KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIPPOCAMPUS
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 Telp $ Fax (0511) 4772747

Agustus 2022

Nomor : 008 /UN8.17.4.3/KU/2022

Lampiran : 1 Proposal dan 1 Rencana
Anggaran Biaya Perihal : Permohonan Pencairan
Dana DIPA

Yth. DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

Universitas Lambung Mangkurat
Banjarbaru

Berdasarkan program kerja Departemen Ekonomi Kreatif LPM Hippocampus Fakultas

Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat yakni “Hippomerchandise” dengan tema
“Make The Most Of An Opportunity" yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Senin, 22 Agustus – Minggu, 18 Desember 2022
Pukul : 08.00 – selesai WIB / 09.00 – selesai WITA
Tempat : Via Instagram
Sehubungan dengan hal tersebut, kami dari panitia pelaksana bermaksud ingin
memohon dana DIPA sebesar Rp4.000.000 (Empat Juta Rupiah), proposal terlampir
sebagai bahan pertimbangan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pemimpin Umum Ketua Pelaksana

LPM Hippocampus FK ULM

Adelia Septianingrum Muhammad Dhafin Azka

Marpaung P
001-22.HP/XVII/D.EB

Mengetahui,
Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
FK ULM

Contact Person
Muhammad Dhafin Azka (085157255134)
Siska Annisa (081351549749)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIPPOCAMPUS
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 Telp $ Fax (0511) 4772747

Fauzie Rahman, SKM, M.PH

NIP. 19860421 200812 1 002

Contact Person
Muhammad Dhafin Azka (085157255134)
Siska Annisa (081351549749)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIPPOCAMPUS
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 Telp $ Fax (0511) 4772747

Lampiran 1

RENCANA ANGGARAN BIAYA

A. Pemasukan
No Sumber Dana Jumlah
1 DIPA Rp4.000.000,-
Total Rp4.000.000,-

B. Pengeluaran
No Keperluan Jumlah Harga Total
satuan
1 Pengadaan stok hoodie 7 buah Rp150.000 Rp 1.050.000
2 Pengadaan stok sweater 5 buah Rp150.000 Rp 750.000
3 Pengadaan stok kaos 5 buah Rp100.000 Rp 500.000
4 Pengadaan stok tas untuk 5 buah Rp150.000 Rp 750.000
wanita
5 Pengadaan packaging 15 buah Rp10.000 Rp150.000
6 Pengadaan stok tumbler 5 buah Rp50.000 Rp250.000
7 Pengadaan stok topi 5 buah Rp50.000 Rp250.000
8 Pengadaan proposal 6 buah Rp15.000 Rp90.000
9 Pengadaan LPJ 6 buah Rp15.000 Rp90.000
10 Surat pengantar proposal 6 buah Rp5.000 Rp30.000
11 Surat pengantar LPJ 6 buah Rp5.000 Rp30.000
12 Amplop 6 buah Rp5.000 Rp30.000
13 Bensin 3 liter Rp10.000 Rp30.000
TOTAL Rp 4.000.000

Contact Person
Muhammad Dhafin Azka (085157255134)
Siska Annisa (081351549749)