RIWAYAT HIDUP

Nama : Yoram Ronald Saman

Tempat, Tanggal Lahir : Nabire, 22 September 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kampung Tegirolo, Distrik Teminabuan,
Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
E-mail : Yoramsaman23@gmail.com
Nomor Telepon : 081335031875
Agama : Kristen
Status : Belum Menikah
Tinggi/Berat Badan : 169 cm / 54 Kg
Golongan Darah : B
Kebangsaan : Indonesia

PENDIDIKAN

 2004 – 2010 SD Inpres 138 Kampung Wardik

 2010 – 2013 SMP Negeri 2 Teminabuan
 2013 – 2016 SMA Santo Thomas Yogyakarta
 2016 – 2021 Universitas Khairun Ternate
( Sarjana Pertanian/Agribisnis )

KEMAMPUAN KERJA

 Menguasai pengoperasikan Computer

 Menguasai Bahasa Indonesia secara aktif dan Bahasa Inggris secara pasif
 Mampu mengoperasikan Microsoft Office
 Teminabuan, 30 juni 2022

lampiran : 1 Lembar
Perihal : Lamaran Pekerjaan

Kepada Yth:
OIREKSI
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH (BPD} PAPUA
CQ. PEMIMPIN DIVIS! MANAJEMEN MODAL MANUSIA
Di-Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya informasi lowongan kerja di Bank Pembangunan Daerah Papua (BPD} pada tanggal
29 Juni 2022, maka itu saya berminat untuk mengikuti tes yang dilakukan oleh PT Bank Pembangunan Daerah Papua.
Berikut ini data singkat pribadi saya:

Nama Lengkap Yoram Ronald Saman

Tempat, Tanggal Lahlr Nabire, 22 September 1999
Status Pernikahan Belum Menikah
Pendidikan Terakhlr Srata Satu (51) Pertanlan (Agribisnls)
Alamat Kampung Teglrolo, Dlstrik Temlnabuan.Kabupaten Sorong
Selatan, Provinsi Papua Barat
No Handphone 081335031875
Email yoramsaman23@gmail.com ,

Sekarang ini saya dalam kondisi sehat jasmani maupun rohani dan cukup pasif dalam menggunakan bahasa lnggris.
Maka itu dengan latar belakang serta pengalaman dalam mengoperasikan computer, saya yakin dapat melakukan
pekerjaan yang Bapak/lbu berikan pada posisi lowongan tersebut. Berikut, beberapa lampiran yang saya miliki untuk
bisa menjadi bahan pertimbangan :

1. Daftar rlwayat hidup atau CV

2. ljazah dan transkip nllai terakhir
3. Kartu tanda penduduk (KTP)
4. ·kartu keluarga (KK)
5. Akta kelahlran
6. Surat keterangan catatan kepollslan (SKCK)
7. Foto seluruh badan
8. Foto ukuran 3x4
9. Sertlfikasl akredltasl Jurusan
10. Surat keterangan berbadan sehat dari RS/Klinik/Puskesmas
11. Sertlflkat yang berkaitan dengan keahlihan yang dlmiliki
12. Surat keterangan pengalaman kerja dari kantor/lnstansi sebelumnya

Demikian surat lamaran ini, besar harapan saya kepada Bapak/lbu selaku pimpinan PT Bank Pembangunan Daerah
Papua agar dapat memberikan waktu dan kesempatan kepada saya untuk.mengikuti wawancara dan dapat diterima
sebagai karyawan di PT. Bank Pembangunan Daerah Papua.

~~,\W
Sil .
~-
fP
~
,.. METE~/
TEMPEL
936AJX530B99028
~
Ronaltl Saman

.~
 -.
IN ama YORAM RONALD SAMAN
KEMEN;rERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
~ ------'-_!,_-t- - - - - - - ------i Fakultas PERTANIAN

Q> •
UNIVERSITAS. KHAIRUN
Nomor : 147/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PTnV/2020
INPM 04371611035

ITempat, Tanggal Lahir Nabire, 22 September 1999 Prog. Studi IAGRIBISNIS

ITanggal Masuk 1 September 2016

B. Berdasarkan Keputusan

TRANSKRIP ITanggal lulus 17 Juni 2021 Akreditasi BAN-PT No: 2424/SK/BAN-

PT/Akred/SNll/2019
PROGRAM SARJANA . INomor ljazah 542012021000147

INomor Transkrip 122104. B/0612021 Gelar Akademik ISARJANA PERTANIAN(S.P)

Prestasl Yang Dlcapal Selama Studi

No I Kode MK Mata Kuliah SKS I N I SKS x N I No I Kode MK Mata K uliah SKS I N SKSxN

MKK142 I Bahasa lnggris 2 A 8 33 I MKB513 IMetodologi Penelitian dan SOsek 3 C 6

2 MKK152 I Dasar-dasar Manajemen 2 I AB 7 34 I MKK513 IEkonometrika 3 C 6

3 MKK163 IBiologi Umum 3 I AB 10.5 35 I MKK533 !Agribisnis Tanaman Perkebunan 3 AB 10.5

4 MKK173 IMatematika Ekonomi 3 I BC 7.5 36 I MKK543 I Riset Operasi 3 BC 7.5

5 MKK182 IPengantar llmu Pertanian 2 I B 6 37 I MKK553 !Tata Niaga Hasil Pertanlan 3 BC 7.5

6 MKK192 ISistem lnformasi Teknologi 2 I AB 7 38 I MKK563 IManajemen Agribisni 3 B 9

7 MPK112 IAgama Dan Budi Pekerti 2 A 8 39 I MKK6113 jManajemen Keuangan 3 A 12

8 MPK122 IPendidikan Pancasila 2 I AB 7 40 I MKK613 ,Koperasi dan Kelembagaan 3 BC 7.5

9 MPK132 I Bahasa Indonesia 2 I· B 6 Agribisnis

1O I MBB282 I Ekstrakulikuler 2 Pembangunan Pertanian Ke~ulauan 3 B 9

11 I MKK242 IDasar-dasar Akuntansi

Idan Politik Agribisnis

12 I MKK252 IPengantar llmu Ekonomi IAgribisnis Tanaman Pangan 3 AB 10.5

13 MKK263 IStatlstika ·Horti, ura

14 MKK273 IDasar-dasar llmu Tanah lu' m dlin Et!t3 Bisnis 2 BC 5

15 MKK283 IDasar-dasar Agronomi 10.5 44 MKK6i \ 1Analisi~{larga ~ nian 3 BC 7,5

16 MPK212 IKewarganegaraan AB 7 45 MKK663 3 C 6

17 MPK222 lllmu Sosial Dasar C BC

4 I 46 I ► MKK733 3 9

18 MPK232 I Pengantar Agribisnis · 1KK783 Studr elaya\(an Agrl~isnis 3 AB 10.5

19 MBB322 ISosiologi Pertanian IKK713 IEkonomi Ma~ajerf, 3 C 6

20 MKK313 Komunikasi Blsnls / sis daJ ev~uasi Proyek 3 B 9

21 I MKK333 I Ekonomi Pertaian 3 A 12

22 I MKK343 l llmu Ekonoml Mlkro 4 A 16

23 I MKK353 lllmu Usaha Tani B 3

24 I MKK363 IAkuntansi Biaya 6 A 24

25 I MKK373 ITeknologi Pengolahan Hasfl Produksi

26 I MKB413 !Teknik Penyuluhan Pertanlan

27 I MKK413 IManajemen Pemasaran 3 I AB 10.5

28 I MKK433 IMekanisasi Pertanian 3 I AB 10.5

29 I MKK453 lllmu Ekonomi Makro 3 I B 9

30 I MKK463 jAkuntansi Manajemen 3 I B 9

31 I MKK/173 IEkonomi Produksi 3 I B 9

32 I MPB4.13 IKewirausahaan 3 I c 6

Judul S krillsi : Faktor-faktor yang mempengaruhi konsumsi telur ayam ras pada JUMLAH 146 440
rumah tangga di Kecamatan Teminabuan Kabupaten Sarong Selatan
lndeks Prestasi Kumulatlf (IPK) 3.01

YUDISIUM : LULUS DENGAN PREDIKAT SANGAT MEMUASKAN

ite ,30 Juni 2021

~ - KadirJi fm#Jddin, S.P., M.Si.

,v
'atman Sudjud, S.P.,M.P.~
~ ' f ~ ~ ~1121001 17601052002121001

r
,. .....
'
Nomor ljazah : 542012021000147

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RIS.ET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS KHAIRUN ,
Nomor : 147/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/IV/2020

Dengan ini menyatakan bahwa

4371611035

Lahir di Nabire, tanggal 22 Septemb uhi segala persyaratan pendidikan pada

Fakultas Pertanian
am Studi · rib~ is (Terakl
&".l!!!!!!l~="~
epadanya diberi gelar

JAN
dan. ke ajjoan y a gelar terse but.

Ternate, 30 Juni 2021

Pertanian, ,a._Rektor,
-f

ALUDDIN, S.P., M.Si. Prof. Dr. HUSEN ALTING, S.H., M.H.)a

NIP 197203062001121002
 KARTU KELUARGA
No-9271038 □ 16
Nama Kepala Keluarga : FRITS FREDRIK SAMAN Desa/Kelurahan : TEGIROLO
Alamat : KAMPUNG TEGIROLO Kecamatan : TEMINABUAN
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : SORONG SELATAN .
IIIPUILIK INDONIIIA Kode Pos Provinsi : PAPUA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Na'ma Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
11) 12\ 131 141 ,~ 16) m (8) _(9)
1 FRITS FREDRIK SAMAN 9271022202740004 IAKl-1.AKI BIAK 22-02-1974 KRISTEN SLTA/SEOERAJAT BELUMffiOAK BEKER.IA B

2 YULINDA Dl.JIMTH 9204125307780001 PEREMPUAN TEMINABUAN 13-07-1978 KRISTEN SLTA/SEOERA.JAT MENGURUS RUMAH TANGGA 0

3 YORAM RONALD SAMAN 9204122209990001 IAKl-lAKI NABIRE 22-09-1999 KRISTEN DIPLOMA IV/STRATA I BELUMffiDAK BEKERJA TIOAKTAHU

4 RUDY HERLANDO YEMBE SAMAN 9204122007010001 IAKl-lAKJ SORONG 20-07-2001 KRISTEN SLTP/SEOERAJAT BELUMffiOAK BEKER.IA TIOAKTAHU

5 . - - - - - - - .
6 . - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - .
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen lmiarasi Nama Orano Tua
No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Pasoor No. KITAP Avah lbu
110\ l111 1121 1131 {14) l15l {161 (17)
1 KAV't'IN TERCATAT 10-04-2001 KEPALA KELUARGA 1/v'NI . - MELKIANUS SAMAN DORINCE RUMERE
2 KAV't'IN TERCATAT 10-04-2001 ISTRI 1/v'NI - - KARELDU'MT AKSAMINA SESA
3 BELUMKA'MN . ANAK 1/v'NI - - FRITS F.SAMAN YULINDA DU\MT
4 BELUMKA'MN . ANAK 1/v'NI - . FRITS F.SAMAN YULINDA DU\MT
5 . . - . . - - -
6 . - - . - - - - -
7 . - . - - - . -
8 . - . - . - - -
9 . - - - . - - .
10 - . . - . - . -

Dlkeluarkan Tanggal 1 11-02-2022 1 KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
. PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN SORONG SELATAN

[!]
FRIIS FREDRIK $AMAN JAMES !MANUEL IIPAWAEL, s Sos M Si
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197204292001111001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektro k yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 \'-. 'I

,rANSIPU.CATAT ANSrPllCATATAN5'PILC'ATATANSIP-ll CA. _ TA"l'AN$IPtLCATATANSIPILCATATAfilSIPII.CATATANSIPll.CA.1'

,TANSIPILCATATANSIPILCATAT.O.NSIPU.CATATA~SIPILCI, - :-,. _-¢ I " 'TATANS1Pft.C'
,'1.f;1~-NSIPILCATATI\NSJPILCATATANSIPII.CAT
,tA'N'SIPt"l.CATATA.NSIPl~T,UANSIPU.CATATAJrlSJPIL¢Aj ; _ ":.- 1:-1'· - ~Q '- rATA.N$1Pil.~ W ~StP'ILCATATANStPILCATATANSIP/lCAl
"ATANSIPll.C',TATANSIPILCATAlAtj$1flLCAV'1ANSIPII..CA ~- __r-r-1_"< 'TATANSIPII.CATATANSll'ILCATAlANSll'ILCATATAN$1Pn.CAT
iA"rANSiPll,.CATATANSIPII.CATAT.AHS,Ptt.CATATANSIPILCA TATANSlf'P,.CATATANSlPIL(ATATANSlPILCATATANStPILCAT
rATI\NSIPILCATATANSIPILCATAlA1'1SIP1LCAfATAN$1PIL4:Al "- ~ '- TATANSll'ILCATA'rANSIPILCATATANSIPILCATATI\NSll'ILCAT
CATANSIPlLCATATANSIPILCATAlANSlPll.CATATANSll'I\.CA' _ , :t~ NSIPfLCATATANSIP!LCATATANSIPII.CATATANSIPll.CAT
FATANSlf'llCl.iA1ANSll'>IL.C'-TA"1ANSJJJILCAtATA
rATANS1P1,CAtATANStPILCATA•ANs1P11.CATATAZ
'1. ·
LE N C A 'F A T A N S I p J i.'_ ._ ...,.
I
- 'T TANSt.PtLCATATAHSlPll.CA'TATA)(StPll.CATATANStPILCAT
s1PllCATATANSll'1LCATATANSIPI\.CA.TATANS1P11.CAT

ARa-
fATANSIPlLCA"rATANSIPILCATA1ANSIP1LCAJATANSJPtlCA. -~ ~ ·. - ·- . pATANSIPJLCATATANSlPH.CATATAA$1Plt.CAtATANSlPl1.CAT
rATANSIPflCATATANSIP1LCATATAN$1PI.CATATANe ~
rAT~NSIPtLCATATANSIPILCII.TATANSIPllCATATAN lPU: • •
rATAN'.SIP\l.CATATAN$IPll.'CATA1ANSIPILCA'tATAAS
A N'r-rGARA
.C
INDONESTA
• , , , , , . . , .. . .
.;, F •
> ,TAT ~ 1PflCATATANSIPILCATATAN$1Pfl<:ATATANSIPILCAT
•.. ,-, • , • ,1'AT SlPI\.CATATAIISIPfLCATATANSIPILCATATANs1PJLCAT
TA ANS1PltCATATANSlPILCAtATAN$1PILCATA'tANSIP0.CAf
rATAN$1PI\.CATATANSIPfLCATATANSIP1lCATATANSll'ILCA I ,;,.• ,,- lATAN.SIPIU:ATATAN$ff'J\.C4TATANSIPfl¢ATAT"-MSIPILCAT

::~:~~i:i:~::t~:i::::~~~~~=::~: / -/. . - ~:i:::~g:~~~~:::~~:;:~:~~:~:::::t~~

"ATANSlPII.CATATANSIPILCATATANSIPILCATATANSll>ll.CA .
'ATAIISIP1I.CATAlANSlPILCATATAN$1PILCATATANSIPfl.CA I -P_A' N 'TATANSll'ILCATATMStPtLCATATANSIPILCATATANSIPILCAT
TATANSIPII.CATATNOSJPIL()ATATANSIPILCAUTANSIPILCAT
' ATANSU'tlCATATANSIPlu:ATATANSIPILCATATANSll'tLCA
"ATANSIPfLCATATANSIPII.CATATANSIPILCA.lATANSIPll.CA,
"ATANSIPILCATATANSIP!I.CATATANSIPILCA'f-ATANSIPA.CA·
KuT -,

TI t
: • . _ :TATANSll'ILCATA'rANSIPILCATl>.TANSIPILCATATAIISIPILCAT
TATANSIPll.CATATANSIPILCATATANSlPlLCATATANSIPrl.CAT
~ StPfLCATATANSIPllCATATANS!PILCATATANSIPILCAT
rATAIISIPfLCATATAN.slPIU:AT..TANSIPILCATATANSI' CA
fATA.NSIP1LCATATA.NSIPILC,t,TATA.NSIPILCAt1'TiMI~ T A- . .K E L A. H . -.I _K, A
'~ ~ - AIISIPfl.CATATANS'lPILCATATMSJPILCATATANSIPILCAT
,·_~I A ANSlptLCAT-A'l'ANSlPILCATAl AfJ,ISIPILCATATANSIPlLCAT
'ATI\NSIMlCATATANSIPll.('ATATANSIPILC,.TAT.o,NSIP!t.C4i f'.
"ATAN$1Pu.c,I.TATANSU'II.CATATANSIPILCATATANGIPII.CA, /
"ATJ\NSIPU..CATATA.NSIP1l(:ATA.TANSlPILCATATANSIPtlCA'.
, ,I
•• t
= Jfl\TANSIPflCATATANS1r1LCATATANSIP1LCATATANSIPILCAT
,TAUNSIPILCATATANSll>ILCATATAN$1Pfl.CATATANSIPILCAT
-,TA'(AHS1PtlCATATMSIPILCATAT/\1'1SIPllCAlATANSIPU.CAT
' ATANSlmCAttTANSIIOlC'ATATANSIPllCATATANSIPJlCA / / !I / ,TATA.l<SIP1LCATATANSIPILCATATAIJS1Pll.CATATI\NSll'ILCAT
'ATANSIPILCATATANSll'ILCATATANSIPILCATATANSIPl!,t,'1: , . ,• . ,"l/ 0 2 I ST .2-0 1-~, .TATANSIPII.CATATANSIPllCATATANSIPII.CATATANSIPILCAT
'ATA~IPILCAl'ATANSlPft.CATATANSJPILCATATANSIPIIJ.~ ·o m or .).,, • .<,••••••••••••••• u • • ..~. -, • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ;'rATANS1Plt.CATATANSlP1LCATATANS1Plt..CA1'ATA.NSIP!LCAT
"ATANSIPllC.O..TATAl'JS1PILCATAT.AN$1PILCATATANSIP1lCA: / . J _ ,;,,,- , ,, r ;TATANS1Pn.CATATANS,PU..CATATAN$1PILCATATAN$1PILCAT
"ATANSIJ'llCATAlANSlPILCATATAN,;,PfLCATMAJIISIPll~ -7" __ ' ·• ,TATANSIPJLCATATANSll'ILCATATMSIPILCATATANSIPILCAT
"A"'fAHSIPJLCA.TA.TA.N$lPILCt.TA1ANSIPILCATATAN~PI\.CA ., ~ ~- - ::,a _.-- ~ . ____ ,TAT,'NStPtLCATATAN~PILCATATJ\.NSJPll.CATATANSlPILCAl"
"ATANSl,11.CAtAlANSiPJLCATATA.NSIPllCATATANSIPllC~ -- ~ /~ ,-... . --~,,,,. - ,., ,'rATANSIP1LCA'l'ATANSiPILCATATAN$\PIL(.AfATAN$/P'ILCAT
"ATANSIPII CATA"tANSIPU.CATATANSIPllCATATANSIPILCA ... '- AT.tJ<SIPtlCATATANSll'ILCATA rANSJPil.CATATANSIPILCAT :r
'ATANSIPllCAJATAHSlP!lCAtATANSIPtlCATATANSIPllCA- - '<· · - TATANSll'ILCATATANSIPILCATATANSIPl.l.CATATAIISIPILCAT
"ATAIISIPl~CATA~ NSll:LCATATA)jlj,lf!Jl.l:&iTN~&!'l!.C~ - - _ _ ::,. _ -;. . I STIMEWA -~-- - -
~llial.l:IW,l.l,~IW,<:,i-..,.TA;~Jl.!ll+~IPILCAT
"AT..Vf t ~ tA - I ~1-',TANSIP1LI:ATATANS!Plt.p-A • • • • • • • • • •-• •• • • • • • •J • •• •• • • • • • • • •. •. , •• •• • •• • .__,,~• • • • ••• . ";AT.4.V~Wt,,C-.tT.l'[ ,UJ'l'•~l\ '°"AiM•\Ut:,WJ..J;~~ 'jl,•l 5StJtllCAT
"ATAH PPl'l:)o.tA , ~ l'>\1"'Wit'ft.t)>.'1~~•.(rl:l,~1r t!~ - I~ ~, ·.-TAT>-NSIPtt.CATATANS\PILCATATANSIPILCATATANSIPILCAT
' ATANSIPll.CATATI\NSIPJlCATATANSl!'ILCATATANSll>IL?.', ' j _ ~fATANSlPfLCATATANSIPILCATATANSIPILCATATANSIPlLCAT
:ATANSIJ'llCATAlANSIP~TATA~Sll'ILCATATANS ILt;A ~ - -- -~ _ _ _ _ _ _ _ - • - - - - - - -~ A.l,A S!f!I.CAT.!l~A'Cp(l!,fi\T~ T-l't'.B''l-<;i'-i'~<Yi~IPILCAT
ATA~ t 4-i'1'4t~l'll...A'i'l'i-',!,i!r\'lj_f-i'
"ATAt~k.l.~t A\~ UA'l','f-~"gJ-1~ -h;
lif.l}d .,_,,..,.,_
-~ · ••••;-••<• ••• "'J••• •~•u ..........__. ' ~ _'rA1A
- ............ ..,. ......-..
J f,.Ti'J' fU'JIUl<\ini/':,;t~r¼n,t ~ l ¢r.1',tt . ,P1LCAT
LCArATANSIPIL(:ATATAN'SlPll CATATAHSIPtL.CAT
:ATANSIPllCATAlANSIPrl.CATATAN~TAt lLC<\ / _ \AT CATATMSIP!LCATATI\NSIPllCATATANSrPILCAT
"ATA/<SIPILCATATANSIPlt.CAT,t,TANSIPltCAT_ ILCA _ ,~ ~ ._'rATA -IR_E
_
ATATMSIPILCATATANSIPILCATATANSIPILCAT
....., . I
'ATA•t .(6l1:fili,
IL
, fl'fla:, ~
T
W t
T ' - - - - -·- - - - -
• ;:;., ......... J' - • •-:.: ..
-
.. •· • •• •,.,...-.. •....... ......~:'!'I ii
- - - - - -r:
~eii-~1lWiT'J'~l]>ro,1 '\.i:TW~IPILCAT
-rt.~ i<'s'u i,LCATAr ANS1•1LcAt,.fANS ,•1LCAT
Th
'AT-',NSIPILCATATAN$1Pll.CAT,,TANSIP.llt .,, ~ _e ,_ • _, - ,T ATAJ<SIPILCATATI\NSIPILCATATANSlPll CAT
.it....... . .....,,,.. -· - , _",
0 0••-i·........,~~1g1:1T'AM!r"fe:
"ATANs,P1LCATMANs,P1LCATAT-'NSlPII.C ~ SE TANSIPILCATATANs,. ,. CATATANSll'ILCAT
"AT ► ~t• ~11_ T T!.i NSI L I( A IPil.Gfi,~ ?\" ,~ 'I,.."',~ - - - - ,V! -·t {" "'°":,,Z,~ "ffl 1""JVl!f!'rl\.CAT
,.....,0a~~r~ .ft-li;~.~"· . , ............. • •~:-•"''
·11i~ M>1(~iJ.is w1Lc;.w r.u.s,. ,lCAT
rATA~!s.,•lL-CATATA~SIPll.g _iirANSIPI\. TANSIPlLCATATANSlPII•.CATATANS!PltC,..T

~-!&..--~
rATAN-Sll'ILCATATANSIPllCAfATANSIPIL ""ISIPILCA~ TAi lP ~~ AjANSWILCA'r
rATW ,L"',U;Q.~fl'lt:A'Fl-TAl~ ll l l : f d ~ ~~ ~ ~ s ~ J ~~ ~ ~ ~ ~ ~/ilS!illlt:P.T ~ • • L ' <Tl'N~IPILCAT
' ATA/W~~t.'tf..trAlJ,iti,;,;i;'tf)H ~lt.it ,
ATA.NSIPllCA1'AtANS11'1LCA.1'ATAH$1f'"I :'."li,......... '!--.J[Jl,N\ANW'\,.I
~M>ii,b"I' Th i'IA>cllPILCAT
ANSIPlLCATATAN$tp(LCATAT/lNSIPtL4T
'ATA,N$lP.O..CAl"ATANSftw\TATAHStPIL\
ATl\flS!PII.CATATANSlPtl.CATATMSll'IL
ATA"4$1PltCA'JATANSIPR,.CATATAN$1PIL
~~--1/A~
~~"""--:ir::;.. -~~Ell~:iQIJlC~,... :-'~-•.:::::;
C:-~~~
ANSIPILCATATA.NStP"-.C:ATATANSIPILCAT
tANSIPJLCAT-ATANSll'ILCATATANSIPILCAT
TAN$1PIL(AT4TANSIPILCAiATANS~PILCAT
A.TAN$1PllCATATANSIP!LCATATANSll'IL tANSIP1lcAT~TANSJPILCATATANSIPl(CAT
~ ~~~R(...J~?J]
'ATXllS!T>in:.tfilTA1ill,'ll'k"t:'A'T'l\ff.
'ATANS1P1t..CATATANSlPJLCA:TATANSlPIL
'ATAM&IPlltATATANSIPllCATATANSIT'lLC~
,-!:J!!!!IPI' Ti(~l'll~ mt'l(!.,!lfpir'i:A\·JtT,llWl!1LCAT
ATANS1PtLCATA'rA.N$1PILCAl"ATANSIP1LCAT
ATAN StPILCATATANSll'ILCATATANSIPI LCAT
'ATA'NSIPIL.CATA.TANSIPILCATATANSIPII..CA TA.TAASIPtLC.O.TATANSl'PU.CATATANSIPILCA.T
TATAN$1PllCATAlANSIPflCATATANSlf lLCAt 1ATAHSIPILCATATANSIPILCATATI\NSIPILCAT
TAT...C l l > . . - . . : - - ~, n,ain CAT - ].ATA/¢IPILCATATANSIPILCATATANSIPILCAT
TATANSIPilCATATANSIPlt..CA'fATAt-lSI.PILtATAT LCAT-ATANSIPlLCATATAN$tPILCATATANSll'i\.CAT
TAT""1SIPftCATATANSIP1lCATATANSIPILCATATA ~l\"!!IJ;(~~rt. JPllt;ATATANSIPII.CATATANSIPll.CATATANSl"11.CAT
l'ATANStPltCATATANSIPILCATATANSIPILCATATAHS ._.._'A1L., SIPJlCATATANSIPfl.CATATAN.SIPILCATATANSIPft.CAT
TATANSIPlLCATATANSlflLCATATA~SIPILCATATAr<SIP:-• -- = . _.... ,,,..,.,.. $1PllCATATANSIPR.CATATANSIPILCATATANSIP1lCAT
TAT4'"$1P11.CATATANSIPIL()ATATANSIPILCATATl<NSIPllCA
TAT~lllf!Lfll]el;AJi~IJ."JN:e.t.:jlJ!ll,J.,H ATA'li'll)tT T S
TATAt.JSIPILCATATANSlPILCATATAN$:I Plt.CATATAJJ5J't~
TATANSIPlLCATI\TIIHSIPILCATATANSIPll.CATATANS ~
g,_~(iftqf&~I~~ :,,,;:,-.;:-_.,,..- I ATANSJPjtCATATANSll'll.CATATANSIPILCATATAN$11'11,CAT
' TrJITJMlli'llZ!;ITAl'l\H 1l'ATCl\fll';J>l; SJP~Al"""'-
' jl(t~\'f;',o:).;A~
rAT
"'11.CAT
li!lt~'i1'P\°UStPlt.CATATAN.$tfltl.CAT
SIPILCATATANSlf'I\.CATATANSlPllCATATANSIPII.CAT
TATA._,S~I..CA.TATANStPILCATAlAN6.iPR.CATATA.NSJ SlPtlCATATANSlPILCATA"TANSIPQ..CATATANSIPtLCAT
TATANSIPILCATATANSIPILCATATANSIPJI.CATAT / _ ' l j ~ ~CATATANi LCATATANSlfll.CATATANSll'ft.CAT
'ATANSIP!LCATATANSIPILCATATANSIPllCATI\TA
'ATANSIPI\.Cl<TATANSIPILCATATANSJPU.CATATANSI
lii)~/ijf\ \- W ~S - ~:r_:fTf ff1'11.CATATANSIPfl.CAT
" ~,hi~ c~ r'-l'At.~CATATAASIP<CCAT
'AT/1.NSIPILCATATANSIPllCATATANSlf'ILCATATANSIPl~~J:,r;:;:~~~ ~.a.,,.._..,. ANSIPll.CATATANSlPllCATATANSIP1LCATATAN$ll'tl.CAT
'ATANSIPILCATATANSIPILCATATAN$1l'llCATATANSIPIL
'AlANSIP.ll.CATATANSl~ II.CATATANSIPJLCA'rATANSfPflCA
'ATANSIPII.CATl\lANSIPlLCATATANSll'ILCATATANSIPllCA_
~i!li~~~lliRJ~J:!ki '.ATANSlPU.CATATANSJPll.CATA?ANSH'll.CATATAASIPILCAT
AT.P~ ~ ~ ' 4'.\lq,l~ ~TA1 1 l ~-~ TS"AN5'P'lu::AT
,:';~~~~ga T,l\i'
<~ l t,',m,:,!,;~ ' ;. ,, ~ MM ~ T
'ATAN$1PII.CA"tATANSIPlLCATATANSIPILCATATANSTPILCA ; / TATANSlPILCATATANSIP!I.CATATANSIPILCATAUNSJPfLCAT
ATANSlPIL.C.Afli.TANSIPtLCATATANSlf"ll..CATATANSIPILC,6 n ..,loiii:.c!.~-C:,~ TATAN$1'JLCAT~TANSIPILCATATAN$1Plt.C-ATATAN$1PILCAi
'ATANSIPII.CATATAPfSIPILCATATANSIPJLCATATANSIPILCA; ..:; A-:' - h -· 1TJ\l:A!:!/IIPILCATATANSlPll CATATANSIPILCATATANSJ~ILCAT
'ATANS1P1LCATATANStPll(:ATATANSIPILCATATANS1P1Le> - ·
ITATANSIPII.CAT,\1ANSlPfl.CATATANSlPILCJlrTATANSIPII.C>j
-g_
' ' ' _ ' ·'
't;;;'f'l!.illl~f'\l\lri~'\ ~~
ra,.~ § · ~w.e..i.~~ •A'1,C~T~T~~lil"1• Cu11,11, _ u r ,17,,.,.-~••llCAT
. ... \ TATANSlPILCATATANSIPI\.CATATANSWILCATATANSIPILCAT
'ATI\NSIPILCATATAN$1PfLCATATANSIPIL(ATATAN$1P1Lc:..«; rt· ~ . .,,. ~ ,-.._ iATA~StPll CAT"ATANSJPILCATA.TANSSPII.-CATATANStPt.l..CAT
'ATA.NSIPILCATA1'AHSIPllCATATANStPILCATATANSIP1l.C> - 1 - - '),-~ ~- ..,T~ SlJ'.JlCATATAN$fPtLCATATANSIPlt,.CATATANS,PO,.CAT
rATANSll'II.CATATANSIPllCATATANSIPILCATATANSIPJLCA_ An • B9-P AT I s _QRONG S E L~ *CATATANSIPllCATATANSIPIL(;ATATANSIPILCAT
frATANSIPM,.CATATAHStPflCATATA.NSlP'ILCATATANSlPJlC.Oj - ; ~ _;; =- ~ t:! TATAN$1PaCATATA.NS,P'fLCAtATANSIPU.CA1'A.TANSIPllCAT.
ITATAf,ISJfl'Jl(:Al"ATANSIPfLCATATA~1'PllCATATANSt,JLC,c, r' -{°"' ,...,,: _.. ~ ,- / TATANSIPtl.C:ATATANStPILCATATANSlPlLCAlATAN~Pll-CAT
rATANs1•1LCATATANsrP1LCAT,.tANs1•1LCATATANS1P11.e> • - iJ KEP n T ,-'ll. K 1i',t,.'i'Wf/l'l'e"TATANs1l'lLCATATANSIJ'ILCATATAN'Sll'lLCAr
CATANSIPtlCATATANSIPI\.CATATANSIPflCATATANSIPILC>: / , ~ !¼J:M.,,, , :';½lt\, ~\f'!(.") l ,H~l/'J , ~ ~ l H ❖ ~l P,1 \ f H~n ~l lCAT
rATA~SfPILC'ATATANSIPLI.CA1'ATAN$.1PllCATAl"ANSIPflC,6 .._. - • • •- f ;!_ ••y .11 "fATANSIPIL:CATATANSIP\LCAT~TAH$1PiLCATATAtt$1PILCAT

crANS1P11CATA'rA/,JSlPtLCATATAHS1P1LCATATANStr:i1Lc.a1 ~,, "H I( ., ,r ATANstP1LCAT.A.tANSJP:IL.e>.TAT""NS1PJLCATATANSU-1LCAT

•TANSIPILC,.TATANSIPII.CATATAN$1PILCATATAN$1PJLCA _ \~ I" ~ - . :;.<T~ Sfil[,,C j\TAJ:Q"!,~IAA<;/'i:t>,T.;t,.'\ll'ILCA,Tfi4!:lill,.CAT
CATA'ISIPILCATATAIJSIPILCATATANSIPII.CA1ATANSIPILC>l'.a _ - ~ - - KANATt~ il,~TAl;j~M ll~ th'tb\'<t"l:>!L(~ 1.1.(jAT .rt
CATANS[PlLCATATANSIPILCATATANSIPILCATAtANSIPILC>(.,,.. , CJ!; •••• , ...-.....-- . ....
.,.._,l\;J:il'!S!~l\.~'l',;L!/IIStl!l!-'ei!t(·rM,tll>'lt:e.<11 -i:11.CAT
K:21.£_, - N
'ATAN~ll'II.CATAtANSIPll.CATATAltSIPllCATATANSIPILC, .,,,
CATA'ISIPllCATATANSIPILCATATANSIPllCATATANSIPILC>
'ATANSIPJlCATA1ANSIPII.CATATANSll'lt.CATATAN$1PILC>
' -'
·---

f
~
·
:!-'
..._
~ "
,' ? ' ' J
-~
' :rt s€>iR<9N ~ NSib>-E l'JeiiA'11 1rA tN"
:)"ATAIISll>JLCATAT_ANSIPILCATATANSIPILCAT
TATANSIPILCAT ANSlPfLCATATANSlPILCAT ANSIPllCAf
' IPllCAT
IPILCAT

- ~ $tPIL.C~TATANSIPlLCATATAt,t,StPllCATATANSIPti.C.6 - ' . TATANSlPll.(ATATANSIPll.CAT

"AfAASl'PILG-A.TA.'tANSIPILCAlATANStPtt.CATAfANSIPU.C-.61 ATATAN.SJPllCAt , LCATATANSIP1l.C,AT.
"ATANSIPILCATATANSIPILCATATAN~CATATMSJPILCJI
"ATANSIPll,CATATAN$1PILCATATANSIPllCATATANSIPILC, \i:..\JaAl.~~~~::!f:~r--Jr,~~~~~~~~ii~~;;~;~1lCAT ATATANSIPIL TATAHSll'ILCATATANSIPILCAT

' ATANSWILc:.<TA,TANSrl>ll;CATAT-.NStPILCA'rATANSIPILCA

::~=::~:~~:::=~:;:=g:~:::~~
'ATAl'ISl•IICATAl.ANSIPfl.CATATANSIP1LCATATANS1PILC>, ~~~~======~Ziijl~:1~~~~! T _ .ATA
$JPILCATATANSI ILCA.T
ATANSIPILCATATANSIPfLC4l
SIPl~TATANS::: ~~~~i:::~~;
"ATANSIPILCATATANSIPII..CATATA•SIPll.CATATMSIPlL~ _ ~ -;-:,- --~ ""'111-•'!A~ . E ~ ~ ~ ~ i : t i .~ r a m : . CATATANSIPILCAT
"ATANSIPlt.<lATATANSJPlLCAlATA/,1$1Ptl.CATATANS1Pllt:,,' __, ,'<l)l,,¾ISIPll.f,Ntll):j\1;$11li,LC,,; r.'\TA N,a1P,-CATATI\N$1PILC.AT
"ATANS1Plt.CATATAN$1P-ILCATATANS,PILCATATAHSll11LC>-' - - ,. •19 6 8 0 ~~ i1SfP1Ll~ ~t,d1\:l,..C,.l l\1d,~t [r\lJCA'r.t,TANSIPILCAT
"ATAHSIPllCAl'A"fANSlelLCATATAN$tPLtC,.TA1'ANSU'lt.C.,\ .- / rt•
~AiANS1PtLCA.fA1'AN6tPn.CATATAN$1Pfl.CA1-ATAi.tSIPllCA
"AiANStPll~TATAN~PILCATATA.NS!PllCATATANSJPlt.C-',
f '-;... /. 1
/ / _
•

r!
iATANSIPfLCATATANSIPILCATATA.N$1PILCATATANSIPU,.CAT
TATANSIPILCATATANSIPlLCATATANSlPtLCATATA.NSIFtlLCAl
TATANSlfllCATATANSIPILCATATANSIPIL.CATATANSIPU.~T
' ATA'ISIPllCATATAASIPfl-CATATANSIP!LCATATANSfPILC• ~ !"" TATAN$1PllCATATANSIPILCATATANSIPILCATATANSIPllCAT
"ATAHSIPllCATA'fANStf1L(:ATAlANSIPILCATAiANSIPll.cii ~ TATAASlPILCATATANSJPILCATAtANSfP1LCAT.ATAN$1Pll.CAT
 .....
-.,
,.. ,, ... : ==· 1-· ...
1,·-:..•
J

•,:,., ii, I • 0 1,,;

, •·
....• I I I ' , .I
1,,1!,\,'I
't·''•'
,,,

··•·
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ...... Nomor 32-1'33536 ',1 j.: .

,,
OAERAH PAPUA BARAT -·t•,
RESOR SORONG SELATAN ..... ~. d.
L • , ' .- 'l I
1

Jalan Brawijaya No. .01 Teminabuan ,·'

*
.•

,cm
◄ L.
I •.,•, I, ,t i

I• ••y ,. ~¼ •I\ -· ... f• 1 .,. .,.

., ,
.. .•.,I',

.
•,.- I
.- •,• ..,
.. t" ...
·- ...
.
·"
,;
'•. i
I• 1',I
,:-,v
I r' ~.
. ,, ....
... ,_
14. -,-,•
. f >:' ,••
~,· ,.,.. I

. ~
-.•.·
,,.,.
i t , .._•
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN •· I
.,
;,.

-· :"I'-'
.. :.,,
....,.
'= •••• :,.~

Ii\
POUGE RECORD
1• ••

. .
"'·-•• ....
_ NOMOR : SKCK / YANMIN / 795 / VII / 2022 / INTELKAM I••,

,:-.
'
Diterangkar\ bersama ini bahwa
Thisl ~to certify that the person
,- .·~ '
,.
....... ·.

.~
-..·

Narna YORAM RONALD SAMAN ., I

Name .•,•:
',_ LAKI-LAKI
Jenis Kelamin "
Sex
~
;,
~ .. ~

Ill ~ !-. ;:: Kebangsaan INDONESIA .. •.:· •,

. •I ~ .-
• ·t,: Nationality ·.
.'.
~ '"I .; I .. ~
,,_ ..
.
,·,
•►
Agama .. .. KRISTEN
i '.'"'" -''I

.~.,
1, •

Religion
........ .... _ t. ,_. .~.

•' .,..
·.-: ,.- - ..
;t.
Tempatdan tql lahir .. . NABIRE, 22 SEPTEMBER 1999 ~ ... .. .._
·.,.·; ,I ! ... t-·

.....-: '.' ',

Place and date of birh '. ' ,.r: •~ t I~ '- .-

Tempattinggal sekarang • . ;j " KAMPUNG TEGIROLO, DISTRIK TEMINABUAN

KABUPATEN SORONG SELATAN
J I '
~

-,... ....
... • , .• ·1
..., ... .•:.· :--
I -••

Present address •. ·1 . ,
:i' i i ....... ,.. ,-

:...: ,,
Pekeriaan Sekarang 'I; ,It f !. ii' ,•,~ IJoJ • co'/ I•. '-I;•,•;--- r. ;:: ; r ; I.' •·
,_ ... ~ I I
I.._,. • N-- ~ 1.· r. I i'-. • ·"· ') ;·, I , ) ·,I ... , • ! ", ... , .J

Occupation at_present ' ,.._ -, ',-t ;; ~ I ·i :' ..... f .: - - r ,.-.;-.-

"'J•tJ ,• r:, -,!- -
, ,,._
t'J ' t-11;,
...... • ·-'11 ,L 1.

·~
"
,r_. Nomor Kartu Tanda Penduduk ... .,.. .~ -.. 92().1"12209990001 V,' .. !' ~ II,
'~"::I
1 I Y I 1-1

... . !t:
~
L ••· j I\. 1..-•.1 .,

'
'!"J
,, Identity Number •.. •
.._..: \ - ...
I.,,,..
I I
&I ...

.. I:•
f'J
r
!-=.-.>.•I
t I 1:-,
II••
:•- .......
•I I,,•

... ,
,-.. ~ I I-'

NQmor Paspor I !,, -·~ .,;,_""Y' ;,. ,:: .. - ,.. : •• i

Passport Number · ,. ' _,I ·, ;. i .... -• •: .. .,.

Rumus Sidik Jari .-
I
. •
9 3 15 U liM 8 /(: ::.:: ·;. t-; - ~
'
•~V! '- I, L ...

I t:
...
Fingerprints Formula • 1 4r W MIi 1
/ ~ ~: :•;
i I

.•: ·,,
•• •·-1 ~
...... .J

:J
~-
' ,. "
f" j I

-:,,~ o:-,
J".• ;_11.:_',.l 1"1,
f t & ' I , ... , . ,, .-. }.

Seteiah diadakan penelitian hingga y~ djkelua:tsan Syrat KeferalfflJffinlvan9J1d~ar1<antepada f.'•I I I- ,!) I!-, -...... ~-
After having investigatiol) unijl the Issuance of this based on
!-:, ~.•)_
"" 'JI,•.,.
·~ i.11. ... !.'
• •-· 1•
- ......
i'

·"
t'
'
,.
~-" ........
a. C.n Kepolisian vang'ada. ll I • ~ - . :_, "\
Cnm,nal Recora
rn
,,r - - , .- •. ,,i
... .-. t' .. .
.....1,•
...... ta'
i .- ....... ,, I

I'
~

,. ' . ~ """ • i ;.i_ .... .•! ! K .:..• ·.•

........ ...
t\ ... t ...
Surat keterangan dfl Kepaja Desa / Lurah,
t. ~
b. ' _
-;~ '. : ·· ,, 1-, ■-.:,• _ ! ••

'"
ti1\I,,' I!
'41.,•,
:..:,,- .,
'-,./.1.:
'1, .... :-
.,_'
.
. .~ ,..
.... ., t.
I

c.
The
-.- , ,..
Statement of the villagel,suburb admmistr'8tion
Daftar pelaku I anggota oroanisasi dalatal(geral@kan tertararlg.
head · ""l

.'
1 I,' :~.
1t

-
~ i

.. .
....

..._.,,.., .,
......... •J ;-;::.t· "'
l<l!i!
N ~
4,'
list of member of banned organization or mov ement
.-: ...
,
"'.!
..
·i.' ....:IL Here with we declare the person mentioned above
....,- I.::• I maka dinvatakan sebagai beri<ut :
"' .,
\l_ta.i I, '1'
:k.,'i.
-.,,\
,i\&.
1
.
:i ,-_
_,;

!.
•'j I

~
... r-i 1-1 ...
•,,; ,.~ r
..
, .\· 6..- -c'd
l •,t I;_ No record of the person content have involved in any criminal activitv or in any banned organizations/movement ·,1 t
!";,-. ·"-tl
........................, ........ 1..{Belumditemuk-eneetetenter1<eit-denganedivit8skrjminalitss)........................1.......... .
C ·/1 ~

.. . ._-~ ~" r .. ~- -.· -.: ,

•;.a'
i
.:-.:s.•,~ 1": f: .,_., .~ I ~L
selama ia berada di Indonesia dari tanggal
'.f
: 22 SEPTEMBER 1999 ·- ·.-:' ... i ...
•.,"II.-( .",iF_j ~ - •~
-~-"-' - ' •, '! t-
I

during his/her stay in Indonesia from

'I ,: I !.I
•,I'
,-,.,..!.- ... ,..:,.•
--~· •. . ~.
I

,. L
.:~«•ol
. . . . '.ti'.,.
,,.,_,,,
I
t
.. '.

•.
..\.,:
. I sampai
Until
'{"'
-,• dengan
"'ij 01 JULI 2022 1 ,
.,_ 11
.,._..,.,,
..... , .: ., ..
,
I. I".- ...
... :""i,,'
I.-,•
~II
I !- P,

~·
'I 1_, 11,.

~ I 1 1•
·-

"
' .... ,
\I_
........ •I::
.,, i Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan ,, \' .' l"li
'
_,t,:
....
I•
o • , ! r-. ',! '.I .... ·,I ....

This Certifioate is issued-atthe request to the appliGation

I

...... ,, '
,._J._J. ,.:
.......•~ ,.....
·'== .,,
••• ,•,,~· t. ~ I •,•,_I,
- '·• I
-
I·,·
• •. ,. I
I
.-.·.• ..
....... • I•
Untuk keperluan/nienuju* i" ... , ..
MELENGKAPI PERSYARATAN SELEKSI BANK PAPUA
_
• ,,1 1 ~·
,;s,, , ,.,= ... i !· ,., '• 'T •=- .. :.i
For the purpose q .-.•,• I
.,; \. ·~
~ ..... IJ' ....

,,. ~s!lw dl.i.Jaggqi!I ...

.•.. •,1
I
.-.:,·
.. ....
",f 01 ,
J ULI 2022 r" ..... I ~
'•1
' ~ It 11 1: .... .. •.• •·=--·

··~
~---• ',/' I• I :_ I •'.I.• 1•~

"··'-'•• i, Valid from ,: ·1 II\ • "-' !

' . -. ·,:-.-. •11· •·-· ,- I

.. ,...
...:01 I\. •1 • q i--',, .-: I • t'. ~,:: •, .~I• , ... ( .._ ,'- :t;: • ,;-.
IC . .,,

&lmpei fflll98n • • _!._

! I.
.' I I ,·; !'- .., ~· ,,

Until .. •-.;
•., : p;.•.1
TEMINABUAN ..
i,_ ~Ir:• 1.. -,-.., P
t-J",I,
• :t . ,.
!( I': 'I _fil JULI 2022
',! ~i" ,.; ·••••• ,"cl
•,: 'Ii: ........... ii>.-.
'•l"'!I,,. ... .:..,•
RESOR SORONG SE '

' I.

,,-

iI ~/- I • •· \'
;;;_ ,':,·.-
:···:: :- :i:·.
• • ·~;.,.,,. ,..t"E fM,<ac"t;~·., ... -- ~ - - ---·----~- ., ,., •~•" ,..,,..,.,• .,.., ·,i, .. -,
;<. 1o ~ • ■.:, .- 1 J.r, 1._ Lt ·_...,. .... 1_ • - ·, · , ,

•~•it, i,:. 1/ '!,,-..- tJ.,J.I'.. 'l11-."'IJ1I~ IC • '"· \!1llf1: •'•• ,I;

• " ' { I •.■ i;_. i,,•,~••:-~ '. ,.:_".,l•I~• • i ~ I• .: '.I''• •""'·" ■ =i.l1",•' ■ - 1t".l• I': i:Lr-1..J"' t;''.J" 1 •.'•·•· f'"
1 • i-;,.:,. 11.• -.·-:• 11 :- ~ I [ --.. 1..' .._ t,r. ;,·:,.•.,. -1':JI 1 :..~. 1.. ·1o:1 . .-.1'.tJ 1... .,,_.,. ·1·r:
~r · -- ....,. . ,,.. ;i_

11:.i
4-\.'.*
·-,· \i • .. 1.·.;v I, , , . . ..... It,' . '1
••. ·•,•
~11 •f .:-·,·...... ll .. i .... .... ,r ·•-•1•,
-.•.1. • j r , =- •
_._,._ ,._ . _ . _ _ _~

,,
■ :
.,.
PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
• l
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WERNAS
Alamat:JL.Kam pungWernas

SURATKETERANGANKESEHATAN
NOMOR: 440/ / j~ /SKK/PKM-WRNS/ VI/ 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

dr. Dyah Sulistyaningrum ( Nomor SIP :440/16/SIP/DINKES/SS/2017 adalah dokter pemerintah
pada pusat kesehatan masyarakat Wemas di Kabupaten Sorong Selatan menerangkan bahwa:

Nama : Yoram Ronald Saman

Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
Alamat : Kampung Tegirolo
Nomor surat
Telah di periksa kesehatanya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan:
a Memenuhi syarat kesehatan untuk mengurus SJM
b. Memenuhi svarat kesehatan untuk melamar pekeriaan
c. Memenuhi syarat kesehatan untuk nikah dinas
d. Memenuhi syarat kesehatan untuk kenaikan pangkat/golongan
e. Memenuhi syarat kesehatan untuk TNI/POLRI
Surat keteragan kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, sejak tanggal di keluark:annya.

· tabuan
2022

.•

dr. Dyl:Ji..MIWW'fi 1ngrum

NIP. 197208292002122005
Catatan:
Berat badan : 54kg
Tinggi badan : 169 cm
Golongan darah : "B"
Visus : 6/6
Butawarna : Negatif
Pendengaran : Baik

11... ~
• •

V
l~. . .
u,:ww • b -5 j/1 _... ,.,_.~- -- ~--.•;k.• , .• .

'\)~0/

)-011~#
0 o.cs sc~

SERT/FlKAT KUR:S US · '. "'

Diberikan kepada

Yora·m R Sam.an
Te/ah berhasil menyelesaikan

MECHAN.fC LEVEL
ROB.OTIC COURSE
Dengan hasi/

GOOD -t

Yang dilakukan pada tanggal

11 Februari 2014- 22 Mei 2014
di
SMA SANTO THOMAS, YOGYAKARTA

eengajar

,;;?"

/gnasius Bramantyo, S.T.

.,
 ....

LIST OF DETAILS

Attendance 70%

Final Score 6,95

Category· '
Good

·1 score 0 - 3,00 = Poor

score 3,0 I - 6.00 = Average
score 6,0 I - 8,00 = Good
score 8,01 - 10 = Excellent

,,
I

I
c,
I
:
Ii
.I
I '
II ' ti
\1 11 I '
! I
i

~i I
I

,I

~ C

'
,
-.

'
I
'·
-· ' -
~ r
I

I
r -· ,....J
l""'I
:: II
I

LJ I
jl I LJ --
17 □
-

,,
 IINAR·: NA,__._,_.
....1··_..'TA'
.,. . . , _ ·~E
'
,

: _'_ '_'N
-'_! :..ta·
j
I

·_' .:, '-,·N

~:JffN Af-f, H ff·if-0:Btft 2 ♦ l{i
1
'

~
' ' .51.
,• r

SERTIFIKAT
Nomor: 899/UN.44.C4/SNP/FP/2016

Diberikan kepada :

ioR:AM. . . ~NAkD.....S.AMAN . . . .
Sebagai

PESERTA
dalamacara
Seminar Nasional Pertanian 2016
"OPTIMALISASI SUMBER DAYA LOKAL BERBASIS RISET"
Ternate, 11 Oktober 2016

Dekan Ketua
. F ~ s.J>N~WA» J>.-»jihlJ>~
U niversitas Khairun. ~n2016

~E_
lt1N.~ -
~ ~ .-SP.MP H~Mah,.S.TP., M.Se
NfP.19740152001121001 NIP. 198209032006041001

~akaRdek :
FAKULTAS PERTANIAN
UNIVERSITAS KHAIRUN
TERNATE

,~-.
'
 PE.MER.INTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

• .
RISET DAN TEKNOLOGI

SD YPK II MARKUS TEMINABUAN ■

Al~~~!: _J~·-.s~i;:m:c! _TY!] ~=~i~~a!u~~- ,:m_a~l ~ ~~YP,k2marJ?,teT ~~uan~~[tm£J1~-C::m
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
No :052/.1.1.1,b/A-/MAR/4/\/.I. ... /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abraham Duwit, S.Pd.

NIP : 197808052002121005
Golongan :IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Yoram Ronald Saman, S.P.

Alamat : Kampung Tegirolo, Distrik Teminabuan, Kabupaten Sorong Selatan

Benar telah bekerja di SD YPK II MARKUS TEMINABUAN terhitung sejak 21 Januari 2022
sampai dengan 17 mei 2022, dengan jabatan terakhir pegawai honorer di bagian Tata Usaha.
Selama menjadi pegawai di Sekolah, saudara Yoram Ronald Saman telah menunjukan dedikasi
dan loyalitas yang tinggi terhadap sekolah dan tidak pemah melakukan hal-hal yang merugikan
sekolah. Yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya sendiri. Kami berterima kasih
dan berharap semoga yang bersangkutan dapat lebih sukses dimasa yang akan datang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Teminabuan, 29 Juni 2022

S.Pd.
1005

·"