BERITA ACARA TIM VERIFIKATOR

ATAS PERTANGGUNG JAWABAN BIAYA PELAYANAN JAMPERSAL 2021

Perihal : Berita Acara Klaim Pelayanan Jampersal

Nama PPK : RSUD Suradadi
Alamat PPK : Jl. Raya Tegal – Pemalam KM12 Suradadi
Periode Pelaporan : Desember 2021
Data Telaah Verifikator :

Klaim Seluruh Hasil Verifikasi

Jml Jml Selisih Biaya
No Jenis Pelayanan Pasien Biaya (Rp) Pasien Biaya (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 Rawat Jalan 1 549.400 1 549.400 0
2 Rawat Inap 2 3.657.000 2 3.657.000 0

3 IGD 0 0 0 0 0
4 ODC 0 0 0 0 0
Jumlah : 3 4.206.400 3 4.206.400 0

Kesimpulan : Laporan klaim biaya pelayanan Jampersal dari RSUD Suradadi bulan
Desember tahun 2021 sebesar Rp 4.206.400,- yang disetujui
sebesar Rp 4.206.400,- .

Suradadi, 2021

Mengetahui
Verifikator Jampersal Direktur RSUD Suradadi

dr. Ruszaeni , MMR

NIP. 19710118 200212 1 001