Anda di halaman 1dari 1

Nama Kepala Keluarga SURAWI

KARTUJ
No S321051011001e
KELUARGA

Alamat
Desa/Kelurahan
MUNENGKIDUL
DUSUN BARAT Kecamatan
SUMBERASIH
RT/RW 009/002
Pos
Kabupaten/Kota PROBOLINGGO
REPUBLK
INDONESIA
KOde
:67251 Provinsi JAWA TIMUR

VO Nama Lengkap NIK Jenis Pendidikan


Kelamin Tempat Lahir anggal Agama Jenis Pekerjaan Golongan
(2 2 Lahir
(8)
Darah
(6
1SURAVWI
2ANI SOLEHAH 3513211905800001|
3513215208820001|LPEREMPUAN
AKI-LAKIPROBOLINGGO
JEMBER
4) 5
19-05-198SLAM
SLTP/SEDERAJAT
TIDAK/BLM SEKOLAH
SOPIR

MENGURUS RUMAH TANGGSA


9
TIDAK TAHU
12-08-1982 ISLAM TIDAK TAHU
3 INTAN WAHYUNIL
4RAKA AHMAD SAPUTRA
3513216607020001PEREMPUAN PROBOLINGGO 26-07-2002| ISLAM
SLTA/SEDERAJAT PELAJARMAHASISNA
TIDAK TAHJ
3513212512100001 AKHAKI PROBOLINGGO | 25-12-2010 ISLAM
BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
PELAJARMAHASISWA TDAKTAHU
5 NADIRA SALWNA ZAHIROH
3513214907180001|PEREMPUAN PRBOLINGGOD 09-07-2018|1SLAM
TIDAKBLM SEKOLAH 8ELUMTIDAK BEKERJA
TIDAK TAHU

No.
Status
Perkawinan
Tanggal
| Perkawinan
Status Hubungan Kewarganegaraa"No.Paspor
Dokumen Imigrasi Nama Orang Iua
Dalam Keluarga Ayah
(10) 1) (12)
No. KITAP bu
(13) (14) (15) (16) (17
1KAWIN TERCATAT |04-08-1998 KEPALA KELUARGA WNI SONO SELAMA
2RAVIN TERCATAT 04-08-1998 ISTRI WNI
BELUM KAWIN SAMSUDIN TITIN FATIMA
ANAK WNI |SURAWI ANI SOLEHAH
4 BELUM KAWIN ANAK WNI
5 BELUM KAWINN SURAWI ANI SOLEHAH
ANAK WNI
SURAWI |ANI SOLEHAH

10-

Dikeluarkan Tanggai 22-06-2021 KEPALA KELUARGA


KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SURAWI
Tanda Tangan/Cap Jempol MUNARIS. S.Sos.
NIP. 197307091993011002

g dneroitkan oleh
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronikK yatig diterbitkan
oleh Bala
Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai