PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. POROS KUALA KENCANA SP III
PAPUA TENGAH - ID, KODE POS : 99969
TELEPON : 081369824244 FAX : - EMAIL : disdukcapilm@gmail.com

PROVINSI : PAPUA TENGAH (94)

KABUPATEN/KOTA : MIMIKA (4)
KECAMATAN : KUALA KENCANA (9)
DESA/KELURAHAN : KARYA KENCANA (2007)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/9404/20062023/0042
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 9109090808170005
2. Nama Kepala Keluarga : HENDRA PERMANA KOPONG TERON BONEFASIUS
3. Alamat : PERUMAHAN PONDOK INDAH AMOR BLOK D11 NO.51 RT. 021 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : KARYA KENCANA
a. Desa/Kelurahan : KARYA KENCANA (2007) c. Kab/Kota : MIMIKA (4)
b .Kecamatan : KUALA KENCANA (9) d. Provinsi : PAPUA TENGAH (94)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 9106122706920001
5. Nama Lengkap : HENDRA PERMANA KOPONG TERON BONEFASIUS

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. BOSNIK RAYA POMPA AIR LAPAN RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANG MULIA (1010) c. Kab/Kota : BIAK NUMFOR (6)
b. Kecamatan : SAMOFA (12) d. Provinsi : PAPUA (91)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 9106122706920001 HENDRA PERMANA KOPONG TERON BONEFASIUS 27-06-1992 KEPALA KELUARGA
2. 9109016411930007 PATRICIA ROSALIN STANZA GIGIR 24-11-1993 ISTRI
3. 9109095009200001 BIANCA AZURA ANNALIESE LAMAPAHA 10-09-2020 ANAK
4. 9109095708170003 PUTRI CLEOPATRA LAMAPAHA 17-08-2017 ANAK
1 dari 1

MIMIKA , 20 JUNI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HENDRA PERMANA KOPONG TERON

SLAMET SUTEJO, S.STP, M.Si
BONEFASIUS
NIK. 9106122706920001 NIP. 197901041999101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN