KWITANSI No. 0130/HB/KWT/11/2021 Telah terima dari PUSBANG KADER LAN RI Uang Sejumlah SATU JUTA SERATUS RIBU RUPIAH Untuk Pembayaran ‘SWAB PCR CORPORATE VISIT 4 PESERTA Jakarta , 17 November 2021 Health Budd) dr. Adetha He! sss mes gs dr. Adetha HervitriHealth Buddies Il, Manggar II Blok G2.No 12 Health Buddies Pondok Kelapa Jakarta Timur or han lthe baci 0811 7841 991 Billing Periode : Nov-21 To: PUSBANG KADER LAN RI Invoice No. : 130/AINV/HB/L1/21 JL, Veteran No.10, Jakarta 10110 Due Date : 17 November 2021 Statement Date : 17 November 2021 Service SARS-CoV-2 Real Time PCR 17 November 2021 Swab PCR Reguler Corporate Visit @275.000 X 4 Rp 1,100,000.00, 4 Peserta PUSBANGKADER LAN RI For transfer payment, please transfer your payment to : Adetha Hervitri BNIKCU Kalimalang A/C No : 0841658247 Please state your Name and Corporate Name on the transfer slip Hormat kami, Contack person : dr. Adetha telp. 0811 7841 991 , Email : health.buddies@yahoo.com Health Bud IN COLLABORATION WITH : & ont © TARADITA 48 (dr. Adetha Hervitri)Klinik Utama TARADITA 48 Penanggung Jawab : dr. Eddi Junaidi, SpOG.,SH..Mkes, 48 0A Jkt Ti 21-2088028 attagiresta com LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama DR MUHAMMAD TAUFIQ, No. Rekam medis. > TRD-099944 DEA No. Identitas kependudukan : 3271051711670004 Asal sampel + Klinik Utama Taradita 48 ‘Tanggal lahir 2 17-11-1967, ‘Tanggal swab 2021-11-18 6:58:00 Kelamit : Laki-Laki / Male Validasi hasil 2021-11-18 11:20:45 Kewarganegaraan : Indonesian Cetak hasil 1 2021-11-18 11:34:40 Alamat JL. ARTZIMAR | NO.43 RT002 RWO10 ‘TEGALGUNDUL KOTA BOGOR UTARA KOTA BOGOR JENIS PEMERIKSAAN | KODE SAMPEL HASIL Keterangan | SARS-CoV-2 Real Time | C471211118001417 Negatif Gen N Tidak Terdeteksi PCR Gen ORF tab Tidak Terdeteksi | Cutoff CT Value > 40 Pemeriksaan dilakukan di laboratorium KIinik Utama Taradita 48 Catatan: Jaga Kesehatan Sesuai Protokol covid-19 selama masa Pandemi Mengetahui ae abbine dr, Mekar Palupi, Sp.PKTARADITA 48 My Penanggung Jawab : dr. Eddi Junaidl, SpOG..SH.,Mkes me ant: Prange SUA NDIA ‘wwateetacam nak rea Tot ta, 02-5098828, LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama : SUPRIYANTO No. Rekam medis : TRD-099943 No. dentitas kependudukan : 3175071612810013 Asal sampel + Klinik Utama Taradita 48 TTanggel ahir + 16-12-1981 Tanggal swab 1 2021-11-18 6:57:45 Kelamin Laki-Laki/ Male Validasihasi + 2021-11-18 11:20:48 Kewarganegaraan + Indonesian Cetak hasit + 2021-11-18 11:24:30 Alamat : KP.GANDARIA RTOO1 RW 007 PONDOK KELAPA DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR JENIS PEMERIKSAAN | KODE SAMPEL HASIL | Keterangan | SARS-CoV-2 Real Time | C471211118001416 Negatf [Gen N Tidak Terdeteksi PCR Gen ORF tab Tidak Terdeteks! | | [Cutoff CT Value > 40 kukan di laboratorium Klinik Utama Taradita 48 Kesehatan Sesusi Protokol covid-19 selama masa Pandemi Pemeriksa Mengttu S Ob 48 Bese cook dr Mekar Pai, S.PKKlinik Utama TARADITA 48 Penanggung Jawab : dr. Eddi Junaid, SpOG.,SH..Mkes AJ Paar SUA 9 No $A Jha Ts op 0-58020 ‘wewlaredta.com ena: kink, alo com LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 BASSENG, MEd No. Rekam medis ‘TRD-099941 Nama No. Identitas kependudukan : 3173060502650015 Asal sampel : klinik Utama Taradita 48. Tanggal lahir +: 05-02-1965 Tanggal swab +: 2021-11-18 6:54:15, Kelamin + Laki-Laki / Male Validasi hasil + 2021-11-18 11:20:45. Kewarganegaraan + Indonesian Cetak hasil 2021-11-18 11:33:56 Alamat. : PERUM SEMANAN JAYA | (NO 36 RTO11 RW008, ‘SEMANAN KALI DERES, JAKARTA BARAT JENIS PEMERIKSAAN KODE SAMPEL HASIL. ] Keterangan SARS-CoV-2 Real Time c471211118001415 Negatif Gen N Tidak Terdeteksi PCR \Gen ORF 1ab Tidak Terdeteksi ‘CutOff CT Value > 40 Pemeriteaan dla daboratorum Kink Uama Tred 48 Gahan lage Kooba Saad Prtsol ews +9 wove rene Paced Mengetaut ~ Beet ne dr. Mekar Palupi, Sp.PKTARADITA 48 ty Aut: Phanrir/SA A No. deat Te 02 S86828 evra com ei: Mh rca com LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama : HARTOTO. : TRD-099942 No. Identitas kependudukan : 3674060707710027 Asal sampel : Klinik Utama Taradita 48 Tanggal lahir 7-07-1971 Tanggal swab + 2021-11-18 6:55:45 Kelamin Laki-Laki / Male Validasi hasil +1 2021-11-18 11:20:45, Kewarganegaraan + Indonesian Cetak hasi 2024-41-18 11:34:20 Alamat : PAMULANG ESTAT G2/8 PAMULANG TIMUR: PAMULANG KOTA TANGERANG 7 7 JENIS PEMERIKSAAN KODE SAMPEL HASIL | Keterangan SARS-CoV-2 Real Time | 6471211118001414 ‘Negatif (Gen N Tidak Terdeteksi PCR ‘Gen ORF tab Tidak Terdeteksi ‘CutOff CT Value > 40 Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Klinik Utama Taradita 48 Jaga Kesehatan Sesual Protokol covid-19 solama masa Pandemi Bei dr, Mekar Palupi, Sp.PKKWITANSI No. 0263/HB/KWT/12/2021 ‘Telah terima dari Uang Sejumlah ‘Untuk Pembayaran PUSAT PENGEMBANGAN KADER ASN LAN RI Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah ‘Swab Antigen Corporate Visit 11 Peserta Jakarta, 17 November 2021 Rp. 935,000.00 Health Budd, dr. Adetha sw sara esinsns i: dr, Adetha HervitriHealth Buddies JI. Manggar II Blok G2 No 12 Health Budd,es Pondok Kelapa Jakarta Timur or han a ball 0811 7841 991 Billing Periode : Nov-21 ‘To: Pusat Pengembangan Kader ASN Invoice No. 2 O160/INV/HB/11/21 J. Veteran No.10, Jakarta 10110 Due Date : 17 November 2021 ‘Statement Date : 17 November 2021 Service SARS-CoV-2 Real Time ANTIGEN 17 November 2021 Swab Antigen Visit Rp 85,000.00 11 Rp 935,000.00 Total: Rp 935,000.00 For transfer payment, please transfer your payment to : Adetha Hervitri BNI KCU Kalimalang A/C No : 0841658247 Please state your Name and Corporate Name on the transfer slip Hormat kami, Contack person : dr. Adetha telp. 0811 7841 991 . Email : health.buddies@yahoo.com Health Bud IN COLLABORATION WITH : a en ‘Klinik Utama — & one @ TARADITA 48 (ds. Adetha Herve)Health Buddies HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien No KTP Tanggal Lahir : JAKARTA, 29 APRIL 1979 Jenis Kelamin : LAK-LAKI JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID |_“SANTIGEN SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid ‘Ampification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi: Patuhi protokol kesehatan yang berlaku * Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr, Adetha Hervitri Cp :0811 7841991 Instagram : healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddies al bay HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien LYANA PUTRI No KTP 3201014407850001 Tanggal Lahir : PEKANBARU, 04 JULI 1985 Jenis Kelamin : PEREMPUAN JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID ANTIGEN SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid ‘Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi : ‘+ Patuhi protokol kesehatan yang berlaku © Tetap berperilaku bersin dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr, Adetha Hervitri Cp :0811 7841991 Instagram: healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien : SYAHRUL BAYUADI AGUSTONO No KTP :3175101508770005 Tanggal Lahir : JAKARTA, 15 AGUSTUS 1977 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID "ANTIGEN ‘SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi Patuhi protokol kesehatan yang berlaku © Tetap berperilaku bersin dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr. Adetha He! so snscaasenon 30282700 dr, Adetha Hervitri Cp: 08117841991 Instagram: healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddies HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien : SUPARDI No KTP 174082109660003 Tanggal Lahir JAKARTA, 21 SEPTEMBER 1966 Jenis Kelamin LAKI-LAKI JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID ANTIGEN SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi: ‘* Patuhi protokol kesehatan yang berlaku * Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab dr, Adetha Hervitri Cp: 08117841991 Instagram: healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddyes HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien SASTIA YUNANTA PUTRI No KTP 3174095807950010 Tanggal Lahir : JAKARTA, 18 JULI 1995 Jenis Kelamin PEREMPUAN JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID ANTIGEN SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test Konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid ‘Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi: ‘* Patuhi protokol kesehatan yang berlaku © Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr. Adetha He dr, Adetha Hervitri Cp :0811 7841991 —_ Instagram: healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddjes HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien : RUDI GUNAWAN, NoKTP : 3603281812820004 Tanggal Lahr: JAKARTA, 18 DESEMBER 1982 Jenis Kelamin LAKI-LAKI JENIS PEMERIKSAAN JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID ANTIGEN. SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid ‘Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi ‘* Patuhi protokol kesehatan yang berlaku « Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr. Adetha Hi sw sm hana nose 82 dr, Adetha Hervitri (Cp :0811 784.1991 Instagram : healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddies HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien : MITRO SANTOSO. No KTP 173081912660007 ‘Tanggal Lahir : KULONPROGO, 19 DESEMBER 1966 Jenis Kelamin LAKI-LAKI JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL, COVID-19 RAPID "ANTIGEN ‘SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki Kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi + Patuhi protokol kesehatan yang beriaku + Tetap berperilaku bersin dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dir. Adetha He! sw sanusae mans dr, Adetha Hervitri (Cp:0811 7841991 Instagram : healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Budd,es HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien : EKO SETIYAWAN No KTP 3314161102920001 Tanggal Lahir RAGEN, 11 FEBRUARY 1992 Jenis Kelamin LAKI-LAKI JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL, COVID-19 RAPID ANTIGEN SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2024 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi : ‘© Patuhi protokol kesehatan yang berlaku ‘© Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, ir. Adetha Hi dr, Adetha Hervitri (Cp :0811 7841991 Instagram : healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddies HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien DESY FAJAR LESTARI No KTP : 3276016212780007 Tanggal Lahir EGAL, 22 DESEMBER 1978 Jenis Kelamin EREMPUAN JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID ANTIGEN ‘SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test Konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi Patuhi protokol kesehatan yang berlaku ‘© Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr. Adetha Hi sw sataausne mesa dr, Adetha Hervitri Cp:0811 7841991 Instagram: healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddjes HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 17 November 2021 Nama Pasien : ANA LESTARI No KTP +: 3275054602930013 Tanggal Lahir : BEKASI, 06 FEBRUARY 1993 Jenis Kelamin EREMPUAN JENIS PEMERIKSAAN | JENIS SAMPLING HASIL NILAI NORMAL COVID-19 RAPID ANTIGEN ‘SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 17 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masin berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki Kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi : ‘© Patuhi protokol kesehatan yang berlaku * Tetap berperilaku bersih dan sehat Cp: 0811 784 1991 Instagram : healthbuddies._jkt Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr. Adetha He! se sasaausenes eno dr, Adetha Hervitri Email : Health.buddies@yahoo.comHealth Buddyes HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN Tanggal : 18 November 2021 Nama Pasien : IZZUL FATCHUREZA No KTP : 1801041306870009 Tanggal Lahir BANDAR LAMPUNG, 13 JUNI 1987 Jenis Kelamin LAKI-LAKI JENIS PEMERIKSAAN | —JENIS SAMPLING. HASIL NILAI NORMAL, COVID-19 RAPID ANTIGEN SWAB NASOFARING NEGATIF NEGATIF PENGAMBILAN SPESIMEN : 18 November 2021 Jam 07.30 WIB Catatan : Hasil negative tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan Ke orang lain, disarankan test ulang atau test konfirmasi dengan NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memilki Kontak dengan orang yang terkontaminasi COVID-19. Edukasi + Patuhi protokol kesehatan yang berlaku ‘© Tetap berperilaku bersih dan sehat Dokter Penanggung Jawab Health Budd, dr. Adetha He! dr, Adetha Hervitri Cp :0811 7841991 Instagram : healthbuddies._jkt Email : Health.buddies@yahoo.comINVOICE > labpintar Jalan Kanginan Nomor 55, Sby 49 Nov 2 Kusuma Bangsa SURABAYA Dato | #2 Now 21 Surabaya, 60272 Invoice # | HQCht www. labpintar.id e Lembaga Administrasi Negara 0818-333-391 Se ay ee Subtotal Tes Swab Antigen Home Service 8 148,000 024,000 SUBTOTAL 1,024,000 VOUCHER 0 LUNAS ONGKIR oO TOTAL Rp. 1,024,000 Mengetahui, Pembayaran Ke BCA 1880648990 501 RDU A9672 12019, (dr. Bernadette Soubiraus ) AN. PT, SINAR DIGITAL INTERNUSA. ‘www labpintar.id Terima Kasih dan Sehat Selalulabpintar No «| -20R1118:000087X172021-] SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama| : Syahrul Bayuadi Agustoni ‘Spesimen __: SWAB ANTIGEN NIK 7 8175101508770005 Tanggal 249 Nov 2021 Tanggal Lahir : 15 Aug 1977 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin :L 17:26 WIB Alamat : Jl. Mushola Fathul Ulum No. 14 Jakarta Timur Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. Scan untuk verifikasi hasil : SURABAYA, 19 November 2021 Bera je Soubiraus ‘iP: 0.443831 ))PDU 1 4367.2/2019 dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2 / 2019labpintar NO : [G-20211119-00007 X17 2021 SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama| ‘Supardi Spesimen _: SWAB ANTIGEN NIK = 3174092109660003 Tanggal 219 Nov 2021 Tanggal Lahir : 21 Sep 1966 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin :L 17:26 WIB ‘Alamat : Lenteng Agung RT 006 RW 004, Jagakarsa, Jakarta Selatan Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. Scan untuk verifikasi hasil : SURABAYA, 19 November 2021 dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2/ 2019labpintar No : ['G-203T19-000107XITIBRT"] SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama : Ryan Inwan Ramadhan ‘Spesimen_: SWAB ANTIGEN NIK 3601213003910001 Tanggal 219 Nov 2021 Tanggal Lahir : 30 Mar 1991 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin. : L 17:26 WIB Alamat : KP. Rangagawe RT 003 RW 002, Kalanganyar, Lebak Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. 19 November 2021 r Pemeriksa ‘Scan untuk verifikasi hasil : dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2 / 2019labpintar SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama| Mid Rahamalia, SE ‘Spesimen __: SWAB ANTIGEN NIK = 3172065501700003 Tanggal 249 Nov 2021 Tanggal Lahir : 15 Jan 1970 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin : P 17:26 WIB Alamat : Ji, Pulau Temiang | No. 18, Kelapa Gading , Jakarta Utara NEGATIF NEGATIF Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamnya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. Scan untuk verifikasi hasil : dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2/ 2019 G-20211119-00008 7X1 72021labpintar No | G-RURTTTAOOOSTRIT2O2T SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama Izzul Fatchu Reza ‘Spesimen__: SWAB ANTIGEN NIK 7 1801041306870009 Tanggal 219 Nov 2021 Tanggal Lahir : 13 Jun 1987 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin. : L 17:26 WIB Alamat : Serpong Green Park Blok H RT 002 RW 023, Ciputat, Tangerang Selatan Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. Scan untuk verifikasi hasil : SURABAYA, 19 November 2024 DOkter Pemeriksa ‘iP: SHAG 3831 | APD 14967212019 dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2/ 2019labpintar NO : | G-20211119-00011 /XI/ 2021 SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama Eko Setiyawan ‘Spesimen : SWAB ANTIGEN NIK :3314161102920001 Tanggal : 19 Nov 2024 Tanggal Lahir : 11 Feb 1992 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin : L 17:26 WIB Alamat : Trombol RT 018, Mondokan, Sragen Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. Scan untuk verifikasi hasil : SURABAYA, 19 November 2021 Dokter Pemeriksa dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2 / 2019labpintar NO : [G-2021T119-00006 7X17 2021] SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa: |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama : Desy Fajar Lestari Spesimen _: SWAB ANTIGEN NIK = 3276016212780007 Tanggal 249 Nov 2021 Tanggal Lahr: 22 Dec 1978 Jam Pengambilan Spesimen Jenis Kelamin :P 17:26 WIB Alamat : Perum Graha Rangkapan Jaya Blok C No. 6 , Depok Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. Scan untuk verifikasi hasil ‘SURABAYA, 19 November 2021 Dokter Pemeriksa dr. Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2 / 2019labpintar No :[G:30R1119-000177X172021-] SURAT KETERANGAN HASIL TEST Anti SARS-COV-2 Result Test Statement Letter Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. Bernadette Soubiraus Menerangkan bahwa’ |, the undersigned: dr. Bernadette Soubiraus Hereby certify base on identity below: Nama Budiarjo Spesimen __: SWAB ANTIGEN NIK 3275090501720020 Tanggal 249 Nov 2021 Tanggal Lahir : 05 Jan 1972 Jam Pengambilan Spesimen : Jenis Kelamin :L 20:49 WIB Alamat : Jl. Rinjani Ill Blok DD2/11 Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Nov 2021, sebagai berikut : NEGATIF NEGATIF NEGATIF Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya, dilengkapi verifikasi sistem QR Code, dan diharapkan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement letter thus made truthfully with QR code verification system, and to be used properly based on regulations. ‘Scan untuk verifikasi hasil : dr, Bernadette Soubiraus SIP : 503.446 / 3531 /1/ IP.DU / 436.7.2/ 2019NOTA PEMBAYARAN No : N-0221K06171 No Lab / Reg 022106171 / A02482097 Nama / Tgl Lahir ‘Tn, MUHAMAD IKBAL THOLA(L) / 25/01/1990 Tip. / HP 1 085241281519 Tol 19 November 2021 iri dr. AGUS NURCAHYA QOMARY/PARAHITA pee {80229448} Alamat BTN PALUPI PERMAI C-45 PALU No Nama Pemeriksaan Harga 1 Swab Antigen Sars Cov-2 99,000 Biaya Pemeriksaan 99,000 LUNAS = Hasil Selesai Tanggal : 19 November 2021 Jam : 19:00 Surabaya, 19 November 2021 17:58:51 Rept : Eko Purwanto KETERANGAN : 1. Tunjukan nota ini saat pengambilan hasil. 2. Pemeriksaan yang sudah dikerjakan tidak bisa dibatalkan. 3. Bila dalam waktu 14 hari, specimen / sampel belum tersedia untuk dilakukan pemeriksaan, maka biaya atas pemeriksaan tersebut tidak dapat ditarik kembali. 4, jika pembatalan dilakukan sebelum 14 hari, maka akan dikenakan biaya administrasi sebesar 25%. ‘** Teman Sehat Anda ***pe Te wise /T «cana Monmber 2001 bates OU Penaiin 1 ae AGS HUMCARYA QOMARY/PARAMITASt22848) PEMERIKSAAN rr EE 1 Imuroog Swab Aigen Sars Cov2 eat ves Hasil Negatif tidak menyingkirkan Kung eet ans a2 ‘Shing mash resto menuarion Sena Sia oc oy tot cet Sih har wk es mene at seh Cov datenan anak Petrone dengan pemerian Sab Pen SAns Covd ep ukoan sal) Poy tne sea eo Hp Bech an sete vais: 13 novener 2023183832 suraay, 1 November 221183838 votes vA win Wicmuyanngsh sranas feonio : vormaguateacom | neta Apps Pesta aan @ cei75 21 888 | et: gone | Sse ;KWITANSI No. 0150/HB/KWT/11/2021 Telah terima dari : PUSBANG KADER LAN RI Uang Sejumlah SATU JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH Untuk Pembayaran ‘SWAB PCR CORPORATE VISIT 5 PESERTA Jakarta , 23 November 2021 Health Budd, aS 4,425,000.00 dr. Adetha Het ‘SAL anon dr. Adetha HervitriHealth Buddies JI, Manggar II Blok G2. No 12 Health Budd,es Pondok Kelapa Jakarta Timur gon haa boty 0811 7841 994 Billing Periode : Nov-21 To : PUSBANG KADER LAN RI Invoice No. 150/INV/HB/11/21 JL VETERAN NO.10, JAKARTA 10110 Due Date : 23 November 2021 Statement Date : 23 November 2021 Service SARS-CoV-2 Real Time PCR 23 November 2021 Swab PCR Corporate Visit Sameday @275,000 X 5 Rp 1,375,000.00 Transport Rp 50,000.00 For transfer payment, please transfer your payment to = Adetha Hervitri BNIKCU Kalimalang A/C No : 0841658247 Please state your Name and Corporate Name on the transfer slip Hormat kami, Contack person : dr. Adetha telp. 0811 7841 991 . Email : health.buddies@yahoo.com Health Bud IN COLLABORATION WITH : ie Mikal Oo uk Oititiorace (Ada tee)Klinik Utama IN TARADITA 48 a a enanggung Jawab dr. Eddi Junaid, Sp06,SH.Mkes noes LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama HARTOTO No. Rekam medis TRD-100678 No, Mdenttas kependudukan : 3674060707710027 Asal sampel irik Utama Taradita 48, Tanggal lair 07-07-1971 ‘Tanggal swab 2021-11-23 17:36:15 Kelamin + LakiLaki / Male Validasi hasil + 2021-11-28 23: Kewarganegaraan Indonesian Cetakhasil 2021-11-24 00:48:37 Alarnat PAMULANG ESTAT 62/8 PAMULANG TIMUR PAMULANG KOTA TANGERANG i ] JENIS PEMERIKSAAN KODE SAMPEL HASIL Keterangan SARS-CoV-2 Real Time | C471211123001866 Negatif (Gen N Tidak Terdeteksi PCR | Gen ORF1ab Tidak Terdeteksi CutOff CT Value > 40 Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Klinik Utama Taradita 48 Catatan: Jaga Kesehatan Sesual Protokol covid-19 selama masa Pander Mengetahui abi eso hatte, ddr. Mekar Palupi, Sp.PKTARADITA 48 ao Penanggung Jawa: ¢t, Edd Junaid, SpOG.SH,Mkes "se LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama RYAN IRWAN RAMADHAN No. Rekammedis + TRD-100676 No. Identtas kependudukan : 3601213003910001 ‘Asal sampel ‘link Utama Taradita 48 Tanggal lahir 30-03-1991 Tanggal swab + 2021-11-23 17:32:30 Kelamin Laki-Laki / Male Validesi hasil +: 2021-11-28 23:14:15 Kewarganegaraen Indonesian Cetak hasi 2021-11-24 00:49:38, Alamat KP RANCAGAWE RTOO3 RW002, KARANGANYAR, KABUPATEN LEBAK JENIS PEMERIKSAAN KODE SAMPEL HASIL | Keterangan ‘SARS-COV-2 Real Time | C471211123001869 Negatif (Gen N Tidak Terdeteksi POR Gen ORF ab Tidak Terdeteksi (Cutoff CT Value > 40 Pemeriksaan dilakukan dl laboratorium Klinik Utama Taradita 48 Catatan: Jaga Kesehatan Sesuai Protokol covid-19 eelama maca Pandemt Mengetahui os) ° ddr. Mekar Palup, Sp.PKKlinik Utama, TARADITA 48 Penanggung Jawab : dr. Eddi Junaid, SpOG.SH,Mkes LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama MUHAMMAD IKBAL No, Rekam medis TRD-100677 THOLA No. Identitas kependudukan : 7271032501900008 ‘Asal sampel nik Utama Taradita 48 Tanggal hit +: 2501-1990 Tanggal swab 2021-11-23 17:34:30 Kelamin + LakiLaki / Male Validasihasil + 2021-17-23 23:14:15 Kewarganegaraan Indonesian Cetak hasil + 2021-11-24 00:49:26 Alamat : BTN PALUPI PERMAI BLOK (C45 RTO03 RWO03, PALUPI, KOTAPALU JENIS PEMERIKSAAN | KODE SAMPEL HASIL | Keterangan ‘SARS-CoV-2 Real Time | C471211123001867 Negatif Gen N Tidak Terdeteksi POR (Gen ORF 1ab Tidak Terdeteksi CutOff CT Value > 40 Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Klinik Utama Taradita 48 ‘Catatan: Jaga Kesehatan Secual Protokol covd-19 selama masa Pander Mengetahui Baas «r. Mekar Palupl, p.PKTARADITA 48 hy Penanggung Jawab : dr. Eddi Junaid, SpOG,SH.Mkes Cwenindtecom ma Hk suedtagiatacon LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama DADAN SIDQUL No. Rekam medis : TRD-100674 No. Identitas kependudukan : 3271062203730009 ‘Asal sampel ik Utama Taradita 48 ‘Tanggal lahir 22-03-1973 ‘Tanggal swab + 2021-11-23 17:30:15 Kelamin Laki-Laki / Male Validasi hasil 5 2021-11-23 23:14:15 Kewarganegara Indonesian Cetak hasil 2021-11-24 00:50:04 Alamat VILLA MUTIARA BOGOR BLOK C1 NO.10 RT/RW (004/011 MEKAR WANG! ‘TANAH SAREAL KOTA BOGOR JENISPEMERIKSAAN | KODESAMPEL © ——HASIL Keterangan | SARS-CoV-2 RealTime | C471211123001 Negatif (Gen N Tidak Terdeteksi POR | (Gen ORF ab Tidak Terdeteksi [Cutoff CT Value > 40 ‘Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Klinik Utama Taradita 48 Ccatatan: Jaga Kesehatan Secual Protokol covd-19 selama masa Pander Mengetahui abine Seach Aen eve dr. Mekar Palupi, Sp. PKKlinik Utama TARADITA 48 by Penanggung Jawab : dr. Edd Junaid, SpOG.,SH,Mkes. snntons coment: estagtndtacom LAPORAN HASIL SWAB PCR SARS COV-2 Nama OSKAR JANATA AGASI AL No. Rekam medis ‘TRD-100675 HILAL No. Identtas kependudukan : 3509020808930002 Asal sampel + Klinik Utama Taradita 48 Tanggal lair 08-08-1993 Tanggal swab + 2021-11-23 17:30:80 Kelamin + LakHLaki / Male Velidesi has + 2021-11-23 231415 Kewarganegeraan Indonesian Cetak hasil 2021-11-24 00:49:52 Alamat JL KRAKATAU NO 1, DUSUN KRAJAN, KRATON, KABUPATEN JEMBER JENIS PEMERIKSAAN | KODE SAMPEL HASIL Keterangan ‘SARS-COV-2 Real Time | C471211123001868 Negatif GenNTidak Terdeteksi POR |Gen ORF1ab Tidak Terdeteksi [CutOff CT Value > 40 Pemeriksaan dilakukan dl laboratorium Klinik Utama Taradita 48 Catatan: Jaga Kesehatan Seoual Protokol covid-19 selama masa Pander Mengetahui eva Aah ee de. Mekar Palupi, Sp.PK