KARTU KELUARGA No

Na Aerala Kelurya
No.3321110102050013
SUKIST0 Dosa/kelutohan : AANCO0
Alanat BOTORECO
RT/RW
Kecamatan DEMAK
(003/00 Kabupaten/Kota IDEMAK
Kode Pos :50561 Provinal JAWA TENGAH
NN Nana Lengka) NIK Jonis Tempat Lahir TAngal |Agama Pendidlkon
Kelamin Lahle Jenin Pekarjaan
(2) (4 (6) (0)
NAISlo
3I21111703610004LAN-AKI 17-03-100113LAM (0)
DUMAK TAMAT D/SEDERAJAT PE TANVPEKEAUN
ALAR)
3321116708020001PERUMPUAN OEMAK 27-05-1962LAM TAMAT BD/SEDERAJAT PLTANWPEKE BUN

Stntus Status Hubungan Dokumen Imlgrasi

No
Perkawinan Dalam Keluarga Kewaryanegaraan Nama Orang Tua
No. Paspor No, KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
KAWIN KE PALA KELUARUA WNI KARMADI
(15).
2KAWIN I9TRI WNI
PAWESTRI
SUPAR sURIPAH

Dikeluarkan Tanggal 07-09-2018

LEMBAR Kopala Koluarga KEPALA KELUAROA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
I. RT
IlI. Des/Kolurahan
PENCATATAN SIPIL
IV, Kecamatan
(DOUKCA
SUKISTQ Drs. M. AEHANNOOR M.Pd.
Tande Tangan/Cap Jempol
NIP..198009271981031005