KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA :

DUSUN :

HARI/TANGGAL :

DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :

NO Nama Status Jenis Umur Pendidikan No BPJS

dalam kelamin
keluarga

8. Jumlah Penghasilan per bulan : Rp............

9. Apakah Penerima jaminan Kesehatan : 1.Ya 2.Tidak

A.KESEHATAN IBU DAN ANAK ,KB,GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah atau di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?

a. Ya. Lanjut ke no 2
b. Tidak,lanjut ke no 14

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?

a. Rumah sakit
b. PUSKESMAS
c. Klinik Bersalin
d. Rumah sendiri

3. Siapakah rencana penolang persalinan?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun

KHUSUS pertanyaan No.4 – 12 berlaku untuk 1 tahun terakhir

 4. Pada kehamilan terakhir,apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
bagi keluarga yang mempunyai bayi ( 0 – 11 bulan )
a. Ya.
b. Tidak,Alasan : .....................................................................

5. Di keluarga anda ,apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya.................................
2. Tidak
b. Balita : 1. Ya,Penyebabnya ...............................
2. Tidak
c. Ibu hamil : 1.Ya,penyebabnya...................................
2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1.Ya,penyebabnya...................................
2. Tidak

6. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia <12 bulan
a. Ya
b. Tidak,Alasan ...............................................................................
7. Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 12 bulan
a. Ya
b. Tidak,Alasan................................................................................
8. Apakah balita Anda selalu di timbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu ( keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak,Alasan.................................................................................
9. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
( Lihat dalam KMS )
a. Ya,Apa tindakan yang Anda lakukan............................................
b. Tidak
10. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusi selama 6 bulan ( hanya diberikan AsI saja)?
( bagi keluarga yang memiliki bayi usia 7-23 bulan )
a. Ya
b. Tidak,alasannya........................................................................
11. Apakah Anda atau pasangan Anda saat ini menggunakan alat kontrasepsi? ( KB )
a. Ya,sebutkan: .......................................................................
b. Tidak, alasannya
12. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasannya......................................................................

B.SURVEILANS

13. Dalam 3 bulan terakhir,apakah ada anggota keluarga yang sakit?

1) Batuk Pilek
a. Ya,sebutkan penderitanya.............................Umur : .......tahun
b. Tidak
2) Diare
Gejala: BAB cair 3 kali/ hari
 a. Ya,sebutkan penderitanya.............................Umur : ......tahun
b. Tidak
3) Hipertensi ( Darah Tinggi)
Gejala: pusing,tekanan darah tinggi lebih dari 140/90mmHg
a. Ya,sebutkan penderitanya............................Umur : ......tahun
b. Tidak
4) Demam Berdarah
Gejala: demam tinggi,disertai bintik-bintik merah pada kulit,
a. Ya,sebutkan penderitanya.............................Umur : .......tahun
b. Tidak
5) TBC ( Flek paru )
Gejala: batuk lama > 3 minggu,keringat dingin malam hari, penurunan berat
badan.
a. Ya,sebutkan penderitanya....................Umur : ..........tahun
b. Tidak
6) Gatal-gatal
a. Ya,sebutkan penderitanya................... Umur : :.........tahun
b. Tidak
7) Campak ( bungong badan)
a. Ya,sebutkan penderitanya.....................Umur : .......tahun
b. Tidak
8) Hepatitis
Gejala: nyeri perut,disertai warna kuning pada mata,kencing seperti air teh
a. Ya,sebutkan penderitanya....................Umur : ........tahun
b. Tidak
9) Diabetes Mellitus ( Penyakit Gula )
Gejala: banyak minum,cepat lapar.sering kecing,gula darah tinggi lebih dari 200
mg/dl
a. Ya,sebutkan penderitanya..................Umur : ......tahun
b. Tidak
10) Pneumoni ( Balita)
Gejala : sesak nafas,panas,batuk
a. Ya,sebutkan penderitanya.................Umur : ......tahun
b. Tidak

C.RUMAH DAN LINGKUNGAN

14. Apakah tersedia jamban keluarga ( WC )

a. Ya
b. Tidak,alasannya....................................................................
15. Apakah tersedia sarana air bersih terlindungi di lingkungan Anda?
a. Tersedia,(sumur gali,PDAM,sumur pompa,mata air terlindungi)
b. Tidak,alasannya.....................................................................
16. Kwalitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari:
a. Tidak berasa,tidak berbau,tidak berwarna ( jernih )
b. Tidak berasa,berbau dan keruh
c. Lainnya,sebutkan
17. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah rumah tangga:
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
18. Apakah tersedia tempat pembuangan air kotor keluarga/SPAL?
 a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
b. Tidak tersedia sarana atau di buang secara terbuka.
19. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempal / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang

20. Apakah di lingkungan rumah mempunyai TOGA ( tanaman Obat keluarga seperti kunyit
kencur dll) atau P3K ( Betadin, Minyak kayu putih ,dll )
a. Ya
b. Tidak

D.PRILAKU ANGGOTA KELUARGA

21. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah?

a. Ya
b. Tidak
22. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir (
CTPS )
a. Ya
b. Tidak,alasannya.................................................................................
23. Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak,alasannya..............................................................................
24. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah minimal 5 porsi setiap hari?
a. Ya
b. Tidak,alasannya...........................................................................
25. Apakah keluarga Anda terbiasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak,alasannya...............................................................................
26. Apakah keluarga Anda melakukan PSN ( Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak,alasannya..............................................................................
27. Apakah keluarga Anda biasa buang air besar di WC?
a. Ya
b. Tidak,alasannya.............................................................................
28. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik /olah raga minimal 30 menit tiap
hari?
a. Ya
b. Tidak,alasannya.................................................................................
29. Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya
b. Tidak,alasannya............................................................................................
30. Apakah keluarga Anda membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak,alasannya.................................................................................
31. Apakah ada anggota keluarga yang minum miras/narkoba?
a. Ada
b. Tidak
E.KESEHATAN REMAJA

32. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?

a. Pengangguran
b. Hal positif:Olah raga,Kegiatan keagamaan
c. Lainnya:.............................................................................................
33. Apakah remaja sudah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba dan Sek Bebas?
a. Pernah
b. Tidak

F.KESEHATAN LANSIA

34. Apakah di keluarga Anda terdapat lansia ( anggota keluarga usia lebih dari 40 tahun)
a. Ada
b. Tidak ada
35. Apakah terdapat Posyandu lansia / POSBINDU PTM di tempat Anda?
a. Ada,Sebutkan ...................................................................................
b. Tidak ada
36. Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu lansia/POSBINDU PTM?
a. Ya
b. Tidak
37. Penyakit apakah yang dialami lansia ?
a. Diabetes Mellitus
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. Rematik
d. TBC
e. Lain-lain

G.KESEHATAN JIWA

38. Apakah ada keluarga anda yang pernah di diagnosis menderita gangguan Jiwa
a. Ya
b. Tidak
39. Bila ya,apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur?
a. Ya
b. Tidak,alasannya.........................................................................................
40. Apakah ada anggota keluarga yang di pasung?
a. Ada
b. Tidak

Lhoknga,.........................................,2019
Yang melakukan Pendataan

(..........................................................)