PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PUSAT PEMERINTAHAN KANTOR BUPATI MIMIKA JL. POROS KUALA
KENCANA SF
PAPUA ID KODE POS 99992
TELEPON 081369824244 FAX EMAJIL

ROVINSI PAPUA 191

ABUPATENKOTA MIMIKA (9)
ECAMATAN MIMIKA BARU (1
DESAKELURAHAN TIMIKA INDAH (1033)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KABIKOTA

ATA DAERAH ASAL SKPUNI/9101/22112022/005

Nomor Kartu Keluarga
9109011902180050
Nama Kepala Keluarga BERTUS DEGEBIPEKE
Alama JL KELAPA II PT 006 RW
Dusun Duruh Vampung WAMKI
a Desa/Kelurahar TIMIKA INOAH 1033) Kab/Kota MIMIKA (9
Kecamatan MIMIKABAR Provin PAPUA (91
Kce Po 9910
Hi Pemonor 9109 190997999
Telepon 924204979
ama Lengkap BERTUS DEGEBIPEKE
DATA KEPINDAHAN

3san Pindar ELJARGA

amaTuruar incar ME EPA PT RV

suOuruh armpung
a Desa/Kelurar ar MEEPA 2 7 KabKota DEIYA28
ecamatar TIGI BAPAT 4 d Provins
PAPUA 91
ooe Pos
3sfikas Pir car ANTAR KABIKOTA
Telepon
ersKepindarar KEP E DAN SELURUH ANGG KELUARGA
Status KK Bag a dar

Pndan
a sKKE Yang P.ncar Mertrat KY Bar

ar Pin 0ar

NO NAMA TGL LAHIR SHDK

10901100967 0005 BERTUS DEGE BI PEKEI 10-09 1997 KEPALA KELUARGA
dan

MIMIKA 22 NOVEMBER 2022

Oik etuark.an Oleh
Pemonor
EPALA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIP

BERTUSDE GEBIPEME SLAMET SUTEJO 5 STP MS

NIK 910901 100907000s
NIP 19790104199910100