PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DEARAH (RSUD) SURADADI

Alamat : Jl. Raya Tegal Pemalang Km. 12 Suradadi Kab. Tegal 52182
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id É (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
RINCIAN BIAYA PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

No. Rekam Medik : 089064 Umur : 14TH

Nama Pasien : A/n URIP ANJANI Tgl Kunjungan : 3MEI 2021
Alamat Pasien : Kendayakan 1/1
RS Rujukan : RSUP KARIADI
Alamat RS Rujukan : SEMARANG
KM : 160KM
BIAYA :
Jasa Sarana Rp. 880,000
Dokter Rp.
Perawat Rp. 329,500
Sopir Rp. 363,000
BBM Rp. 500,000
Total Biaya Rp. 2,072,500

Suradadi, … 6 Mei 2021

Petugas Kasir

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DEARAH (RSUD) SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal Pemalang Km. 12 Suradadi Kab. Tegal 52182
Email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id É (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
RINCIAN BIAYA PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

No. Rekam Medik : 089938 Umur : 56 Th

Nama Pasien : SUMARSONO Tgl Kunjungan : 27 Mei 2021
Alamat Pasien : Kreman 03/ 03
RS Rujukan : RSU PRIMA ME
Alamat RS Rujukan : Pemalang
KM : 20km
BIAYA :
Jasa Sarana Rp. 165,000
Dokter Rp.
Perawat Rp. 84,500
Sopir Rp. 82,000
BBM Rp. 50,000
Total Biaya Rp. 381,500

Suradadi, 27 Mei 2021

Petugas Kasir