pengesahan;
4. skala;
5. arah mata angin yang sesuai dengan sertifikat tanah;
6. notasi penomoran unit, penomoran lantai dan notasi
yang menunjukkan bagian bersama, benda bersama dan
tanah bersama;
7. gambar tanah bersama yang menunjukan gambar batas
tanah, nomor sertifikat hak atas tanah, nomor surat
ukur, nomor induk bidang dan luasan tanah;
 7

8. gambar pertelaan dibuat dengan ukuran minimal kertas

A3 dengan skala 1:100 atau disesuaikan dengan
kebutuhan dan diberi warna:
a) kuning untuk menunjukkan sarusun;
b) merah untuk menunjukan bagian bersama;
c) biru untuk menunjukkan benda bersama; dan
d) hijau untuk menunjukkan tanah bersama.
9. gambar tampak muka setiap blok bangunan dan gambar
potongan blok bangunan.
b. uraian pertelaan memuat:
1. nama pemohon;
2. nama rumah susun;
3. kolom pengesahan;
4. nomor unit dan/atau rusun;
5. luas per unit dan/atau sarusun;
6. NPP sarusun;
7. data prasarana mekanikal, elektrik, dan utilitas yang
dipergunakan sebagai benda bersama antara lain:
a) lift dan eskalator;
b) penangkal petir;
c) genset;
d) gondola;
e) peralatan proteksi kebakaran;
f) panel listrik, panel telepon;
g) airconditioner;
h) pompa air,
i) sanitasi/airkotor;
j) air bersih;
k) lampu PJU; dan
l) peralatan-peralatan lain yang digunakan.
8. Data bagian bersama antara lain:
a) tangga darurat;
b) kolom dan balok struktur;
c) selasar/koridor/lobi; dan
d) areal parkir.
 8

Bagian kedua
Persyaratan Pengesahan Akta Pemisahan Rumah Susun
Pasal 9
Persyaratan permohonan Pengesahan Akta Pemisahan Rumah
Susun terdiri dari:
a. persyaratan administrasi; dan
b. persyaratan teknis.

Pasal 10
Persyaratan administrasi pengesahan Akta Pemisahan Rumah
Susun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a terdiri
dari:
a. fotokopi izin layak huni dengan menunjukkan aslinya; dan
b. pertelaan yang telah disahkan.

Pasal 11
Persyaratan teknis Pengesahan Akta Pemisahan Rumah Susun
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b berupa konsep
Akta Pemisahan Rumah Susun yang memuat:
a. nama pemohon;
b. nama rumah susun;
c. waktu penandatanganan;
d. identitas Tanah : nomor Hak, Tanggal Buku Tanah,
Berakhirnya Hak, Nomor Surat Ukur, Tanggal Surat Ukur,
Nomor Induk Bidang Tanah dan Letak tanah.
e. nomor unit tiap tower;
f. nomor tiap sarusun;
g. luas unit tiap tower
h. luas tiap sarusun;
i. nama bagian bersama;
j. nama benda bersama;
k. NPP sarusun; dan
l. kolom pengesahan.
BAB VI
MEKANISME PERMOHONAN DAN PENGESAHAN PERTELAAN
DAN AKTA PEMISAHAN RUMAH SUSUN
Bagian Kesatu
Pengajuan Permohonan Pengesahan Pertelaan Rumah Susun
Pasal 12
(1) Pemohon mengajukan permohonan Pengesahan Pertelaan
Rumah Susun kepada Bupati melalui Kepala Dinas.
 9

(2) Pengajuan permohonan dilakukan dengan mengisi formulir

yang telah disediakan dan dilampiri dengan persyaratan
administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan
persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
(3) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (2) permohonan
dibuat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan 1 (satu) rangkap
bermaterai asli.
(4) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kedua
Pengajuan Permohonan Akta Pemisahan Rumah Susun
Pasal 13
(1) Pemohon mengajukan permohonan Akta Pemisahan Rumah
Susun kepada Bupati melalui Kepala Dinas.
(2) Pengajuan permohonan dilakukan dengan mengisi formulir
yang telah disediakan dan dilampiri dengan persyaratan
administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dan
persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11.
(3) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (2) permohonan
dibuat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan 1 (satu) rangkap
bermaterai asli.
(4) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketiga
Pemberian Pengesahan Pertelaan dan Akta Pemisahan
Rumah Susun
Pasal 14
(1) Bupati memberikan pengesahan pertelaan dan Akta
Pemisahan rumah susun.
(2) Bupati dalam memberikan pengesahan pertelaan rumah
susun dan Akta Pemisahan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mendelegasikan kepada Kepala Dinas.

Pasal 15
(1) Kepala Dinas dalam memberikan pengesahan pertelaan
rumah susun dan Akta Pemisahan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 dibantu oleh Tim Teknis.
(2) Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk
dengan Keputusan Bupati.
 10

Pasal 16
(1) Tim Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
melakukan pemeriksaan terhadap berkas permohonan.
(2) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
(3) Tim Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memberikan
rekomendasi kepada Kepala Dinas.
(4) Kepala Dinas berdasarkan rekomendasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dapat memberikan atau menolak
Pengesahan Pertelaan dan akta pemisahan rumah susun.
(5) Dalam hal permohonan pengesahan pertelaan dan akta
pemisahan rumah susun ditolak, Kepala Dinas
mengembalikan dan alasan penolakan kepada pemohon
untuk diperbaiki.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Sukoharjo.

Ditetapkan di Sukoharjo
pada tanggal 19 Juni 2020

BUPATI SUKOHARJO,

ttd

WARDOYO WIJAYA

Diundangkan di Sukoharjo
pada tanggal 19 Juni 2020

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SUKOHARJO,

ttd

AGUS SANTOSA

BERITA DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO TAHUN 2020 NOMOR 34

 11

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR 34 TAHUN 2020
TENTANG
TATA CARA PENGESAHAN
PERTELAAN DAN AKTA PEMISAHAN
RUMAH SUSUN.

FORMULIR PENGAJUAN PERMOHONAN PENGESAHAN PERTELAAN

A. Surat Permohonan Pengesahan Pertelaan

……………….. ......... 20…

Nomor : / Kepada:
Lamp : 1 bandel Yth. Bupati Sukoharjo
Perihal : Pengesahan Pertelaan C.q Kepala Dinas Perumahan dan
Kawasan Permukiman Kab.Sukoharjo

Di
SUKOHARJO

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Pemohon

Pembangunan Rumah Susun mengajukan permohonan Pengesahan
Pertelaan dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Pemohon/Perusahaan :
Alamat Pemohon/Perusahaan :
Nomor Telepon :
Nama Rumah Susun :
Alamat Rumah Susun :
Jumlah Blok : unit
Jumlah Lantai per Blok :
Luas Blok : .......... Unit/..........
Jumlah Total Sarusun :

Sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan antara lain :

a. Surat Permohonan
 12

b. Foto Copy KTP Pemohon

c. Surat Kuasa bermaterai 6000 (bila dikuasakan)
d. Foto Copy KTP yang diberi kuasa
e. Foto Copy Sertifikat Tanah / Kepemilikan Tanah
f. Dokumen Akad Kerja Sama (bila tanah belum menjadi Hak Milik
Pemohon)
g. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan
h. Foto Copy Ijin Pemanfaatan Ruang
i. Surat Pernyataan Pengelolaan PSU
j. Surat Pernyataan Penyerahan PSU
k. Kesepakatan Bersama tentang Pengelolaan TPS di Lingkungan
Rumah Susun
l. Surat Kerja Sama Pengelola Sampah dengan UPT Sampah
m. Surat Pernyataan Penyediaan Lahan Pemakaman
n. Surat Pernyataan Penggabungan Jalan dan Saluran dengan jalan
dan saluran yang sudah ada
o. Gambar Rencana Pertelaan dengan ukuran minimal A3
p. Gambar Rencana Arsitektur yang memuat denah, tampak dan
potongan dengan ukuran minimal A3
q. Gambar Rencana Struktur ukuran minimal A3
r. Gambar Rencana bagian bersama, benda bersama dan tanah
bersama
s. Gambar Rencana Utilitas Umum dan Instalasi beserta
kelengkapannya

Demikian surat permohonan ini diajukan atas terkabulnya kami

ucapkan terima kasih

………………… ,................
Pemohon

(……………………)
 13

B. Surat Pernyataan Pengelolaan PSU

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN PSU

Yang bertanda tangan dibawah bawah ini:

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat Kantor :

4. Alamat Rumah :

5. Nomor KTP :

6. No Tlp. :

MENYATAKAN

Bahwa saya sanggup mengelola Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)

yang berada di Rumah Susun ………………………………. Di Desa
…………………… yang telah saya bangun selama belum saya serahkan kepada
Pemerintah Daerah dan akan segera saya serahkan kepada Pemerintah dalam
keadaan memenuhi syarat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

....................,..................

Materai 6000

..................................
 14

C. Surat Pernyataan Penyerahan PSU

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN PSU

Yang bertanda tangan dibawah bawah ini:

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat Kantor :

4. Alamat Rumah :

5. Nomor KTP :

6. No Tlp. :

MENYATAKAN

Bahwa saya sanggup menyerahkan Prasarana, Sarana dan Utilitas

(PSU) rumah susun yang terletak di …………………………… kepada Pemerintah
Daerah selambat-lambatnya …….............. setelah Rumah Susun selesai
dibangun sesuai ketentuan Perda No. ……… Tahun …………. Tentang
………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk bisa dipergunakan

sebagaimana mestinya.

....................,..................

Materai 6000

................................
 15

D. Kesepakatan Bersama tentang Pengelolaan TPS di Lingkungan Rumah

Susun
KESEPAKATAN BERSAMA
TENTANG
PENGELOLAAN TPS DI LINGKUNGAN RUMAH SUSUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
No Tlp. :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
No Tlp. :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama pengelolaan
sampah di Lingkungan Rumah Susun dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Pihak I (Pengelola) bersedia mengelola persampahan di Lingkungan

Rumah Susun …………………………, dengan cara mengambil
sampah setiap hari dan dibuang ke TPA ………………………..
2. Pihak II bersedia membayar Retribusi Sampah sebesar
Rp ………………….. / KK sesuai Perda No. ……….. Tahun …………
tentang ……………………………………. Yang akan dibebankan
kepada penghuni.
Demikian kesepakatan bersama ini dibuat, untuk dapat
dilaksanakan bersama sebagaimana mestinya.

..........................,.................

PIHAK I PIHAK II

(……………….) (……………….)
 16

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

E. Surat Pernyataan Penyediaan Lahan Pemakaman

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN LAHAN PEMAKAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat Kantor :

4. Alamat Rumah :

5. Nomor KTP :

6. No Tlp. :

MENYATAKAN

Bahwa saya bersedia menyediakan lahan pemakaman bagi penghuni

Rumah Susun ………………………………… yang terletak di Desa/Kelurahan
………………….. sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

....................,..................

Materai 6000

..................................

Kepala Unit Pemakaman dan Pertamanan

……………………………..
NIP. ……………………………………

Bukti Penyerahan Sertifikat Makam

( bila disediakan oleh Pemohon)

 17

F. Surat Pernyataan Penggabungan Jalan dan Saluran

SURAT PERNYATAAN PENGGABUNGAN JALAN DAN SALURAN

Yang bertanda tangan dibawah bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat Kantor :
4. Alamat Rumah :
5. Nomor KTP :
6. No Tlp. :

MENYATAKAN

Bahwa saya sanggup menggabungkan prasarana jalan dan saluran

yang berada di Rumah Susun …………………………………. Di Desa
……………………… dengan prasarana jalan dan saluran yang berada di
sekitarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

....................,..................

Materai 6000

..................................
 18

G. Standar Kop Pengesahan Pertelaan

PENGESAHAN SITEPLAN
PERUMAHAN KOMERSIAL / SUBSIDI
“…………………………………..”
……………………………… (lokasi)
MENGETAHUI
KEPALA DINAS
PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
KABUPATEN SUKOHARJO

......................................
NIP. ...........................................
DISEJUTUI
KEPALA BIDANG PERUMAHAN

.....................................
NIP. ..........................................
DIPERIKSA
KEPALA SEKSI
PERENCANAAN DAN
PENGEMBANGAN PERUMAHAN

....................................
NIP. .........................................
PENGEMBANG

PEMOHON PERENCANA

JUDUL GAMBAR SKALA

CATATAN

JUMLAH LEMBAR :
LEMBAR KE:
 19

NOMOR PENDAFTARAN :
DISAHKAN TANGGAL :
NOMOR REKOMENDASI :
KOP PENGESAHAN
PERTELAAN PADA
GAMBAR KERJA

# Menggunakan Huruf
Arial
# Disesuaikan dengan
Contoh
 20

H. Standar Tabel Rincian Penggunaan Lahan

TABEL PADA GAMBAR KERJA

Judul : Rincian Penggunaan Lahan
A. Peruntukan Kavling

No. KAVLING DIMENSI LUAS ( JUMLAH LUAS PROSENTASE

KAVLING m² ) KAVLING TOTAL (
Panjang Lebar ( m² )
(m) m)

B. Peruntukan PSU (Prasarana, Sarana dan Utilitas)

Arah Mata Angin

Arah Mata Angin dibuat standar dan jelas (bahasa indonesia) ditampilkan
semua (utara, selatan, barat dan timur)

# Menggunakan Huruf Arial

BUPATI SUKOHARJO,

ttd
WARDOYO WIJAYA
 21

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR 34 TAHUN 2020
TENTANG
TATA CARA PENGESAHAN PERTELAAN
DAN AKTA PEMISAHAN
RUMAH SUSUN.

FORMULIR PENGAJUAN PERMOHONAN PENGESAHAN AKTA PEMISAHAN

I. Surat Permohonan Pengesahan Akta Pemisahan

……………….. ......... 20…

Nomor : / Kepada:
Lamp : 1 bandel Yth. Bupati Sukoharjo
Perihal : Pengesahan Akta C.q Kepala Dinas Perumahan dan
Pemisahan Kawasan Permukiman
Kab.Sukoharjo
Di
SUKOHARJO

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Pemohon

Pembangunan Rumah Susun mengajukan permohonan Pengesahan
Akta Pemisahan dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Pemohon/Perusahaan :
Alamat Pemohon/Perusahaan :
Nomor Telepon :
Nama Rumah Susun :
Alamat Rumah Susun :
Jumlah Blok : unit
Jumlah Lantai per Blok :
Luas Blok : .......... Unit/..........
Jumlah Total Sarusun :

Sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan antara lain :

J. Persyaratan Administrasi

1. Foto copy Ijin Layak Huni dengan menunjukkan aslinya;

2. Pertelaan yang telah disahkan.
 22

K. Persyaratan Teknis
a. Nama pemohon;
b. Nama rumah susun;
c. Waktu penandatanganan;
d. Identitas Tanah : nomor Hak, Tanggal Buku Tanah, Berakhirnya
Hak, Nomor Surat Ukur, Tanggal Surat Ukur, Nomor Induk Bidang
Tanah dan Letak tanah;
e. Nomor unit tiap tower;
f. Nomor tiap sarusun;
g. Luas unit tiap tower;
h. Luas tiap sarusun;
i. Nama Bagian Bersama;
j. Nama Benda Bersama;
k. NPP sarusun; dan
l. Kolom pengesahan.

BUPATI SUKOHARJO,

ttd

WARDOYO WIJAYA