02.09 Lampiran Contoh R3K3

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEKERJAAN PEMBANGUNAN
JALAN TOL JAKARTA – CIKAMPEK II ELEVATED RUAS
CIKUNIR S.D KARAWANG BARAT
(STA 9+500 S.D STA 47+500)
TERMASUK ON/OFF RAMP PADA SIMPANG SUSUN
CIKUNIR DAN KARAWANG BARAT
JASA KONSULTANSI
MANAJEMEN KONSTRUKSI
Jakarta, Februari 2017

Pedoman K3 Kontrak 2
BAB I
MAKSUD, TUJUAN, DAN RUANG LINGKUP
1.1 Maksud dan Tujuan
1. Maksud Pedoman ini sebagai acuan bagi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek

dan Kontraktor/Konsultan Pengawas dalam Penyelenggaraan Sistem
Manajemen K3 pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan konstruksi yang
dilaksanakan secara sistematis, terencana, terpadu dan terkoordinasi serta
ada peningkatan terus menerus.
2. Tujuan diberlakukannya Pedoman ini agar semua pemangku kepentingan

memahami dan menjalankan tugas dan kewajibannya dalam Penyelenggaraan
SMK3 Konstruksi dalam mencegah terjadinya kecelakaan kerja konstruksi dan
penyakit akibat kerja konstruksi dan pemeliharaan konstruksi.
1.2 Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman ini mengatur Penyelenggaraan K3 mulai dari perencanaan

dan pelaksanaan serta pengawasan pembangunan konstruksi dan pemeliharaan
konstruksi jalan tol yang melibatkan baik PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek dan
Penyedia Barang/Jasa (jasa Kontraktor dan jasa Konsultan Pengawas) serta
kegiatan swakelola yang terkait.
Tahapan yang berkesinambungan terus menerus yang dimaksud dalam pedoman

penyelenggaraan K3 konstruksi sesuai dengan urutan dan siklus:
1. Kepemimpinan
2. Manajemen Risiko
3. Perundang-undangan dan Persyaratan K3
4. Sasaran dan Program Kerja
5. Sumber Daya
6. Pengorganisasian dan Tanggung Jawab
7. Pelatihan dan Kompetensi
8. Komunikasi dan Konsultansi
9. Dokumentasi
10. Pengendalian Bahaya
11. Tanggap Darurat
12. Pengukuran dan Pemantauan Kinerja
13. Penyelidikan Kecelakaan dan Pelaporan
14. Audit Internal
15. Tinjauan Manajemen
16. Perbaikan Berkelanjutan
Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

Pekerjaan Pembangunan Jalan Tol Jakarta - Cikampek II Elevated
Ruas Cikunir s.d Karawang Barat (Sta 9+500 s.d Sta 47+500)
Termasuk On/Off Ramp pada Simpang Susun Cikunir dan Karawang Barat
BAB II
DAFTAR ISTILAH
Dalam Pedoman ini, yang dimaksud dengan:
1. K3 adalah Keselamatan dan Kesehatan Kerja dengan pengertian pemberian

perlindungan kepada setiap orang yang berada di tempat kerja, yang berhubungan
dengan pemindahan bahan baku, penggunaan peralatan kerja konstruksi, proses
produksi dan lingkungan sekitar tempat kerja.
2. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) adalah rangkaian
proses manajemen yang sistematik dan terstruktur dengan fokus pada keselamatan
dan kesehatan kerja dan melibatkan seluruh sumber daya, yang bertujuan untuk
melindungi karyawan, pelanggan, aset dan mitra kerja dari potensi bahaya yang
mungkin terjadi.
3. K3 Konstruksi dan Pemeliharaan Konstruksi adalah Keselamatan dan Kesehatan
Kerja konstruksi yang berhubungan dengan kepentingan umum (masyarakat) antara
lain pekerjaan konstruksi: jalan, jembatan, bangunan gedung fasilitas umum, system
penyediaan air minum dan perpipaannya, sistem pengolahan air limbah dan
perpipaannya, drainase, pengolahan sampah, pengaman pantai, irigasi,
bendungan,bendung, waduk, dan pemeliharaan bangunan konstruksi lainnya.
4. Ahli K3 Konstruksi adalah Ahli K3 yang mempunyai kompetensi khusus di bidang K3
Konstruksi dalam menjalankan Sistem Manajemen K3 yang dibuktikan dengan
sertifikat dari yang berwenang.
5. Petugas K3 Konstruksi adalah petugas di dalam organisasi PT Jasamarga
Jalanlayang Cikampek dan/atau Organisasi Kontraktor/Konsultan Pengawas yang
telah mengikuti pelatihan/sosialisasi K3 Konstruksi dan berpengalaman sedikitnya 2
(dua) tahun.
6. Tempat kerja adalah setiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak
atau tetap, dimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja
untuk keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber
bahaya baik di darat, di dalam tanah, di permukaan air, di dalam air maupun di udara
yang berada didalam wilayah kekuasaan hukum Republik Indonesia.
7. Bahaya K3 adalah suatu keadaan yang belum dikendalikan sampai pada suatu batas
yang memadai dan dapat diterima.
8. Risiko K3 adalah perpaduan/perkalian antara peluang/kemungkinan/frekuensi
terjadinya peristiwa K3 dengan akibat/keparahan yang ditimbulkannya dalam
kegiatan dan pemeliharaan konstruksi.
9. Kategori Risiko K3 dinyatakan berupa Risiko Tinggi, Risiko Moderat dan Risiko
Rendah. Jika terjadi perbedaan pendapat tentang penentuan kategori Risiko, harus
diambil tingkat Risiko yang lebih tinggi.

10. Peluang/kemungkinan/frekuensi terjadinya peristiwa K3 dinyatakan dalam

tingkatan 1 (satu) sampai dengan 5 (lima): adalah Sangat Kecil (SK), Kecil (K), Sedang
(S), Besar(B), dan Sangat Besar (SB) kemungkinannya.
11. Akibat/keparahan yang ditimbulkan terkait kepada 3 (tiga) faktor terhadap:
Orang/Jiwa, Harta Benda dan Lingkungan.
12. Orang/Jiwa dikaitkan akibat/keparahan terhadap Pekerja, Tamu, staf konsultan,
Pengguna, Suplier, Kontraktor, Pihak luar dengan tingkatan yang berjenjang mulai
dari 1 (satu) sampai dengan 5 (lima).
13. Harta Benda dikaitkan terhadap Peralatan, Perlengkapan, Kendaraan yang dimiliki
proyek dan pihak luar (yang ada di area kerja dan lingkungan kerja serta
pemanfaatan konstruksi) dengan tingkatan yang berjenjang mulai dari 1 (satu)
sampai dengan 5(lima).
14. Lingkungan dikaitkan dengan Limbah (baik cair, padat dan gas), sisa bahan, buangan,
bekas dan komplain lingkungan serta dampak ikutannya dengan tingkatan yang
berjenjang mulai dari 1 (satu) sampai dengan 5 (lima).
15. Tabel Klasifikasi Tingkat Risiko adalah Pedoman untuk menghitung dan menetapkan
Tingkat Risiko Tinggi atau Risiko Moderat atau Risiko Rendah yang dibuat oleh Divisi
Risk and Quality Management pada proyek konstruksi dan pemeliharaan.
16. Audit Internal K3 adalah pemeriksaan secara sistematik dan independen oleh
Auditor K3 Konstruksi dalam kerangka pembinaan untuk memberikan penilaian
terhadap efektifitas penyelenggaraan K3 Konstruksi di lingkungankerja.
17. Audit Internal K3 Konstruksi oleh Penyedia Jasa adalah Audit K3 Konstruksi Bidang
Pekerjaan Umum yang dilakukan oleh auditor internal Penyedia Jasa.
18. RK3K (Rencana K3 Kontrak) adalah dokumen rencana penyelenggaraan K3
Konstruksi yang dibuat oleh Kontraktor/Konsultan Pengawas dan akhirnya disetujui
oleh PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek, untuk selanjutnya dijadikan sebagai
sarana interaksi antara Kontraktor/Konsultan dengan Proyek/Pelaksana Kontrak
dalam penyelenggaraan K3 Konstruksi hingga pekerjaan selesai.
19. Monitoring dan Evaluasi K3 Konstruksi adalah kegiatan pemantauan dan penilaian
terhadap kinerja Penyelenggaraan K3 Konstruksi yang meliputi pengumpulan data,
analisa, penilaian, kesimpulan dan rekomendasi tingkat penerapan K3 Konstruksi
pada PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek.

BAB III
TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
3.1 Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Tugas dan Tanggung Jawab serta Wewenang Panitia Pengadaan Barang/Jasa,

disamping fungsi utama, wewenang dan tanggung jawab sesuai dengan peraturan
PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek meliputi:
1. Menggunakan Tabel Risiko K3 Konstruksi sebagai pedoman untuk
menetapkan dan menjelaskan Tingkat Risiko K3 Proyek yang akan ditawarkan
kepada calon peserta lelang atau yang akan dipilih sebagai
Kontraktor/Konsultan Pengawas dengan melibatkan Ahli K3 Konstruksi.
2. Wajib melibatkan Ahli K3 Konstruksi dalam proses evaluasi kualifikasi dan
klarifikasi penawaran pada proyek konstruksi dan pemeliharaan konstruksi
yang telah ditetapkan mempunyai Risiko Tinggi K3.
3. Memberi penjelasan tentang Risiko K3 Konstruksi termasuk kondisi dan
bahaya yang dapat timbul dalam pelaksanaan pekerjaan.
4. Memberi penjelasan tentang kewajiban Kontraktor/Konsultan pengawas
mematuhi dan melaksanakan Peraturan Eksternal dan Peraturan Internal
tentang K3 dalam pelaksanaan pekerjaan.
5. Memasukkan materi Penyelenggaraan K3 Konstruksi dalam Dokumen Kontrak
dengan cara mewajibkan Kontraktor/Konsultan Pengawas untuk mengikuti
Pedoman ini (Lampiran No.3) dalam pelaksanaan pekerjaannya.
6. Dalam hal materi Penyelenggaraan K3 Konstruksi digunakan sebagai salah
satu bahan evaluasi (administratif dan atau teknis) dalam proses Pemilihan
Kontraktor/Konsultan Pengawas maka Panitia Pengadaan wajib menyediakan
acuannya.
7. Menerima Pra Rencana K3 Konstruksi yang diserahkan oleh calon
Kontraktor/Konsultan Pengawas sebagai bagian dari pemenuhan persyaratan
adminitrasi dan proses evaluasi.
8. Berwenang menggugurkan calon penyedia jasa yang tidak memenuhi
kewajiban menyerahkan pada tahap evaluasi kualifikasi.
9. Berwenang menggugurkan calon penyedia jasa yang tidak memenuhi
kewajiban menyerahkan pada tahap evaluasi kualifikasi.
10. Melakukan evaluasi kelayakan dari Pra Rencana K3 Konstruksi pada saat
KLARIFIKASI terhadap peserta urutan Peringkat I, Peringkat II dan Peringkat III,
sesuai dengan petunjuk (Lampiran No.4).
11. Meminta dan menerima Revisi Pra Rencana K3 dari calon Kontraktor atau
Konsultan Pengawas berdasarkan catatan koreksi pada (Lampiran 4) serta
proses mendapatkan persetujuan RK3K dari Inisiator pada Lembar
Pengesahan (Lampiran 5).

12. Memasukkan Lembar Pengesahan Rencana K3 Kontrak (RK3K) dan Lampiran

berupa Dokumen RK3K, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen
kontrak dan meminta tandatangan pengesahan Inisiator.
3.2 Proyek/Pelaksana Kontrak
Tugas dan Tanggung Jawab serta Wewenang Proyek/Pelaksana Kontrak

Pengadaan Barang/Jasa, disamping fungsi utama dan wewenang meliputi:
1. Menerima dan menggunakan Rencana K3 Konstruksi yang telah disahkan oleh
Inisiator sebagai dasar pelaksanaan kontrak K3 Konstruksi (Lampiran5).
2. Wajib melibatkan dan berkonsultasi dengan Ahli K3 Konstruksi dalam
penanganan proyek konstruksi dan pemeliharaan konstruksi yang telah
ditetapkan mempunyai RisikoTinggi K3.
3. Meminta Kontraktor dan Konsultan Pengawas melakukan presentasi RK3K
yang telah disahkan pada rapat pertama pra-proyek.
4. Untuk Proyek Konstruksi dengan Kategori Risiko Tinggi, dalam melibatkan Ahli
K3 Konstruksi harus memperhatikan :
a. Ahli K3 Konstruksi yang dimaksud dapat berasal dari Konsultan Pengawas
atau pihak lain di luar PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek yang ditunjuk
atau dapat berasal dari internal PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek .
b. Ahli K3 Konstruksi yang dimaksud tidak diperkenankan berasal dari
Kontraktor yang sedang terikat dalam pelaksanaan kegiatan yang
ditangani, agar tidak menimbulkan pertentangan kepentingan.
5. Proyek/Pelaksana Kontrak wajib melibatkan sekurang-kurangnya Petugas K3
Konstruksi pada setiap paket pekerjaan yang mempunyai Risiko K3 Moderat
dan Risiko Rendah.
a. Petugas K3 Konstruksi tidak boleh merangkap pada paket pekerjaan yang
lain.
b. Petugas K3 Konstruksi dimaksud dapat berasal dari Konsultan Pengawas
atau pihak lain di PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek yang ditunjuk atau
dapat berasal dariinternal PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek .
c. Petugas K3 Konstruksi tidak diperkenankan berasal dari Kontraktor yang
sedang terikat dalam pelaksanaan kegiatan yang ditangani, agar tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan.
6. Mempunyai hak menerima dan mempelajari tembusan Laporan Rutin
Kecelakaan yang dibuat oleh Kontraktor ke Dinas Tenaga Kerja setempat.
7. Merencanakan dan melaksanakan Inspeksi K3 (menggunakan Lampiran 6)
dibantu oleh Ahli K3 Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi secara bersama-sama
dengan Kontraktor dan Konsultan Pengawas sesuai program kerjaRK3K.
8. Wajib melakukan evaluasi terhadap adanya kecelakaan kerja konstruksi dan
penyakit akibat kerja konstruksi yang telah terjadi pada kegiatan di bawah
kendalinya, dan menerbitkan rekomendasi untuk selanjutnya dilaporkan
kepada Inisiator.

9. Mempunyai hak memberi peringatan secara bertahap kepada Kontraktor dan

Konsultan Pengawas apabila menyimpang dari RK3K dengan cara memberi
surat peringatan ke-1dan ke-2. Apabila peringatan ke-2 tidak ditindaklanjuti,
maka Proyek/ Pelaksana Kontrak dapat menghentikan pekerjaan dan segala
risiko akibat penghentian pekerjaan menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa
(menggunakan Lampiran No.7, 8,dan 9).
10. Memberi surat keterangan Nihil Kecelakaan dan Sakit akibat Kerja atau
“ZeroAccident” kepada Kontraktor yang telah menyelenggarakan K3
Konstruksi jika selesai tanpa terjadi kecelakaan kerja dan Sakit akibat Kerja,
dengan menggunakan pedoman (Lampiran 1.6 dan Lampiran 14) serta Contoh
Sertifikat (lampiran 18).
3.3 Kontraktor/Pelaksana Konstruksi
Tugas dan Tanggung Jawab serta Hak yang dimiliki oleh Kontraktor/Pelaksana
Konstruksi dalam menjalankan siklus dan manajemen K3 Konstruksi sebagai
berikut:
1. Mempunyai hak memperoleh informasi dari PT Jasamarga Jalanlayang
Cikampek tentang Tingkat Risiko K3 Konstruksi termasuk kondisi dan potensi
bahaya yang dapat terjadi.
2. Mempunyai hak mengajukan tanggapan atas Tingkat Risiko K3 Konstruksi yang
disampaikan termasuk kondisi dan potensi bahaya yang dapat terjadi pada
saat penjelasan pelelangan.
3. Bertanggung jawab memastikan biaya penyelenggaraan K3 Konstruksi dalam
harga penawaran pengadaan jasa konstruksi. Perhitungan biaya
penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum tersebut sudah
merupakan satu kesatuan dengan biaya pelaksanaan konstruksi, yang
diperhitungkan dalam Analisa Harga Satuan pada setiap jenis pekerjaan yang
mengandung risiko K3.
4. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Eksternal dan Peraturan Internal PT
Jasamarga Jalanlayang Cikampek tentang penerapan K3 dalam pelaksanaan
pekerjaan.
5. Wajib menyerahkan kepada Panitia Pengadaan barang/jasa:
a. Foto copy Sertifikat Sistim Manajemen K3 (SMK3) bagi perusahaan yang
telah memilikinya.
b. Mengisi dan menyerahkan Pernyataan tertulis kesanggupan untuk
menjalankan siklus K3 (contoh Lampiran No.10).
c. Foto Copy Surat Keterangan atau Pernyataan Pelanggan bahwa calon
penyedia jasa pernah mempunyai pengalaman kerja dengan penyelesaian
K3 dengan “ZeroAccident” atau Tanpa kecelakaan. (jika ada)
6. Wajib membuat “pra RK3K” sebagai salah satu kelengkapan penawaran lelang
dalam proses pengadaan barang/jasa yang diikuti sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan yang berlaku.

7. Wajib menyusun Tingkat Risiko K3 kegiatan yang akan dilaksanakan untuk

dibahas dengan Panitia Pengadaan Barang/jasa.
8. Tugas membuat Pra RK3K sebagaimana instruksi Panitia Pengadaan, dengan
ketentuan:
a. Dibuat pada awal kegiatan.
b. Harus mencantumkan kategori Tingkat Risiko K3 masing-masing
pekerjaan utama dan Perhitungan Tingkat Risiko K3 secara Umum atau
Keseluruhan dan cara-cara pengendaliannya (lampiran No.11).
c. Pada proses klarifikasi, wajib mempresentasikan Pra RK3K kepada Panitia
Pengadaan Barang/jasa dalam proses klarifikasi.
9. Wajib melakukan presentasi RK3K yang telah disahkan pada rapat pertama pra
proyek bersama-sama dengan presentasi Konsultan Pengawas.
10. Wajib mengajukan Tinjauan ulang terhadap RK3K (pada bagian yang memang
perlu dilakukan kaji ulang) dilakukan setiap bulan secara berkesinambungan
selama pelaksanaan pekerjaan konstruksi berlangsung.
11. Wajib melibatkan Ahli K3 Konstruksi pada setiap paket pekerjaan yang
mempunyai Risiko K3 tinggi atau melibatkan sekurang-kurangnya Petugas K3
Konstruksi pada setiap paket pekerjaan yang mempunyai Risiko K3 Moderat
atau Risiko K3 Rendah.
12. Melakukan kerja sama untuk membentuk kegiatan SMK3 Konstruksi bila ada
dua atau lebih Penyedia Jasa yang bergabung dalam satu kegiatan. Dan Kerja
sama kegiatan SMK3 Konstruksi tersebut dipimpin oleh penanggung jawab
utama Penyedia Jasa.
13. Berwenang dan bertindak sebagai Koordinator K3 jika pada proyek yang
dikerjakannya terdapat supplier ataupun subkontraktor yang ditunjuk
langsung oleh PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek oleh karena pertimbangan
tertentu.
14. Wajib membentuk P2K3 (Panitia Pembina K3) bila:
a. Mengelola pekerjaan yang mempekerjakan pekerja dengan jumlah paling
sedikit 100 orang.
b. Mengelola pekerjaan yang mempekerjakan pekerja kurang dari 100
orang, akan tetapi menggunakan bahan, proses dan instalasi yang
mempunyai Risiko yang besar akan terjadinya peledakan, kebakaran,
keracunan dan penyinaran radioaktif.
c. Wajib melapor ke Dinas Tenaga Kerja dan Jamsostek setempat sesuai
ketentuan yang berlaku.
15. Wajib membuat Laporan Rutin Kegiatan P2K3 ke Dinas Tenaga Kerja setempat
dan tembusannya disampaikan kepada Proyek Pelaksana Kontrak Konstruksi.
16. Wajib melaksanakan Audit Internal K3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
sebagaimana jika memiliki Sertifikat Sistem Manajemen K3 Perusahaan.
17. Menyediakan informasi terbaru, dan selalu diperbaharui tentang kegiatan K3
di tempat kerja.

18. Wajib menindak-lanjuti rekomendasi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek

tentang K3 Konstruksi dalam rangka:
a. Hasil Inspeksi terhadap Kondisi Nyaris (Nearmiss) dan Kejadian K3
walaupun tanpa celaka/cidera.
b. Pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penyakit akibat kerja.
c. Peningkatan derajat kesehatan pekerja.
3.4 Konsultan Pengawas
Tugas dan Tanggung Jawab serta Hak Konsultan Pengawas dalam menjalankan
siklus dan Manajemen K3 Konstruksi sebagai berikut:
1. Memperoleh informasi dari PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek tentang
Tingkat Risiko K3 Konstruksi termasuk kondisi dan potensi bahaya yang dapat
terjadi.
2. Mengajukan tanggapan atas Tingkat Risiko K3 Konstruksi yang disampaikan
termasuk kondisi dan potensi bahaya yang dapat terjadi.
3. Memastikan biaya penyelenggaraan K3 (Alat Pelindung Diri dan Alat
Pengaman Kerja) Konstruksi dalam harga penawaran pengadaan jasa
konstruksi dan perhitungan biaya penyelenggaraan SMK3Konstruksi.
4. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Eksternal dan Peraturan Internal PT
Jasamarga Jalanlayang Cikampek tentang penerapan K3 dalam pelaksanaan
pekerjaan.
5. Wajib membuat “pra RK3K” Manajemen Kontruksi sebagai salah satu
kelengkapan Penawaran dan pada proses klarifikasi, wajib mempresentasikan
Pra RK3K kepada Panitia Pengadaan Barang/jasa dalam prosesklarifikasi.
6. Wajib menyusun tingkat risiko K3 kegiatan yang akan dilaksanakan untuk
dibahas dalam rapat K3 Konstruksi.
7. Wajib melakukan presentasi RK3K yang telah disahkan pada rapat pertama pra
proyek bersama-sama dengan presentasi Kontraktor.
8. Wajib merencanakan dan melakukan inspeksi yang melibatkan peran inspeksi
Proyek/Pelaksana kontrak minimal setiap minggu.
9. Menyediakan informasi terbaru tentang kegiatan K3 di tempat kerja pada
kegiatan Konstruksi, dengan menggunakan/berpedoman pada Lampiran 12,
13 dan 14 berupa:
a. Daftar Simak Pra Aktifitas ProyekKonstruksi.
b. Daftar Simak Program K3 Konstruksi.
c. Daftar Simak Penilaian Akhir K3 Konstruksi.
10. Memastikan setiap Ijin Kerja yang berpotensi berbahaya yang diajukan oleh
Kontraktor, sudah dilampirkan Lembar IJIN KERJA dan Safety Analisis
(Lampiran 15).
11. Dalam keadaan memaksa yang berbahaya/darurat dapat menghentikan
kegiatan konstruksi, JIKA berpendapat bahwa telah timbul keadaan Darurat

yang akan mengancam keselamatan hidup manusia, kelangsungan pekerjaan,

harta milik di sekitar tempat pekerjaan, maka Konsultan Pengawas dapat
memerintahkan Kontraktor untuk melaksanakan segala tindakan atau usaha
menurut pendapatnya dianggap perlu guna meringankan atau mengurangi
Risiko K3 tersebut, dimana Kontraktor dengan segera tanpa kecuali harus
patuh atas segala pengarahan Konsultan Pengawas.
BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pedoman K3 Proyek Konstruksi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek ini mengikuti dan

melengkapi khususnya bidang K3 pada Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
di Lingkungan PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek .
Pedoman K3 Proyek konstruksi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek ini berdasarkan

peraturan perundangan secara minimal dan mengikuti perubahan seperti Daftar
Perundangan dan Peraturan sesuai (Lampiran 16).
BAB V
PENUTUP
Pedoman K3 Proyek Konstruksi ini diberlakukan sesuai dengan tanggal ditetapkan oleh
PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek

Lampiran No. 1.1
TABEL RATING PROBABILITAS K3
RATING
No KRITERIA FREKUENSI KRITERIA KUALITATIF
SEBUTAN KODE NILAI
1 Kemungkinan terjadi satu Kemungkinan tidak Sangat Kecil SK 1

kali dalam setahun, terjadi
sesuai pengalaman
selama ini
2 Kemungkinan terjadi, Kemungkinan kecil Kecil K 2

beberapa kali sampai 6 terjadi
kali dalam setahun
3 Kemungkinan Terjadi 1 Sama kemungkinannya Sedang S 3

kali dalam sebulan, terjadi & tidak terjadi
sampai 12 kali dalam
setahun
4 Kemungkinan terjadi 1 Kemungkinan besar Besar B 4

kali seminggu, sampai 4 terjadi
kali dalam sebulan
5 Kemungkinan terjadi Sangat mungkin pasti Sangat Besar SB 5

sekali atau beberapa kali terjadi
dalam sehari
No KRITERIA FREKUENSI KRITERIA KUALITAIF

Lampiran No.1.2
TABEL RATING DAMPAK TERHADAP MANUSIA

N KODE NILAI
RATING
No KRITERIA DAMPAK KRITERIA PEMULIHAN
SEBUTAN KODE NILAI
1 Luka Ringan Sekali, Butuh waktu dalam Ringan Sekali RS 1

cukup pengobatan P3K, beberapa menit
tetap dapat lanjut bekerja
2 Luka Ringan, cukup Maksimum istirahat di Ringan R 2

pengobatan P3K, tetap rumah selama 2X24 jam
butuh istirahat
3 Luka sedang, sakit Maksimum istirahat di Sedang S 3

pengobatan keluar rumah selama 5X24 jam
proyek (Puskesmas atau
Rumah Sakit), namun
opname atau istirahat
dirumah
4 Luka berat, sakit Maksimum istirahat di Berat B 4

pengobatan keluar rumah selama 6 bulan
proyek (Puskesmas atau
Rumah Sakit), patah atau
cacat, meninggal dunia
5 Ekstrem, Bencana besar, Diatas 6 bulan, atau Sangat Berat SB 5

Beberapa orang jadi langsung kejadian
korban pada kejadian
yang sama, meninggal
No KRITERIA
Lampiran No.1.3
TABEL RATING DAMPAK KERUSAKAN TERHADAP HARTA BENDA

(ASET PERUSAHAAN)
RATING
SEBUTAN KODE NILAI
1 Perbaikan Ringan Sekali, Waktu pemulihan masih Ringan Sekali RS 1

membutuhkan dana di dalam 1 hari (1 x 24 jam)
bawah Rp. 1 juta
2 Perbaikan Ringan, Waktu pemulihan Ringan R 2

membutuhkan dana dibutuhkan sampai 3 hari
Rp. 1 juta - Rp. 5 juta
3 Perbaikan Sedang, Waktu pemulihan Sedang S 3

membutuhkan dana dibutuhkan sampai
Rp. 5 juta - Rp. 15 juta seminggu
4 Perbaikan berat, Waktu pemulihan Berat B 4

membutuhkan dana dibutuhkan sampai
Rp. 15 juta - Rp. 100 juta sebulan
5 Perbaikan Ekstrem, Waktu pemulihan Sangat Berat SB 5

membutuhkan dana di dibutuhkan diatas
atas Rp. 100juta sebulan
Lampiran No.1.4
TABEL RATING DAMPAK BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN
AN KODE NILA
RATING
SEBUTAN KODE NILAI
1 Tidak ada dampak Bisa langsung dibuang Ringan Sekali RS 1

lingkungan, Ringan lewat sarana umum
Sekali
2 Tidak ada dampak Ada limbah, tapi tidak Ringan R 2

lingkungan, namun ada memberikan efek
kompensasi kepada permanen
masyarakat, Ringan
3 Berdampak Sedang/ Ada limbah, namun Sedang S 3

Lokal, akan ada komplain memerlukan daur ulang
untuk dibuang
4 Berdampak Lokal/Berat, Dibuang keluar oleh Berat B 4

tanpa menunggu operator khusus
komplain
5 Berdampak Luas dan Ada Proteksi, bangunan Sangat Berat SB 5

Ekstrem khusus dan dibuang oleh
operator khusus
I
Lampiran No.1.5
TABEL KLASIFIKASI TINGKAT RISIKO
EKSPOSURE RISIKO TINGKAT RISIKO
1 s.d 4 RISIKO RENDAH
5 s.d 12 RISIKO MODERAT
12 s.d 25 RISIKO TINGGI
RATING DAMPAK/ KEPARAHAN

Ringan Sekali Ringan Sedang Berat Sangat Berat
RATING PROBABILITAS
RS R S B SB
1 2 3 4 5
Sangat Besar SB 5 M M T T T
Besar B 4 R M M T T
Sedang S 3 R M M T T
Kecil K 2 R R M M T
Sangat Kecil SK 1 R R R R M
No KRITERIA DAMPAK KRITERIA PEMU
LIHAN RATING
Lampiran No.1.6
TABEL PERHITUNGAN ZERO ACCIDENT BAGI KONTRAKTOR
KEJADIAN USAHA PENYEMBUHAN DAN PERBAIKAN, BIAYA DAN DAMPAK PERBAIKAN

A KECELAKAAN ATAU Terjadi Luka, pengobatan hanya Terjadi Luka, pengobatan hanya Terjadi Luka, sakit Terjadi Luka, sakit pengobatan Terjadi Bencana besar,
SAKIT P3K, dan lanjut bekerja P3K, ada istirahat dirumah pengobatannya keluar proyek nya keluar proyek (Puskesmas Beberapa orang jadi korban pada
(Puskesmas atau Rumah Sakit), atau Rumah Sakit), patah atau kejadian yang sama, meninggal
opname atau istirahat di rumah cacat, meninggal dunia
Butuh waktu dalam beberapa Maksimum istirahat di rumah Maksimum istirahat di rumah Maksimum istirahat di rumah Diatas 6 bulan, atau langsung
menit selama 2X24 jam selama 5X24 jam selama 6 bulan kejadian
NILAI PEROLEHAN 5 4 3 2 1
B KERUSAKAN HARTA Terjadi kerusakan, perbaikan Terjadi kerusakan, perbaikan Terjadi kerusakan, perbaikan Terjadi kerusakan, perbaikan Terjadi kerusakan, perbaikan
BENDA Ringan Sekali, dana dibawah Rp. Ringan, dana diatas Rp. 5 juta sd Sedang, dana diatas Rp. 25 juta berat, dana diatas Rp. 50 juta ‐ Ekstrem, dana diatas Rp. 100
5 juta per kejadian Rp.25 juta perkejadian ‐ Rp.50 juta perkejadian Rp. 100 juta perkejadian juta Perkejadian
Atau Waktu pemulihan masih Atau Waktu pemulihan Atau Waktu pemulihan Atau Waktu pemulihan Atau Waktu pemulihan
dalam 1 hari (1 x 24 jam) dibutuhkan sampai 3 hari dibutuhkan sampai seminggu dibutuhkan sampai sebulan dibutuhkan diatas sebulan, tidak
bisa dibetulkan
C KERUSAKAN Tidak ada dampak lingkungan, Tidak ada dampak lingkungan, Ada dampak Sedang/Lokal, ada Berdampak Lokal/Berat, Berdampak Luas dan Ekstrem,
LINGKUNGAN AKIBAT pernah ada kompensasi kepada komplain masyarakat komplain, dan pernah masuk komplain dan masuk koran
LIMBAH masyarakat, koran lokal nasional
Limbah langsung dibuang lewat limbah dibuang atau ada Ada limbah, tidak didaur ulang, Tidak dibuang keluar oleh Tidak Ada Proteksi, bangunan
sarana umum dampak, tapi tidak memberikan dibuang ke sarana umum operator khusus khusus dan tidak ada/dibuang
efek permanen oleh operator khusus
Nilai Total 15 12 sd 14 9 sd 11 Kolom ini

Jika pernah terjadi, maka
TIDAK PERLU DIHITUNG
KELAS zero 1 zero 2 zero 3
Lampiran No.2.2
2.2. BAGAN ALIR PROSEDUR PENAWARAN
Undangan Penawaran
Penawaran
Pengambilan Dokumen Pengadaan oleh Peserta Dokumen Pengadaan, termasuk

1 Penawaran ketentuan tentang penerapan
Penjelasan Tingkat Resiko K3
Lamp.No.1,2,3 2 Rapat Penjelasan dan jika perlu Peninjauan Lapangan
(dituangkan dalam Berita Acara Rapat Penjelasan) dan Pra Rencana RK3K
Penyerahan Addendum (bila ada) kepada peserta

3 Penawaran
Siklus K3
Penyampaian Dokumen Penawaran dari Peserta Penyerahan Dokumen Pra
Lamp.No.11 4 Penawaran
Rencana RK3K
5 Pembukaan Dokumen Penawaran (dituangkan Berita

Acara Pembukaan Dokumen Penawaran)
Evaluasi Penawaran :
* BERITA ACARA Evaluasi Penawarani Penyertaan Pra RK3 Kontrak
6 * Metoda Evaluasi Kualifikasi dimaksud. dari Peserta (Ada / Tidak Ada)
Lampiran V
Lamp.No.4
Pembuktian Kualifikasi terhadap Peserta Peringkat I, II Klarifikasi Dokumen Pra RK3
7 dan III. Kontrak dari Peserta (Cukup /
8 Pengajuan Usulan Calon Pemenang.

Koreksi oleh Calon
Pemenang
9 9. Penetapan Pemenang
10 10. Pengumuman Pemenang
11 11. Sanggahan Pengumuman Pemenang
Tindak lanjut Laporan Hasil Pengadaan

12 Sanggahan terbukti benar
Sanggahan
Lampiran No.2.3
2.3 BAGAN ALIR PROSEDUR PENYUSUNAN KONTRAK
Surat Penunjukan Penyedia Jasa
Surat Pernyataan Kehendak (Letter of Intent)
Koreksi dan
Lamp.No.4 Pengesahan RK3K,
Penyusunan Dokumen Kontrak
yang menjadi bagan
dari Dokumen Kontrak
Lamp.No.5 1. Tanda Tangan Kontrak
2. Dokumen Kontrak
3. Serah Terima lahan
DOKUMEN
4. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
KONTRAK
Lampiran No.2.4
2.4. BAGAN ALIR PROSEDUR PELAKSANAAN K3 KONTRAK
Penyerahan Dokumen kepada Pelaksana Kontrak
ALAT KONTROL
Lamp.No.4 Dokumen Kontrak ( termasuk Pra-RK3K)
Daftar Simak
Lamp.No.12 Rapat Pra Konstruksi Pre Aktivitas Konstruksi
Lamp.No.5
Lamp.No.13
Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan / Pembayaran
Daftar Simak
Lamp.No.14 Program K3 Konstruksi
Addendum Kontrak (bila ada)
Lamp.No.14 Daftar Simak
Lamp.No.2d Penilaian Kinerja / Final Evaluation Penilaian Akhir K3
Konstruksi
Lamp.No.18 Serah Terima Pekerjaan

Sertifikat
Zero Accident
Lampiran No.4
KLARIFIKASI RK3 KONSTRUKSI

PEMBAHASAN & KLARIFIKASI RK3-KONSTRUKSI
Nama Proyek :
Katagori Tngkat Resiko Proyek : Rendah Sedang Tinggi
Nama Calon Penyedia Jasa : PERINGKAT :

Tanggal Pengambilan Undangan :
Tanggal Pemasukan Penawaran :
BAHAN EVALUASI HASIL EVALUASI
NO. CUKUP/ TINDAK LANJUT
Analisis Siklus Manajemen K3 TIDAK ( PERBAIKAN OLEH
PENYEDIA JASA )
I. a. Kebijakan K3 Penyedia Jasa
b. Perencanaan, yang melingkupi yaitu :
 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan
Pengendaliannya
 Pemenuhan Perundang-undangan dan
Persyaratan Lainnya
 Sasaran danProgram
II. c. Penerapan dan operasi yang melingkupi yaitu :

 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan
Pertanggung jawaban
 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
 Dokumentasi
 Pengendalian Dokumen
 Pengendalian Operasional
 Kesiagaan dan Tanggap Darurat
III. d. Pemeriksaan yang melingkupi yaitu :

 Pengukuran dan Pemantauan
 Evaluasi Kepatuhan
 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian,
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
 Pengendalian Rekaman
 Audit Internal
IV. e. Rapat Tinjauan Manajemen
CATATAN : Evaluasi & Klarifikasi dilakukan oleh
........................................................
....................................................... (...............................................)
KEPUTUSAN : CUKUP / PERLU PERBAIKAN
................../........................./..................
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
(..................................................)
Lampiran No.5
LEMBAR PENGESAHAN
RK3 KONTRAK
Tanggal : ..............................................................................
Waktu Pelaksanaan : ..............................................................................
Nama Proyek : ..............................................................................
Nomor Kontrak : ..............................................................................
Lokasi Pekerjaan : ..............................................................................
Nama Penyedia Jasa : ..............................................................................
Alam at : ..............................................................................
...................,..............................2017
PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek, Penyedia Jasa,

Inisiator
(...............................................) (...............................................)
Lampiran No.6
LAPORAN INSPEKSI
Lokasi Inspeksi : Tanggal Inspeksi :
Area kerja yang di inspeksi : Pelaksana Inspeksi :
Lokasi Bahaya Rekomendasi Pelaksana Target Waktu Tindak Lanjut

Tindakan (PIC)
Tindakan yg Tgl Selesai Paraf
Perbaikan
Dilakukan
Lampiran No.7
SURAT PERINGATAN PERTAMA

NO................/................/.........../.........
KEPADA YTH :
Kontraktor..............................................
DI
Dengan hormat,
Dari hasil pemantauan dan evaluasi dari Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja kami
dengan memperhatikan :
Inspeksi Persiapan Pekerjaan
Inspeksi Proses
Inspeksi Akhir Pekerjaan
Inspeksi Peralatan Keselamatan Kerja
Pemakaian Alat Pelindung Diri
Laporan Kecelakaan Kerja & Penyakit Kerja
Kebersihan Tempat Kerja
................................
Memberikan Surat Peringatan Pertama kepada Kontraktor, disebabkan kesalahannya tidak

melaksanaan Upaya Keselamatan dan Kesehatan Kerja secara benar, sesuai dengan
Rencana Kerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja – Kontrak ( RK3-K ).
Dengan memberikan kesempatan kepada Penyedia Jasa untuk melakukan perbaikan dalam
waktu 1 (satu ) minggu, sejak Surat Peringatan Pertama ini. Apabila Surat Peringatan
Pertama ini tidak ditindak-lanjuti maka kami akan mengeluarkan Surat Peringatan Kedua
Tempat,
Tanggal :
Pejabat Pelaksana Kontrak PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek
(...............................................)
Menyetujui
Penyedia Jasa :
(..................................................)
Lampiran No.8
SURAT PERINGATAN KEDUA

NO................/................./.................../...............
KEPADA YTH :
Kontraktor
DI
Dengan hormat,
Menunjuk dan memperhatikan Surat Peringatan Pertama No.

Tanggal:
Dari hasil pemantauan dan evaluasi dari Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
dengan memperhatikan:
Inspeksi Proses
................................
Memberikan Surat Peringatan Kedua kepada Penyedia Jasa, disebabkan kesalahannya

tidak melaksanaan Surat Peringatan Pertama, Keselamatan dan Kesehatan Kerja secara
benar, sesuai dengan Rencana Kerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja – Kontrak.
(RK3-K)
Dengan memberikan kesempatan kepada Penyedia Jasa untuk melakukan perbaikan
dalam waktu 1 (satu) minggu, sejak Surat Peringatan Kedua ini. Bila Surat Peringatan
Kedua ini tidak ditindak-lanjuti maka kami akan mengeluarkan Surat Penghentian
Pekerjaan.
Tempat,
Tanggal:
Pejabat Pelaksana Proyek PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek
(...............................................)
Menyetujui
Penyedia Jasa:
(..................................................)
Lampiran No.9
SURAT PENGHENTIAN PEKERJAAN

NO..................... ./...................../....................
KEPADA YTH :
Kontraktor..............................
DI
Dengan hormat,
Menunjuk dan memperhatikan :

1. Surat Peringatan Pertama No. Tanggal :
2. Surat Peringatan Kedua No. Tanggal : dan
3. Hasil pemantauan dan evaluasi dari Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja melalui :
Inspeksi Proses
................................
Memberikan Surat Penghentian Pekerjaan kepada Penyedia Jasa, sampai dengan

dilaksanakannya Upaya Keselamatan dan Kesehatan Kerja secara benar, sesuai dengan
Rencana Kerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja – Kontrak.(RK3-K).
Dengan ketentuan segala resiko akibat dari penghentian pekerjaan ini, baik material
maupun inmaterial menjadi beban dan tanggung jawab Penyedia Jasa.
Tempat,
Tanggal :
Pejabat Pelaksana Kontrak PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek
(...............................................)
Menyetujui
Penyedia Jasa:
(..................................................)
Lampiran No.11
PT JASAMARGA JALANLAYANG CIKAMPEK

Proyek………………….. (contoh)
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIAN RISIKO
RESIKO AWAL RESIKO SISA
DESKRIPSI Kemung Kepa Kemung Kepa
NO AKTIVITAS LOKASI BAHAYA Legal Nilai KONTROL AWAL Nilai
KONSEKUENSI kinan rahan kinan rahan
Ya/ tdk a b axb a b axb

I AKTIFITAS PENUNJANG
1. Mengemudi mobil & motor Area Proyek Selip - Luka ringan Ya 1 2 2 - Kendaraan di servis secara rutin setiap bulan ke bengkel 1 1 1
- Luka berat 1,3 - Tanggap terhadap kendaraan jika terasa ada kerusakan
- Mobil rusak - Mengganti ban jika sudah sampai batas penggantian
- Kerugiaan materiil - Mengikuti IK P6-K3LM-08-07
Luar Proyek Selip - Luka ringan Ya 1 2 2 - Kendaraan di servis secara rutin setiap bulan ke bengkel 1 1 1
- Luka berat 1,3 - Tanggap terhadap kendaraan jika terasa ada kerusakan
- Mobil rusak - Mengganti ban jika sudah sampai batas penggantian
- Kerugiaan materiil
Luar Proyek Tabrakan - Luka sedang Ya 1 3 3 - Mematuhi rambu - rambu, marka dan peraturan lalu lintas 1 1 1
- Luka berat 1,3 - Waspada terhadap pengguna jalan lain
- Mobil rusak
- Kerugian materiil - Mengemudikan kendaraan dengan hati - hati
II KANTOR PROYEK
1. Membersihkan area kantor Area Kantor Udara kantor tidak sehat - Sesak napas Ya 3 1 3 - Membersihkan kantor setiap hari 1 1 1
karena debu yang menumpuk 1,4,13 - Menyediakan tenaga kebersihan khusus untuk menjaga kebersihan di area
- kantor
- Menyediakan fasilitas kebersihan (seperti sapu/ kain pel/kemoceng dll)
Mengikuti IK P6-K3LM-08-04
- Lingkungan kerja tidak Ya 3 1 3 - Menjaga sirkulasi udara kantor agar tidak lembab 1 1 1
sehat 1,4,13
- Memakai sepatu safety
Terjadinya tumpahan - Pencemaran tanah Ya 2 3 6 - Pengambilan bahan B3 dilakukan dengan posisi yang benar & hati - hati 1 1 1
1,13 - Menyediakan pasir di sekitar area gudang B3
- Menyediakan alat penanganan tumpahan di sekitar area gudang B3
III PEKERJAAN STRUKTUR
A. Pekerjaan Pembesian
1. Pengangkutan besi
a. Pengangkutan manual Fabrikasi besi - Tersandung besi - Luka ringan Ya 3 1 3 - Mengatur perletakan material 1 1 1
( tenaga manusia) - Tangan terjepit - Luka ringan 1,13 - Tidak menghalangi akses keluar masuk jalan
- Kejatuhan besi / cedera badan - Luka ringan / sedang - Memegang besidengan kuat
- Memakai sarung tangan
b. Pengangkutan dengan Tower Fabrikasi besi - Tangan terjepit - Luka ringan Ya 3 1 3 - Memakai sarung tangan 1 1 1
Crane - Kejatuhan besi - Luka berat 1,17,18 - Mengikuti IK P6-K3LM-13-11
2. Pemotongan besi
a. Pemotongan dengan Blander Fabrikasi besi - Tangan lecet - Luka ringan Ya 3 1 3 - Memakai sarung tangan 1 1 1
- Tangan terjepit - Luka ringan 1,13 - Tidak bercanda ketika bekerja
- Tangan terpotong - Luka sedang/cacat - Memastikan alat tidak dalam keadaan rusak
- Mengatur posisi alat sehingga pemotongan dengan blander dapat
dilakukan dengan aman.
- Mengatur perletakan material
b Menggunakan Aliran Listrik Fabrikasi besi - Kesetrum - Luka berat Ya 2 3 6 - Panel tertutup / terkunci 1 1 1
1, 10 - Jalur kabel berada diatas
- Stop kontak tidak disimpan dibawah
- Sambungan kabel diisolasi dengan benar
- Kabel tidak banyak sambungan
Page 1 of 7
Lampiran No.11
RESIKO AWAL RESIKO SISA

DESKRIPSI Kemung Kepa Kemung Kepa
NO AKTIVITAS LOKASI BAHAYA Legal Nilai KONTROL AWAL Nilai
KONSEKUENSI kinan rahan kinan rahan
Ya/ tdk a b axb a b axb

B Pengecoran Akses jalan proyek - Tertabrak truck - Luka sedang Ya 1 3 3 Merapikan akses jalan untuk mobilisasi truck mixer 1 1 1
(mobilisasi mixer) - Luka berat 1,13 Menyediakan rambu kecepatan maximal truck
Menyediakan pemandu / security untuk mengatur mobilitas truck mixer
Memastikan pengemudi memiliki SIM dan surat jalan
a. Dengan Bucket (diangkat dengan - Tangan lecet Ya 2 2 4 - Memakai APD yang memadai ( seperti helm, sepatu, sarung tangan ) 1 1 1
Tower Crane) - Anggota badan 1,17 - Memasang rambu peringatan untuk memakai APD di lokasi proyek
terciprat beton
b. Menggunakan pompa - Kebisingan tinggi Ya 2 2 4 - Memakai ear plug 1 1 1
- Anggota badan 1,13 - Memakai APD yang memadai ( seperti helm, sepatu, sarung tangan )
terciprat beton - Memasang rambu peringatan untuk memakai APD di lokasi proyek
- Tangan lecet - Memakai sarung tangan
V FINISHING
1. Masonry Lapangan - Kejatuhan batu - Luka ringan Ya 2 2 4 - Alat bantu yang digunakan harus dalam kondisi baik 1 1 1
- Ijin kerja sebelum melakukan pekerjaan
2 Ramset Lapangan - Kebisingan - Pendengaran terganggu Ya 3 1 3 - Memakai ear plug 1 1 1
1,8,13
Dalam bangunan - Tersandung material - Luka ringan Ya 3 1 3 - Pengaturan perletakan material 1 1 1
1,13 - Menggunakan sarung tangan
Pemasangan lebih - Jatuh dari ketinggian - Luka berat Ya 3 2 6 - Scaffolding terpasang dg kuat & rapi 1 1 1
dari 1,5 mtr & tepi - Perancah roboh 1,13 - Pijakan untuk kaki kuat dan tdk sempit
bangunan - Memasang rambu atau pagar
- pengaman utk tepi bangunan.
- Memasang jaring pengaman
- Pasang lampu penerangan cukup
3 Pekerjaan Waterproofing Lapangan - Tersandung material - Luka ringan Ya 3 1 3 - Menempatkan material terlokalisir 1 1 1
- Hirup udara kotor / debu - Sesak nafas 1,4,7 - Menggunakan sarung tangan
- Tangan kena bahan kimia - Luka ringan - Memakai masker
4 Mengecat Dalam - Tersandung material - Luka ringan Ya 3 1 3 - Menempatkan material terlokalisir 1 1 1
bangunan - Hirup udara kotor / debu - Sesak nafas 1,4,7 - Menggunakan sarung tangan
- Tangan kena bahan kimia - Luka ringan - Memakai masker
- Memakai sepatu kerja.
- Mengikuti IK P6-K3LM-13-03
Pasang lbh dr - Jatuh dari ketinggian - Luka berat Ya 2 3 6 - Scaffolding terpasang dg kuat & rapi 1 1 1
1,5m & tepi - Perancah roboh - Kematian 1,13 - Pijakan utk andang kuat dan tdk sempit
bangunan - Memasang rambu atau pagar
pengaman utk tepi bangunan.
- Memasang jaring pengaman
- Pasang lampu penerangan cukup
- Gunakan sabuk pengaman
- Memakai sepatu kerja.
- Memakai helm pengaman
- Mengikuti IK P6-K3LM-13-06
- Ijin kerja sebelum melakukan pekerjaan
VI PEKERJAAN M/E
1. Pekerjaan Pemasangan Instalasi
a. Piping Lokasi Proyek - Jatuh - Luka sedang Ya 2 3 6 - Catwalk untuk pijakan kuat dan tidak sempit 1 1 1
- Tangan tergores - Luka ringan 1,4,8 - Memakai sarung tangan
- Hirup udara kotor / debu - Pernafasan terganggu - Memakai masker
- Terkena percikan api/las - Luka ringan - Memakai kacamata las
- Terdengar suara bising - Pendengaran terganggu - Memakai earplug
- Tersandung kabel - Luka ringan
Page 2 of 7
NAMA PENYEDIA JASA
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
No. : ../SMK3
No. Revisi : 00
FORMAT PENILAIAN RESIKO / Risk Assessment - Form Autorisasi : Direktur
Tanggal Berlaku :
Tanggal / Date : PEKERJAAN / Job :
Uraian Kegiatan / Task Bahaya / HAZARD EFFECT X TINDAKAN PENCEGAHAN / PREVENTIVE Dilaksan Sisa
Description : Hazards PROBABILITY = RISK MEASURE akan Resiko /
Hazard HE P R 1. Mengurangi kemungkinan terjadi kecelakaan oleh / Residual
effect Reduce Probability Action by Risk
description 2. Mengurangi akibat bahaya / Reduce hazard
effect
Nama : Tanda Tangan / Tanggal :
Disiapkan oleh : 1. __________________________ ____________________________________
2. __________________________ ____________________________________
Disahkan oleh *.
Catatan : * H = Resiko Tinggi * M = Resiko Sedang * L = Resiko Rendah
Bagian : Hal :
IDENTIFIKASI RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO ( HIRARC )
TINGKAT RESIKO TINGKAT RESIKO
TINGKAT TINGKAT TINGKAT TINGKAT
PENGENDALIAN KEPARAHAN KEMUNGKINA RESIKO
DAPAT
KEPARAHAN
KEMUNGKINA
RESIKO
DAPAT
NO KEGIATAN BAHAYA N DITOLERANSI PENGENDALIAN YG DISYARATKAN N DITOLERANSI
YANG ADA
(R) (L) ( RT ) ( Y/ N ) (R) (L) ( RT ) ( Y/ N )
1 Aktifitas Kantor Proyek & - Sakit Belum ada 3 3 9 N 1. Kebersihan Lingkungan harus dijaga
Barak Pekerja 2. Tersedia MCK yang terpisah dari kantor
kerja dan bersih serta memadai
3. Tersedianya kotak P3 K dan obat-obatan
4 Penerangan Cukup
5 Dipasang Rambu - rambu
" JAGALAH KEBERSIHAN "
- Kebakaran Belum ada 4 3 12 N 1. Dipasang Alat pemadam api ringan (APAR)
2. Pada lokasi yg rawan akan kebakaran di-
pasang rambu larangan ,
" Dilarang Merokok "
" Dilarang membuat api "
2 Kebersihan dan kerapihan -Tersandung, terkena benda Belum ada 3 3 9 N 1 Lokasi proyek harus bebas dari sisa
lokasi Proyek tajam, Pentalan Material & bongkaran atau puing puing material
( Housekeeping ) tergelincir 2 Dipasang Rambu - rambu
" JAGALAH KEBERSIHAN "
3 Disediakan kotak tempat sampah
4 Membuang sampah secara rutin
5 Material yang masih digunakan disusun
yang rapi dan dikelompokkan per bagian
3 Pemasangan Perancah -Terjatuh Belum ada 4 3 12 N 1 Pekerja memakai Safety Belt
Scaffolding 2 Dipasang Tangga
3 Dipasang Railling
4 Dipasang Safety net
5 Dipastikan kekuatannya
6 Diberi Identifikasi inspeksi perancah
4 Penyimpanan BBM Solar - Kebakaran Belum ada 5 4 20 N 1. Tempat - tempat penyimpanan BBM
harus tertutup Rapat
2. Dipasang Alat pemadam api ringan (APAR)
3. Dipasang Rambu - rambu
" DILARANG MEROKOK "
5 Keluar masuk kendaraan - Tabrakan sesama pengguna Belum ada 4 4 16 N 1. Ada petugas Jaga yang mengatur
Proyek jalan keluar masuk proyek keluar masuk kendaraan Proyek
2 Dipasang Rambu - rambu
" HATI - HATI KELUAR MASUK
KENDARAAN PROYEK "
6 Genset Listrik - Terkena arus Listrik Belum ada 5 4 20 N 1. Sambungan kabel tidak ada yang
terbuka
2. Pannel Listrik diberi penutup
3. Dipasang Alat pemadam api ringan (APAR)
DAPAT
KEPARAHAN
KEMUNGKINA
RESIKO
DAPAT
YANG ADA
(R) (L) ( RT ) ( Y/ N ) (R) (L) ( RT ) ( Y/ N )
4. Dipasang Rambu - rambu
7 Pek. Struktur bekisting - Bekisting roboh Belum ada 4 2 8 N 1. Pemasangan Kelengkapan perkuatan
seperti : croos bracing, skor, ties, alas
dudukan perancah dll
2 Pengawasan inspeksi pemasangan
bekisting secara ketat sesuai ITP
- Pekerja terjatuh/terpeleset, Belum ada 4 4 16 N 1. Sekeliling bangunan dipasang pagar
kejatuhan benda dari atas, pengaman
terkena benda tajam/tumpul 2. Tenaga kerja harus memakai pelindung
kepala, sepatu & sarung tangan
3. Tenaga memakai safety belt
8 Pembesian - Pekerja terjatuh pada Belum ada 5 3 15 N 1. harus terpasang lantai untuk kerja
pemasangan pembesian ( Plat form )
kolom,dinding/pada ketinggian 2. Tenaga memakai safety belt , sarung tangan'
safety shoes dan helmet
- Terkena mesin bar cutter / Belum ada 5 3 15 N 1. Mesin harus diberi tutup pengaman
bar bander 2. Tenaga memakai safety belt , sarung tangan'
safety shoes dan helmet
9 Pengecoran beton - Pekerja terjatuh/terpeleset, Belum ada 3 3 9 N 1. Sekeliling bangunan dipasang pagar
kejatuhan benda dari atas pengaman / pembatas
terkena benda tajam, 2. Tenaga kerja harus memakai pelindung
tergencet kepala, sepatu & sarung tangan
- Pekerja terjatuh pada Belum ada 4 4 16 N 1. harus terpasang lantai untuk kerja
pemasangan pembesian ( Plat form ) serta pagar keliling
kolom,dinding/pada ketinggian 3. Dipasang rambu - rambu
" AWAS TERJATUH "
- Pekerja terperosok pada Belum ada 4 3 12 N 1. Jembatan pengecoran harus kokoh
jembatan pengecoran & memakai railing pengaman
10 Pekerjaan Galian - Orang dapat terperosok Belum ada 4 3 12 N 1 Di pasang Safety line
ke dalam galian 2 Dipasang rambu "Hati-hati ada Galian"
- Pekerja terkena/terbentur 3 Pekerja dilarang mendekat ke area
backhoe swing alat berat.
11 Pekerjaan Tack Coat / - Orang dapat tersiram aspal Belum ada 4 3 12 N 1 Pekerja memakai APD Helm & Sepatu
Prime Coat tack coat / prime coat 2 Area yang ditack coat / prime coat di
- Orang dapat terpeleset 4 3 12 N beri pengaman / safety line
3 Dipasang rambu " Sedang ada pekerjaan "
12 Pekerjaan Aspal Hot Mix - Orang dapat kesiram aspal Belum ada 4 3 12 N 1 Pekerja memakai APD Helm & Sepatu
hotmix 2 Area yang sedang diaspal di
DAPAT
KEPARAHAN
KEMUNGKINA
RESIKO
DAPAT
YANG ADA
(R) (L) ( RT ) ( Y/ N ) (R) (L) ( RT ) ( Y/ N )
- Orang dapat terlindas Alat pe- 4 4 16 N beri pengaman / safety line
madat / Tandem Roller / PTR 3 Dipasang rambu " Sedang ada pekerjaan "
13 Pekerjaan Erection - Orang dapat terbentur Belum ada 5 3 15 N 1 Di pasang Safety line , dan ada tenaga
Girder Jembatan Girder jembatan khusus yg mengarahkan
- Seling putus , girder jatuh 5 4 20 N 2 Sebelum digunakan dipastikan seling
menimpa pekerja dibawah dicheck kondisi tidak berserat
- Pekerja terjepit girder pada 4 3 12 N 3 Selain pekerja yg berkepentingan dilarang
saat penempatan di area mendekati area erection
4 Pada saat penempatan girder tangan
tidak boleh posisi dibawah girder ,
dan bekerja dengan hati-hati dan saling
koordinasi dengan operator
Catatan :
Keparahan ( R ) Kemungkinan : ( L ) Tingkat Resiko , Rt = R x L
1 = No/trival effect ( hampir tidak ada efeknya ) 1 = almost impossible ( hampir tidak mungkin ) Yang dapat ditoleransi = Rt < 6
2 = Minor injury ( injury kecil ) 2 = very unlikely ( kecil kemungkinannya ) Tindakan Mendesak = > 10
3 = Lost time injury ( injury menimbulkan waktu kerja hilang ) 3 = possible ( mungkin )
4 = Incapacity ( hampir fatal ) 4 = probable ( sangat mungkin )
5 = Fatality ( fatal ) 5 = certain ( pasti )
Lampiran No.14
DAFTAR SIMAK
PENILAIAN AKHIR K3 KONSTRUKSI
Bukti Hasil
KODE PERTANYAAN D/F/W Ya Tidak
Keterangan
1 HOUSKEEPING
1.1 Apakah tempat dan lingkungan kerja terlihat selalu
bersih dan sehat?
1.2 Apakah Raw materal ditempatkan secara baik dan
memenuhi syarat keamanan?
1.3 Apakah bahan-bahan berbahaya dilengkapi MSDS?
1.4 Apakah larangan merokok ditempat kerja tetap

terpasang?
1.5 Apakah tetap tersedia alat angkut material?
1.6 Apakah prosedur mobilisasi dan demobilisasi peralatan

ke/dari lapangan kerja terpelihara ?
1.7 Apakah Prosedur Kerja mobilisasi dan demobilisasi
peralatan ke lapangan /site tetap terpelihara ?
1.8 Apakah bongkaran kayu dan lain-lainnya telah diatur
dengan baik dan bersih?
1.9 Apakah penerangan yang diperlukan memang sesuai?
Nilai terbaik 5 1 2 3 4 5
2 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
2.1 Apakah prosedur Inspeksi APD rutin dijalankan ?
2.2 Apakah setiap pekerja konsisten mengunakan

helm/hard hats?
2.3 Apakah pakaian kerja telah memenuhi syarat?
2.4 Apakah dtempat-tempat kebisingan pekerja selalu

mempergunakan alat pelindung telinga?
2.5 Apakah para tukang las selalu mempergunakan
pelndung mata dan sarung tangan?
2.6 Apakah para pekerja pembesian telah
mempergunakan sarung tangan (glove)
2.7 Apakah pakerja yang bekerja di ketinggian telah
diperlengkap dengan proteksi jatuh sepert safety belt
dan safety harness?
dapat digunakan oleh Pengawas konsultan 1/3

Lampiran No.14
Bukti Hasil
Keterangan
3 HOUSKEEPINGDAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

PENCEGAHAN
3.1 Apakah Alat Pemadam Kebakaran Ringan (APAR)
tersedia dan dapat digunakan?
3.2 Apakah Isi Apar selalu di Inspeksi?
3.3 Apakah telah dilaksanakan pelatihan penggunaan

APAR dan penjelasan prosedurnya?
3.4 Apakah stok material apapun telah diamankan dari
bahaya kebakaran ?
3.5 Apakah pekerjaan berbahaya (hot-work) selalu
mendapat Ijin kerja ?
3.6 Apakah penempatan bahan bakar-berbahaya selalu
mendapat persetujuan dari yang berwenang?
4 TANDA-TANDA PERINGATAN, BUNYI PERINGATAN
DAN PAGAR PEMBATAS.
4.1 Apakah pagar pengaman untuk tempat/keadaan yang
berbahaya tetap tersedia?
4.2 Apakah Tanda Peringatan Bahaya tersedia dan dapat
selalu berfungsi?
4.3 Apakah peralatan yang tidak aman dan tidak boleh
digunakan selalu diberi tanda?
4.4 Apakah Lampu dan Bunyi Peringatan tersedia dan
dapat berfungsi?
5 PENGGUNAAN MATERIAL BERBAHAYA
5.1 Apakah telah dibuat daftar bahan-bahan yang
berbahaya dipelihara dengan baik ?
5.2 Apakah bahan berbahaya telah dilengkapi dengan
MSDS?
5.3 Apakah bahan-bahan kimia yang berbahaya
terpelihara dan diberi lebel?
5.4 Apakah tersedia tanda-tanda emergency lainnya?
5.5 Apakah dilaksanakan Inspeksi reguler tehadap bahan-

bahan berbahaya

Lampiran No.14
Bukti Hasil
Keterangan
6 HOUSKEEPING PERALATAN KERJA KONSTRUKSI

PENGGUNAAN
6.1 Apakah peralatan yang rusak selalu disingkirkan dan
dilakukan service ulang
6.3 Apakah penjaga keamanan selalu ditugaskan dan
ditempatkan sesuai dengan keperluan ?.
6.4 Apakah telah diberikan ijin untuk penempatan
genset/sumber power lainnya?.
6.5 Apakah telah diberikan perlindungan bagi pekerja dari
bahaya listrik, demikian juga perlindungan bagi pekerja
Pengelasan, Pemotongan (besi) dan pekerjaan?
Welding, Cutting and Grinding dan lainnya yang
diperlukan ?
6.6 Apakah dalam kondisi aman dalam pemasangan dan
penggunaan perancah?
6.7 Apakah selalu tersedia dan diantisipasi / dikendalikan
pekerjaan yang berkaitan dengan pengguna jalan
umum
6 12 18 24 30
D = Data
F = Foto
W= Wawancara

Lampiran No.13
DAFTAR SIMAK
PROGRAM K3 KONSTRUKSI
Bukti Hasil
Keterangan
1 SAFETY MEETING
1,1 Apakah Kontraktor secara periodik melaksanakan Safety
Meeting?
1,2 Apakah Safety Meeting tercatat dan terdokumentasikan?
1,3 Apakah Topik yang dibicarakan dalam Safety Meeting

sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilaksanakan?
2 INSPEKSI LAPANGAN
2.1 Apakah Kontraktor melaksanakan Inspeksi lapangan secara
periodik?
2.2 Apakah Inspeksi Lapangan yang dilakukan meliputi
peralatan kerja, perlaengkapan dan sarana kerja?
2.3 Apakah nspeksi kerja melibatkan dan dihadiri Penggunan
Jasa dan Pengawasa Teknik?
2.4 Apakah hasil Inspeksi kerja dicatat dan didokumentasikan?
2.5 Apakah hasil Inspeksi ditndak lanjuti berupa perbaikan dan

rekomendasi?
3 PROMOSI K3
3.1 Apakah Komitmen manajemen kontraktor yang berkaitan
dengan K3 dipromosikan dan didemontrasikan sebagai
sikap dan tingkah laku sampai ke Petugas/Pelaksanan K3
Proyek?
3.2 Apakah manajemen Kontraktor mendukung perbaikan
program K3?
3.3 Apakah ada spanduk, papan pengumuman dan berita-
berita K3 yang disajikan?
4 KOMUNIKASI ANTARA SUPERVISOR/ PEKERJA/ MANDOR
4.1 Apakah pekerja dapat mengkomunikasikan masalah yang
berkaitan dengan K3, dengan manajemen mereka?
4.2 Apakah ada organisasi semacam P2K3 yang menjembatani
komunikasi K3?
4.3 Apakah terdapat akses komunikasi yang baik antara
tempat kerja dan lingkungan luar?
dapat digunakan oleh konsultan pengawas 1/3

Lampiran No.13
Bukti Hasil
Keterangan
5 SAFETY MEETING
LATIHAN KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT
5.1 Apakah ada organisasi yang memadai untuk Keadaan
Darurat?
5.2 Apakah pekerja dapat berpartisipasi pada latihan dan
peragaan, menghadap keadaan darurat?
5.3 Apakah pekerja telah mengetahui dengan baik prosedur
penyelamatan dalam keadaan darurat?
5.4 Apakah pekerja mengetahui bagaimana mereka harus
memberikan laporan apabila terjadi keadaan daryrat?
5.5 Apakah hasil latihan dievaluasi dan disampaiakan kepada
pekerja?
6 KECELAKAAN, KEJADIAN DAN INVESTIGASI SERTA
PELAPORAN
61 Apakah kondisi nyaris (nearmiss) menjadi perhatian
manajemen dan dilaporkan?
6.2 Apakah semua kejadian /kecelakaan ditetapkan
penyebabnya dan dilakukan koreksi?
6.3 Apakah Insiden dan nearmis juga dilaporkan kepada
Pengguana Jasa?
6.4 Apakah Kontraktor mempunyai prosedur tertuls tentang
investgasi kecelakaan dan insiden?
6.5 Apakah laporon cukup memadai dan menyangkut hal-hal
sebagain berikut:
a. Keadaan parah/fatal?
b. Kecelakaan Peralatan/Kendaraan?
c. Kerusakan Alat Berat?
d. Kebakaran?
e. Nearmiss/nyaris?
f. Hasil Perbaikan atas kerusakan alat berat?
6.6 Apakah Kontraktor mengikuti dalam Tim Investigasi

kecelakaan/insiden dan tindak lanjutnya?
6.7 Apakah Kontraktor mengembangkan gambaran kejadian
/insiden di Laporan Bulanan.

Lampiran No.13
Bukti Hasil
Keterangan
7 SAFETY MEETING
PENANGANAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH
7.1 Apakah Bahan Beracun Berbahaya diberin tanda , dikelola
dan ada prosedurnya?
7.2 Apakah tersedia tempat khusus pembuangan yang aman?
7.3 Apakah limbah dikelola atau dinetralisir terlebih dahulu

sebelum dibuang / dipindahkan keluar proyek?
7.4 Apakah ada pelaporan mengenai limbah ke Pengguna Jasa?
7.5 Apakah komplain lingkungan (bila ada) ditangani denga

baik?
8 HOUSKEEPING/KEBERSIHAN
8.1 Apakah sisa-siasa atau bekas pekerjaan dibersihkan?
8.2 Apakah kerusakan lahan yang digunakan sebagai sarana

kerja waktu dikembalikan seperti keadaan semula?
8.3 Apakah sebelum kerja dan setelah kerja area yang
dipergunakan kerja dijaga selalu bersih?
8.4 Apakah material yang didatangkan ke tempat kerja
tersedia, dalam keadaan baik, secfara jumlah maupun
9 KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN
9.1 Apakah dilakukan evaluasi kepatuhan terhadap
perundangan K3?
a. Evaluasi Kepatuhan terhadap Standar K3 yang
digunakan?
b. Evaluasi terhadap aturan internal Pengguna Jasa?
c. Apakah hasl evaluasi kepatuhan dilaporkan kepada

Pengguna Jasa?
D = Data
F = Foto
W= Wawancara

Lampiran No.12
DAFTAR SIMAK
PRA AKTIVITAS PROYEK KONSTRUKSI
Bukti Hasil
Keterangan
1 RENCANA KERJA
1.1 Apakah Program K3 kontraktor dinyatakan berupa
Prosedur Kerja yang selalu ditinjau ulang oleh kontraktor?
1.2 Apakah kontraktor sudah mereview peraturan/standar/
persyaratan K3 yang ada/ berlaku saat ini?
1.3 Apakah peralatan kontraktor yang akan digunakan
dinyatakan layak dan lulus inspeksi K3 ?
1.4 Apakah semua jenis pekerjaan yang berbahaya (kritis)
telah diidentifikasi dan dianalisis serta ditetapkan cara
pengendaliaannya?
1.5 Apakah telah dibuat prosedur kerja khusus (Job Safety
Analisis) untuk pekerjaan bahaya?
1.6 Apakah tersedia alat angkut dan angkat material yang
layak dan lulus Inspeksi K3 ?
1.7 Apakah tersedia Prosedur Kerja mobilisasi dan
demobilisasi peralatan ke lapangan /site ?
1.8 Apakah Kontraktor telah menempatkan personil yang
kompeten sebagai penanggung jawab K3 dan apakah yang
bersangkutan mempunyai wewenang yang memadai ?
1.9 Apakah Kontraktor mempunyai Daftar Program K3 dan
sarana yang memadai untuk memastikan bahwa program
tersebut akan dapat berjalan, minimal seperti dibawah ini
:a. Kompetensi K3 dan Pelatihan K3 yang memadai ?
b. Program Induksi bagi Karyawan baru dan tamu?
c. Program Safety meeting ?
d. Program Inspeksi K3 ?
e. Program promosi K3?
f. Program meeting K3?
g. Media komunikasi antara Supervisor dan pekerja

tentang masalah K3 ?
h. Program pelatihan Kesiagaan dan Tanggap Darurat?
i. Program Investigasi dan Laporan kecelakaan?
j. lain-lain
1.10 Apakah kontraktor mempunyai dana tersedia untuk

mengatasi korban kecelakaan , penyakit akibat kerja dan
lingkungan kerja?
dapat digunakan oleh konsultan Pengawas 1/3

Lampiran No.12
Bukti Hasil
Keterangan
2 RENCANA KERJA K3
POTENSI BAHAYA
2.1 Apakah Kontraktor menerapkan suatu sistem untuk
Identifikasi potensi bahaya K3 (misalnya Unsafe Act
dan/atau Unsafe Condition ) dan dapat dipastikan dapat di
implementasikan?
2.2 Apakah Kontraktor mempunyai sistem untuk mengontrol
bahaya dan dapat menanggulangi hal-hal berbagai
implementasinya, seperti dibawah ini ?
a. Houskeeping?
b. Pelindung Mesin?
c. Bahan-bahan Kimia ?
d. Material yang berbahaya?
e. Bahan Radio aktif ?
f. Alat Pelindung Diri (APD) ?
g. Sistem Ijin kerja yang baik ?
h. dan lain-lain...ditambahkan seperlunya
3 KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT

3.1 Apakah kontraktor menerapkan sistem untuk mengatasi
potensial bahaya dan sakit ?
3.2 Apakah seluruh pekerja kontraktor sudah dipastikan
mempunyai kepedulian dan keterlibatan dalam prosedur
tanggap darurat?
3.3 Apakah mereka mengetahui bagaimana melaporkan suatu
keadaan darurat?.
3.4 Apakah Kontraktor mempunyai personil yang terlatih
dalam penanganan P3K?
3.5 Apakah sudah menyediakan kotak K3 dan telah diperiksa
isinya yang memenuhi keperluan K3, ?
3.6 Apakah Kontraktor mempunyai dokter proyek atau tenaga
medis yang memadai?
3.7 Apakah Kontraktor sudah mempunyai daftar nomor
telpon, untuk penanganan keadaan darurat?
4 KEGIATAN PADA PRA PROYEK K3
4.1 Apakah direncanakan rapat pra pelaksanaan sebelum
mulai pelaksanakan proyek ?
4.2 Apakah rapat dihadiri oleh Top Manajemen kontraktor
yang representatif dalam K3?

Lampiran No.12
Bukti Hasil
Keterangan
5 RENCANA
ORIENTASIKERJA
LINGKUNGAN K3
5.1 Kondisi keadaan lingkungan kerja dimana pekerjaan akan
dilaksanakan?
a. Apakah jalan kerja menuju tempat pekerjaan cukup
baik dan memadai?
b. Apakah stagging area / daerah kerja cukup?
c. Apakah sarana/link komunikasi antara tempat kerja

dan pihak luar tersedia dan cukup?
d. Apakah disposal area tersedia untuk membersihkan
areal kerja ?
5.2 Apakah sistem alarm tersedia dan karyawan peduli
terhadap hal ini?
5.3 Apakah ada jalan keluar yang singkat dan apakah ada
tempat untuk berkumpul karyawan (assembly point),
manakala dalam keadaan darurat ?
5.4 Apakah tersedia peralatan sebagai sarana pelaporan pada
keadaan darurat, seperti :
a. Telepon sistem?
b. Radio sistem?
c. lain-lain sesuai kondisi lapangan
6 PROGRAM PELATIHAN K3
6.1 Apakah Kontraktor dapat memastikan bahwa ada
persyaratan bagi pekerja yang bekerja khusus harus
mempunyai kompetensi ketrampilan/ Keahlian ?
6.2 Apakah kontraktor dapat memastikan bahwa setiap
pekerja petugas K3, yang masih tkurang kompeten dalam
bidang K3 telah diprogramkan pelatihan K3?
6.3 Apakah materi pelatihan tersebut diatas telah ditujukan
untuk menambah kompetensi K3 yaitu :
a. Penanganan Bahan-bahan Berbahayadan MSDS?
b. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
c. House Keeping?
d. Keiagaan Tanggap Darurat?
7 KOMITMEN MANAJEMEN KONTRAKTOR

7.1 Apakah ada program manajemen untuk
mengkomunikasikan Komitmen dan Kebijakan K3
D = Data
F = Foto
W= Wawancara

Lampiran No. 15
IJIN KERJA
IJIN KERJA DAN SAFETY ANALISIS

PEKERJAAN ..........................
Permintaan ijin kerja (diisi oleh Kontraktor )
Diminta oleh : Nama kontraktor : Jumlah personil :
Nama Personil : : 1. 3. 4.
2. dst
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :
Jenis Pekerjaan : Tanggal :
Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam
Ijin kerja tidak berlaku lagi jika :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ……..
b. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
c. Terjadi penundaan mulai bekerja selama ………….jam…………menit.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Pelaksanan terkait dan atau Ahli K3)
Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah Rencana Kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah barikade / tanda
didiskusikan ? peringatan sudah dipasang ?
2. Apakah Identifikasi Potensi Bahaya sudah dilakukan 11. Apakah lokasi tersedia penerangan
oleh kedua belah pihak ? cukup sesuai luasan dan jarak ?
3. Apakah kepada pekerja dijelaskan bahaya yang ada 12. Apakah sarana P3K tersedia dan
dan dipahami ? ada orang yang terlatih ?
4. Apakah para pekerja sudah berpengalaman? 13. Apakah Jalur dan Tempat evakuasi
jika kondisi darurat sudah diatur ?
5. Apakah peralatan kerja yang akan dipakai aman ? 14. Apakah ada Alat Pemadam Api ?
6. Apakah kondisi lingkungan sudah aman atau perlu 15. Apakah IK pekerjaan tsb sudah
dilindungi ? dimiliki dimengerti, dipahami ?
7. Apakah cara-cara pengendalian bahaya sudah dibahas 16. Apakah lokasi berada di area lalu
bersama ? lintas umum telah diamankan ?
8. Apakah sudah dipersiapkan Alat Pengaman Kerja ? 17. Apakah jarak buangan atau
penumpukan material aman ?
9. Apakah sudah disiapkan Alat pelindung Diri ? 18. Apakah perlu perhatian terhadap
hal-hal lain yang kurang dalam
checklist?
Alat-alat pelindung diri (APD) berikut yang diberi tanda wajib dipakai :
sepatu bot Helm sarung tangan

Peralatan Kerja
Tangga Kerja Pompa Air Penerangan listrik Panel Listrik
Alat Pengaman Kerja

Tangga Kerja Pompa Air Penerangan listrik Panel Listrik
Pengesahan dan penerimaan ijin kerja.

Pelaksana : Petugas K3/Ahli K3 : Kontraktor / Mandor
Nama jelas : Nama jelas : Nama Jelas :
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Kontraktor / Mandor
Nama Jelas : Tanggal :
Tanda tangan : Waktu (jam) :
Lampiran No.16
DAFTAR PERATURAN EKSTERNAL
1. Kesehatan, Higiene Kantor & Asuransi Tenaga Kerja

Undang – Undang / Peraturan Tentang :
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Kesehatan

Tahun 1992
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial
14 Tahun 1993 Tenaga Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam
No. Per.02/Men/1980 Penyelenggaraan Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Pelayanan Kesehatan Kerja
No. 03/MEN/1982,
Surat Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan
Dan Menteri Kesehatan Nomor: Kep - Bagi Tenaga Kerja
235/MEN/1985 dan 14/MENKES/SKB/III/1985
PerMenkes Nomor 718/1987 Batas Syarat Kebisingan
PerMenkes Nomor 472/MENKES/PER/VI/1996 Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan
SE Menteri tenaga Kerja No. 01/MEN/1997 Nilai Ambang Batas ( NAB ) Faktor Kimia di Udara
Lingkungan kerja
KepMen tenaga kerja Nomor 51/MEN/1999 Nilai Ambang Batas ( NAB ) Faktor Fisik di Tempat
Kerja ( Debu )
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kewajiban Latihan Hygiene Perusahaan,
Nomor: Per-01/MEN/1979, Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Bagi Tenaga
Para Medis Perusahaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Nomor: Per- 01/MEN/1981,
2. Jasa Konstruksi
Peraturan Khusus Direktur Pekerjaan Umum Instalasi Mesin – mesin dan sarananya
Nomor 119966/Stw Tanggal 19 Agustus 1910 (Bijbl
No. 8600 Sebagai Telah Dirobah Dengan Surat
Keputusan Kepala Keselamatan Kerja No. S.
60/1/2 Tanggal 9 Maret 1929),
Undang-Undang 18 Tahun 1999 Jasa Konstruksi
Peraturan Pemerintah No. 29 Tahun 2000 Penyelenggaraan Jasa Konstruksi
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Pada
No. Per 01/MEN/1980, Konstruksi Bangunan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi, Kwalifikasi Juru Las Di Tempat Kerja
No: Per. 02/MEN/1982
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Pesawat Angkat Dan Angkut
Indonesia No. : Per. 05/MEN/1985
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Pesawat Tenaga dan Mesin Produksi
Indonesia No. : Per. 04/MEN/1985
Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja Dan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Pada Tempat
Menteri Pekerjaan Umum Nomor: Kep. Kegiatan Konstruksi
174/MEN/86 Nomor: 104/Kpts/1986
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Kwalifikasi Syarat-Syarat Operator Keran Angkat
Per.01/MEN/1989,
1/6
Lampiran No.16
3. Khusus Pekerjaan Jalan & Jembatan
Undang-Undang No.38 Tahun 2004 Jalan
Undang-Undang No.8 Tahun 1990 Jalan Tol

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 26 Jalan
Tahun 1985
Standar spesifikasi kereb No. 011/S/BNKT/1990, Pembahasan dari buku petunjuk ini mencakup
Dept. PU masalah-masalah : - pembahasan teknis seperti :
fungsi, struktur dan dimensi kereb, - penempatan
kereb
Manual Pengaturan Lalu Lintas untuk Keselamatan Manual pengaturan lalu lintas adalah meliputi
Selama Pekerjaan Pemeliharaan Jalan No. perambuan sementara (peringatan, larangan,
015/T/BM/1999, Dept PU perintah dan atau petunjuk) yang antara lain
mencakup penggunaan jenis rambu,
ukuran/design, teknik penempatan, serta
pembuatan tata letak perambuan. Pekerjaan
pemeliharaan jalan yang dimaksudkan dalam
manual ini mencakup pekerjaan pemeliharaan
jalan termasuk pekerjaan pemasangan utilitas jalan
Pedoman Pemeliharaan Perlengkapan Jalan No. Pedoman teknis ini menjelaskan tentang hal yang
016/T/BM/1999, Dept. PU berkaitan dengan jenis perlengkapan jalan,
peralatan yang digunakan untuk pemeliharaan dan
cara pemeliharaan, yang meliputi pembersihan,
perbaikan serta mengecat ulang.
Petunjuk pelaksanaan pemasangan utilitas No. Masalah yang akan dibahas pada buku ini meliputi
002/T/BNKT/1990 Dept PU ketentuan-ketentuan tentang pelaksanaan
pemasangan utilitas baik pada badan jalan
maupun pada jembatan-jembatan yang dikaitkan
dengan ketentuan-ketentuan yang ada dan berlaku
antara lain undang-undang jalan no. 13 th.1980
tentang jalan dan PP No. 26 th 1985 tentang jalan.
Perambuan Sementara untuk Pekerjaan Jalan No. Pedoman teknis perencanaan perambuan
Pd T-12-2003, PU semntara bagi pekerjaan jalan, jembatan dan
fasilitas prasarana perkotaan merupakan acuan
atau tata cara untuk penempatan rambu
sementara meliputi deskripsi, ketentuan umum,
ketentuan teknis, dan tata cara perencanaan bagi
pihak yang terkait dengan pekerjaan jalan.
Pekerjaan jalan tersebut mengambil sebagian atau
seluruh dari DAMIJA yang diperkirakan bisa
menggangu arus lalu lintas dan keselamatan
keselamatan pemakai jalan.
Penanganan lokasi rawan kecelakaan lalu lintas Penanganan lokasi rawan kecelakaan lalu lintas ini
No. Pd T-09-2004-B, Dept PU menguraikan metode penanganan lokasi rawan
kecelakaan lalu lintas yang terbagi kedalam empat
tahapan penyelidikan, yaitu tahap identifikasi lokasi
rawan kecelakaan, tahap analisis data, tahap
pemilihan teknik penanganan serta tahap
monitoring dan evaluasi. Pedoman ini disusun
terdiri atas Ruang Lingkup, Acuan Normatif,
Definisi dan istilah, Ketentuan umum, Ketentuan
teknis, dan Prosedur Penanganan.
Tata cara pemasangan rambu dan marka jalan Tata cara ini membahas ketentuan-ketentuan
perkotaan No. Pd-NN32 Dept PU pemasangan rambu dan marka jalan perkotaan
2/6
Lampiran No.16
4. Bejana Tekan
Undang-Undang Uap Tahun 1930 Uap
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Bejana Tekanan

Nomor: Per.01/MEN/1982
K. Peraturan Khusus Pabrik Dan Tempat Kerja Di Mana Bahan Yang
Dapat Meledak Dibuat, Diolah Atau Dikerjakan
L. Peraturan Khusus Usaha Kecil Keselamatan Kerja Untuk Pekerjaan
Di Dalam Tangki Apung
5. Keselamatan Umum (Public Safety)

Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Keselamatan kerja
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. Nomor: 2 Pembentukan Panitia Pembina Keselamatan Dan
Tahun 1970, Kesehatan Kerja Di Tempat Kerja (di Perusahaan)
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Keselamatan Kerja Terhadap Radiasi (Lembaran
11 Tahun 1975, Negara No. 15 Tahun 1975)
Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transmigrasi Dan Persyaratan Penunjukan Dan Wewenang Serta
Koperasi R.I No: Per-03/MEN/Tahun 1978 Kewajiban Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja
Dan Ahli Keselamatan Kerja
Surat Keputusan Direktur Jenderal Perlindungan Pemasangan Instalasi Di Tempat Kerja ( listrik, lif,
Dan Perawatan Tenaga Kerja No. Kpts – ketel/pesawat uap, gas, debu, penyalur petir, X-
40/DP/1978 Ray, pesawat tenaga, mesin, cairan air,
pemadam/pencegah kebakaran, pencegahan
pencemaran lingkungan bangunan konstruksi).
Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Penunjukan Pegawai-Pegawai Pengawas Yang
Transmigrasi Nomor: Kep-33/MEN/Dp/79, Diberi Kewajiban Menjalankan Pengawasan
Keselamatan Dan Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transmigrasi Syarat-Syarat Pemasangan Dan Pemeliharaan
Nomor: Per- 04/MEN/1980, Alat Pemadam Api Ringan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik

Per.02/MEN/1983
Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I. Nomor: Kep- Penyediaan Data Bahan Berbahaya Terhadap
612/MEN/1989, Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Tata Cara Penunjukan Kewajiban Dan Wewenang
Indonesia No. : Per.02/MEN/1992 Ahli Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I Nomor : Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan
Per.05/MEN/1996 Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Tata Cara Pelaporan Dan Pemeriksaan
03/MEN/98, Kecelakaan
6. Environmental
Undamg-Undang No. 6/1994 Pengesahan United Nations Framework

Convention on Climate Change ( Konvensi
Kerangka Kerja PBB Mengenai Perubahan Iklim)
Undang-Undang No. 23 Tahun 1997 Pengelolaan Lingkungan Hidup, Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
3/6
Lampiran No.16
Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3699)
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. Keselamatan Kerja Terhadap Radiasi
11/1975
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. Tata Pengaturan Air
22/1982
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Pengendalian Pencemaran Air
20 Tahun 1990,
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
27 Tahun 1999,
Peraturan Pemerintah PU Nomor 49/PRT/1997 Tata Cara dan persyaratan Ijin Penggunaan dan
atau Sumber – sumber Air
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Pengendalian Pencemaran Udara
41 Tahun 1999,
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. Pengelolaan Limbah bahan Berbahaya dan
18/1999 Beracun
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
85 Tahun 1999, Tahun 1999 Tentang Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. Pengendalian Pencemaran dan atau Perusakan
19/1999 Laut
Surat – Edaran No. SE.01/MEN/1978, Nilai Ambang Batas (N.A.B) Untuk Iklim
Kerja Dan Nilai Ambang Batas (NAB) Untuk
Kebisingan Di Tempat Kerja
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor Pengadaan Fasilitas Penampungan Limbah di
KM.215/HK.602/Phb.87 Pelabuhan
Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor: Kep - Pedoman Umum Bina Lingkungan Industri (BILIK),
1056/MEN/1988, Form Komunikasi Pembinaan Lingkungan
Surat Edaran No. Se. 11/MEN/1989 Pembuangan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun (B3)
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.86 Pencegahan Pencemaran oleh Minyak dari kapal –
tahun 1990 kapal
PerMenkes Nomor 416/Menkes/Per/IX/90 Syarat-syarat Pengawasan Kualitas Air
Peraturan Menteri PU Nomor 49/PRT/1990 Tata Cara dan Persyaratan Izin Penggunaan dan
atau Sumber – sumber Air
Keputusan Presiden Nomor 65 tahun 1990 Pengesahan Internasional for the Safety of Life at
The Sea 1974
Keputusan Presiden No. 61/1993 Pengesahan Basel Convention of the Control of
Tranboandary Movements of Hazardous Wastes
and Their Disposal
Keputusan Presiden No. 55/1993 Tata Cara Pembebasan Lahan
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 75 Pedoman teknis Penyusunan Analisis Mengenai
tahun 1994 Dampak Lingkungan Kepelabuhan
KepKa Bapedal No. 68/Bapedal/05/1994 Tata Cara Memperoleh Izin Penyimpanan,
Pengumpulan, Pengoperasian Alat Pengelolaan,
Pengelolaan dan Penimbunan Akhir Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Baku Mutu Emisi Sumber Tidak Bergerak
Nomor : KEP-13/MENLH/3/1995
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Program Penilaian Kinerja Perusahaan / Kegiatan
Nomor : KEP-35A/MENLH/7/1995 Usaha Dalam Pengendalian Pencemaran Dari
Lingkup Kegiatan Prokasih (PROPER PROKASIH)
Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi Pedoman Teknis Penyusunan Upaya Pengelolaan
Nomor 289.K/008/MPE/1995 Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
untuk Kegiatan Pertambangan Umum, Minyak dan
Gas Bumi serta Listrik dan Pengembangan Energi
4/6
Lampiran No.16
Untuk Kegiatan Pertambangan Bahan Galian
Golongan C
Untuk Kegiatan Pengambilan Air Bawah Tanah
Keputusan Dirjen Pertambangan Umum Nomor Pedoman Teknis Penyusunan Upaya Pengelolaan
514.K/20/DDJP /95 Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) Untuk Kegiatan Usaha
Pertambangan Umum yang Tidak Wajib AMDAL
Keputusan Dijen Geologi dan Sumberdaya Mineral Pedoman Teknis Penyusunan Upaya Pengelolaan
Nomor 048.K/10l/DDJG/1995 Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Untuk Rencana Kegiatan Pengambilan Air Bawah
Tanah
KepKa Bapedal No. 01/Bapedal/09/1995 Tata Cara Persyaratan Teknis Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah B3
KepKa Bapedal No. 02/Bapedal/09/1995 Dokumen Limbah B3
KepKa Bapedal No. 03/Bapedal/09/1995 Persyaratan Teknis dan Pengelolahan Limbah B3
KepKa Bapedal No. 04/Bapedal/09/1995 Tata Cara Persyaratan Penimbunan Hasil

Pengelolahan, Persyaratan Lokasi Bekas
Pengelolaan, dan Lokasi Bekas Penimbunan
Limbah B3
KepKa Bapedal No. 05/Bapedal/09/1995 Simbol dan Label Limbah B3
KepKa Bapedal No. 205/Bapedal/07/1996 Baku Tingkat Kebisingan
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Baku Tingkat Kebisingan
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Baku Tingkat Getaran
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Baku Tingkat Kebauan
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Indeks Standar Pencemaran Udara
Keputusan Menteri PU Nomor 40/KPTS/1997 Petunjuk Teknis Penyusunan AMDAL Proyek Jalan
Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Panduan Pemantauan Pelaksanaan Rencana
Lingkungan Nomor : KEP-105 Tahun 1997 Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana
Pemantauan Lingkungan (RPL)
KepKa Bapedal No. Kep-107/Bapedal/11/1997 Pedoman Teknis Perhitungan dan Pelaporan Serta
Informasi Indeks Standar Pencemar Udara
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Jenis Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib
Nomor 3 Tahun 2000 Dilengkapi Dengan Analisis Dampak Lingkungan
Hidup
7. Ketenagalistrikan
Undang – Undang No. 20 Tahun 2002 Ketenagalistrikan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Pengawasan Instalasi Penyalur Petir
Per.02/MEN/Tahun 1989
Peraturan Menteri Pertambangan dan Energi Instalasi Ketenagalistrikan
Nomor 01P/40/MPE/1990
Keputusan Dirjen Listrik dan Pengembangan Pedoman Teknis Penyusunan Upaya Pengelolaan
Energi Nomor 78-12/008/600.2/1995 Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Untuk Ketenagalistrikan
5/6
Lampiran No.16
SNI –Standar Nasional Indonesia (Listrik)

1. 04–0225–2000 Persyaratan umum instalasi listrik 2000 (PUIL 2000), 2046 K/30/MEM/2002,
28 Agustus 2001
2. 04–3892.1–2001 Tusuk-kontak dan kotak-kontak untuk keperluan rumah tangga dan
sejenis.Bagian 1 : Persyaratan umum, 1741 K/ 30/ MEM/ 2002, 17 Desember 2002,
3. 04–6203.1–2001, Saklar untuk instalasi listrik tetap rumah tangga dan sejenis, Bagian 1 :
Persyaratan umum 1751 K/ 30/ MEM/ 2002, 17 Desember 2002,
4. 04–6292.1–2001, Keselamatan pemanfaat listrik untuk rumah tangga dan sejenis, Bagian 1 :
Persyaratan umum 1750 K/ 30/ MEM/ 2002, 17 Desember 2002,
5. 04–1922–2002, Frekuensi standar 50 Hz 05 K/ 30/ MEM/ 2003, 8 Januari 2003
6. 04–6507.1–2002, 245 K/ 30/ MEM/ 2003, Pemutus sirkit untuk proteksi arus lebih pada instalasi
rumah tangga dan sejenis – Bagian 1 : Pemutus sirkit untuk operasi arus bolak-balik, 21 Maret
2003,
7. 19–6659–2002 207 K/30/MEM/2003, Tanda Keselamatan – Pemanfaat Listrik, 7 Maret 2003,
8. 04–6292.2.80–2003, 901 K/ 30/ MEM/ 2003, Peranti listrik rumah tangga dan sejenisnya –
Keselamatan, Bagian 2-80 : Persyaratan khusus untuk kipas angin, 30 Juni 2003
6/6

02.09 Lampiran Contoh R3K3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

02.09 Lampiran Contoh R3K3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Jakarta, Februari 2017

1.1 Maksud dan Tujuan

1. Maksud Pedoman ini sebagai acuan bagi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek

2. Tujuan diberlakukannya Pedoman ini agar semua pemangku kepentingan

1.2 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoman ini mengatur Penyelenggaraan K3 mulai dari perencanaan

Tahapan yang berkesinambungan terus menerus yang dimaksud dalam pedoman

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

Dalam Pedoman ini, yang dimaksud dengan:

1. K3 adalah Keselamatan dan Kesehatan Kerja dengan pengertian pemberian

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

10. Peluang/kemungkinan/frekuensi terjadinya peristiwa K3 dinyatakan dalam

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

3.1 Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Tugas dan Tanggung Jawab serta Wewenang Panitia Pengadaan Barang/Jasa,

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

12. Memasukkan Lembar Pengesahan Rencana K3 Kontrak (RK3K) dan Lampiran

3.2 Proyek/Pelaksana Kontrak

Tugas dan Tanggung Jawab serta Wewenang Proyek/Pelaksana Kontrak

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

9. Mempunyai hak memberi peringatan secara bertahap kepada Kontraktor dan

3.3 Kontraktor/Pelaksana Konstruksi

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

7. Wajib menyusun Tingkat Risiko K3 kegiatan yang akan dilaksanakan untuk

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

18. Wajib menindak-lanjuti rekomendasi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek

3.4 Konsultan Pengawas

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

yang akan mengancam keselamatan hidup manusia, kelangsungan pekerjaan,

Pedoman K3 Proyek Konstruksi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek ini mengikuti dan

Pedoman K3 Proyek konstruksi PT Jasamarga Jalanlayang Cikampek ini berdasarkan

Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi

TABEL RATING PROBABILITAS K3

1 Kemungkinan terjadi satu Kemungkinan tidak Sangat Kecil SK 1

2 Kemungkinan terjadi, Kemungkinan kecil Kecil K 2

3 Kemungkinan Terjadi 1 Sama kemungkinannya Sedang S 3

4 Kemungkinan terjadi 1 Kemungkinan besar Besar B 4

5 Kemungkinan terjadi Sangat mungkin pasti Sangat Besar SB 5

No KRITERIA FREKUENSI KRITERIA KUALITAIF

TABEL RATING DAMPAK TERHADAP MANUSIA

1 Luka Ringan Sekali, Butuh waktu dalam Ringan Sekali RS 1

2 Luka Ringan, cukup Maksimum istirahat di Ringan R 2

3 Luka sedang, sakit Maksimum istirahat di Sedang S 3

4 Luka berat, sakit Maksimum istirahat di Berat B 4

5 Ekstrem, Bencana besar, Diatas 6 bulan, atau Sangat Berat SB 5

TABEL RATING DAMPAK KERUSAKAN TERHADAP HARTA BENDA

1 Perbaikan Ringan Sekali, Waktu pemulihan masih Ringan Sekali RS 1

2 Perbaikan Ringan, Waktu pemulihan Ringan R 2

3 Perbaikan Sedang, Waktu pemulihan Sedang S 3

4 Perbaikan berat, Waktu pemulihan Berat B 4

5 Perbaikan Ekstrem, Waktu pemulihan Sangat Berat SB 5

TABEL RATING DAMPAK BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

1 Tidak ada dampak Bisa langsung dibuang Ringan Sekali RS 1

2 Tidak ada dampak Ada limbah, tapi tidak Ringan R 2

3 Berdampak Sedang/ Ada limbah, namun Sedang S 3

4 Berdampak Lokal/Berat, Dibuang keluar oleh Berat B 4

5 Berdampak Luas dan Ada Proteksi, bangunan Sangat Berat SB 5

TABEL KLASIFIKASI TINGKAT RISIKO

EKSPOSURE RISIKO TINGKAT RISIKO

1 s.d 4 RISIKO RENDAH

5 s.d 12 RISIKO MODERAT

12 s.d 25 RISIKO TINGGI

Disiapkan oleh : 1. __________