KARTUJ
No S321051011001e
KELUARGA
Alamat
Desa/Kelurahan
MUNENGKIDUL
DUSUN BARAT Kecamatan
SUMBERASIH
RT/RW 009/002
Pos
Kabupaten/Kota PROBOLINGGO
REPUBLK
INDONESIA
KOde
:67251 Provinsi JAWA TIMUR
No.
Status
Perkawinan
Tanggal
| Perkawinan
Status Hubungan Kewarganegaraa"No.Paspor
Dokumen Imigrasi Nama Orang Iua
Dalam Keluarga Ayah
(10) 1) (12)
No. KITAP bu
(13) (14) (15) (16) (17
1KAWIN TERCATAT |04-08-1998 KEPALA KELUARGA WNI SONO SELAMA
2RAVIN TERCATAT 04-08-1998 ISTRI WNI
BELUM KAWIN SAMSUDIN TITIN FATIMA
ANAK WNI |SURAWI ANI SOLEHAH
4 BELUM KAWIN ANAK WNI
5 BELUM KAWINN SURAWI ANI SOLEHAH
ANAK WNI
SURAWI |ANI SOLEHAH
10-
SURAWI
Tanda Tangan/Cap Jempol MUNARIS. S.Sos.
NIP. 197307091993011002
g dneroitkan oleh
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronikK yatig diterbitkan
oleh Bala
Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE), BSSN